Tài liệu Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân tả tại vcbtnnđqg trong vụ dịch năm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tả, một bệnh gây tiêu chảy cấp và có nguy cơ gây tử vong, là một vấn đề y tế cộng đồng lớn đối với các nước đang phát triển, nơi mà dịch bệnh thường xảy ra theo mùa và đặc biệt là liên quan đến tình trạng nghèo đói và mất vệ sinh. Bệnh thường gây dịch ở vùng Nam Á, một phần lớn của Châu Phi và Châu Mỹ La tinh. Cho đến nay, thế giới đã trải qua 7 lần đại dịch tả [1, 17]. Con số tử vong trong những vụ dịch này cũng gây ra những nổi kinh hoàng không kém những đại dịch khỏc trờn toàn cầu như dịch hạch, sốt rét, và gần đây nhất là đại dịch thế kỷ HIV/AIDS. Ở Việt Nam, dịch tả đã được ghi nhận từ thế kỷ XIX với 2 vụ dịch lớn xảy ra năm 1862 và 1885, sau đó dịch được lưu hành dưới dạng lẻ tẻ, dịch nhỏ hoặc vừa ở cả 3 miền của đất nước [1]. Đợt dịch bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả vào cuối tháng 10 năm 2007 vừa xảy ra tại Hà Nội đã gây được một sự quan tâm rất lớn của mọi người, mọi cấp; không những ở Hà Nội mà còn ở khắp mọi miền của đất nước. Bộ Y Tế (BYT) chính thức công bố dịch bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả gây ra tại thành phố Hà Nội vào ngày 26 tháng 10 năm 2007, và cho đến khi BYT chính thức công bố hết dịch vào ngày 10 tháng 12 năm 2007, tổng cộng đó cú 698 bệnh nhân tiêu chảy cấp nhập viện điều trị nội trú tại Viện Các Bệnh Truyền Nhiễm Nhiệt Đới Quốc Gia (VCBTNNĐQG) - Hà Nội, trong đó 420 trường hợp soi phõn cú phẩy khuẩn, và 275 trường hợp nuôi cấy có V. cholerae, tất cả đều là V. cholerae típ sinh học O1 El Tor, típ huyết thanh Ogawa. Vẫn còn không ít những nhận định chưa đầy đủ về căn bệnh gây dịch này, nhất là mối nguy hiểm của bệnh nếu không được nhận biết, xử trí sớm và 2 đúng, mặc dù đã có không ít những nghiên cứu đã được tiến hành với căn bệnh tả trên thế giới và ở trong nước; nhưng phải nói rằng là những nghiên cứu lâm sàng bệnh tả ở trong nước khá hiếm (nếu so với nghiên cứu về dịch tể của bệnh), có lẽ do bệnh cảnh đơn giản, điều trị không phải là quỏ khú nờn cỏc thầy thuốc trong nước ít quan tâm nghiên cứu, hoặc chỉ nghiên cứu trong cơ sở khám chữa bệnh mình đang làm việc và không công bố rộng rãi; vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể sau đây: 1 - Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân tả tại VCBTNNĐQG trong vụ dịch năm 2007 ở Hà Nội – Việt Nam. 2 - Đánh giá kết quả điều trị bệnh tả tại VCBTNNĐQG trong vụ dịch năm 2007 ở Hà Nội – Việt Nam. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TẢ 1.1.1.Vài nét lịch sử bệnh Bệnh tả được xem là một bệnh có từ thời cổ xưa với những bài viết mô tả bệnh rõ ràng từ trước những năm 500 trước Công Nguyên [55] nhưng rất khú xác định rõ thời điểm chính xác bệnh lần đầu tiên được mô tả như là một bệnh gây dịch. Kể từ năm 1817 đến nay, khi mà các phương tiện giao thông đường biển đó khỏ là phổ biến, đó có 7 trận đại dịch hoành hành trên toàn thế giới [1, 17, 34, 35]. Đại dịch 1 (1817-1823): khởi phát từ Ấn Độ rồi lan đến một số nước châu Á như Pakistan, Trung Quốc, khu vực Trung Đông, tới Nga. Đại dịch 2 (1828-1837): từ Bengal rồi phát triển sang Trung Quốc, Afganistan, và đến tận Châu Âu, Châu Mỹ, Châu Đại Dương. Đại dịch 3 (1844-1864): cũng xuất phát từ Ấn Độ, Pakistan rồi sang Trung Quốc, Philipin, các nước Trung Cận Đông, rồi đến Nga và các nước Tây Âu. Đại dịch 4 (1865-1875): từ Ấn Độ đến các nước châu Á, Trung Cận Đông, Tây Âu. Đại dịch 5 (1883-1896): từ Ấn Độ rồi lan ra toàn thế giới; Robert Koch xác định mầm bệnh là V.cholerae, tại Ai Cập. Đại dịch 6 (1900-1926): từ Ấn Độ rồi lan ra toàn thế giới. Sau 1926, dịch chỉ khu trú một số nước châu Á. 4 Đại dịch 7 (1961 đến nay): tác nhân gây bệnh là V.cholerae, típ sinh học El Tor, do Felix Gotschlich phân lập