Tài liệu Nhận xét lâm sàng, xq nhúm bệnh nhõn viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng dycal và euge

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp trong răng hàm mặt, sau bệnh sâu răng và bệnh quanh răng. Bệnh thường có biến chứng từ sâu răng hoặc tổn thương không do sâu răng như chấn thương, gẫy vỡ răng, núm phụ mặt nhai, thiểu sản, lừm hỡnh chờm… mà nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Tổn thương tủy biểu hiện ở nhiều hình thái lâm sàng khác nhau từ những triệu chứng rầm rộ đến những dấu hiệu thoáng qua. Do vậy cần có chẩn đúan chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng để phân biệt tủy có thể bảo tồn hay phải điều trị nội nha, từ đó có phương pháp điều trị kịp thời và đảm bảo chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Răng sâu thường được điều trị bằng việc loại trừ những tế báo răng tổn thương và trám lỗ sâu bằng vật liệu thích hợp. Nghiên cứu của Stanley khẳng định rằng khi tủy răng bị hở, tủy sẽ nhiễm trùng và trong lâm sàng nên tiến hành chụp tủy hoặc điều trị nội nha. Phương pháp chụp tủy nhằm mục đích bảo tồn sự sống của tủy răng. Trong suốt quá trình sống của răng, tế bào tủy sống góp phần vào việc hình thành ngà thứ phát để bảo vệ răng chống lại các kích thích cơ học và hóa học. Tế bào tủy, cùng sự thông với các ống ngà, giữ cho ngà luôn ẩm, đảm bảo sự co giãn và bền bỉ của ngà. Đặc trưng này đảm bảo răng có thể chống chịu tốt lực nhai. Theo các nghiên cứu trước đây của nước ngoài thì có thể dựa vào dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán tình trạng tổn thương của tủy răng, tuy nhiên 2 trong một thời gian dài không có phương pháp chẩn đoán chính xác vì mọi trường hợp đau tủy đều dẫn đến lấy tủy hoàn toàn. Năm 1962, Baume thử trên 270 răng so sánh dấu hiệu lâm sàng và giải phẫu bệnh và thấy rất không chắc chắn. Năm 1963, Seltzel theo dõi nghiên cứu trên 100 răng cũng thấy như vậy. Năm 1977, Nghiên cứu của Nguyễn Dương Hồng khi so sánh dấu hiệu lâm sàng và giải phẫu bệnh của 75 răng bị viêm tủy sau 18 tháng theo dõi, đã kết luận rằng: các dấu hiệu lâm sàng giúp ta phân loại để điều trị bảo tồn hay lấy tủy răng. Còn phân loại theo giải phẫu bệnh thì dùng trong nghiên cứu khoa học. Theo Sargenti (1965), chụp tủy trực tiếp chỉ có kết quả đạt 70%. Sargenti và Bonsack thấy chụp tủy gián tiếp cho kết quả rất tốt. Ở các nước Bắc Âu người ta dùng chụp tủy gián tiếp rất rộng rãi, sau 6 thỏng, thỏo một phần hàn tạm và hàn vĩnh viễn. Theo Dr. Ed Ginsberg, tỉ lệ thành công của chụp tủy gián tiếp trờn cỏc lỗ sâu lớn ở răng hàm là 90% [12] Vật liệu chụp tủy cũng được nghiên cứu rất nhiều trên lâm sàng và thực nghiệm. Chụp tủy thường dùng vật liệu là calcium hydroxide (Ca(OH) 2). Nghiên cứu của Subay và Asci (1993) chỉ rõ calcium hydroxide có tác dụng chống nhiễm khuẩn, do độ pH cao và kích thích tạo cầu ngà. Tuy vậy, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cầu ngà không góp phần vào việc lành thương và cho phép vi khuẩn xâm nhập qua vi kẽ vào răng (Olmez et aL, 1998; Paineijer and Stanley, 1998; Cox và cộng sự, 1985), thậm chí gây trồi tế bào tủy ra khỏi điểm hở tủy (Kitasako, Inokoshi and Tagami, 1999). Dubner và Stanley cho rằng nờn dựng zinc oxide-eugenol để che tủy trong chụp tủy gián tiếp do khả năng tương thích với tủy răng cao [13] . 3 James và Schour cho rằng ZOE cũng ít nhiều gây ảnh hưởng đến tủy răng một cách từ từ [17] Tại Việt Nam hiện nay việc chụp tủy gián tiếp được sử dụng rất thường xuyên trên lâm sàng, nhưng chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của vật liệu chụp tủy lên tổ chức tủy răng trong kỹ thuật này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lõm sàng, XQ nhúm bệnh nhõn viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và Eugenate", nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lõm sàng, XQ nhúm bệnh nhõn viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và Eugenate. 