Tài liệu Phân tích chi phí hiệu quả trong điều trị loãng xương của phụ nữ tại việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM NỮ HẠNH VÂN PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG CỦA PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM NỮ HẠNH VÂN PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG CỦA PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức Quản lý dược MÃ SỐ : 62.72.04.12 HÀ NỘI, NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực, chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác Nghiên cứu sinh Phạm Nữ Hạnh Vân LỜI CẢM ƠN Luận án này là thành quả lao động, học tập trong suốt thời gian qua. Một khoảng thời gian đủ dài để tôi trải nghiệm, vấp ngã có, thất bại có, may mắn có, và rồi trên tất cả, đó là sự trưởng thành hơn trong nghề nghiệp, trong khoa học và trong nghiên cứu. Với lòng biết ơn chân thành và sâu sắc, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới thầy cô, đồng nghiệp, gia đình, bạn bè và tất cả những người đã giúp đỡ tôi trong suốt khoảng thời gian qua. Đầu tiên, tôi muốn gửi lời biết ơn sâu sắc nhất tới những người Thầy của tôi: Thầy Nguyễn Văn Tuấn, giáo sư trường Đại học New South Wales, trưởng lab nghiên cứu dịch tễ gen loãng xương, viện nghiên cứu y khoa Garvan, Australia, với những kinh nghiệm của một chuyên gia quốc tế, thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những phương pháp nghiên cứu hiện đại, định hướng phát triển cho đề tài này của tôi. Thầy Nguyễn Thanh Bình, giáo sư, hiệu trưởng trường Đại học Dược Hà nội người thầy hướng dẫn thứ hai của tôi, người đã cho tôi rất nhiều lời khuyên, định hướng nghiên cứu và với những kinh nghiệm về quản lý của Thầy và đặc biệt là kinh nghiệm đặc thù trên các nghiên cứu triển khai ở Việt Nam, tôi đã học được rất nhiều từ những kinh nghiệm của quý báu đó. Tôi biết ơn sâu sắc tới hai người Thầy hướng dẫn của mình. Trong suốt thời gian tiến hành nghiên cứu, tôi luôn nhận được sự hỗ trợ, ủng hộ và khuyên bảo của các Thầy. Và luận án này, sẽ không thể được hoàn thành không có sự hỗ trợ từ phía các bệnh viện, các dược sỹ, bác sỹ trong quá trình thu thập số liệu. Tôi trân trọng cảm ơn: TS. Hồ Phạm Thục Lan, đồng trưởng nhóm nghiên cứu VOS, trưởng khoa cơ xương khớp bệnh viện nhân dân 115, TS. Đỗ Mạnh Hùng, bác sỹ khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức. ThS. Nguyễn Đức Trung, phó khoa dược bệnh viện 108, TS. Vũ Thị Thu Hương, phó khoa dược bệnh viện E trung ương, TS. Nguyễn Hồng Hoa, trưởng khoa Cơ xương khớp bệnh viện E trung ương, và toàn thể lãnh đạo bệnh viện, khoa phòng các bệnh viện Việt Đức, E trung ương, 108 đã tạo điều kiện để tôi thu thập được nguồn số liệu này. Tôi trân trọng cảm ơn PGS. Vũ Thị Thanh Thủy và PGS. Lê Anh Thư chủ tịch hội loãng xương Hà nội và Hội loãng xương TP HCM đã luôn quan tâm tới chủ đề kinh tế trong điều trị loãng xương, đã tạo điều kiện để tôi có cơ hội trình bày, chia sẻ nghiên cứu của mình tại các hội nghị loãng xương hàng năm, từ đó xin ý kiến và tiếp thu các góp ý từ góc nhìn của các nhà lâm sàng thực tế đang điều trị loãng xương ở Việt Nam . Họ đã cho tôi những lời góp ý vô cùng quý báu. