Tài liệu Nhận xét tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ------***------ TẠ THÙY LINH NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU SAU SINH Ở BÊÊNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ------***------ TẠ THÙY LINH NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU SAU SINH Ở BÊÊNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN Hà Nội – 2015 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân – Trưởng Khoa Nội Tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng phân môn Nội tiết Bộ môn Nội tổng hợp – Người Thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn, mà còn luôn tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và làm việc. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, các anh chị và các bạn nội trú, các bạn học viên khoa Nội Tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai; các đồng nghiệp tại Bệnh viện Nội Tiết Trung ương và các bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên góp ý cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng với lòng biết ơn vô hạn, Con xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến Bố, Mẹ, Chồng, Con, những người đã luôn ở bên con trong mọi hoàn cảnh và cũng đã hy sinh rất nhiều để con có được ngày hôm nay. Gia đình sẽ mãi là chỗ dựa vững chắc và động lực to lớn giúp Con vững tin bước đi trên con đường sự nghiệp của mình. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 21 tháng 09 năm 2015 Tạ Thùy Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi là Tạ Thùy Linh, học viên cao học khóa XXII – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 21 tháng 09 năm 2015 Người viết cam đoan Tạ Thùy Linh DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) ĐTĐ : Đái tháo đường IADPSG : Hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) IDF : Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) IFG : Rối loạn glucose máu lúc đói (Impared Fasting Glucose) IGT : Rối loạn dung nạp glucose (Impared Glucose Tolerance) FPG : Glucose huyết tương lúc đói (Fasting Plasma Glucose) NIH : Viện Sức khỏe Quốc gia (National Institutes of Health) OGTT : Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (Oral Glucose Tolerance Test) MỤC LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3 1.1.Một số khái niệm chung...........................................................................3 1.1.1. Đái tháo đường thai kỳ.....................................................................3 1.1.2. Các rối loạn glucose máu sau sinh....................................................3 1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán...............................................................................4 1.2.1. Đái tháo đường thai kỳ.....................................................................4 1.2.2. Các rối loạn glucose máu sau sinh....................................................7 1.3.Những điểm chung trong cơ chế bệnh sinh giữa đái tháo đường thai kỳ và các rối loạn glucose máu sau sinh......................................................9 1.4.Tình hình dịch tễ học.............................................................................12 1.4.1. Đái tháo đường thai kỳ...................................................................12 1.4.2. Các rối loạn glucose máu sau sinh..................................................15 1.5.Tầm quan trọng của việc theo dõi tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ..............................................16 1.6.Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ.........................................................18 1.6.1. Tình trạng thừa cân, béo phì trước khi mang thai...........................19 1.6.2. Tuần thai chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ...................................19 1.6.3. Giá trị glucose máu lúc đói tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ. 20 1.6.4. Kiểm soát glucose máu trong quá trình mang thai.........................21 1.6.5. Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng Insulin..................................22 1.6.6. Tuổi.................................................................................................23 1.6.7. Tiền sử được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở lần mang thai trước..........23 1.6.8. Tiền sử gia đình ở thế hệ thứ nhất có người bị đái tháo đường......23 1.7.Các nghiên cứu đánh giá tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ.........................................................24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........26 2.1.