Tài liệu Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện lão khoa trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng NHỮNG RÀO CẢN KHI BẮT ĐẦU SỬ DỤNG INSULIN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƢƠNG ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ CHÍNH QUY Giảng viên hƣớng dẫn: TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền Sinh viên thực hiện: Vũ Thị Thanh Hƣơng Mã sinh viên: A13139 Hà Nội – Tháng 7 năm 2012 1 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp bảo vệ khóa luận tốt nghiệp tại Trường Đại học Thăng Long, em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Thăng Long. Ban Lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Đã tạo mọi điều kiện cho em được tiến hành nghiên cứu và hỗ trợ em rất nhiều trong quá trình học tập. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền – Giáo viên chính đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho em, truyền đạt kinh nghiệm và động viên em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp này. Em xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong khoa Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt quá trình học tập và đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong thời gian qua. Em xin chân thành cảm ơn tất cả bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân, bạn bè đã giúp đỡ, động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp em hoàn thành khóa luận. 2 Thang Long University Library CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng Đào tạo trƣờng Đại học Thăng Long Bộ môn Điều dƣỡng trƣờng Đại học Thăng Long. Họ tên em: Vũ Thị Thanh Hương, mã sinh viên A13139, lớp Sn21a2. Đề tài khóa luận: “Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung”. Em xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc. Các số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo được sử dụng đã trích dẫn và chú thích rõ ràng. Hà Nội, ngày 11 tháng 07 năm 2012 Sinh viên Vũ Thị Thanh Hương 3 CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ĐTĐ : Đái tháo đường WHO : Tổ chức Y tế thế giới THCS : Trung học cơ sở THPT : Trung học phổ thông 4 Thang Long University Library MỤC LỤC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ Biểu đồ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới ................................................................................ 24 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi ................................................................................ 24 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thời gian sử dụng insulin ........................................................................ 25 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin ......................................................... 26 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các rào cản.............................................................................................. 26 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ rào cản về thể chất................................................................................. 28 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ về rào cản biến chứng sau tiêm insulin .................................................. 28 Bảng biểu Bảng 3.1. Trình độ học vấn................................................................................................. 25 Bảng 3.2. Tỷ lệ rào cản về tâm lý khi sử dụng insulin ........................................................ 27 Bảng 3.3. Tỷ lệ rào cản về xã hội khi sử dụng insulin......................................................... 27 Bảng 3.4. Tỷ lệ rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin .......................................... 29 Bảng 3.5. Tỷ lệ rào cản về kinh tế khi sử dụng insulin ....................................................... 30 Bảng 3.6. Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản ..................................................................... 31 Bảng 3.7. Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản ..................................................................... 31 Bảng 3.8. Sự ảnh hưởng giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin ............... 32 Bảng 3.9. Sự ảnh hưởng giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin .................. 