được năm 1905. Hầu hết các chủng V. cholerae gây ra 6 vụ đại dịch trong thế kỷ XIX, đều thuộc nhóm huyết thanh O1 típ sinh học classica (còn gọi là típ cổ điển). Sau đó vào năm 1905, Felix Gotschlich đã phân lập được dòng V. cholerae đặc biệt tại trạm kiểm dịch El Tor (vùng Hồng Hải - Vịnh Ba Tư) ở một người đi hành hương thánh địa Mecca [34]; nhưng mãi đến năm 1961, V. cholerae típ sinh học El Tor mới được nhìn nhận là có khả năng gây dịch lớn khi từ quần đảo Celebes (Sulawesi, Indonesia), bệnh dịch lây lan nhanh khắp thế giới và đến Châu Phi năm 1970 rồi Nam Mỹ năm 1991 [33]. Đõy chính là tác nhân gây đại dịch lần thứ 7 hiện nay. Đợt bựng phỏt vừa qua tại Hà Nội – Việt Nam có lẽ cũng là nằm trong vùng dịch El Tor lưu hành tại khu vực Đông Nam Á [71]. Lịch sử lâu dài của dịch tả khiến chúng ta đã gần như tin rằng chỉ các chủng O1 mới lây lan thành dịch (O1 cổ điển và O1 El Tor), và những chủng gọi tên là non-O1(khụng phải-O1) chỉ được tìm thấy ở những ca bệnh tiêu chảy tản phát; nhưng từ khi một chủng non-O1 mới gây nên một vụ dịch nghiêm trọng ở Ấn Độ và Bangladesh vào năm 1992 thì quan điểm này đã thay đổi hẳn, thậm chí còn đặt ra câu hỏi đây phải chăng là một tác nhân gây bệnh của đại dịch tả lần thứ 8 [34, 55, 63]. Hiện nay, chủng huyết thanh “O139 Bengal” này đó gõy dịch lưu hành ở Ấn Độ và Bangladesh [17, 42, 56], cú đủ các yếu tố độc lực của những chủng O1 gây đại dịch.. Nghiên cứu mô tả của Hossain và Mahalanabis [49, 56] cho thấy về lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chủng O139 gây mất nước nặng do tiêu chảy cấp không khác gì chủng O1 El Tor. Năm 2005 Trung Quốc đã thông báo dịch tả ở 19 tỉnh, trong đó 15 tỉnh có ca bệnh do Vibrio cholerae O139 được phòng xét nghiệm xác 5 định, chiếm 35% các mẫu xét nghiệm có vi khuẩn tả; và WHO đã khuyến cáo các nước Đông Nam Á nờn tỡm cỏc chủng huyết thanh O1 và O139 khi phát hiện V. cholerae [71]. 1.1.2. Dịch tễ học 1.1.2.1. Nguồn bệnh Đa số người đang mắc bệnh thải một lượng lớn vi khuẩn ra môi trường xung quanh. Đây là nguồn lõy chớnh. Người lành mang vi khuẩn là nguồn gieo rắc vi khuẩn trên phạm vi rộng lớn. Giữa các kỳ dịch, vi khuẩn có thể ẩn nấp ở những bề mặt nước lợ dưới dạng “ngủ đụng” (vẫn sống-thường có thể ở trong các động thực vật phù du- nhưng không thể nuôi cấy được) [13, 55]. 1.1.2.2. Cách lây truyền Bệnh có thể lây truyền qua đường tiêu hóa theo hai cách: - Gián tiếp: Là chủ yếu, thường do: + Nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn: nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn đóng một vai trò chủ yếu trong các vụ dịch[1, 10, 13]. Griffith và cộng sự (2006) trong tổng quan về các đợt bựng phỏt dịch tả trên thế giới từ 1995 đến 2005 đã thống kê được nguồn nước ô nhiễm chính nguồn lây quan trọng nhất ở hầu hết cỏc vựng trờn toàn cầu [47]. Các nghiên cứu dịch tễ về bệnh tả ở Nha Trang [11], Huế [19, 25], Hải Phòng [20, 21] cũng đều nhận thấy điều này. Một lượng rất lớn phẩy khuẩn đi vào nguồn nước từ khối lượng phân lỏng khổng lồ mà bệnh nhân thải ra, ngấm vào quần áo, chăn, màn… và làm vấy bẩn môi trường chung quanh [46]. Khi dịch đã xảy ra, thỡ chính nhờ vào nguồn nước mà dịch lan ra nhanh chúng và phát triển thành đỉnh cao ngay vào tuần lễ thứ 2. Nểu xử lý tốt nguồn nước thì ngăn chặn được không để dịch kéo dài, là kinh nghiệm của Nguyễn Đình Sơn (2005) [24] và Nguyễn Đức Huệ 6 (1998) [19] trong kết quả chủ động phòng chống dịch tả ở Thừa Thiên – Huế, năm 1993 và các năm 1994-1997. Ở nước ngoài, Khazaei HA và cộng sự (2005), trong nghiên cứu 6 năm (1977-2002) về dịch tả ở miền nam Iran, đã nhận xét rằng việc cải thiện nguồn cung cấp nước sạch (hoàn thiện hạ tầng cơ sở, giáo dục người dân về sử dụng nguồn nước cho gia đỡnh,…) đó giỳp làm giảm 160 ca tả dương tính (22,47% nguyên nhân gây tiêu chảy cấp) trong năm 1997 xuống còn 0 ca tả