Đối tượng nghiên cứu............................................................................26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người tham gia nghiên cứu............................26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ người tham gia nghiên cứu..............................26 2.2.Phương pháp nghiên cứu........................................................................27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................27 2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................27 2.2.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................27 2.3.Xử lý số liệu...........................................................................................33 2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu..............................................................34 2.5.Khía cạnh đạo đức của đề tài.................................................................34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35 3.1.Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu..........................................................35 3.1.1. Tuổi.................................................................................................35 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) trước khi mang thai và sau khi sinh......36 3.1.3. Tuần thai chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ...................................37 3.1.4. Số lần mang thai.............................................................................37 3.1.5. Phân loại chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ...................................................38 3.2.Tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ.....38 3.2.1. Tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh chung............................38 3.2.2. Tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh theo nhóm ĐTĐ thai kỳ 39 3.3.Một số yếu tố liên quan với tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ.........................................................40 3.3.1. Tình trạng thừa cân, béo phì trước khi mang thai...........................40 3.3.2. Tuần thai chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ...................................42 3.3.3. Giá trị glucose máu lúc đói tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.............................................................................................44 3.3.4. Kiểm soát glucose máu trong thời kỳ mang thai............................46 3.3.5. Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng Insulin..................................48 3.3.6. Tuổi.................................................................................................51 3.3.7. Tiền sử mắc ĐTĐ thai kỳ ở lần mang thai trước............................53 3.3.8. Tiền sử gia đình ở thế hệ thứ nhất có người bị đái tháo đường......54 3.3.9. Mối liên quan của nhiều yếu tố với tình trạng đái tháo đường sau sinh...........................................................................................56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................58 4.1.Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu..........................................................58 4.1.1. Tuổi.................................................................................................58 4.1.2. Chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai và sau khi sinh..................58 4.1.3. Tuần thai chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ...................................59 4.1.4. Số lần mang thai.............................................................................60 4.2.Tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ.....60 4.3.Một số yếu tố liên quan với tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ.........................................................66 4.3.1. Tình trạng thừa cân, béo phì trước khi mang thai...........................66 4.3.2. Tuần thai chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ...................................68 4.3.3. Giá trị glucose máu lúc đói khi chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ. .69 4.3.4. Kiểm soát glucose máu trong thời kỳ mang thai............................71 4.3.5. Điều trị ĐTĐ thai kỳ bằng Insulin..................................................72 