2. So sánh kết quả điều trị hai nhúm bệnh nhõn trên bằng Dycal và Eugenate tại bệnh viện Đống Đa. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng 1.1.1. Men răng Men răng có nguồn gốc ngoại bì. Men răng cũng là một tổ chức cứng nhất của cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95% so với ngà và xương răng. Về mặt lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản quang tia X mạnh. Tỷ trọng của men khoảng từ 2,9 – 3. Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và ở vùng cổ răng men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn. Về mặt hóa học: Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxi dưới dạng Apatit, đó là Hydroxy Apatit 3[(PO 4)2Ca3] Ca(OH)2 chiếm khoảng 90 – 95%. Còn lại là các muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ clorua, fluorua và sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1%. Trong đó có Protit chiếm một phần quan trọng. Cấu trúc tổ chức học: quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân: • Đường Retzius: Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường ranh giới men ngà ở phía trong. Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đường Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoài của men thành một góc nhọn. • Đường trụ men chạy suốt chiều dài men răng và hướng thẳng góc với đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi 5 hướng đi của trụ men. Trụ men có đường kính từ 3 – 6 µm, khi cắt ngang trụ men thấy tiết diện của nó cú cỏc loại: Hình thể vẩy cá 57%, lăng trụ 30%, không rõ ràng 10%. Hướng đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege. Cấu trúc siêu vi của men: Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp dọc theo trụ men, cú vựng lại hợp với trụ men một góc 40 0. Thành phần vô cơ là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1 µm, rộng 0,04 – 0,1 µm. Các tinh thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc. Cấu tạo của các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men và các tinh thể giả Apatit (thay PO4 = (Ca3), Mg, CO3). 1.1.2. Ngà răng Ngà răng là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng. Trong điều kiện bình thường ngà răng không bị lộ ra ngoài và được bao phủ bởi men răng và xương răng. Ngà răng là tổ chức kém rắn hơn men nhưng chun giãn hơn men. Nú khụng giũn và dễ vỡ như men. Cản quang kém hơn men. Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70% và chủ yếu là hydroxy apatit. Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là keo collagene. Cấu trúc tổ chức học: 2 loại. • Ngà tiờn phỏt: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quá trình hình thành răng. Nó bao gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây Tome. • Ngà thứ phát: Được sinh ra khi răng đã hình thành. Nó gồm ngà thứ phát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt. Ống ngà: Số lượng từ 15.000 – 50.000/mm 2, đường kính 3 - 5µm. Tùy đường kính to hay nhỏ và đường đi của nó người ta chia ra 2 loại: 6 • Ống ngà chính: chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà và tận cùng bằng đầu chốt ở ranh giới men ngà. • Ống ngà phụ: đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính. Là những nhỏnh bờn hoặc nhánh tận của ống ngà chính. Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳng góc với ống ngà. Dây Tome: nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của tế bào tạo ngà. Đây là biểu hiện yếu tố sống trong tổ chức ngà. 1.1.3. Tủy răng Là tổ chức liên kết nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng và được thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng (Apex). Hình thể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng. Nó bao gồm tủy buồng và tủy chân. Tổ chức học: chia 2 vùng. • Vùng cạnh tủy: là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của một lớp tế bào của tổ chức tủy biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi là tạo ngà bào. Bên cạnh đó là lớp không có tế bào bao gồm tổ chức sợi đặc biệt là những dây keo. • Vùng giữa tủy: là tổ chức liên kết có nhiều tế bào và ít tổ chức sợi hơn so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường. Thành phần tế bào gồm: tế bào xơ non, xơ già và tổ chức bào. Thành phần sợi gồm những dây keo, chúng nối với nhau thành một mạng lưới. Ngoài ra trong tổ chức tủy, có nhiều mạch máu và bạch huyết. 7 1.2. Bệnh sâu răng 1.2.1. Bệnh sinh học sâu răng Người ta cho rằng bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó vi khuẩn đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn phải cú cỏc điều kiện thuận lợi cho sâu răng như: - Chế độ ăn uống tạo điều kiện cho sâu răng phát triển 8 - Tình trạng của răng và tổ chức cứng của răng. - Tình trạng vệ sinh răng miệng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và gây sâu răng. - Tình trạng môi trường miệng như: Nước bọt, pH… Trước năm 1970, người ta cho rằng bệnh căn sâu răng là do chất đường, vi khuẩn Streptococcus Mutans và giải thích nguyên nhân sâu răng bằng sơ đồ Key: Theo sơ đồ Key, sự phối hợp 3 yếu tố trờn gõy sâu răng. 9 Với sơ đồ Key người ta chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn S. Mutans cho nền việc dự phòng cũng quan tâm nhiều đến chế độ ăn hạn chế đường và vệ sinh răng miệng. Sau năm 1975, đã tìm được nguyên nhân của sâu răng và được giải thích bằng sơ đồ WHITE: Sơ đồ WHITE (1975) Răng: Tuổi, Fluoride, dinh dưỡng… Vi khuẩn: Streptococcus Mutans. Chất nền: VSRM, có sử dụng Fluor, pH vùng quanh răng, khả năng trung hòa của nước bọt. 10 Sơ đồ WHITE cho thấy có nhiều yếu tố tác động, hạn chế quá trình hủy khoáng, tăng cường quá trình tỏi khoỏng và có tác dụng bảo vệ răng không bị sâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F -, Ca ++, pH trên 5 và sự trỏm bớt hố rónh… Với sự hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh quá trình sâu răng, nên trong hai thập kỷ qua người ta đã đạt được nhiều thành tựu lớn trong dự phòng sâu răng trong cộng đồng. Cơ chế bệnh sinh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủy khoáng và tỏi khoỏng. Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tỏi khoỏng thỡ sẽ gây sâu răng. Tóm tắt cơ chế sâu răng như sau: Sâu răng = Hủy khoỏng > Tỏi khoỏng 11 Các yếu tố gây mất ổn định làm sâu răng Các yếu tố bảo vệ Nước bọt Khả năng kháng acid của men răng Fluor có ở bề mặt men răng Trám bít hố rãnh pH >5,5 Mảng bám vi khuẩn Chế độ ăn nhiều đường Nước bọt thiếu hay acid Acid dạ dầy trào ngược lên miệng pH <5,5 1.2.2. Phân loại sâu răng trên lâm sàng 1.2.2.1. Sâu men: Răng được coi là sâu men khi bề mặt men ráp, hoặc có chấm trắng. 