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô ở Bộ môn nơi tôi làm việc: Cố nhà giáo, Phó giáo sư Lê Viết Hùng, người Thầy hướng dẫn khoá luận tốt nghiệp đại học của tôi. Dù Thầy đã đi rất xa, nhưng mỗi lúc nghĩ về Thầy, là một sự biết ơn sâu sắc. Thầy là người đầu tiên dìu dắt, hướng dẫn tôi tiến hành một nghiên cứu khoa học đầu tiên trong cuộc đời mình. Xin trân trọng cảm ơn PGS. Nguyễn Thị Song Hà, PGS. Nguyễn Thị Thanh Hương và TS. Đỗ Xuân Thắng. Các thầy cô đã luôn tận tình nhận xét, góp ý sau mỗi bài báo cáo của tôi tại bộ môn để giúp tôi có một đề cương khả thi, phương pháp nghiên cứu phù hợp. Và, tôi muốn cảm ơn tiếp theo, tới những người đồng nghiệp của tôi. Tôi gửi lời cảm ơn tới các anh/chị/em đồng nghiệp của tôi ở bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược đã luôn đồng hành cùng tôi trong công việc nghiên cứu và giảng dạy, họ đã trợ tôi trong các công việc để tôi hoàn thành luận án này. Trân trọng cảm ơn các học viên, sinh viên đã tham gia nhóm nghiên cứu, đóng góp cho kết quả của nghiên cứu này. Và cuối cùng, một lời cảm ơn sâu nhất từ trái tim mình, xin được gửi tặng cuốn luận án này đến Bố mẹ hai bên gia đình tôi, Anh, và Bông, Pu, các anh chị tôi, những người yêu dấu nhất trong cuộc đời tôi. Và, cả những người bạn thân, những người luôn ở cạnh tôi, bất cứ khi nào, ở nơi đâu, vô điều kiện. Hà nội, Tháng 11 2019 NCS. Phạm Nữ Hạnh Vân MỤC LỤC CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3 1.1 Cơ sở lý luận liên quan đến bệnh lý loãng xương .................................... 3 1.2 Cơ sở lý luận về phương pháp chi phí-hiệu quả ....................................... 9 1.3 Các nghiên cứu liên quan về chi phí-hiệu quả của các thuốc alendronnate và zoledronic acid .................................................................... 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............... 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 29 2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 29 2.2.2 Mô hình .................................................................................................. 31 2.2.4 Các tham số đầu vào cho mô hình ........................................................ 35 2.2.5 Xử lý số liệu và biểu diễn kết quả ......................................................... 43 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 46 3.1 Kết quả xác định các tham số đầu vào của mô hình ............................... 46 3.1.1 Xác suất dịch chuyển ............................................................................. 46 3.1.2 Tham số về chi phí ................................................................................. 49 3.1.3 Tham số về hiệu quả điều trị của các thuốc ......................................... 56 3.1.4 Tham số utility ....................................................................................... 58 3.2 Kết quả phân tích chi phí - hiệu quả các phác đồ điều trị loãng xương 60 3.2.1 Phân tích cơ bản .................................................................................... 60 3.2.2 Kết quả phân tích tính bất định ............................................................ 63 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 72 4.1 Bàn luận về các tham số đầu vào của mô hình ....................................... 72 4.2 Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả của alendronate, zoledronic acid và các yếu tố ảnh hưởng ................................................................................. 84 4.3 Bàn luận về những hạn chế của luận án .................................................. 93 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................ 97 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ...................................... 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................ 