4.3.6. Tuổi.................................................................................................74 4.3.7. Tiền sử mắc ĐTĐ thai kỳ ở lần mang thai trước............................76 4.3.8. Tiền sử gia đình ở thế hệ thứ nhất có người bị ĐTĐ......................77 KẾT LUẬN....................................................................................................78 KIẾN NGHỊ...................................................................................................80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo Carpenter/Coustan hoặc NDDG....................................................6 Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường theo ADA..................8 Bảng 1.3: Một số nghiên cứu đánh giá tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ......................................24 Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA.......................................30 Bảng 2.2: Phân loại BMI của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 cho người châu Á – Thái Bình Dương........................................31 Bảng 3.1: Phân loại chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ...............................38 Bảng 3.2: Tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh...................................38 Bảng 3.3: So sánh BMI trước khi mang thai trung bình giữa các nhóm.....40 Bảng 3.4: Mối liên quan giữa tình trạng thừa cân, béo phì trước khi mang thai với sự tiến triển thành ĐTĐ sau sinh...................................41 Bảng 3.5: So sánh thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trung bình giữa các nhóm.............................................................................42 Bảng 3.6: Mối liên quan giữa thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ với sự tiến triển thành đái tháo đường sau sinh..........................43 Bảng 3.7: So sánh giá trị glucose máu lúc đói tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trung bình giữa các nhóm......................................44 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa giá trị glucose máu lúc đói với sự tiến triển thành đái tháo đường sau sinh.....................................................45 Bảng 3.9: HbA1c trung bình trong quý 3 của thai kỳ..................................46 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa giá trị HbA1c trong quý 3 của thai kỳ với sự tiến triển thành đái tháo đường sau sinh..........................47 Bảng 3.11: Tỷ lệ điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng insulin giữa các nhóm 48 Bảng 3.12: Liều Insulin điều trị trung bình trong ngày.................................49 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa việc phải điều trị ĐTĐ thai kỳ bằng Insulin với sự tiến triển thành đái tháo đường sau sinh..........................50 Bảng 3.14: So sánh tuổi trung bình giữa các nhóm.......................................51 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuổi với sự tiến triển thành đái tháo đường sau sinh........................................................................................52 Bảng 3.16: Tiền sử ĐTĐ thai kỳ ở lần mang thai trước giữa các nhóm........53 Bảng 3.17: Tiền sử gia đình ở thế hệ thứ nhất có người bị đái tháo đường giữa các nhóm.............................................................................54 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa tiền sử gia đình ở thế hệ thứ nhất có người bị ĐTĐ với sự tiến triển thành đái tháo đường sau sinh.................55 Bảng 3.19: Bảng phân tích đa biến các yếu tố liên quan với ĐTĐ sau sinh. 57 Bảng 4.1: Tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ qua một số nghiên cứu...........................................................62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................35 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo BMI trước khi mang thai và sau khi sinh.36 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tuần thai chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ.......37 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo số lần mang thai.................................37 Biểu đồ 3.5: Tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở các nhóm đái tháo đường thai kỳ............................................................................39 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ đái tháo đường theo số lượng các yếu tố liên quan.........56 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất trên thế giới, đã và đang gia tăng nhanh chóng trong những thập kỷ qua. Năm 2013, liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) ước tính có gần 382 triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ nhưng khoảng 50% trong số đó không được chẩn đoán [1], phần lớn các trường hợp này là ĐTĐ týp 2, vì vậy bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường có nhiều biến chứng mãn tính, để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh. Theo dữ liệu của IDF, việc quản lý, điều trị và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ đã tiêu tốn ít nhất 548 tỷ USD trong năm 2013, chiếm hơn 11% tổng chi tiêu y tế trên toàn thế giới [1]. Vì những lý do trên, liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cũng như hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đều đưa ra những khuyến cáo tầm soát ĐTĐ týp 2 ở những người có yếu tố nguy cơ [1], [2], [3] để chẩn đoán và quản lý sớm bệnh ĐTĐ, nhằm ngăn ngừa các biến chứng và làm giảm chi phí điều trị. Các yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh ĐTĐ týp 2 bao gồm: béo phì, chế độ ăn không cân đối, ít hoạt động thể chất, tuổi cao, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, chủng tộc và đái tháo đường thai kỳ [1]. Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ thai kỳ), một yếu tố nguy cơ quan trọng của ĐTĐ týp 2, là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong quá trình mang thai [4], [5]. ĐTĐ thai kỳ đang gia tăng song song với sự gia tăng toàn cầu của tình trạng béo phì và ĐTĐ týp 2 [6], [7]. Năm 2013, ước tính có hơn 21 triệu trường hợp ĐTĐ thai kỳ đóng góp vào gánh nặng toàn cầu của bệnh ĐTĐ [1]. ĐTĐ thai kỳ đem lại những hậu quả cho người mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. Dựa trên những nghiên cứu khác nhau về hậu quả do bệnh gây ra, các tổ chức và hiệp hội đã đưa ra các tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ. Từ năm 2011, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra đề nghị làm nghiệm pháp dung 2 nạp glucose bằng đường uống (OGTT) với 75g glucose cho tất cả phụ nữ mang thai tuần thứ 24 đến 28 chưa phát hiện ĐTĐ trước đó, và chỉ cần một giá trị bất thường, không phải hai như trước đây, là đủ để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ [2], [8], dựa trên khuyến cáo của hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ (IADPSG) [6]. Sử dụng tiêu chí mới nhằm làm giảm thêm các tai biến cho người mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh [6], mặc dù tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ đã tăng đáng kể, từ 5 – 6% lên đến 15 – 20% [3], [4], [9]. Một trong những hậu quả cho các bà mẹ bị ĐTĐ thai kỳ đó là nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 . Các nghiên cứu gần đây cho thấy phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có từ 2,6% đến hơn 70% nguy cơ phát triển thành ĐTĐ týp 2 trong vòng từ 6 tuần đến 28 năm sau sinh [10]. Những phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 cao gấp hơn 7 lần so với những phụ nữ mang thai mà nồng độ glucose trong giới hạn bình thường [11]. Đối với phụ nữ ĐTĐ thai kỳ, thời gian sau sinh là một giai đoạn quan trọng để chẩn đoán sớm đồng thời đưa ra các chiến lược phòng ngừa, can thiệp có kế hoạch đối với ĐTĐ týp 2, đem lại lợi ích cho sức khỏe cộng đồng [12], [13]. Việt Nam nằm trong nhóm chủng tộc Đông – Nam Á là nhóm có tỷ lệ gia tăng ĐTĐ thai kỳ với tốc độ cao nhất [1]. Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở Việt Nam từ 5,9% đến 24,3% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán [14], [15]. Tuy nhiên các nghiên cứu theo dõi các hậu quả của ĐTĐ thai kỳ mới chỉ tập trung ở giai đoạn trước sinh, các theo dõi về hậu quả sau sinh, đặc biệt là nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở người mẹ còn chưa được quan tâm nhiều. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm chung 1.1.1. Đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong quá trình mang thai [4], [5], [16]. Định nghĩa được áp dụng dù bệnh nhân có cần phải điều trị bằng Insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ dinh dưỡng và dù cho tình trạng này sau đẻ còn tồn tại hay không. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện hoặc xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [5], [16]. Đa số trường hợp ĐTĐ thai kỳ sẽ hết sau khi sinh [4], [5]. 