Tài liệu Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u buồng trứng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng là loại khối u hay gặp nhất trong các khối u cơ quan sinh dục nữ, chỉ đứng thứ 2 sau u xơ tử cung. Tại miền Bắc Việt Nam, u buồng trứng chiếm tỷ lệ 3,6% các khối u sinh dục[19]. Buồng trứng là một tạng nằm sâu trong chậu hụng bộ nờn khối u thường khó phát hiện khi kích thước còn nhỏ vì không có triệu chứng hoặc các triệu chứng rất mơ hồ. Khi khối u to có thể có các triệu chứng như đau tức vùng hạ vị, ra máu âm đạo bất thường, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiờu hoỏ… Chẩn đoán khối u buồng trứng thường khụng khú bằng siêu âm ổ bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên để chẩn đoán lành tính hay ác tính trước mổ thì đôi khi là một thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng do không có chẩn đoán tế bào và mô bệnh học. Việc chọc hút kim nhỏ trước mổ là hết sức khó khăn và ít được áp dụng vì nguy cơ xảy ra nhiều tai biến khi tiến hành thủ thuật, sự chính xác chưa được tối ưu và có nguy cơ phát tán tế bào ung thư ra xung quanh và thành bụng. Các xét nghiệm như CA12.5, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính chỉ mang tính định hướng ung thư chứ không chẩn đoán được là lành hay ác. Điều này gây khó khăn cho các phẫu thuật viên trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Để khắc phục khó khăn này, một phương pháp xét nghiệm hết sức quan trọng trong chẩn đoán ung thư nói chung và ung thư buồng trứng nói riêng đó là sinh thiết tức thì trong khi mổ. Bằng việc sử dụng máy cắt lạnh, các nhà giải phẫu bệnh có thể chẩn đoán chính xác trong vòng 5-10 phút , giỳp các phẫu thuật viên xử lý đúng đắn các bước tiếp theo. Tại bệnh viện K trong nhiều năm qua, sinh thiết tức thì đã trở thành một xét nghiệm thường qui trong chẩn đoán các khối u. Đó cú một số báo cáo về giá trị của sinh thiết tức thì đối với các khối u nói chung, tuy nhiên chưa có 2 báo cáo nào đi sâu phân tích riêng về giá trị của sinh thiết tức thì khối u buồng trứng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u buồng trứng tại bệnh viện K " nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các khối u buồng trứng được làm sinh thiết tức thì tại bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009. 2. Xác định giá trị của sinh thiết tức thì trong chẩn đoán các khối u buồng trứng . 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. PHÔI THAI HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG[3] Sự hiểu biết về bào thai học là cơ sở để xác định nguồn gốc và các hình ảnh vi thể của 1 số khối u buồng trứng (BT) . Sự phát triển bình thường của BT trải qua 4 giai đoạn: Giai đoạn tuyến sinh dục chưa biệt hóa: từ tuần lễ thứ 1 đến thứ 7 của quá trình phát triển phôi. Giai đoạn biệt hóa: bắt đầu vào tuần thứ 8 của đời sống bào thai. Giai đoạn nhân lên và trưởng thành nguyên bào noãn. Giai đoạn hình hành nang. Sự phát triển của hệ niệu sinh dục được hình thành rất sớm, vào khoảng tuần thứ 5 (ngày thứ 30) của thời kì thai nghén. Vết tích sinh dục đầu tiên được tìm thấy ở tỳi noón hoàng (yolk sac) nằm ở bề mặt phần bụng của tổ chức phôi thai, thuộc phân đoạn đốt sống từ ngực 8 cho đến thắt lưng 4, có hình dáng giống như 1 nụ chồi, được bao phủ bởi 1 lớp biểu mô(BM) của khoang cơ thể gọi là lớp BM mầm. Giai đoạn này chưa có sự biệt hoá tuyến sinh dục ( giai đoạn không biệt hoá này kéo dài từ 7 - 10 ngày), nghĩa là tuyến sinh dục về mặt hình thái học không phân biệt được tinh hoàn hay BT. Vào khoảng tuần thứ 4 đến thứ 6 của thời kì thai