101 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu BHYT BMD CEA CEAC Tiếng Anh Bone Mineral Density Cost-Effectiveness Analysis Cost-Effectiveness Acceptability curve Tiếng Việt Bảo hiểm y tế Mật độ chất khoáng trong xương Phân tích chi phí - hiệu quả Đường cong chấp nhận chi phí - hiệu quả Chi phí - hiệu quả Phân tích chi phí - thỏa dụng Độ lệch chuẩn CP - HQ CUA ĐLC Cost-Utility Analysis DXA Dual Energy X-ray Absorptiometry Đo năng lượng hấp thụ tia X kép GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm nội địa GX Gãy xương GXCS Gãy xương cột sống GXĐ Gãy xương đùi Incremental Cost-Effectiveness Ratio Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng ICER Khoảng tin cậy 95% KTC 95% Mật độ xương MĐX National Health Service Economic Cơ sở dữ liệu đánh giá kinh tế y tế NHS EED Evaluation Database quốc gia PSA Probability Sensitivity Analysis Phân tích độ nhạy xác suất QALY Quality Adjusted Life Year RCT Randomized Controlled Trial RR Relative Risk Nguy cơ tương đối SE Standard Error Sai số chuẩn VOS Vietnam Osteoporosis Study Nghiên cứu loãng xương Việt nam WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới WTP Willingness To Pay Ngưỡng sẵn sàng chi trả Năm sống điều chỉnh theo chất lượng Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. So sánh các phương pháp đánh giá kinh tế y tế ...................................... 10 Bảng 1.2. Đặc điểm của các loại mô hình ra quyết định ........................................ 14 Bảng 1.3. Đặc điểm của các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của Alendronate và acid zoledronic .............................................................................. 23 Bảng 1.4. Chi phí hiệu quả của các thuốc...............................................................24 Bảng 2.1. Các tham số đầu vào cần thu thập/ước tính cho mô hình ........................ 35 Kết quả phân tích độ nhạy một chiều được biểu diễn kết quả qua biểu đồ Tornado. Các tham số được phân tích độ nhạy một chiều bao gồm: .......................44 Bảng 2.2 Các tham số phân tích độ nhạy 1 chiều ...................................................44 Bảng 3.1 Kết quả ước tính xác suất GXĐ từ trạng thái loãng xương cho các nhóm tuổi từ mô hình GARVAN và dữ liệu VOS ............................................ 46 Bảng 3.2 Các tham số xác suất dịch chuyển ...........................................................48 Bảng 3.4. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...............................................................51 Bảng 3.5. Các cấu phần chi phí y tế trực tiếp trong điều trị gãy xương ...................53 Bảng 3.6. Chi phí y tế trực tiếp điều trị các loại gãy xương ...................................54 Bảng 3.7. Chi phí điều trị sau gãy xương ...........................................55 Bảng 3.11. CP-HQ phí và hiệu quả của các phác đồ điều trị loãng xương .............. 61 Bảng 3.12. Tỷ số chi phí-hiệu quả gia tăng (ICER) của các thuốc khi so sánh với “không điều trị” .............................................................................................. 62 Bảng 3.13. Tỷ số chi phí-hiệu quả gia tăng (ICER) của các thuốc khi so sánh với nhau. ............................................................................................ 63 Bảng 3.14. Xác suất đạt chi phí –hiệu quả của từng thuốc Alendronate và zoledronic so với không điều trị trong phân tích độ nhạy xác suất.........................64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Gánh nặng bệnh tật theo số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật................4 Hình 1.2 Giao diện bộ mô hình FRAX ước tính nguy cơ gãy xương ........................7 Hình 1.3 Giao diện bộ mô hình GARVAN trong ước tính nguy cơ gãy xương .........8 Hình 1.5. Mô hình hoá trong đánh giá kinh tế y tế .................................................13 Hình 1.6 Biểu đồ phân tán và đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả...................16 Hình 1.7. Nguyên tắc kỹ thuật phân tích độ nhạy xác suất (PSA) ...........................17 Hình 1.8. Sơ đồ Prisma kết quả tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu .........................22 Hình 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................ 