trong năm 2002 [53]. + Thức ăn: cũng đóng một vai trò đáng kể như rau sống bón phân tươi hoặc rửa với nước nhiễm bẩn trong vụ dịch; hải sản chưa nấu chín (tụm, sò, hến,…) mắm ruốc, mắm tôm [9, 13, 20]… Nguyễn Thu Yến và cộng sự (2001) của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương khi thu thập số liệu tình hình bệnh tả các năm từ 1986 đến 2000 cũng ghi nhận vai trò truyền bệnh của các loại thức ăn kể trên [28]; đặc biệt tác giả Dương Thị Hương (1998) đã thông báo rằng vi khuẩn tả đã được phân lập từ mắm tôm tại nhà bệnh nhân đầu tiên ở vụ dịch Đồ Sơn năm 1983 [20], và Bùi Trọng Chiến (1996) xác định thời gian tồn tại của vi khuẩn tả trong mắm tôm là dưới 6 giờ ở nhiệt độ trong phòng thí nghiệm (200C – 280C) và ở 40 C [9]. Bùi Trọng Chiến (1996) khi tìm hiểu về tình hình dịch tả tại miền Trung từ năm 1979 đến 1995 đó cú một nhận xét khá thú vị là từ năm 1979 đến 1988 nước có vai trò chính trong lan truyền dịch tả; nhưng từ năm 1990 trở đi thực phẩm lại trở thành yếu tố lan truyền quan trọng [10]. - Trực tiếp: rất hiếm gặp [55], gặp ở nhân viên y tế, người nuôi bệnh hoặc nhân viên khâm liệm tử thi. 1.1.2.3. Các yếu tố nguy cơ - Bệnh thường xuất hiện ở vùng dân cư đông đúc, nơi ở chật chội, điều kiện vệ sinh kém, khi tập trung đông người (đám tang, đám cưới có ăn, uống chung nguồn nước và thức ăn), nước khan hiếm, thói quen uống nước đá 7 lạnh... Tập quán ăn uống ở đám tang người bệnh làm bùng phát bệnh dịch là đặc điểm của dịch tả ở cỏc buụn làng Tõy Nguyờn mà Đỗ Thung đã mô tả, lại được Griffith tìm thấy ở các nước thuộc châu Phi [1, 11, 20, 27, 46, 47]. - Người cú ít dịch vị như cắt dạ dày, teo niêm mạc dạ dày, hoặc pH dịch vị cao [46]. - Tại vùng dịch lưu hành, trẻ em < 5 tuổi dễ mắc bệnh hơn ngưũi lớn, vì người lớn được miễn dịch mắc phải trước đó. Còn trong vùng chưa có dịch, khả năng nhiễm bệnh của mọi người và mọi giới như nhau [1, 13, 46]. - Người có nhóm máu O có nguy cơ mắc bệnh cao hơn [46]. - Tỉ lệ tử vong cao ở người già và trẻ con nhất là trẻ bị giun sán và suy dinh dưỡng [46, 59]. 1.1.2.4. Mùa Ở nước ta dịch xảy ra vào mùa khô nắng từ tháng 5 đến tháng 8 khi nước ao hồ cạn kiệt, nước sông bị nhiễm mặn, nhưng cũng có khi tản phát vào mùa đông[1, 13]. Ảnh hưởng của mưa rào, lụt bão cũng đã được ghi nhận ở miền Trung Việt Nam [10], Bangladesh [48, 62], Tây Bengal [65],… 1.1.3. Tác nhân gây bệnh Vibrio cholerae là một trong những loại vi khuẩn thường gặp trên bề mặt nước. Đây là một loại vi khuẩn kích thước ngắn, hình hơi cong như dấu phẩy, Gram âm, di động nhanh, có một lông , không tạo nha bào, thuộc nhóm Enterobacter, họ Vibrionaceae. Hiện nay người ta phân loại được trên 200 nhóm huyết thanh của V. cholerae, nhưng cho đến 1992, chỉ có V. cholerae nhóm huyết thanh O1 được xem là tác nhân gây dịch tả, đại dịch hay dịch lưu hành [55]. 8 V. cholerae O1 gồm 2 típ sinh học là V. cholerae classica (cổ điển) và V. cholerae El Tor. Dù V. cholerae El Tor đã lây lan mạnh khắp thế giới hơn bốn thập niên qua để trở thành tác nhân chính của đại dich lần thứ 7; V. cholerae cổ điển vẫn tồn tại song song với El Tor ở lưu vực sông Hằng. Phân biệt 2 típ sinh học của V. cholerae O1 thường được thực hiện bằng các xét nghiệm trong Bảng 1.1. Bảng 1.1. Phân biệt cỏc tớp sinh học của V. cholerae Kết dính hồng cầu Típ sinh học Cổ điển âm tính, không sinh trưởng El Tor dương tính, sinh trưởng Polymixin B (50 đơn vị) nhạy cảm kháng Voges – Proskauer âm tính, không sinh trưởng dương tính, sinh trưởng Tan máu âm tính, không sinh trưởng biến động (Nguồn: J. Vandepitte and J. Verhaegen. “Basic laboratory procedures in clinical bacteriology”; 2nd Edition; World Health Organization – 2003) [67] V. cholerae có hai loại kháng nguyên là H (kháng nguyên lông dễ bị huỷ bởi nhiệt) và O (lipopolysaccharide). Phân biệt huyết thanh học dựa trên sự khác biệt