12 Theo Darling, khi thấy chấm trắng trên lâm sàng thì sâu răng đã tới đường ranh giới men ngà. Do đó có thể khó thấy sâu men trên lâm sàng tuy sâu răng bắt đầu ở men 1.2.2.2. Sâu ngà: Dấu hiệu của sâu ngà là đau do kích thích bởi chua ngọt, nóng lạnh, đau do lạnh nhiều hơn do nóng. Hết kích thích thì hết đau. Tuy vậy khi lỗ sâu còn nhỏ thì không có dấu hiệu, có khi lỗ sâu ở mặt bờn đó hơi to, nhưng miệng nhỏ cũng không có dấu hiệu, đến khi mẻ một mảnh ở thành lỗ sâu, hay thức ăn rắt vào kẽ răng làm viêm lợi hoặc khi khám mới phát hiện được là có sâu răng. Khi khám ta thấy chấm trắng hay nâu, hoặc nhìn thấy lỗ sâu. Dựng thỏm chõm thấy đáy lỗ sâu mềm (ngà mủn). Sâu răng tiến triển từng đợt, khi sâu răng ngừng phát triển thỡ đỏy cứng, màu xẫm, không đau khi kích thích. Theo nhận xét của Nguyễn Dương Hồng (1977) thì mỗi đợt phát triển hay ngừng kéo dài 6 tháng, 1 năm ở lỗ sâu nhỏ (2-3mm). Sâu ngà phân làm 2 loại: Sâu ngà nông và sâu ngà sâu. Tùy theo tổn thương mà hình thức điều trị khác nhau. 13 1.2.3. Sâu ngà sâu: a.Triệu chứng lâm sàng: - Cơ năng: • Chỉ ê buốt khi có kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt. Hết kích thích thì hết ê buốt. • Ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai: mắc thức ăn vào lỗ sâu. - Thực thể: • Răng không đổi màu • Lỗ sâu có màu sẫm, nâu vàng tuỳ vị trí khác nhau. • Mắc châm khi thăm khám lỗ sâu.  Lỗ sâu có miệng nhỏ, đáy lớn, thành nham nhở.  Kích thước đáy ≥ 2mm  Có nhiều ngà mủn thức ăn trong lỗ sâu.  Đáy lỗ sâu không vượt quá hết chiều dày ngà răng.  Không có điểm hở tuỷ. • Có cảm giác đau khi thăm khám. • Gõ không đau. Răng không lung lay. • Tổ chức quanh răng bình thường, nhiều mảng bám. - Thử nghiệm: + Thử nghiệm nhiệt: 14 • Trước đây, người ta dung Kelen để thử nghiệm lạnh. Nếu thấy buốt→ Kelen (+). • Gần đây, người ta dung thỏi đá để thử có độ chính xác hơn. • Theo một số tác giả, thử lạnh cũng chỉ đáp ứng 70%. + Kích thích điện: Bình thường tuỷ đáp ứng ở cường độ 2- 6 µA. Khi sâu ngà sâu, ngưỡng kích thích giảm. + Khi thiếu phương tiện thử nghiệm có thể khoan. Nếu khi khoan. bệnh nhân kêu buốt có giá trị như thử lạnh. b.Triệu chứng cận lâm sàng: - Phim sau huyệt ổ răng: + Có hình ảnh khuyết sáng ở thân răng tuỳ vị trí. + Hình ảnh khuyết sáng nằm trên hoặc bên cạnh buồng tuỷ. - Phim Xquang giúp phát hiện các tổn thương sâu mặt bên, khó thấy khi thăm khỏm trờn lâm sàng. 1.3. Bệnh lý tủy răng: • Bệnh tuỷ răng là bệnh hay gặp thứ 3 trong các bệnh răng miệng. • Phân loại viêm tuỷ có nhiều ý nghĩa trong nghiên cứu, đánh giá và điều trị. 1.3.1. Phân loại 1.3.1.1. Theo giải phẫu bệnh lý: Về đại thể: Có thể gặp các dạng: • Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp: Tuỷ hở, đỏ. 15 • Viêm tuỷ mủ: Tuỷ xám, đục. • Tuỷ hoại tử: Tuỷ đen, thối • Viêm tuỷ phì đại: Tuỷ quỏ phỏt lấp đầy lỗ sâu. Về vi thể: chi ra các dạng. • Xung huyết tuỷ • Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp. • Viêm tuỷ loét. • Viêm tuỷ phì đại • Tuỷ xơ hoá. • Tuỷ canci hoá: • Tuỷ hoại tử. Theo Narris và Abramson, có thể tóm tắt phân loại GPB bệnh lý tuỷ như sau: Bệnh lý tuỷ Viêm Xung huyết tuỷ Thoái hoá, loạn dưỡng Xơ hoá Viêm tuỷ Cấp Thanh tơ huyết cấp Mạn Mủ cấp (abces) Loét Phì đại hoại tử Canci hoá 16 1.3.1.2. Phân loại theo bệnh học: • Tiền tuỷ viêm. • Viêm tuỷ cấp. • Viêm tuỷ mãn • Tuỷ hoại tử 1.3.1.3. Phân loại trên lâm sàng: 1. Viêm tuỷ có hồi phục (T1): ứng với thể GPB là xung huyết tuỷ. 2. Viêm tuỷ không hồi phục (T2): Ứng với thể viêm tuỷ cấp (thanh tơ huyết cấp và viêm mủ) và viêm tuỷ mạn (loét và phì đại). 3. Tuỷ hoại tử. 1.3.2. Viêm tuỷ có hồi phục (T1) - Vi thể: ứng với giải phẫu bệnh xung huyết tuỷ. - Triệu chứng cơ năng: o Cơn đau tự nhiên ngắn, thoáng qua, xuất hiện và mất đi đột ngột. o Khoảng cách các cơn đau xa nhau. o Thường đau tại chỗ, ít khi lan toả. - Triệu chứng thực thể: o Có tổn thương sâu răng hay lừm hỡnh chờm, sỏt trần tuỷ răng nhưng chưa đến buồng tuỷ, tương tự sâu ngà sâu. o Răng không đổi màu o Răng không lung lay o Gõ ngang: đau nhẹ o Thử nghiệm lạnh: (+) 17 o Ngưỡng kích thích điện: thấp hơn bình thường. - Cận lâm sàng: có hình ảnh khuyết sáng của lỗ sâu hoặc khuyết