1.1.2. Các rối loạn glucose máu sau sinh 1.1.2.1. Đái tháo đường týp 2 Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu; hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4]. ĐTĐ týp 2 là một thể của ĐTĐ, phân loại dựa theo căn nguyên, chiếm 90% đến 95% các trường hợp ĐTĐ. Căn nguyên của ĐTĐ týp 2 có thể là kháng insulin đóng vai trò chủ yếu kết hợp với tình trạng thiếu insulin tương 4 đối, hay khiếm khuyết trong bài tiết insulin đóng vai trò chủ yếu kết hợp với kháng insulin [4]. 1.1.2.2. Tiền đái tháo đường Trong năm 1997 và năm 2003, Ủy ban Chuyên gia về chẩn đoán và phân loại Đái tháo đường [5], [17] đã công nhận rằng một nhóm trung gian gồm các cá thể có lượng glucose máu chưa đủ đáp ứng tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ, nhưng vẫn cao hơn so với ngưỡng bình thường. Các cá thể này được gọi là tiền ĐTĐ, có nguy cơ cao cho sự phát triển thành ĐTĐ trong tương lai. Có hai khái niệm để chỉ các rối loạn này, gồm: - Rối loạn dung nạp glucose (IGT): giá trị glucose huyết tương tại thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) từ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) đến 11,0 mmol /L (199 mg/dL). - Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): giá trị glucose huyết tương lúc đói (FPG) từ 5,6 mmol/L (100mg/dL) đến 6,9 mmol/L (125 mg/dL), và lượng glucose máu ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống dưới 7,8 mmol/L (140 mg/dL). 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.2.1. Đái tháo đường thai kỳ Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã có nhiều hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này. Cho đến nay chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ thống nhất trên toàn thế giới. Trong năm 2010, Hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ (IADPSG) [6] đề xuất các tiêu chuẩn mới dựa trên những đánh giá trong nghiên cứu về tăng glucose máu và các kết cục mang thai bất lợi (HAPO) [18] – một nghiên cứu dịch tễ học đa quốc gia quy mô lớn đã chứng minh rằng nguy cơ các hậu quả bất lợi cho người mẹ, thai 5 nhi và trẻ sơ sinh liên tục tăng cùng với mức glucose máu người mẹ ở tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ, ngay cả ở trong phạm vi trước đây được coi là bình thường. Những kết quả này đã dẫn đến việc cần xem xét lại cẩn thận các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ [4]. Năm 2011, ADA lần đầu tiên khuyến cáo làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose cho tất cả phụ nữ mang thai chưa phát hiện ĐTĐ trước đó, vào tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ [2], dựa trên những đồng thuận tại cuộc họp của IADPSG [6]. Sau khuyến cáo đầu tiên của IADPSG, Viện Sức khỏe Quốc gia (NIH) Hoa Kỳ đã có một hội nghị gồm 15 thành viên đại diện đến từ các đơn vị sản khoa/phụ khoa, y học bà mẹ – thai nhi, nhi khoa, nghiên cứu bệnh ĐTĐ, thống kê sinh học, và các lĩnh vực khác có liên quan [19]. Xem xét lại các dữ liệu sẵn có, NIH đồng thuận đề nghị tiếp tục cách tiếp cận "hai bước", sàng lọc với xét nghiệm bằng 50g glucose tại thời điểm sau 1 giờ (GLT) tiếp theo là 3 giờ với nghiệm pháp dung nạp glucose 100g cho những người đã sàng lọc dương tính. Yếu tố quan trọng trong quá trình ra quyết định của NIH là thiếu các can thiệp thử nghiệm lâm sàng chứng minh những lợi ích của cách tiếp cận "một bước" và những hậu quả tiêu cực của việc phát hiện ĐTĐ thai kỳ mới ở một nhóm lớn phụ nữ. Hơn nữa, sàng lọc với 50g GLT không cần nhịn ăn và do đó dễ dàng thực hiện hơn cho nhiều phụ nữ. Việc điều trị ở các ngưỡng tăng glucose máu cao hơn ở mẹ, được xác định bởi cách tiếp cận "hai bước", làm giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh quá cân, thai to, và đẻ vai khó, mà không làm tăng tỷ lệ đẻ non [20]. Năm 2014, ADA vẫn đưa ra khuyến cáo sàng lọc ĐTĐ thai kỳ ở tuần thai thứ 24 đến 28 đối với những phụ nữ có thai chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Việc sàng lọc có thể được thực hiện bằng một trong hai cách tiếp cận [4], [3]: - “Một bước” (đồng thuận IADPSG): 6 o Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75g glucose bằng đường uống, với lượng glucose huyết tương đo khi đói và tại thời điểm 1 và 2 giờ ở tuần thứ 24 – 28 thai kỳ ở những phụ nữ không có tiền sử ĐTĐ. o Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống nên được thực hiện vào buổi sáng sau một đêm nhịn đói ít nhất 8 tiếng. o Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ được đặt ra khi có bất kỳ một giá trị glucose huyết tương nào vượt quá:  Lúc đói ≥ 5,1 mmol/L (92 mg/dL)  1 giờ ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL)  2 giờ ≥ 8,5 mmol/L (153 mg/dL) - “Hai