của kháng nguyên lipopolysaccharide O đặc hiệu. Típ huyết thanh (serotype) của V. cholerae gây dịch tả cho người có 3 “quyết định khỏng nguyờn” thõn O là A, B, C: Típ huyết thanh Ogawa (có quyết định kháng nguyên A, B). Típ huyết thanh Inaba (có quyết định kháng nguyên A, C). Típ huyết thanh Hikojima (có quyết định kháng nguyên A, B, C). Tại cỏc vựng dịch lưu hành, dịch tả chủ yếu là do các típ huyết thanh Ogawa và Inaba gây nên [1, 55]; Hikojima ít gặp hơn. Sự hoán chuyển giữa 02 típ này (thường là từ Ogawa thành Inaba, hơn là ngược lại) đã được nhiều 9 tác giả nhận thấy, thường là do biến đổi nhỏ trong trình tự gen rfbT (Stroeher UH – 1992 và Ito T – 1993) [55], hiện nay gọi tên lại là wbeT (Sjoerd J. Rijpkema – 2004 và B. Dutta – 2006) [40, 64]. Tại miền Trung - Việt Nam và Hải Phũng, cỏc tác giả Bùi Trọng Chiến [10] và Dương thị Hương [20] thống kê sự hoán chuyển giữ 02 típ này như sau: Bảng 1.2. Thay đổi típ Ogawa và Inaba qua từng thời kỳ Típ huyết thanh gây bệnh V. cholerae O1 El Tor, Ogawa V. cholerae O1 El Tor, Inaba V. cholerae O1 El Tor, Ogawa Miền Trung – Việt Nam Hải Phòng – Việt Nam (Bùi Trọng Chiến – 1996) (Dương t. Hương – 1998) Từ 1979 đến 1982 Từ 1976 đến 1981 Từ 1983 đến 1991 Từ 1983 đến 1987 Từ 1992 đến 1994 Từ 1994 đến 1996 Nhiều sự thay đổi về típ sinh học (biotype) đã xảy ra trong quá khứ. Năm 1961 típ sinh học Eltor với tính chất dung huyết được nhìn nhận gây dịch trầm trọng cho người. Dòng Eltor gây nhiều trường hợp người lành mang trùng và tồn tại ở ngoại cảnh lâu hơn dòng cổ điển. Năm 1992-1993 một chủng V. cholerae non-O1 là V. cholerae O139 lần đầu tiên được phát hiện trong một vụ dịch tả lớn ở miền Nam Ấn Độ và Bangladesh; và năm 1994, thêm một số nước khác thông báo có V. cholerae O139 gây dịch tả (Pakistan, Nepal, Mianma, Thái Lan, Malaysia, Trung Quốc,….). Vi khuẩn tả dễ bị diệt bởi nhiệt độ (55 0C/1giờ và 800 C/5 phút) và trong môi trường acid. Vi khuẩn không chịu được khô ráo và môi trường acid yếu. Môi trường thích hợp là môi trường kiềm và có nồng độ muối khá nhiều, như ở các bề mặt nước lợ, ở trong thức ăn, trong các động vật biển,…[1, 13]. 10 Vi khuẩn tả gây được bệnh tả bằng cách sản xuất độc tố đường ruột, còn được gọi là độc tố tả (choleragen), là một loại protein dễ bị huỷ bởi nhiệt, có trọng lượng phân tử 84.000 dalton và gồm có 2 thành phần: - Thành phần A có trọng lượng phân tử 28.000 (A1: 21.000 và A2: 7.000) nối với nhau bởi cầu nối disulfit. Đây là phần gây độc. - Thành phần B có trọng lượng phân tử 58.000 gồm 5 đơn vị có trọng lượng 11.500 gắn kết lại, sắp xếp thành 1 vòng tròn. Phần B có tác dụng gắn với GM1-ganglioside, một loại glycolipid đặc biệt có trong số thụ thể (receptor) của màng tế bào ruột. Sau khi phần B gắn với GM1 thì phần A mới vào được tế bào ruột non, gây ra một chuỗi rối loạn sinh bệnh sau đó. Hiện nay V. cholerae được xem như chỉ sống ký sinh và gây bệnh trên người. Chúng chỉ sống một thời gian ngắn 4-7 ngày hoặc ngắn hơn nếu có sự hiện diện của những vi khuẩn khác. Thời gian gần đây người ta chú ý đến khả năng V. cholerae có thể biến đổi thành những thể không phát hiện được bằng các phương pháp nuôi cấy vi khuẩn thông thường, nhờ đó vi khuẩn tồn tại tiềm ẩn giữa các vụ dịch. Ngoài ra vi khuẩn có thể chuyển hoá trong thiên nhiên, thay đổi tính di truyền do đột biến, từ chủng khụng gõy dịch thành chủng gây dịch (hay ngược lại) và kháng với nhiều loại kháng sinh [13, 34]. 1.1.4. Sinh bệnh học và giải phẫu bệnh 1.1.4.1. Quá trình gây bệnh của vi khuẩn tả có thể chia làm 3 giai đoạn: - Vượt qua hàng rào dịch vị: Đầu tiên vi khuẩn được nuốt vào cùng với nước hoặc thực phẩm nhiễm khuẩn. Một phần lớn bị tiêu diệt ở dạ dày bởi pH acide ở đây. Do vậy mà thức ăn đóng vai trò quan trọng để vi khuẩn vượt qua, vì thức ăn có thể trung hòa tạm thời acid dịch vị . 