hỡnh chờm. 1.4. Che tủy gián tiếp Khái niệm về kỹ thuật “che tủy gián tiếp” được Fauchard và Tomes đề nghị, là cách kiểm soát lỗ sâu, có nghĩa là để một lớp ngà vĩnh viễn dưới lớp trám. Theo cách này, ngà bị sâu không phải được đặt vĩnh viễn dưới miếng trám mà được để tạm thời để tủy răng có khả năng tự liền và tự bảo vệ cùng với lớp ngà đã bị kích thích. Sự thành công của phương pháp này phụ thuộc vào loại vi khuẩn có trong lỗ sâu. Nếu là loại vi khuẩn hoạt động, nó sẽ tiếp tục phá hủy ngà và gây viêm tủy không hồi phục. Ngược lại nếu có thể lành thương, ngà thứ phát sẽ được hình thành phủ lên trên tủy răng. Tuy nhiên ngà thứ phát vẫn có thể bị phá hủy bởi vi khuẩn và hóa chất [15]. Che tủy gián tiếp là kỹ thuật nhằm tránh làm lộ tủy trong lúc điều trị những sang thương sâu răng sâu, nhưng không có triệu chứng lâm sàng của sự thoái hóa tủy hoặc bệnh lý về nha chu. Kỹ thuật này giúp răng có một cơ chế bảo vệ tự nhiên của tủy đối với sâu răng. Điều trị tủy gián tiếp căn cứ trên cơ sở lý thuyết, là vùng ngà bị ảnh hưởng có sự mất khoáng nằm giữa vùng ngà bị nhiễm phía ngoài và tủy răng bên trong. Khi vùng ngà bị nhiễm được lấy đi, vùng ngà bị ảnh hưởng phía dưới có thể tỏi khoỏng và những nguyên bào ngà sẽ tạo lớp ngà điều chỉnh, và phương pháp này tránh cho tủy khỏi bị lộ, hở. Một số những nghiên cứu cho thấy những sang thương sâu răng sâu đều bị nhiễm, trong khi những báo cáo khác cho rằng vùng ngà mềm và đổi mầu chưa bị nhiễm ở những xoang sâu răng cấp. 18 Còn những nghiên cứu khác cho thấy mặc dù một số lớn những vi khuẩn được lấy đi cùng với lớp ngà mềm nhưng tỉ lệ nhiễm khuẩn còn cao ở răng sữa và đã xác định 3 lớp khác nhau trong sang thương sâu răng sâu: - Lớp ngà mềm hoại tử không đau do kích thích và bị nhiễm khuẩn nhiều. - Lớp ngà mềm kế tiếp chắc hơn, đau khi kích thích và chứa ít vi khuẩn. - Lớp ngà dưới lành mạnh hơi đổi mầu và chứa ít vi khuẩn và đau khi kích thích. Điều trị tủy gián tiếp là lấy đi lớp ngà bị nhiễm trên bề mặt. Phần lớn vi khuẩn đã bị loại bỏ, mặc dù phần ngà phía dưới còn chứa một số vi khuẩn, số 19 lượng vi khuẩn có thể giảm đi đáng kể khi lớp ngà sâu để lại này được che phủ bởi lớp Calcium Hydroxite hoặc ZOE. Sự phục hồi và tái tạo lại của tủy răng đã được biết đến từ thế kỷ 18, Pierre Fauchard khuyên không nên lấy đi phần ngà sâu phía dưới vì dễ phạm và làm lộ tủy. Nguyên tắc điều trị tủy gián tiếp được biết đến từ trước năm 1950. Dimaggio và Hawes nghiên cứu trên những răng sữa và răng vĩnh viễn, không có dấu chứng lâm sàng của tủy thoái hóa hoặc bệnh lý nha chu và trên phim tia X nhận thấy tủy sẽ bị lộ nếu lấy đi phần ngà sõu phớa sỏt tủy. Nghiên cứu cho thấy, nếu lấy đi hết phần ngà sâu, kết quả là 75% đã bị lộ tủy. Ở nhúm khỏc cựng dấu chứng lâm sàng như nhúm trờn, kết quả thành công 99% nếu thực hiện việc chụp tủy gián tiếp. Báo cáo trên theo dõi từ 2 tuần 20 đến 4 năm cho kết quả là thành công 77% khi áp dụng phương pháp điều trị tủy gián tiếp. Chỉ định che tủy trong trường hợp tủy còn sống, không có triệu chứng, và kích thích tủy lộ rất nhỏ., Để hiểu rõ giới hạn này, cần biết tình trạng tổn thương tủy ra sao. Mặc dù tủy có khả năng tự điều chỉnh một cách đáng kể khi bị tổn thương, sự tự điều chỉnh này luôn hạn chế ở những tổn thương nhỏ của tủy, chưa hề bị tổn thương trước đó; và khi những tổn thương này liên tục xảy ra thì tình trạng tủy không còn tự điều chỉnh được nữa. Lưu ý là những tổn thương tủy sẽ tích tụ dần, nên cần phải cẩn trọng trong lúc điều trị, cựng cỏc chấn thương trong lúc điều trị phối hợp với những tác hại của dược liệu. Tuy nhiên, phần lớn nguyên nhân tổn thương tủy là do sâu răng. Các tổn thương sâu răng lớn