30 Hình 2.2. Mô hình Markov tiến triển phát triển của bệnh lý loãng xương...............31 Hình 2.3. Mô hình các các phác đồ thuốc điều trị loãxng xương ............................ 32 Hình 2.4. Sơ đồ thu thập dữ liệu trong ước tính chi phí y tế trực tiếp điều trị GXĐ và GXCS ...................................................................................................... 41 Hình 3.1. Kết quả tìm kiếm các bài báo cung cấp tham số về hiệu quả điều trị của thuốc ...................................................................................................56 Hình 3.2 Sơ đồ tìm kiếm và lựa chọn các nghiên cứu utility ................................ 59 Hình3.3 Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả trong phân tích độ nhạy xác suất của phác đồ alendronate so với phác đồ “không điều trị” .......................................65 Hình 3.4 Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả trong phân tích độ nhạy xác suất phác đồ zoledronic acid so với “không điều trị” .....................................................66 Hình 3.5. Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả ở nhóm bệnh nhân độ tuổi <=59 .......................................................................................................... 67 Hình 3.6. Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả ở các nhóm bệnh nhân độ tuổi 60 -69, 70-79, >=80 ...................................................................................68 Hình 3.7. Biểu đồ Tornado phân tích ảnh hưởng của các tham số lên ICER của alendronate và zoledronic acid so với “không điều trị” .........................69 ĐẶT VẤN ĐỀ Chi tiêu tiền thuốc và chi tiêu y tế không ngừng tăng lên theo thời gian [1] trong khi quỹ bảo hiểm y tế chỉ có giới hạn đã đặt ra một thách thức lớn trong việc lựa chọn chi trả các thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế một cách hiệu quả nhất. Thêm vào đó, với lộ trình hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân năm 2020, việc cấp bách là cần có một phương pháp với các bằng chứng khoa học trong sử dụng quản lý quỹ bảo hiểm y tế một cách tối ưu nhất. Trong khi ở các quốc gia khác, việc ứng dụng các bằng chứng đánh giá kinh tế y tế được sử dụng rộng rãi thì ở Việt Nam, những dữ liệu này còn rất hạn chế. Trong khoảng thời gian từ 2004-2014, chỉ có một số rất ít các nghiên cứu kinh tế y tế được thực hiện tại Việt nam, tuy nhiên số lượng và chất lượng đều còn hạn chế [2]. Loãng xương một bệnh lý với đặc điểm chính là suy giảm mật độ xương và tăng nguy cơ gãy xương. Mật độ chất khoáng trong xương đạt giá trị cao nhất ở độ tuổi 20-30, sau đó giảm dần theo thời gian, tuổi càng cao, mật độ xương càng suy giảm [3] [4]. Tỷ lệ mắc loãng xương ở phụ nữ cao hơn nam giới, đặc biệt ở độ tuổi trên 40 [5]. Ở Việt nam, tỷ lệ loãng xương ở nam giới là 10%, tuy nhiên, tỷ lệ này ở phụ nữ lên tới từ 25-30% [6]. Loãng xương là bệnh lý âm thầm nhưng lại có thể gây ra hậu quả nặng nề do làm tăng nguy cơ gãy xương dẫn tới gánh nặng bệnh tật và gánh nặng kinh tế lớn. Theo công bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF- International osteoporosis foundation), gãy xương do loãng xương chiếm 0.83% gánh nặng bệnh tật các bệnh không lây nhiễm trên thế giới. Số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) của căn bệnh này chiếm tới 2.000.000 DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật sau