11 - Vi khuẩn sinh sản và phát triển ở tá tràng và ruột non . Tá tràng là một môi trường thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn. Chỉ sau 7 giờ vi khuẩn sẽ bao phủ toàn bộ bề mặt của tá tràng và sau đó lan nhanh xuống ruột non . - Sản xuất độc tố: Trước tiên độc tố phải gắn vào bề mặt tế bào niêm mạc ruột. Khi đó thành phần B sẽ gắn với các thụ thể của chúng là GM1 ganglioside trên màng tế bào, thành phần A sẽ xuyên qua màng tế bào và cầu nối disulfit bị thuỷ phân tách rời 2 mảnh A1, A2. Mảnh A1 giúp cho adenosine diphosphate (ADP) ribosome hóa thành phần anpha của protein G làm tăng hoạt động của adenylate cyclase [46]. Điều này dẫn đến sự gia tăng adenosine monophosphate (AMP) vòng gây ra sự xuất tiết nước đẳng trương từ tế bào biểu mô niêm mạc ruột vào lòng ruột non. Nếu khối lượng nước tiết ra quá lớn, vượt xa khả năng tái hấp thu của ruột già sẽ gây hiện tượng ỉa chảy dữ dội. Mất nước, điện giải (Na+, K+, Cl-), muối bicarbonate với số lượng lớn như vậy tạo ra triệu chứng đầy đủ của bệnh tả: nôn, gầy rộc, mắt trũng, HA tụt, người lạnh giá, ỉa toé nước, nhiễm toan huyết và chết rất nhanh nếu không bồi phụ nước, điện giải và bicarbonate kịp thời. Dịch tiết ra trong lòng ruột non là một thứ dịch được xem như gần đẳng trương so với huyết tương gồm có Na+, K+, Cl-, không có hồng cầu, bạch cầu, protein < 200 mg % và nước .Trẻ em mất nhiều K + còn người lớn thì mất nhiều HCO3- [46]. Để tiện cho việc điều trị người bệnh, dù thành phần điện giải trong phân tả không đồng nhất giữa người lớn và trẻ em, và còn tùy thuộc vào độc tố tả, phản ứng tính của cơ thể, tác giả Nguyễn Duy Thanh chấp nhận trên thực tế lâm sàng, thành phần điện giải trong phân tả gần như hằng định như sau (tính bằng mmol/L) [1] : Na+: 135; Cl-: 110; K+:15 ; HCO3-: 40. Độ thẩm thấu toàn phần là 290 mosm/L. 12 1.1.4.2. Khả năng đề kháng của cơ thể - Đề kháng không liên quan đến miễn dịch: phẩy khuẩn tả một khi muốn gây bệnh tại tế bào thượng bì niêm mạc ruột non cần phải qua nhiều hàng rào của cơ thể: + Môi trường acid của dạ dày: người ta đã chứng minh được qua thực nghiệm trên những người tình nguyện uống phẩy khuẩn tả là 10 6 V.cholerae không gây được bệnh do phẩy khuẩn bị acid dịch vị tiêu diệt. Tuy nhiên, nếu uống kèm bicarbonate (làm chất đệm) hay với thức ăn thì chỉ cần 103 vi khuẩn cũng đủ để gây bệnh [55]. + Phức hợp gồm nhu động ruột với tác động đẩy ra. + Sự cạnh tranh với các vi khuẩn chính của ruột. - Đáp ứng miễn dịch hệ thống: 90% các kháng thể diệt phẩy khuẩn phụ thuộc vào bổ thể là các kháng thể đối với kháng nguyên O đặc hiệu, 10 -15% còn lại là kháng thể chống lại các kháng nguyên protein [55]. - Đáp ứng miễn dịch tại chỗ: trên bề mặt niêm mạc ruột lớp kháng thể IgA bề mặt SIgA (Surface IgA) đóng vai trò quan trọng. Miễn dịch trong tả là một loại miễn dịch không bền. Sự hình thành kháng thể được xuất hiện bởi bản thân vi khuẩn và độc tố tả, do đó có kháng thể kháng khuẩn và kháng thể kháng độc tố. Dựa trên tính chất này người ta sản xuất được 2 loại vaccin: - Vacxin vi khuẩn. - Vacxin độc tố (sử dụng phần B của độc tố ). 13 1.1.4.3. Giải phẫu bệnh [13] - Ruột: các quai ruột mầu đỏ tím, trên vi thể lớp biểu bì vẫn nguyên vẹn. Tổn thương chủ yếu là tình trạng phù nề, xung huyết ở niêm mạc ruột, không có hiện tượng “bong” hay “trúc” niêm mạc. - Thận: tổn thương là hậu quả của sự mất nước khụng bự được - Gan: có thể to ra, túi mật có thể chứa một chất dịch mầu đen rất quánh, có khi tìm thấy vi khuẩn tả trong mật. - Các cơ quan khác: Chỉ tìm thấy một tình trạng kiệt nước trầm trọng. 1.1.5. Lâm sàng 1.1.5.1. Thời kỳ ủ bệnh - Từ vài giờ đến 5 ngày, trung bình 36-48 giờ, tối đa 9-10 ngày[1]. - Thời gian ủ bệnh dài hay ngắn tuỳ thuộc độ acid của dạ dày cao hay thấp, số lượng phẩy khuẩn tả xâm nhập nhiều hay ớt, cú uống thuốc kháng sinh dự phòng hoặc cú tiờm văc-xin tả hay không. 