nghén thì hình thành ruột hoàn chỉnh với mạc treo, các tế bào(TB) từ vết tích sinh dục đầu tiên này di chuyển theo kiểu amớp đến mạc treo của ruột cuối (hindgut) và 4 sau đến phần trung mô ở thành sau của cơ thể nằm ở khoang đốt sống ngực 10. Tại đây, bắt đầu sự biệt hoá giới tính sinh dục. Các TB mầm trong giai đoạn này tăng sinh rất mạnh, các TB thuộc vùng trung thận kế cận và BM khoang cơ thể hình thành ụ sinh dục. Sự phát triển của cơ quan sinh dục phụ thuộc một cách tuyệt đối vào sự tăng sinh này, các TB sau khi tăng sinh sẽ bao quanh và nuôi dưỡng các TB mầm, nếu không có các TB này, TB mầm sẽ bị thoỏi hoỏ. Như vậy, khi BT biệt hoá có rất nhiều nang trứng nguyên thuỷ phát triển, vỏ của BT gồm nhiều nang trứng nguyên thuỷ nằm trong một mô đệm liên kết rất đặc. Xung quanh các nang trứng nguyên thuỷ là một lớp BM vuông khối thấp đó là màng hạt. Khi nang trứng thuần thục to ra dưới ảnh hưởng của hormon kích thích nang của tuyến yên, các tế bào hạt trở lên vuông khối hơn và phát triển thành nhiều lớp, một hố ở trung tâm xuất hiện trứng nằm ở một cực và được bao bọc bởi một vành tế bào hạt, xung quanh nang noãn là một lớp BM liên kết chuyên biệt gọi là lớp vỏ trong, tiếp theo là lớp vỏ ngoài. 1.2. GIẢI PHẪU, CẤU TẠO, SINH LÝ BUỒNG TRỨNG[14],[15] 1.2.1. Giải phẫu buồng trứng. 1.2.1.1. Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng. * Đại cương: BT nằm áp vào thành bên chậu hụng bộ (trong hố BT ) thuộc cánh sau của dây chằng rộng, dưới eo trên 10mm. Khi phẫu thuật có thể tiếp cận BT từ điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu. * Vị trí, hình thể, kích thước BT. BT hình hạt thị, hơi dẹt, có 2 mặt: trong - ngoài và có 2 đầu: trên dưới. Bình thường BT nằm dọc, hơi chếch vào trong và ra trước, màu trắng 5 hồng, kích thước BT trưởng thành là 3,5 x 2,1 cm và cũng có thể thay đổi theo lứa tuổi, BT chỉ nằm trong hố khi chưa đẻ lần nào. 1.2.1.2. Các dây chằng. Có 4 dây chằng giữ buồng trứng tại chỗ: * Mạc treo BT (Mesovarium) Mạc treo BT là nếp phúc mạc BT vào cánh sau dây chằng rộng. BT không hoàn toàn bị phúc mạc phủ như các tạng khác trong ổ bụng, phúc mạc dính vào BT theo một đường chạy dọc bờ trước gọi là đường Farơ (Farre) nên ít nhất có khoảng 1/3 BT không có phúc mạc phủ lên. * Dây chằng tử cung - BT (ovari poprium). Dây chằng tử cung - BT là một thừng tròn nối sừng tử cung vào đầu dưới BT cựng bên. * Dây chằng thắt lưng BT (Ligament suspensorium ovari). Dây chằng thắt lưng BT là di tích của dây chằng hoành lỳc cũn phôi thai. Trong hai lá của dây chằng có động mạch và tĩnh mạch BT nên có thể coi dây chằng này là cuống chính của BT, cú tỏc dụng dính BT vào thành chậu hông ở đầu trên và bờ trước. * Dõy chằng vòi BT. Dây chằng vòi BT là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của BT, có một tua loa dính vào dây chằng gọi là riềm Richard hoặc gọi là tua BT (frimbria ovarica). Như vậy, tuy có bốn dây chằng nhưng thực sự BT chỉ được đính ở bờ trước vào dây chằng rộng(mạc treo). 6 1.2.1.3. Liên quan của buồng trứng. * Mặt ngoài. Mặt ngoài của BT liên quan với thành bên chậu hụng bộ, ở đây có hố BT (hố này ở giữa của các mạch chậu, các động mạch đội phúc mạc lên thành nếp). - Ở trên là động mạch chậu ngoài. - Ở sau là động mạch chậu trong. - Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong. - Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có dây thần kinh bịt chạy ở đáy hố nờn gõy đau khi viờm BT. * Mặt trong. Liên quan giữa BT và các đoạn ruột : - Bên trái BT liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma. - Bên phải BT liên quan với khối manh trùng tràng. 