các bệnh phổi gây ra, và cao hơn cả gánh nặng bệnh tật do ung thư vú và ung thư tử cung, hai trong số những bệnh lý đáng lo ngại nhất đối với phụ nữ. Hai loại gãy xương thường gặp và quan trọng nhất đối với bệnh lý loãng xương là gãy xương đùi và gãy xương cột sống [3]. Một báo cáo tổng hợp cho thấy tổng chi phí điều trị các gãy xương do loãng xương năm 2010 tại 27 quốc gia được ước tính lên đến con số 37 tỷ € [7] và theo dự báo tới năm 2050, trên 50% số ca gãy xương sẽ xảy ra ở Châu Á [8]. Trong một nghiên cứu trên 7 quốc gia ASEAN, Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ giảm mật độ 1 xương nhanh nhất [9]. Để làm giảm nguy cơ gãy xương cho bệnh nhân loãng xương, nhóm thuốc đầu tay và được sử dụng nhiều nhất là nhóm thuốc biphosphonate, trong đó hai thuốc alendronate và zoledronic nằm trong danh mục các thuốc có mức chi tiêu tiền thuốc lớn nhất của Bảo hiểm y tế Việt Nam năm 2013. Sau khi Bộ Y tế áp dụng chính sách giới hạn chi trả tại thông tư 40-TT-BYT ngày 17/11/2014, thuốc điều trị loãng xương chỉ được thanh toán BHYT cho các bệnh nhân tại các khoa cơ xương khớp bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt, chi phí chi trả BHYT cho các thuốc loãng xương đã giảm xuống nhanh chóng. Tuy nhiên, chính sách này hạn chế các bệnh nhân loãng xương được tiếp cận thuốc điều trị. Không được điều trị có thể dẫn tới tăng nguy cơ gãy xương, và tăng các chi phí để điều trị gãy xương do loãng xương. Tuy nhiên, cho đến hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào về tính chi phí-hiệu quả của các thuốc alendronate và zoledronic acid được công bố tại Việt nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu chính: Mục tiêu 1: Xác định các tham số đầu vào của mô hình phân tích chi phí-hiệu quả điều trị loãng xương của phụ nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam. Mục tiêu 2: Phân tích chi phí-hiệu quả điều trị loãng xương ở phụ nữ nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam bằng alendronate, zoledronic acid và không điều trị. . 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ LOÃNG XƯƠNG 1.1.1 Khái niệm loãng xương Năm 2001, Viện Y tế Mỹ chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương đã đúc kết những hiểu biết mới về loãng xương và đi đến đến một định nghĩa về loãng xương như sau [10]: “Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ảnh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương”. Tại Việt Nam, trong Hướng dẫn điều trị bệnh lý cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2017, khái niệm loãng xương cũng tương đồng với khái niệm trên khi nhắc tới “độ chắc”, “khối lượng” và “chất lượng xương” như sau: “Loãng xương là tình trạng rối loạn chuyển hoá của xương dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương. Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương”. 1.1.2 Chẩn đoán loãng xương Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán loãng xương được dựa trên đo lường mật độ khoáng chất trong xương (MĐX). Nguyên lý là so sánh MĐX hiện tại với MĐX lúc tuổi 20-30 của quần thể (MĐX tối đa của quần thể). Kết quả của so sánh này là chỉ số T (còn gọi là T-scores). Chỉ số T phản ánh số độ lệch chuẩn của MĐX hiện tại so với MĐX tối đa ở tuổi 20-30. Công thức tính chỉ số T:  iMĐX: Mật độ xương của đối tượng i  mMĐX: Mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30  SD: Độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương khi T score<= 2.5. 