1.1.5.2. Thời kỳ khởi phát Rất khó xác định vì phần lớn bệnh nhân bắt đầu đột ngột cảm thấy đầy bụng và sôi bụng, tiếp đó ỉa chảy ngay và nôn, lúc đầu cú phõn, sau chỉ toàn nước. Theo Nguyễn Duy Thanh, vẫn có 12-17% trường hợp bệnh nhân cho biết trước khi tiêu chảy vài giờ đến một ngày đã cảm thấy mệt mừi, khó chịu (58%), chóng mặt (17%), ù tai (5,4%), gai gai rét (3%), sốt nhẹ (12%) [1]. 1.1.5.3. Thời kỳ toàn phát Có 3 dấu hiệu rất rõ là ỉa chảy, nôn và rối loạn nước điện giải. - Ỉa chảy: thể kịch liệt ngay từ đầu chiếm đến 70-75%, phân đục lờ như nước vo gạo (39%), trong có lợn cợn những vảy màu trắng là mảnh tế bào 14 thượng bì niêm mạc ruột lẫn phẩy khuẩn tả. Phân không có máu, không có thức ăn, có mùi tanh nồng đặc biệt (84,6%), không thối, độ kiềm cao (pH = 88,5). Mồi lần đại tiện có thể mất đến 1 lít nước. Trong 6-8 giờ đầu có thể mất 7-10 lít nước. Nước mất tối đa trong 24 giờ đầu rồi giữ nguyên cường độ hoặc giảm, ít khi tăng thêm [1]. - Nôn: thường xuất hiện sau khi ỉa chảy 1-2 lần (79-87,5%), cũng có trường hợp nôn trước khi ỉa chảy (2,9%) hoặc khụng nụn (14,8%). Nôn là do tác động của độc tố tả trên bộ phận hóa cảm thụ của dạ dày, ruột và một phần do rối loạn chuyển hóa thứ phát (toan huyết). Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau chỉ ra nước trong hoặc vàng nhạt [1]. - Mất nước, mất điện giải: do ỉa chảy và nôn. Thể trạng bệnh nhân suy sụp rõ, rất nhanh: da khô, nhăn nheo, ngón tay nhăn như bị ngâm nước lâu, mắt trũng, niêm mạc khô, mắt khô lờ đờ, chuột rút rất đau ở bắp chân, đùi, bụng. Bệnh nhân đỏi ớt rồi vô niệu, thân nhiệt dưới 36 0C, huyết áp tụt rồi không đo được, môi tái, đầu chi lạnh râm rấp mồ hôi, nói khàn, thều thào, thở nhanh, nông [1]. Bệnh tả gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở trẻ em thường nhẹ, thể nặng hay gặp ở người lớn. Ở trẻ em dấu hiệu mất nước sớm hơn, nặng hơn, gặp đau bụng nhiều hơn ở người lớn. Ở trẻ em, sự rối loạn nước điện giải và toan máu dễ đưa đến các biến chứng nặng như rối loạn tri giác, co giật, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết... Ngoài ra triệu chứng sốt cũng thường gặp ở trẻ em [1, 13]. Ở người già, dấu hiệu nhiễm độc không rõ rệt, giai đoạn phục hồi chậm chạp, các rối loạn chức năng ban đầu dễ đưa đến những tổn thương thực thể (nhất là suy thận), làm nặng thêm tiên lượng bệnh. 15 Diop và cộng sự [39] lưu ý nguy cơ diễn biến nặng lên và tử vong cho mẹ và con ở phụ nữ có thai. Một số ít trường hợp liệt ruột có thể xảy ra rất sớm khi bệnh khởi phát. Các trường hợp này sốc thường rất nặng do mất nước trầm trọng trong lòng ruột non và ruột già nhưng không thể nhận biết được vì bệnh nhân không đi ngoài. Thể bệnh này còn được gọi là tả khô (cholera sicca) [13, 46]. Trong thể xuất huyết, đầu tiên là dấu hiệu của bệnh tả nhưng sau có xuất huyết dưới da, niêm mạc mắt và phân có máu. Thể tối cấp (cholera siderans) [1] chết trong vòng 1-3 giờ, bắt đầu là ỉa chảy xối xả và truỵ mạch ngay không hồi phục, vô niệu. Có thể kèm vọp bẻ, đau bụng dữ dội (bụng co cứng kiểu bụng ngoại khoa). 1.1.6. Cận lâm sàng - Soi phõn: Giỳp chẩn đoán nhanh. Có thể soi phân dưới kính hiển vi nền đen sẽ thấy phẩy khuẩn tả di động mạnh. Nhuộm Gram thấy hình ảnh phẩy khuẩn bắt màu Gram âm. - Cấy phân: + Phải lấy phân sớm khi xuất hiện tiêu chảy lần đầu tiên và trước khi điều trị. + Nờn dùng ống thông lấy phân qua hậu môn tốt hơn. Trường hợp phải gửi bệnh phẩm đi xa để làm xét nghiệm cần phải cho phân vào môi trường CaryBlair để chuyên chở (gửi đến phòng xét nghiệm trong vòng 7 ngày) [69]. + Cấy phân vào môi trường chuyên biệt (môi trường kiềm mặn, pH 8,69, tỷ lệ muối 3-5% ). Phẩy khuẩn tả mọc rất nhanh và có thể xác định sau 24 giờ. Phân tươi sau khi lấy phải được đưa đến phòng xét nghiệm ngay (trước 2 giờ) [69]. 