7 Hình 1.1 . '' Các tạng trong chậu hông nữ", [45] 1.2.1.4. Mạch máu và thần kinh buồng trứng. * Động mạch(ĐM): BT được cấp máu từ hai nguồn ĐM: - Động mạch BT: Tách ra từ ĐM chủ bụng ở ngang mức các động mạch thận . - ĐM tử cung(TC): Tỏch ra cỏc nhỏnh tận tiếp nối với cỏc nhỏnh của ĐM BT tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng BT. - Tại rốn BT: ĐM BT chia ra 10 nhánh tiến sâu vào vùng tuỷ. - Tại vùng chuyển tiếp: Các ĐM và tiểu ĐM tạo thành một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ BT, ở lớp vỏ trong của nang noón cú một mạng lưới mao mạch dày đặc. * Tĩnh mạch. - Tĩnh mạch BT phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới. - Tĩnh mạch BT trái đổ về tĩnh mạch thận trái. * Bạch mạch. Các mạch bạch huyết của BT đổ vào các hạch cạnh ĐM chậu ở ngang mức các mạch thận và tuân theo quy luật chung là: đường dẫn lưu bạch huyết của một cơ quan đi kèm theo đường dẫn lưu tĩnh mạch của cơ quan đó. * Thần kinh: Thần kinh của BT tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận. 1.2.2. Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng. Trên diện cắt qua rốn BT, người ta thấy BT được chia làm hai vùng rõ rệt [hình1.2]: vùng vỏ và vùng tuỷ được bao bọc xung quanh bởi lớp biểu mô mầm. 8 Hình 1.2. " Buồng trứng, trứng và các nang" [45] 1.2.2.1. Lớp biểu mô mầm. Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp TB BM hình vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo BT. Ở trẻ nhỏ lớp BM này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở những giai đoạn trưởng thành lớp BM này có thể không còn liên tục và đôi khi không được tìm thấy. 1.2.2.2. Vùng vỏ. Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp BM mầm chiếm từ 1/3 đến 2/3 chiều dày của BT. Chiều dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng. Lớp vỏ được tạo lên bởi một mô đệm rất đặc biệt. Mô này được cấu tạo bởi TB hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng. 9 1.2.2.3. Vùng tuỷ. Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường đi của mạch và thần kinh của BT. Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của BT. Vùng tuỷ còn chứa một cấu chúc như tổ chức lưới và các TB vùng rốn, là nơi sản sinh androgen. 1.2.3. Sinh lý buồng trứng. BT là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: chức năng ngoại tiết - sinh ra noãn, chức năng nội tiết - tiết ra hormon, dưới sự chỉ huy trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết. Hoạt động chức năng sinh dục - sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục nội tiết: Vùng dưới đồi - tuyến yờn - BT. Rối loạn hoạt động của trục nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng mà cả sự phát triển về hình thái - cấu tạo của các cơ quan sinh dục nữ. Chớnh vì BT luụn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, cho nên những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u. 1.3. NGUỒN GỐC CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG. 1.3.1. U BM bề mặt. Cho đến nay, có nhiều giả thuyết còn đang tranh luận nhưng thuyết phát sinh từ : " nang vùi BM và dị sản BM bề mặt BT" được tin cậy nhiều. Nói chung nguồn gốc của sự hình thành các nang vùi BM còn chưa thống nhất hoàn toàn, nhiều tác giả cho rằng nó liên quan trực tiếp tới: - Tuổi - Sự hình thành thể trắng. 