32 5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 10 1.1. Khái quát ĐTĐ .............................................................................................10 1.1.1. Định nghĩa ..............................................................................................10 1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ ....................................................................................10 1.1.2.1. Tình hình mắc ĐTĐ trên thế giới ....................................................10 1.1.2.2. Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam...................................................10 1.2.2. Chẩn đoán ...............................................................................................11 1.2.3. Phân loại .................................................................................................11 1.2. Tổng quan điều trị ĐTĐ típ 2 .....................................................................12 1.2.1. Chế độ ăn ................................................................................................12 1.2.2. Luyện tập ................................................................................................12 1.2.3. Thuốc viên ..............................................................................................13 1.2.4. Insulin .....................................................................................................13 1.2.5. Khởi trị insulin........................................................................................16 1.2.6. Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin .......................................................16 1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin ..............17 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................19 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .....................................................................19 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................................19 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................19 2.5. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................19 2.6. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu: .....................................................................19 2.7. Công cụ thu thập số liệu ................................................................................20 2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu. ...............................................................................20 2.9. Các biến số nghiên cứu ..................................................................................21 2.10. Tiêu chuẩn đánh giá .....................................................................................22 2.11. Xử lý số liệu .................................................................................................23 2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................23 6 Thang Long University Library CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .................................................................................................... 24 3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................24 3.1.1. Đặc điểm về giới.....................................................................................24 3.1.2. Đặc điểm về tuổi .....................................................................................24 3.1.3. Đặc điểm về trình độ học vấn .................................................................25 3.1.4. Thời gian sử dụng insulin .......................................................................25 3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin.................................................26 3.2. Tỷ lệ rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin .......................26 3.2.1. Tỷ lệ rào cản của bệnh nhân ...................................................................26 3.2.2. Rào cản về tâm lý ...................................................................................27 3.2.3. Rào cản về xã hội ...................................................................................27 3.2.4. Rào cản về thể chất .................................................................................28 3.2.5. Rào cản về biến chứng sau tiêm insulin .................................................28 3.2.6. Rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin .....................................29 3.