16 - Kỹ thuật PCR tìm gen CTX: giúp chẩn đoán nhanh (nếu có điều kiện) [5]. - Tỡnh trạng cô đặc máu: Hematocrit tăng, tỷ trọng huyết tương tăng, hồng cầu, bạch cầu máu tăng cao. - Tình trạng rối loạn điện giải: Giảm kali, giảm bicarbonat, thậm chí pH thấp. - Suy thận: urờ và creatinin máu tăng trong những trường hợp nặng. 1.1.7. Chẩn đoán Chẩn đoán bệnh tiêu chảy cấp khụng khú vỡ lâm sàng điển hình với các triệu chứng chủ yếu nêu trên: ỉa chảy, nôn và mất nước - điện giải. Chẩn đoán bệnh tả sớm cần dựa vào: bệnh xảy ra trong vụ dịch hay đang ở vùng dịch tễ lưu hành (và có phơi nhiễm với các yếu tố dịch tễ đó nờu), nôn mữa dữ dội, tiêu chảy ồ ạt, phân toàn nước có lổn nhổn các hạt trắng mùi tanh, không sốt, không đau bụng. Phát hiện sớm trường hợp ca tả đầu tiên giúpcó biện pháp ngăn ngừa dịch và có phương án xử trí thích hợp. Định nghĩa ca bệnh tả của WHO là: “1-ca bệnh nghi ngờ tả khi ở vùng được biết là không có bệnh tả có bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên bị mất nước nặng hoặc chết do tiêu chảy cấp; hoặc là ở vùng dịch tả lưu hành có bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên bị tiêu chảy cấp; 2-ca bệnh được xác định khi cấy phõn cú Vibrio cholerae O1 hay O139 ở bất kỳ bệnh nhân nào bị tiêu chảy” [69]. Chẩn đoán xác định bằng các phương tiện cận lâm sàng đó nờu, tốt nhất là cố gắng định típ được O1 hay O139 (dựa vào kỹ thuật miễn dịch phổ màu “Cholera and Bengal SMART” hay kỹ thuật PCR, nếu có) [5]. Chẩn đoán phân biệt cần lưu ý: [1, 13] - Nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn do Salmonella. - Lỵ trực khuẩn: sốt, đau quặn bụng, mót rặn và phân có máu mũi. 17 - Escherichia coli gây bệnh: các chủng nhóm huyết thanh O124, O136, O144 gây tiêu chảy và nôn do độc tố ruột. - Do độc tố của tụ cầu: ủ bệnh ngắn. Bệnh cấp tính với đau bụng dữ dội kiểu viêm dạ dày ruột cấp, nôn và tiêu chảy phân lỏng. Bệnh nhân không sốt và có khuynh hướng truỵ mạch. - Do ăn phải nấm độc: không sốt, đau bụng nhiều, nôn và tiêu chảy sau khi ăn phải nấm độc. Cần hỏi kỹ tiền sử ăn uống. - Tiêu chảy do ngộ độc hoá chất: do thức ăn nhiễm hoá chất (bảo vệ thực vật). - Sốt rét thể “giỏ lạnh” (thể tả), ở vùng dịch sốt rét lưu hành. 1.1.8. Điều trị Căn cứ vào độ mất nước chia làm 3 loại để xử trí: Bảng 1.3. Phân độ mất nước Các dấu hiệu Khát nước Tình trạng da Mất nước độ 1 Ít Bình thường Mất nước độ 2 Vừa Khô Mất nước độ 3 Nhiều Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trũng nhỏ Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phỳt) Mạch < 100 lần/phỳt Huyết áp Bình thường Nhanh (100-120 lần/phỳt) < 90 mmHg Rất thấp, có khi không đo được Nước tiểu Ít Thiểu niệu Vô niệu Tay chân lạnh Bình thường Tay chân lạnh Lạnh toàn thân Lượng nước 5-6% trọng 7-9% trọng Từ 10% trọng lượng mất lượng cơ thể lượng cơ thể cơ thể trở lên (Nguồn: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả” , ban hành theo quyết định số 4178/QĐ-BYT, của Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 31 tháng 10 năm 2007) [5]. 18 1.1.8.1. Nguyên tắc cơ bản điều trị bệnh tả: - Phải bù nước và điện giải càng sớm càng tốt, khẩn trương, triệt để. Nếu không có đủ các dung dịch cần thiết thỡ tỡm cỏc loại thay thế khác. - Diệt phẩy khuẩn tả bằng kháng sinh(chủ yếu phòng dịch nhiều hơn là điều trị) - Điều trị tại chỗ sớm hiệu quả hơn là chuyển lên tuyến trên mà điều trị muộn. - Cách ly bệnh nhân. 1.1.8.2. Điều trị cụ thể - Bồi phụ nước và điện giải: Theo độ mất nước lúc vào viện mà chọn cỏch bự dịch thích hợp:[1, 5] + Độ I: uống Oresol; chỉ truyền khi nôn quá mức; + Độ II: tiêm truyền tĩnh mạch, có thể kèm với uống nếu ớt nụn; + Độ III: tiêm truyền tĩnh mạch nhanh ở giai đoạn trụy mạch. Khi bệnh nhân ngưng ói, mạch, huyết áp đo được, ổn định dần thì vừa truyền vừa uống. - Bù nước bằng đường uống: Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc ở các cơ sở y tế. + Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCl 3,5g, NaHCO3 2,5g, KCl 1,5g và glucose 20g) pha với một lít nước đun sôi để nguội. Có thể pha dịch thay thế: 8 thìa nhỏ (thìa cà-phê) đường, 1 thìa nhỏ muối pha trong 1 lít nước; hoặc nước cháo một nắm (50g) gạo và một nhúm (3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối. Một số nghiên cứu chứng minh được hiệu quả làm giảm số lần đi ỉa và số lượng phân của các dung dịch bù nước có thành phần gạo so với dung dịch ORS của WHO: Gore và cộng sự (1992) phân tích 13 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 1367 bệnh nhân tiêu chảy cấp (do bệnh tả, hay do tiêu chảy mất nước nặng giống tả) với 668 bệnh nhân được dùng ORS chuẩn của WHO và 699 bệnh nhân bù 19 nước bằng dung dịch có thành phần gạo; kết quả cho thấy dung dịch gạo giúp làm giảm khối lượng phân trong 24 giờ đầu ở người lớn bị tả xuống 36% so với ORS (khoảng tin cậy 95% là 28 đến 44%) [44]. + Nên cho uống theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ. - Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch: + Tổng lượng dịch truyền trong ngày: lượng dịch mất trước khi đến viện (mức độ mất nước) + lượng phân và chất nôn mất tiếp khi nằm viện + lượng nước chuyển hóa cơ thể hàng ngày (mồ hôi, hơi thở,…). + Các loại dịch truyền: một dung dịch thay thế phân tả cần phải bảo đảm cung cấp (so với thành phần phân tả đã mô tả trờn phõn bệnh sinh) [1]: Na+: 130 – 155 mmol/L; Cl- : 90 -110 mmol/L; HCO3-: 28 – 52 mmol/L; Độ thẩm thấu: 250 – 290 mmol/L. Bảng 1.4. Thành phần điện giải (mmol/L) trong các dung dịch điều trị tả Dung dịch Na+ K+ Oresol Dung dịch NaCl 0,9% D dịch Lactate Ringer Dung dịch 5-4-1 Dung dịch Darrow DTS (Diarrhea Treatment Solution) 90 154 130 135 120 118 20 5,4 13,5 35,0 13 Ca++ 4 Cl- HCO3- 80 154 111 98 103 83 30 Lactate mOsm/ L 110 308 28 276 48 52 310 48 (Nguồn: Nguyễn Duy Thanh. “Điều trị bệnh tả”; Bệnh tả - Dịch tể học và lâm sàng. Nhà xuất bản Y học .1983) [1] + Bổ sung thêm natri bicarbonate (NaHCO3) và kali clorua (KCl) nếu thiếu. + Nguyễn Duy Thanh cho rằng bổ sung calci và magnờ không cần thiết và vô ích [1]; Nikitin EV và Skripnik LM (1994), trong nghiên cứu về rối loạn điện giải ở bệnh nhân tả, cũng đã thấy các chất điện giải vi lượng trong 20 huyết thanh bệnh nhân tả tuy có thay đổi (magnờ tăng trong mất nước độ III; mangan tăng trong mất nước độ I và II; sắt và đồng giảm trong mất nước độ I, II và III, mangan giảm trong mất nước độ III) nhưng bù nước và điện giải thích hợp sẽ giúp phục hồi nhanh huyết động và chuyển hóa nước - điện giải mà không ảnh hưởng gì nhiều đến các chất điện giải vi lượng nói trên [58]. - Cách thức truyền dịch [1, 68]: những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tiêu chảy xối xả, nụn úi nhiều và trụy tim mạch nên phải khẩn trương thiết ngay 1-2 đường truyền tĩnh mạch. Có thể bù nước điện giải qua 2 giai đọan: + Giai đoạn 1: bù gấp số lượng nước mất trước khi nhập viện với tốc dộ nhanh để giải quyết tình trạng trụy mạch. Một nữa lượng nước mất (nước mất trước khi vào viện và tiếp tục mất trong thời gian điều trị) phải được bù gấp trong 1-2 giờ đầu. Mạch không bắt được, huyết áp không đo được thì truyền với tốc độ 1.000 mL/15 phút (70-80 mL/ phút) cho đến khi mạch quay bắt được và rõ dần. Lúc đó có thể giảm tốc độ xuống 1.000 mL/ 30-45 phút, và tiếp tục giảm dần tốc độ truyền khi mạch và huyết áp ổn định. Một nữa lượng nước mất còn lại được bù trong 4-6 giờ sau [1]. Hướng dẫn điều trị của TCYTTG (1993) [68] cũng nhấn mạnh, đối với mất nước nặng, như sau: - Bù ngay bằng đường tĩnh mạch Lactate Ringer, nếu không có thỡ dựng Natri clorua 0,9%. - Nếu bệnh nhân còn uống được, vẫn cho ORS uống trong lấy các đường truyền tĩnh mạch. - Đối với bệnh nhân > 1 tuổi, dùng 30 mL/kg cân nặng, càng nhanh càng tốt (trong 30 phút đầu); sau đó là 70 mL/kg cân nặng trong 2 giờ 30 phút còn lại.