10 * Các nang noãn thoỏi triển và xơ hóa BT làm cho BT trở nên nhỏ hơn và trên bề mặt có những xoắn vặn, dăn dúm. Quá trình này kéo BM phủ khoang cơ thể ở phía trên vào mô đệm. Vì vậy, vùng vỏ ở phía dưới dần dần tạo ra những ổ BM nằm sâu trong mô đệm (những ổ BM này dần dần phõn cỏch với BM bề mặt bằng một lớp mô đệm để tạo thành các nang BM khoang cơ thể vùi trong vùng vỏ BT). * Các nang vựi còn có thể được hình thành sau phúng noón- tạo hoàng thể, sau đó, hoàng thể thu nhỏ, xơ tăng sinh tạo nên thể trắng kéo theo BM phủ ở phía trên xuống tạo ra ổ BM nằm trong phần vỏ. * Các nang vùi này cũng có thể được hình thành thứ phát do sự sát nhập của phần cuối loa vòi trứng với trung mụ phỳc mạc phủ BT gây nên, do sự dính vòi trứng - BT. Quá trình này được hỗ trợ dịch nang noãn, dịch này đóng vai trò tích cực vào sự dính giữa hoàng thể - tua vòi - màng bụng. Sau đó, vùng này tổ chức hóa, bề mặt BT tái tạo lại, có thể dẫn đến hiện tượng BM phủ bề mặt BT vùi vào mô đệm vùng vỏ BT. * Sau cựng, các nang vùi có thể là sự phát triển gợi lại ống Muller trong thời kì bào thai. Mặc dù có nhiều giả thuyết khác nhau cắt nghĩa sự hình thành nang vùi BM như vậy nhưng quan trọng hơn cả là các nang vựi đó xuất hiện trong vỏ BT và chúng có thể dị sản hoặc quá sản tiếp theo mà hậu quả là hình thành các u nang BM BT. 1.3.2. U tế bào mầm. Theo một số tác giả, u TB mầm là do đơn tính sinh (parthenogenentic origin) của TB mầm tạo ra: các TB sinh dục dù chỉ có 23 nhiễm sắc thể vẫn có thể sinh ra các bộ phận và tổ chức trong cơ thể trong đó tuyệt đại đa số là lành tính, gồm có: U quái thành thục và hay gặp nhất là u nang bì (95% là u nang bì lành tính), có một tỷ lệ nhỏ là ác tính bao gồm: U tế bào mầm nguyên thủy, 11 u xoang nội bì, ung thư (UT) bào thai, UT nguyên bào nuụi tiờn phỏt ở BT, u quái chưa thành thục[48],[52]. 1.3.3. U dây sinh dục- mô đệm của BT. Người ta cho rằng, các khối u mô đệm sinh dục có thể có nguồn gốc từ trung mô tuyến sinh dục là nơi có khả năng phát triển thành cơ cấu tuyến sinh dục của nam và nữ tạo thành các khối u nam hóa và nữ hóa [2]. 1.4. DỊCH TỄ HỌC U BUỒNG TRỨNG. Trong các loại khối u ở bộ phận sinh dục nữ, khối u BT là loại u thường gặp đứng hàng thứ hai sau u xơ tử cung và là vấn đề khó trong phụ khoa cả về lâm sàng, tổ chức học và tiên lượng[17]. Theo kết quả điều tra của Đinh Thế Mỹ trên 9.000 phụ nữ cỏc vựng khác nhau ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ mắc u BT là 3,6% [21]. Khối u BT có thể gặp ở mọi lứa tuổi và nguy cơ UT BT tăng dần theo độ tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1,4/100.000 phụ nữ ở độ tuổi dưới 40 lên đến 38/100.000 phụ nữ trên 60 tuổi. UT BT loại không BM hay gặp ở tuổi trẻ, thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 20. Trong những năm gần đây, tỷ lệ u BT có xu hướng tăng lên cao có lẽ là do sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và sự quan tâm đến sức khỏe bản thân của người dân. 1.5. CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG. Chẩn đoán khối u BT thường khụng khú, dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng. Khi đó cú khối u BT thì sẽ phải chỉ định mổ, nhưng việc chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính trước mổ còn gặp một số khó khăn vì triệu chứng của u lành tính và u ác tính thường giống nhau khi u còn nhỏ. 12 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng. 1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng. Triệu chứng cơ năng của u BT thường không rõ ràng khi u còn nhỏ, khi u to thì có thể có triệu chứng như tức nặng vùng bụng dưới, đau vùng bụng dưới, rong kinh, ra máu âm đạo bất thường, rối loạn đại tiểu tiện… Triệu chứng đau đôi khi do chèn ép các tạng trong tiểu khung, một số trường hợp có triệu chứng đau cấp tính do xoắn u kèm theo buồn nôn hoặc nôn, có thể kèm theo dấu hiệu choáng - nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh. 1.5.1.2. Triệu chứng thực thể. Khám bệnh nhân (BN) ở tư thế sản khoa bằng sờ trên thành bụng và thăm âm đạo hoặc trực tràng có thể thấy: - Sờ thấy một khối vùng hạ vị khi u to, có ranh giới rõ, di động được hoặc không. - Thăm âm đạo hoặc trực tràng: Khối u ở một hoặc cả hai bên BT có ranh giới, có thể di động được hoặc khụng trờn một bệnh nhân có TC bình thường. 