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin ..............31 3.3.1. Giới .........................................................................................................31 3.3.2. Tuổi .........................................................................................................31 3.3.3. Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin ....32 3.3.4. Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin .......32 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................................. 33 4.1. Đặc điểm chung ............................................................................................33 4.1.1. Giới và tuổi .............................................................................................33 4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin.................................................33 4.2. Rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin................................34 4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin ..............36 4.3.1. Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản ........................................................36 4.3.2. Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản ........................................................36 4.3.3. Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin ....37 4.3.4. Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin .......37 KẾT LUẬN ......................................................................................................................... 38 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................ 39 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 là một trong những bệnh lý mạn tính thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết chuyển hóa. Bệnh chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ [2], là một trong ba bệnh không lây nhiễm có tốc độ phát triển nhanh nhất (sau ung thư và tim mạch) [7]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2008 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (chiếm 4%) dân số thế giới, chỉ sau 2 năm (2010) số người mắc ĐTĐ lên tới 221 triệu người (chiếm 5,4%) [4]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, tốc độ phát triển nhanh của ĐTĐ đã trở thành một vấn đề lớn của ngành y tế. Theo tính toán của Hội người giáo dục bệnh ĐTĐ Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ năm 2002 chiếm 2,7% dân số, đến năm 2008 (sau 6 năm) đã tăng lên gấp đôi 5,7% dân số. Trong khi đó, tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng lớn, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ bệnh lên tới 16% [4]. Do vậy, vấn đề ĐTĐ ở người cao tuổi cần quan tâm đúng mức hơn. Sử dụng insulin là một trong các phương pháp điều trị ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân đang sử dụng insulin chiếm 13,4% [1]. Hàng ngày, bệnh nhân phải tiêm insulin 1-4 lần, liều lượng và thời gian theo bác sĩ chỉ định. Hiện nay, trên thế giới việc khuyến khích khởi trị bằng insulin sớm đang ngày càng phổ biến với quan điểm dùng insulin sớm với mục đích giúp kiểm soát đường huyết nhanh và hiệu quả, giảm bớt gánh nặng cho tuyến tụy. Tuy nhiên, việc khởi trị bằng insulin gặp nhiều khó khăn do các quan điểm như: những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chuyển sang dùng insulin cho rằng bệnh đã rất nặng, hay do yếu tố tâm lý sợ đau, không tiện sử dụng, thói quen dùng thuốc viên… và rất nhiều nguyên nhân khác. Những rào cản này đang tồn tại phổ biến trong suy nghĩ của các bệnh nhân ĐTĐ nói chung và bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao tuổi nói riêng khi bắt đầu sử dụng insulin. Với vai trò là một người điều dưỡng, chúng ta cần có những hiều biết về rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị insulin để giúp bệnh nhân loại bỏ rào cản và tuân thủ điều trị tốt hơn. Đồng thời, bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện đầu ngành về chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi, là nơi tin cậy khám chữa bệnh cho bệnh nhân cao tuổi trong cả nước, có tỷ lệ bệnh nhân điều trị ngoại trú ĐTĐ típ 2 cao. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện lão khoa Trung ương” nhằm 2 mục tiêu: 8 Thang Long University Library 1. Xác định những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. 2. Mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến những rào cản khi điều trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. 9 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái quát ĐTĐ 1.1.1. Định nghĩa Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) định nghĩa: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hay là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” [6]. 1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ 1.1.2.1. Tình hình mắc ĐTĐ trên thế giới ĐTĐ là bệnh mạn tính có tốc độ phát triển nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo công bố của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF): Năm 1994, cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000, có 151 triệu người, và sau 6 năm (2006) con số tăng lên 246 triệu người [6]. Theo WHO dự báo, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu người mắc ĐTĐ chiếm 5,4% dân số thế giới [6]. Theo Quỹ Đái tháo đường thế giới WDF: tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170%. Một con số khiến chúng ta phải suy nghĩ và nhìn nhận [6]. Ngoài ra, ĐTĐ còn liên quan tới các yếu tố chủng tộc và khu vực địa lý. Bệnh có tốc độ phát triển phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế [2]. 1.1.2.2. Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam Việt Nam là một trong những nước đang phát triển và bệnh ĐTĐ cũng đang gia tăng nhanh chóng. Tỷ lệ ĐTĐ diễn biến như sau : Thập kỷ 90, tỷ lệ ĐTĐ tăng dần lên ở các thành phố lớn. Tại Huế, (năm 1996) là 0,96% (nội thành 1,05%, ngoại thành 0,6%), tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [8]. Tại Hà Nội, (năm 1990) là 1,2% (nội thành 1,44%, ngoại thành 0,63%) [5]. Tại TP Hồ Chí Minh, (năm 1993) là 2,52% [8]. 10 Thang Long University Library Đầu thế kỷ 21, Việt Nam đã có những nghiên cứu về ĐTĐ trên quy mô rộng hơn. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng lên so với nghiên cứu ở thập niên 90. Tại Hà Nội, sau hơn 10 năm (2002), một nghiên cứu được tiến hành trên cùng một địa điểm, cùng nhóm tuổi và phương pháp nghiên cứu giống năm 1990 cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng lên gấp đôi (2,16%) [6]. Năm 2001, một cuộc điều tra dich tễ về bệnh ĐTĐ theo qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh) là 4,0% [6]. Năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc chiếm 2,7% (khu vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du 2,1%, đồng bằng 2,7%) [3], [5]. Ngoài ra, một con số đáng lưu tâm là 64,9% số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị đúng [6]. 1.2.2. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2006 [27]: - Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l, làm ít nhất 2 lần. - Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo triệu chứng lâm sàng. - Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l. 1.2.3. Phân loại - ĐTĐ típ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): “ Là hậu quả của quá trình hủy hoại tế bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong” [6]. Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi (chủ yếu từ 10 - 20 tuổi) và thường có yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 1 vào khoảng 7 - 8 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Sự bài tiết insulin có thể còn ở giai đoạn đầu mới được chẩn đoán, sau đó giảm dần đến cạn kiệt ít năm sau [1], [6]. - ĐTĐ típ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): ĐTĐ típ 2 thường xảy ra ở người lớn trên 35 tuổi, chiếm 90% ở bệnh nhân ĐTĐ. Sự tiết insulin thấp tương đối, có sự kháng insulin của tổ chức ngoại biên và gan. Người bệnh thường có đường huyết tăng cao nhiều năm trước khi được chẩn đoán và được chẩn đoán một cách tình cờ [1]. - ĐTĐ thai kỳ : ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1-2% người mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp 11 khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ. Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ thực sự [1]. - Các thể đặc biệt khác: Khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác…[6]. 