3 1.1.3 Dịch tễ học bệnh lý loãng xương và hậu quả của loãng xương Ước tính trên thế giới có trên 200 triệu người mắc bệnh loãng xương và tỷ lệ này tiếp tục tăng lên theo thời gian [11]. Tỷ lệ loãng xương tăng lên theo độ tuổi. Ở phụ nữ đặc biệt ở độ tuổi mãn kinh ở Mỹ và Châu Âu, tỷ lệ này lên tới 30% [12]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu về mật độ chất khoáng trong xương được công bố đã chỉ ra tỷ lệ mắc loãng xương ở Việt nam cũng chiếm tới 30% [13]. Trong một nghiên cứu trên 7 quốc gia ASEAN, Việt Nam có tỷ lệ mất xương nhanh nhất. Loãng xương là bệnh lý âm thầm nhưng lại gây ra hậu quả nặng nề do làm tăng nguy cơ gãy xương. Hình 1.1 Gánh nặng bệnh tật theo số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) Theo công bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF- International osteoporosis foundation), gãy xương do loãng xương chiếm 0.83% gánh nặng bệnh tật các bệnh không lây nhiễm trên thế giới và con số này ở châu Âu là 1.75%. Số năm 4 sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) của căn bệnh này chiếm tới 2.000.000 DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật, đứng sau các bệnh phổi gây ra, và cao hơn cả gánh nặng bệnh tật do ung thư vú và ung thư tử cung, hai trong số những bệnh lý đáng lo ngại nhất đối với phụ nữ. Độ tuổi và giới tính là 2 yếu tố quan trọng trong bệnh lý loãng xương. Mật độ chất khoáng trong xương giảm theo độ tuổi, đặc biệt sau mãn kinh. Độ tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ là 50-52 tuổi, và có thể bắt đầu từ 40 cho tới 60 tuổi [14]. Giới tính nữ, đặc biệt ở giai đoạn độ tuổi mãn kinh, là đối tượng dễ bị mất xương hơn nam giới do sự suy giảm nồng độ oestrogen, là hóc môn quan trọng trong việc hình thành xương. Khi mắc loãng xương, có thể dẫn tới một hậu quả rất nặng nề do làm tăng nguy cơ gãy xương. Phụ nữ dễ bị gãy xương hơn nam giới, nguy cơ gãy một loại xương bất kỳ của phụ nữ trong suốt cuộc đời là 40-50%, trong khi ở nam giới, nguy cơ này là từ 13-22%. Ở phụ nữ, nguy cơ gãy xương đùi tương đương với nguy cơ mắc bệnh ung thư vú [15]. Gãy xương do loãng xương có thể ở các vị trí xương đùi, xương cột sống, xương cổ tay, hoặc các loại xương khác. Tuy nhiên, hai loại gãy xương thường gặp nhất và quan trọng nhất là gãy xương đùi (GXĐ) và gãy xương cột sống (GXCS) [16] [3]. Gãy xương đùi và gãy xương cột sống, thậm chí có có mối liên quan với gia tăng nguy cơ tử vong [17]. Tỷ lệ bệnh nhân GXĐ không thể thực hiện các hoạt động cơ bản hàng ngày chiếm tới trên 50% [8]. Gãy xương cột sống gây tình trạng đau kéo dài, tàn tật và suy giảm chất lượng cuộc sống [7]. Gãy xương do loãng xương không chỉ là một gánh nặng bệnh tật mà còn là một gánh nặng kinh tế. Một báo cáo tổng hợp trên 27 quốc gia châu Âu cho thấy tổng chi phí điều trị năm 2010 tại 27 quốc gia trong khu vực này được ước tính lên đến con số 37 tỷ € [7]. Nếu ước tính cả chi phí gián tiếp, chi phí vô hình, thì gánh nặng kinh tế do loãng xương ở Châu Âu không chỉ dừng lại ở con số 37 tỷ € mà được ước tính sẽ tăng lên gấp lên gần 3 lần, vào khoảng 98 tỷ € [7]. Trong một nghiên cứu khác trên cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú ở Mỹ từ năm 2000-2011, nếu tính trên chi phí nhập viện, chi phí điều trị gãy xương do loãng xương đứng ở vị trí đầu tiên là 5.1 tỷ USD, lớn hơn 5 chi phí nội trú điều trị nhồi máu cơ tim (4,3 tỷ USD), đột quỵ (3,0 tỷ USD) và ung thư vú (0.5 tỷ USD) [19]. 