1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng. 1.5.2.1. Siêu âm. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán được ưa chuộng và có độ nhạy cao trong chẩn đoán khối u BT. Siêu âm có thể thực hiện đường bụng hoặc đường âm đạo. Trên hình ảnh siêu âm có thể xác định một số đặc điểm: - Xác định là u cơ năng hay u thực thể: Nang cơ năng thì có vỏ mỏng, dịch trong nang thuần nhất. Nang thực thể thì có vỏ dầy, dịch trong nang không thuần nhất và có âm vang trong nang. 13 - U BT một bên hoặc hai bên. - Một u hoặc nhiều u. - Bờ của u: Bờ u dày hay mỏng, nhẵn hoặc nham nhở. - Tính chất âm vang của u: giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp. - Có dịch ổ bụng hay không, nhiều dịch hay ít. - Có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không. 1.5.2.2. Chụp Xquang. * Chụp bụng không chuẩn bị. Phương pháp này cho đến nay ít sử dụng vì chỉ có giá trị trong các u nang bì BT. Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh cản quang của mảnh xương, răng, những khối u ác tính có thể có lắng đọng canxi. * Chụp TC - vòi trứng. Chỉ có giá trị chẩn đoán xác định có u BT hay không, có thể thấy hình ảnh vòi trứng bị kéo dài ôm lấy khối u. * Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV). Chỉ áp dụng khi khối u to chèn ép vào niệu quản. * Chụp Xquang tim phổi. - Cũng là xét nghiệm cần thiết vì đây là vị trí di căn thường gặp trong UT BM BT. - Trong hội chứng Demons-Meigs: có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi. 1.5.2.3. Chụp cắt lớp vi tính. Góp phần chẩn đoán xác định khối u BT và cũng có giá trị định hướng tính chất ác tính của khối u BT. 14 Có thể đánh giá những tổn thương của các tạng khác trong ổ bụng trên phim CT ổ bụng. 1.5.2.4. Xét nghiệm CA12.5. Kháng nguyên CA12.5 là một glucoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 200kDa, được tiết ra khi phát triển thai nhi. Trị số bình thường trong huyết thanh là < 35 U/ml, tăng khi có thai. Thay đổi bệnh lý: - Tăng cao trong 80-85% các trường hợp UT BT, nhất là khi có di căn. - Còn thấy tăng trong UT tử cung, ống Fallope, tụy, vú, phổi và đại tràng, đôi khi trong viêm TC, viêm phần phụ, viờm vựng chậu… Tuy nhiên có khoảng 1% phụ nữ bình thường có nồng độ CA12.5 tăng > 35U/ml. 1.5.2.5. Tế bào học. Phương pháp này là dùng kim nhỏ chọc xuyên qua thành bụng để hút dịch ổ bụng hoặc tế bào tại u làm xét nghiệm tìm tế bào ác tính. Tuy phương pháp rất dễ thực hiện nhưng độ chính xác chưa cao và có nhiều nguy có tai biến khi chọc cũng như có thể gây di căn tế bào UT ra thành bụng qua chỗ chọc nờn ớt được áp dụng. Với các trường hợp UT giai đoạn muộn có tràn dịch ổ bụng, có thể chọc hút dịch xét nghiệm tế bào. Tỷ lệ dương tính khi xét nghiệm dịch ổ bụng có thể lên tới 60%. 1.6. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG [2],[48] Do tính chất đa dạng nguồn gốc do đó phân loại mô học các khối u BT cũng hết sức phức tạp. Hiện nay phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2003[51]. 