1.2. Tổng quan điều trị ĐTĐ típ 2 1.2.1. Chế độ ăn Một chế độ ăn thích hợp phải đáp ứng được các yêu cầu: - Đủ năng lượng cho hoạt động bình thường, và phải đáp ứng phù hợp với những hoạt động khác như luyện tập thể lực, hoặc những thay đổi điều kiện sống … - Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đạm, mỡ, đường. - Đủ vi chất. - Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp và tránh tăng đột ngột glucose máu. - Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có) [6]. 1.2.2. Luyện tập Chế độ luyện tập cần theo những nguyên tắc cơ bản: - Phải coi luyện tập là một biện pháp điều trị, phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn. - Có sự phân biệt về mức độ và hình thức luyện tập giữa người bệnh ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2. - Luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích cá nhân. - Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần sử dụng nhiều thể lực. Mục đích rèn luyện ở người ĐTĐ típ 2 Tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin nhờ:  Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì.  Giảm kháng insulin. 12 Thang Long University Library Để đạt được mục đích này hàng ngày phải luyện tập khoảng 30- 45 phút, mỗi tuần tập ít nhất là từ 4 đến 5 ngày [6]. 1.2.3. Thuốc viên - Metformin - Sulphonylurea - Ức chế alpha- glucosidase - Meglitinide - Thiazolidinedion (Glitazone) - Thuốc khác [6] 1.2.4. Insulin 1.2.4.1. Khái niệm insulin Insulin là hormon polypeptid của động vật có xương sống, do tế bào Langerhans ở tụy sinh ra. Insulin gồm chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có 30 acid amin. Hai chuỗi này nối với nhau bằng cầu difulfid. Sự khác biệt giữa insulin người, lợn và bò là các acid amin có vị trí 8, 9, 10 của chuỗi A [12]. 1.2.4.2. Cơ chế tác dụng insulin Insulin được tiết vào máu làm nhiệm vụ: Điều chỉnh sự chuyển hoá carbon hydrat. Tác động tới sự tổng hợp protein và RNA, hình thành và dự trữ mô mỡ. Với cơ chế : - Insulin gắn vào thụ thể bề mặt tế bào hoạt hóa vận chuyển glucose vào tế bào, đặc biệt ở tế bào gan, cơ và mô mỡ; ức chế sản xuất glucose ở gan, tăng cường tiêu thụ glucose ngoại vi → làm giảm mức đường huyết. - Ức chế phân hủy lipid nên tránh được nhiễm ceton. - Gây tăng sự tổng hợp protein và ức chế dị hóa ở cơ, mô mỡ [13]. 1.2.4.3. Chỉ định dùng insulin - Bắt buộc với tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1. - ĐTĐ típ 2 nhưng sau khi thực hiện chế độ ăn, chế độ tập luyện và dùng thuốc viên thất bại. - Các tình huống đòi hỏi phải dùng insulin :  Hôn mê tăng đường huyết  Các nhiễm trùng : hô hấp, tiết niệu, răng, tai mũi họng… 13  Tai biến mạch máu : nhồi máu cơ tim, suy tim…  Có biến chứng ĐTĐ : bệnh lý võng mạc, đau do thần kinh…  Can thiệp phẫu thuật làm nhanh lành sẹo, vết thương, vết loét…  Dùng các thuốc làm tăng đường huyết: corticoid…  Có chống chỉ định đường uống: suy gan, suy thận, có thai, cho con bú…[13]. 1.2.4.4. Các loại thuốc insulin Loại insulin Thời gian tác dụng Đỉnh tác dụng Tác dụng kéo dài Tác dụng nhanh + Lispro 5- 15 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ + Aspart 5- 15 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ + Glulisine 5- 15 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ 30- 60 phút 2- 3 giờ 5- 8 giờ + NPH 2- 4 giờ 4- 10 giờ 10- 16 giờ + Lente 2- 4 giờ 4- 12 giờ 12- 18 giờ + Ultralente 6- 10 giờ 10- 16 giờ 18- 24 giờ + Glargine 2- 4 giờ Không có đỉnh 20- 24 giờ + Detemir 2- 4 giờ 6- 14 giờ 16- 20 giờ Tương đối nhanh + Regular Tác dụng trung bình Tác dụng kéo dài Loại hỗn hợp + 70/30 30- 60 phút 10- 16 giờ + 75/25 5- 15 phút 10- 16 giờ + 70/30 5- 15 phút 10- 16 giờ + 50/50 30- 60 phút 10- 16 giờ + 70/30 human mix: 70% NPH và 30% Regular + 75/25 lispro anlog mix: 70% intermediate, 25% lispro + 70/30 aspart anlog mix: 70% intermediate, 30% aspart 14 Thang Long University Library + 50/50 human mix: 50% NPH và 50% Regular [12]. 15 1.2.5. Khởi trị insulin Hầu hết quá trình điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là sử dụng thuốc viên hạ đường huyết kết hợp với chế độ ăn và tập luyện, nhưng nếu những phương pháp điều trị đó không đủ để kiểm soát đường huyết thì sự tiến triển phải sử dụng insulin là tất yếu (Chiếm tỷ lệ 28-39% trong số người cao tuổi) [10]. Nhiều nghiên cứu khoa học khuyến khích khởi trị bằng insulin sớm đang ngày càng phổ biến với mục đích giúp kiểm soát đường huyết nhanh và hiệu quả, giảm bớt gánh nặng lên tuyến tụy [25]. Insulin có thể được thêm vào phác đồ điều trị hiện có hoặc thay thế thuốc viên hạ đường huyết để đạt được mục đích kiểm soát đường huyết. Trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của việc sử dụng insulin lên kiểm soát đường huyết cho kết quả là việc giảm sự tuân thủ với phác đồ điều trị insulin làm cho mức HbA1c và tỷ lệ nhập viện tăng lên [22], [24]. Trên thực tế, với tiến triển của bệnh thì điều trị insulin là phương pháp để cải thiện kiểm soát đường huyết một cách tốt nhất. 1.2.6. Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin Mặc dù, insulin có vai trò rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ nhưng những vấn đề rào cản đối với bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin lại là yếu tố khó khăn trong quá trình tuân thủ điều trị. Thu thập thông tin từ các nghiên cứu trên thế giới ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy: Số bệnh nhân không sẵn sàng hoặc còn e ngại chuyển sang điều trị insulin chiếm 28%, trì hoãn gần 5 năm trong 50% bệnh nhân sau khi đã điều trị bằng thuốc uống [18], bệnh nhân từ chối điều trị bằng insulin khi bác sĩ có chỉ định điều trị chiếm 25% [26]. Và khi đã chuyển sang sử dụng insulin thì có 50% bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm [21]. Để tìm hiểu rõ ràng nguyên nhân thất bại trong khởi trị bằng insulin các nhóm nghiên cứu chỉ ra những rào cản sau: -Đối với bệnh nhân:  Tâm lý: Một nghiên cứu ở Malaysia trên 404 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa sử dụng insulin đã chỉ ra rằng: bệnh nhân thường xuyên bày tỏ thái độ tiêu cực về sự thất bại cá nhân trong cách quản lý bệnh của mình (59,2%), tiêm chích thấy xấu hổ (55,9%) [23]. Từ nghiên cứu DAWN tại 13 quốc gia cho thấy 58% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thấy việc khởi trị insulin là một dấu hiệu cho thấy họ đã thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ, hoặc như một sự trừng phạt [23]. Mặc dù kỳ vọng tích cực đối với insulin, bệnh nhân nhận vẫn thấy rằng bệnh ĐTĐ của họ trở nên tồi tệ hơn và đổ 16 Thang Long University Library lỗi cho bản thân họ để từ chối điều trị bằng insulin. Ngoài ra, yếu tố lo ngại của người bệnh khi sử dụng insulin là mất nhiều thời gian và công sức (25%), bị phụ thuộc vào bác sĩ (25%) [19].  Thể chất: Sợ hãi, đau đớn khi tiêm. Trên nghiên cứu 2 nhóm đối tượng sẵn sàng và không sẵn sàng sử dụng insulin có đến 47% người không sẵn sàng với câu trả lời là sợ hãi với kim tiêm, 43% là sợ đau đớn [19].  Biến chứng: Tiêm insulin có thể có tác dụng phụ không mong muốn hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng. Điều này cũng là một yếu tố khiến người bệnh e ngại việc sử dụng insulin. Thật vậy, trên nghiên cứu đã phát hiện đối tượng không đồng ý tiêm insulin vì nguy cơ hạ đường huyết (chiếm 52%), tăng cân (23%) [19].  Xã hội, chế độ ăn uống, tập luyện sinh hoạt hàng ngày gặp nhiều khó khăn, giảm linh hoạt (chiếm 70%) vì khi tuân thủ điều trị bằng insulin người bệnh phải theo một chế độ nhất định, chính xác. Người bệnh bị hạn chế ăn uống, tập luyện, tham gia các hoạt động trong xã hội theo sở thích. Đồng thời, người bệnh bị áp lực về thay đổi thời gian sinh hoạt để tiêm thuốc theo đúng chỉ định. Vấn đề này cũng là yếu tố gây cản trở người bệnh trong công việc của họ (chiếm 27%). Tóm lại, những rào cản hay khó khăn trên thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ khi bắt đầu sử dụng insulin. -Đối với cán bộ y tế:  Thiếu thời gian và nguồn lực cần để giáo dục bệnh nhân chuyển sang điều trị insulin.  Thiếu kiến thức và kinh nghiệm để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng insulin.  Ngôn ngữ không tương đồng giữa nhân viên y tế và bệnh nhân: Nhân viên y tế đôi khi sử dụng ngôn ngữ mang tích chất học thuật tạo cho bệnh nhân khó hiểu hoặc hiểu sai nội dung mà nhân viên y tế muốn truyền đạt. Mặc dù, các vấn đề rào cản ở bệnh nhân là chủ yếu nhưng nhân viên y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn và giáo dục bệnh nhân để họ tin tưởng, sẵn sàng sử dụng và tuân thủ phương pháp điều trị insulin. 