1.1.4 Nghiên cứu đoàn hệ loãng xương ở Việt Nam (VOS- Việt Nam osteoporosis study) Nghiên cứu VOS là nghiên cứu đoàn hệ với thiết kế nghiên cứu tiến hành trong 10 năm, việc thu thập dữ liệu được lặp lại mỗi 2 năm/lần trong cộng đồng tại thành phố Hồ Chí Minh tiến hành. Quy trình nghiên cứu đã được thông qua bởi Ủy ban nghiên cứu và y đức của bệnh viện Nhân Dân 115 ngày 6/8/2015 (Số ban hành 297/BV-NCKH). Tiêu chuẩn cho nghiên cứu là những người tham gia tuổi từ 20-90 và đã sống ít nhất là 5 năm tại thành phố Hồ Chí Minh được lựa chọn bằng một trong hai cách sau: thứ nhất, thông qua chính quyền địa phương, tổ chức đoàn thể để chọn ngẫu nhiên những người sống tại thành phố và gửi thư mời; thứ hai, lựa chọn thông qua truyền thông trên tivi và mạng xã hội. Những người tham gia sẽ được đo đạc và đánh giá sức khỏe tại trường Đại học Tôn Đức Thắng. Người tham gia không được nhận bất kỳ khoản tài chính hỗ trợ nào nhưng họ được kiểm tra sức khỏe miễn phí. Mỗi người tham gia dự án VOS được phỏng vấn trả lời bảng câu hỏi bao gồm các thông tin về thống kê xã hội học, nhân trắc, lối sống, tiền sử bệnh lý, tiền sử bệnh lý gia đình, sử dụng thuốc, thực phẩm và tiền sử té ngã. Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi ký phiếu cam kết sẽ được một bác sĩ hay sinh viên Y khoa trực tiếp phỏng vấn để thu thập các thông tin lâm sàng và đo lường các chỉ số nhân trắc, đo mật độ xương, chụp Xquang và đánh giá các yếu tố nguy cơ đi kèm. Tính đến thời điểm hiện tại năm 2018, VOS đã thu thập được dữ liệu của 4204 người dân, trong đó tỷ lệ nữ chiếm 62,6%. Trong số các phụ nữ tham gia vào nghiên cứu, có trên một nửa (53%) là phụ nữ ở độ tuổi trên 50. Đây là nghiên cứu đoàn hệ chứa đựng dữ liệu về loãng xương lớn nhất ở Việt Nam và trong khu vực Châu Á tính đến thời điểm hiện tại [20]. 1.1.5 Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương cho bệnh nhân loãng xương Hiện nay 2 bộ mô hình dự báo nguy cơ gãy xương được sử dụng rộng rãi nhất là FRAX và GARVAN. FRAX là một bộ mô hình được phát triển bởi Đại học Sheffield, FRAX dựa trên các yếu tố nguy cơ để ước tính nguy cơ gãy xương trong 10 6 năm. Bộ dữ liệu sử dụng để xây dựng mô hình FRAX được lấy từ các quần thể người Bắc Mỹ, Châu Âu, Mỹ Latin, Châu Á và Úc. Thang FRAX được chuẩn hóa cho từng quốc gia, trong đó có một số các quốc gia Đông Nam Á đã được chuẩn hóa như như Thái Lan, Philippines, Singapore, Indonesia. Ví dụ, một phụ nữ 55 tuổi, cân nặng 45kg, cao 155cm, BMD đo bởi máy đo Hologic là 0.453 và không có các yếu tố nguy cơ khác thì theo thang FRAX (https://www.shef.ac.uk/FRAX/), nguy cơ gãy xương đùi trong 10 năm của người này sẽ là 1.6%. Hình 1.2 Giao diện bộ mô hình FRAX ước tính nguy cơ gãy xương Trong khi đó Garvan là bộ mô hình chỉ yêu cầu số lượng thông tin đầu vào đơn giản hơn, chỉ sử dụng 5 yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới, tiền sử gãy xương và tiền sử gãy xương trong vòng 12 tháng và cũng để dự báo nguy cơ gãy xương trong 10 năm. Ví dụ một phụ nữ 60 tuổi, không có tiền sử gãy xương và tiền sử té ngã trong vòng 12 tháng, Tscore= -2,5, xác suất gãy xương đùi trong 10 năm là 3%. 7 Hình 1.3 Giao diện bộ mô hình GARVAN trong ước tính nguy cơ gãy xương 1.1.6 Điều trị loãng xương Việc điều trị loãng xương tập trung giải quyết 3 mục tiêu chính: (1) Phòng chống, giảm thiểu nguy cơ gãy xương. Đây là mục tiêu hàng đầu mang tính chiến lược, vì làm thuyên giảm nguy cơ gãy xương cũng có nghĩa là góp phần nâng cao tuổi thọ cho bệnh nhân (2). Đối với bệnh nhân đã bị gãy xương, mục tiêu điều trị là ngăn chặn nguy cơ gãy xương lần kế tiếp, do như đã được đề cập, những bệnh nhân gãy xương có nguy cơ tiếp tục gãy xương. (3) Ngăn chặn tình trạng mất xương do mật độ xương thấp là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến gãy xương. Điều trị loãng xương có thể kết hợp các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc. Không dùng thuốc bao gồm việc tăng cường các hoạt động thể lực, bổ sung vitamin D và canxi. Đối với việc sử dụng thuốc trong điều trị, hiện nay có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương và gãy xương một cách hữu hiệu. Các nhóm thuốc bao