bước” (đồng thuận NIH): o Bước 1: Thực hiện xét nghiệm với 50g glucose (không cần nhịn đói), với glucose huyết tương đo ở thời điểm 1 giờ, tại tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ ở những phụ nữ không có tiền sử ĐTĐ. o Bước 2: Nếu mức glucose huyết tương đo sau 1 giờ ≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL), tiến hành nghiệm pháp dung nạp 100g glucose bằng đường uống. Nghiệm pháp này nên được thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói. o Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi có ít nhất 2 mức glucose huyết tương vượt quá: Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo Carpenter/Coustan hoặc NDDG Carpenter/Coustan hoặc NDDG Lúc đói ≥ 5,3 mmol/L (95 mg/dL) ≥ 5,8 mmol/L (105 mg/dL) Sau 1 giờ ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL) ≥ 10,6 mmol/L (190 mg/dL) 7 Sau 2 giờ ≥ 8,6 mmol/L (155 mg/dL) ≥ 9,2 mmol/L (165 mg/dL) Sau 3 giờ ≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) ≥ 8,0 mmol/L (145 mg/dL) (NDDG: Nhóm dữ liệu quốc gia về ĐTĐ) Cũng trong năm 2010, bên cạnh việc đưa ra các ngưỡng mới để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ, IADPSG đề nghị đặt ra một thể mới là “đái tháo đường rõ trong quá trình mang thai” [6], được chẩn đoán khi có: - Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L - Hoặc glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L - Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (Với giá trị glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L nên được khẳng định lại chẩn đoán bởi một mẫu glucose máu lúc đói hay HbA1c). 1.2.2. Các rối loạn glucose máu sau sinh Một số hiệp hội và tổ chức đã đưa ra các khuyến nghị cho việc kiểm tra lại tình trạng glucose máu sau sinh ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ. ADA khuyến cáo tầm soát ĐTĐ sau khi sinh từ 6 đến 12 tuần, áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ở người không mang thai [2], [3], [21]. Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) thừa nhận rằng sàng lọc ĐTĐ týp 2 sau sinh nên được thực hiện. Nhưng khác với ADA, ACOG không đề xuất rõ ràng khuyến cáo cho việc kiểm tra, với lý do thiếu các nghiên cứu hỗ trợ dài hạn các lợi ích của việc kiểm tra sau sinh [22]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo sàng lọc ĐTĐ týp 2 sau sinh 6 tuần hoặc hơn nhưng không cung cấp các khuyến nghị để theo dõi kiểm tra sau thời gian này [16]. Cả ACOG [22] và ADA [4], [2], [3], [21] đều khuyến cáo rằng phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nên được sàng lọc tình trạng glucose máu bất thường vào thời điểm 6 đến 12 tuần sau khi sinh bằng một trong hai cách sau: glucose huyết tương lúc đói (FPG) hoặc nghiệm pháp dung nạp 75g glucose bằng 8 đường uống (OGTT). Xét nghiệm OGTT có đô ô nhạy cao hơn, với đô ô nhạy được báo cáo là 100% so với 67% đối với FPG. Xét nghiê ôm FPG có thể được chấp nhận nhiều hơn bởi vì nó đòi hỏi ít thời gian hơn, thực hiê ôn dễ dàng hơn nghiê ôm pháp dung nạp glucose. Tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ sau khi sinh thông qua OGTT cũng tương tự như đối với phụ nữ không mang thai, và do đó kết quả có thể khẳng định rõ ràng ĐTĐ týp 2, suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), rối loạn dung nạp glucose (IGT), hoặc glucose máu bình thường. Trong khi đó, xét nghiệm FPG có thể xác định IFG nhưng không xác định được IGT. ACOG và ADA cũng khuyến cáo rằng phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có kết quả sàng lọc sau sinh bình thường nên được sàng lọc lại cứ 3 năm 1 lần, và phụ nữ có IFG hoặc IGT hoặc cả hai (tiền ĐTĐ) nên được sàng lọc lại hàng năm. Hướng dẫn đồng thuận gần đây đề nghị theo dõi bằng OGTT 1 năm sau khi sinh, FPG kiểm tra hàng năm, và kiểm tra lại bằng OGTT sau 3 năm. Năm 2014, ADA vẫn tiếp tục đưa ra khuyến cáo tầm soát ĐTĐ sau khi sinh 6 đến 12 tuần ở phụ nữ mắc ĐTĐ thai kỳ bằng một trong hai cách và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ở người không mang thai [4]: - FPG ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL). Glucose huyết tương lúc đói được đo khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ. - Hoặc glucose máu sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) khi thực hiện OGTT. Nghiệm pháp nên được thực hiện như mô tả của WHO, sử dụng 75g đường khan hòa tan trong nước. - Các hình thức tiền ĐTĐ được chẩn đoán dựa vào mức glucose huyết tương theo các tiêu chuẩn: Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường theo ADA Glucose Lúc đói Sau 2 giờ