1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc bệnh ĐTĐ… là những yếu tố có liên quan chặt chẽ tới các rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin. 17 -Tuổi: tuổi càng cao thì khả năng không sẵn sàng sử dụng insulin của bệnh nhân càng cao [21]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 ở độ tuổi từ 40-60 chiếm 80%, khoảng 20% người cao tuổi có rối loạn dung nạp glucose. Và tại thời điểm bệnh ĐTĐ mới được chẩn đã có 20% có bệnh mạch máu nhỏ, 10% có bệnh tim mạch và bệnh thần kinh [6]. Chính vì vậy, vấn đề khởi trị insulin ở người cao tuổi là rất cần thiết và cần giải quyết những rào cản, khó khăn của bệnh nhân để bệnh nhân chấp nhận điều trị insulin. Rào cản đó là khả năng tự chăm sóc, tự tiêm của bản thân, các bệnh lý đi kèm (mắt kém, chân tay run, sa sút trí tuệ…). -Trình độ hiểu biết về bệnh và thực hành tiêm: đối với những bệnh nhân ĐTĐ khi khả năng tư duy và tìm hiểu về bệnh giảm, họ chỉ có thể thu thập các kiến thức về bệnh thông qua bác sĩ của mình và những bệnh nhân khác. Bên cạnh đó, trình độ học vấn và thời gian mắc bệnh càng cao thì sự tiếp xúc với khoa khọc, thông tin về bệnh càng nhiều nên những người bệnh sẽ sẵn sàng hơn trong việc tiêm insulin [19], [26]. Do người bệnh không hiểu hết các lợi ích quan trọng trong điều trị insulin dẫn đến số người không sẵn sàng tham gia điều trị gấp 2 lần số người sẵn sàng [23]. Ngoài ra, khi bệnh nhân hiểu biết kém về bệnh thì sự tuân thủ điều trị trở nên khó khăn (không tiêm theo đúng liều lượng và thời gian chỉ định, cố ý bỏ tiêm…). Mặt khác, khi người bệnh có kiến thức thì vấn đề thực hành cũng là một yếu tố khiến người bệnh không sẵn sàng sử dụng insulin. Vấn đề đó là khi bệnh nhân tự thực hiện thì không nhớ các bước tiêm, liều chỉ định, và vấn đề sức khỏe khác (mắt kém, chân tay run..) ảnh hưởng đến khả năng tiêm của người bệnh cao tuổi. -Kinh tế: Thu nhập của các thành viên trong hộ gia đình cũng là một yếu tố tác động đến khả năng chi trả thuốc và kiểm tra sức khỏe của người bệnh. Theo tính toán thì chi phí cho quản lý sức khỏe của người mắc bệnh ĐTĐ gấp 2-4 lần người không bị ĐTĐ [6]. Đặc biệt ở đối tượng cao tuổi thì khả năng lao động giảm hoặc mất. Các yếu tố đó ảnh hưởng tới sự quyết định sử dụng insulin và là rào cản xuyên suốt trong quá trình điều trị bệnh. Theo nghiên cứu trên những bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm insulin thì tỷ lệ bỏ tiêm càng cao khi thu nhập của người bệnh càng thấp [21]. Như vậy, các yếu tố liên quan có ý nghĩa tiên đoán cho sự sẵn sàng tham gia điều trị insulin của người bệnh ĐTĐ. 18 Thang Long University Library CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đang điều trị bệnh ĐTĐ tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh bệnh viện Lão khoa Trung ương. 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn WHO năm 2006 (chương tổng quan, phần 1.1.2) [27]. - Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương. - Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp. - Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Người bệnh không đồng ý tham gia phỏng vấn. - Những người bị rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, không có khả năng giao tiếp... làm ảnh hưởng tới khả năng nghe, nói hoặc cung cấp thông tin. 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lão khoa Trung ương. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2012 đến tháng 7/2012 2.5. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.6. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt chọn các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 03 năm 2012 đến tháng 06 năm 2012 (có danh sách kèm theo tại phụ lục 2). 19 2.7. Công cụ thu thập số liệu - Hồ sơ bệnh án gồm các thông tin chung của bệnh nhân: họ và tên, tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống chẩn đoán y khoa. - Phiếu phỏng vấn trực tiếp [Phụ lục 2]: Gồm bộ câu hỏi về những rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin: theo thang điểm đánh giá điều trị insulin (Insulin Treatment Appraisal Scale - ITAS) [25], trích dẫn 15 câu từ bộ câu hỏi 20 câu, bệnh nhân trả lời theo 2 mức độ (đúng, sai). 2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu Tổ chức thực hiện thu thập số liệu: Việc tổ chức thu thập số liệu được thực hiện qua 4 bước sau: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án Tiến hành điều tra Thu thập điều tra Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu - Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi do nghiên cứu viên tự xây dựng dựa vào những yếu tố liên quan đến rào cản và sự hài lòng của bệnh nhân khi sử dụng insulin. - Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: sau khi bộ câu hỏi được xây dựng xong, điều tra thử 3 đối tượng 2 lần với bộ câu hỏi này, chỉnh sửa lỗi trong nội dung của bộ câu hỏi một cách phù hợp sau đó in ấn phục vụ cho điều tra và tập huấn. 20 Thang Long University Library