gồm thuốc có tác dụng ức chế huỷ xương hoặc tăng tạo xương [21]. Nhóm thuốc ức chế huỷ xương bao gồm các phân nhóm bisphosphonat (alendronate, zoledronic acid, ibandronate, risedronate), phân nhóm thuốc ức chế RANKL (denosumab), phân nhómestrogen (estrogen), phân nhóm SERMs điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (raloxifen), phân nhóm hỗn hợp estrogen(estrogen/bazodoxifene). Nhóm thuốc tăng 8 tạo xương bao gồm các chất tương tự hóc môn tuyến giáp (PTH) như Teriparatide và các chất liên quan đến protein tương tự hóc môn tuyến giáp (PTHrp) như Abaloparatide. Alendronate và zoledronic acid thuộc nhóm bisphosphonat, là các thuốc được sử dụng đầu tay trong bệnh lý loãng xương [21] và nằm trong danh mục chi trả của BHYT Việt Nam. Năm 2013, hai thuốc này thuộc danh mục các thuốc có tổng chi tiêu y tế lớn nhất của BHYT, và mặc dù năm 2014 đã có sự điều chỉnh về chính sách chi trả, alendronate và zoledronic acid chỉ được chi trả trong các khoa cơ xương khớp các bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt. Tuy nhiên, chưa có bất cứ bằng chứng khoa học nào về tính chi phí-hiệu quả của các thuốc này. Đối với các thuốc còn lại, calcitonin chỉ được kê theo chỉ định ngắn ngày (2-4 tuần) trong trường hợp mới gãy xương, không dùng điều trị dài ngày vì vậy không phù hợp trong so sánh trong nghiên cứu với các thuốc khác vì bệnh lý loãng xương là mãn tính. Gần đây vào tháng 5 năm 2017, AACE cũng cập nhật không khuyến khích sử dụng nhóm các chất giống hoormon do thiếu các bằng chứng về hiệu quả và những biến cố bất lợi nghiêm trọng do tăng nguy cơ bệnh lý bệnh lý mạch máu não và tắc mạch huyết khối. Bởi vậy, trong luận án đã lựa chọn nhóm thuốc bisphosphonat để đánh giá CP-HQ, bao gồm các thuốc alendronate và zoledronic acid. 1.2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ 1.2.1 Khái niệm Phân tích chi phí-hiệu quả là phương pháp so sánh các phác đồ trên cả hai khía cạnh chi phí và hiệu quả. Các thuốc/phác đồ được so sánh dựa trên công thức: C2  C1 C1,C2: Chi phí của phác đồ thứ 1,2 ICER  Hiệu quả của E2  E1 E1, E2: 9 phác đồ thứ 1,2 Bảng 1.1. So sánh các phương pháp đánh giá kinh tế y tế Phương pháp Công thức Đầu vào Mục đích phân Đầu ra tích Hiệu quả điều Xác định thuốc CMA C = C2 – C1 VNĐ trị tương nào tiết kiệm chi đương CEA C C ICER  2 1 E2  E1 VNĐ phí hơn Những tác động của thuốc đến sức khỏe CUA CBA ICER  C2  C1 U 2  U1 INB  ( B2  C2 )  ( B1  C1 ) VNĐ VNĐ Sự thỏa dụng Tiền Ưu điểm Tính toán đơn giản và không tốn thời gian Nhược điểm Chỉ so sánh được thuốc có hiệu quả điều trị tương đương Trường hợp áp dụng So sánh các thuốc có hiệu quả điều trị tương đương Xác định thuốc So sánh các thuốc hiệu quả Chưa đánh giá chất So sánh các thuốc có cùng đạt mức hiệu quả điều trị khác nhưng cùng lượng cuộc sống của mục tiêu điều trị (cùng đơn vị chi phí cao hơn điều trị một bệnh Xác định thuốc Đánh giá được chất lượng bệnh nhân hiệu quả) đạt mức chi phí – cuộc sống của bệnh nhân. Khó xác định sự thỏa Chú trọng đến chất lượng thỏa dụng cao So sánh được các thuốc dụng của bệnh nhân hơn điều trị bệnh khác nhau Xác định thuốc So sánh các thuốc điều trị nào có lợi ích về có mục tiêu điều trị khác tiền (lợi nhuận) nhau. Phạm vi đánh giá vĩ hơn mô Quy đổi hiệu quả điều trị thành đơn vị tiền tệ không đơn giản cuộc sống khi so sánh Chú ý đến khả năng chi trả của xã hội khi so sánh C - cost: chi phí. DC - direct cost: chi phí trực tiếp. IC - indirect cost: chi phí gián tiếp. E - effectiveness: hiệu quả. U - utility: sự thỏa dụng. ICER - incremental cost - effectiveness ratio: tỉ số chi phí – hiệu quả gia tăng. B - benefit: lợi ích. INB - incremental net benefit: lợi ích ròng gia tăng. 10