15 * U biểu mô buồng trứng. + U biểu mô thanh dịch: - U biểu mô thanh dịch lành tính. - U thanh dịch giỏp biờn. - U biểu mô thanh dịch ác tính. + U nhầy: - U biểu mô nhầy lành tính. - U biểu mô nhày giỏp biờn. - U biểu mô nhày ác tính. + U nang dạng nội mạc tử cung: - U dạng nội mạc lành tính. - U dạng nội mạc giỏp biờn. - U dạng nội mạc ác tính. + U tế bào sáng: - U biểu mô tế bào sáng lành tính. - U tế bào sỏng giỏp biờn. - U tế bào sáng ác tính. + U tế bào chuyển tiếp (u Brenner): - U tế bào chuyển tiếp lành tính. - U tế bào chuyển tiếp giỏp biờn - U Brenner ác tính. + Ung thư biểu mụ khụng biệt hóa. * U dây sinh dục - mô đệm buồng trứng. + U tế bào hạt + U tế bào vỏ + U tế bào Leydig - Sertoli (u nguyên bào nam). 16 * U tế bào mầm. + U loạn phát tế bào mầm (dysgerminoma). + U xoang nội bì. + Ung thư biểu mô màng đệm (Choriocarcinoma tiờn phỏt ở buồng trứng). + U quái. - U quái không thành thục (u quỏi phụi). - U quái trưởng thành. * Các u buồng trứng không thể xếp loại được. Các u nguyờn phỏt của BT không thể xếp vào bất cứ loại nào đã kể trên. 1.7. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG. Giai đoạn của ung thư BT dựa vào kết quả quan sát và kết quả sinh thiết nhiều vị trí trong ổ bụng và các xét nghiệm tìm di căn xa. Phân loại TNM và Hiệp hội sản phụ khoa Quốc tế(FIGO) như sau: Đánh giá T, N, M gồm: Các loại T: Kích thước và sự xâm lấn của u nguyờn phỏt được đánh giá thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau phẫu thuật. Các loại N: Đánh giá hạch tại vùng gồm hạch hạ vị, chậu chung, chậu ngoài cựng bờn, cạnh ĐM chủ bụng và hạch bẹn thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau phẫu thuật. Các loại M: Đánh giá di căn thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau phẫu thuật. 17 TNM FIGO Tx Tổn thương ung thư Chưa đánh giá xác định được u nguyên phát T0 O Không có bằng chứng của u nguyên phát T1 I Khối u giới hạn ở BT IA Khối u ở BT, vỏ bọc nguyên vẹn, không có khối u trên bề mặt BT, không có tế bào UT trong dịch cổ trướng hoặc trong nước rửa ổ bụng. IB U giới hạn ở hai BT, vỏ nguyên vẹn, không có u trên bề mặt BT, không có TB trong dịch cổ trướng hoặc trong nước rửa ổ bụng. T1c IC U giới hạn ở một hoặc hai BT với một trong các biểu hiện sau: vỏ u bị vỡ, u trên bề mặt BT, có tế bào ác tính trong dịch cổ trướng và dịch rửa ổ bụng. T2 II U ở một hoặc hai bên BT với sự lan tràn vào khung chậu. T1a T1b T2a IIA U lan tràn và/hoặc cấy ghép trên tử cung và/hoặc vòi trứng, không có tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng T2b IIB U lan tràn vào khung chậu với các tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng. T3 và/hoặc N1 III U gây tổn thương ở một hoặc hai BT với di căn phúc mạc ngoài khung chậu được xác định trên vi thể và/hoặc di căn hạch bạch huyết vùng. T3a IIIA Di căn phúc mạc vi thể ngoài khung chậu. T3b IIIB Di căn phúc mạc đại thể ngoài khung chậu với kích thước lớn nhất 2 cm hoặc ít hơn. T3c và/hoặc N2 IIIC Di căn phúc mạc ngoài khung chậu với kích thước lớn nhất trên 2cm và/hoặc di căn hạch bạch huyết vùng. M1 IV Di căn xa (trừ di căn phúc mạc) 18 Ghi chú: Di căn vỏ gan xếp T3/ giai đoạn III, di căn nhu mô gan xếp M1/ giai đoạn IV. Dịch màng phổi nếu có tế bào ác tính xếp M1/ giai đoạn IV. N: các hạch bạch huyết vùng Nx- các hạch bạch huyết vùng không đánh giá được. N0- không có di căn hạch bạch huyết vùng. N1- di căn hạch bạch huyết vùng. M: di căn xa Mx- di căn xa không xác định được. M0- không có di căn xa. M1- di căn xa. 1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ[5] Khối u BT được chia làm hai loại là u cơ năng và u thực thể. Các khối u cơ năng thì điều trị bằng nội khoa và theo dõi trong vòng 3 thỏng, cỏc khối u thực thể thì phải phẫu thuật cắt u. Các khối u thực thể thì phải phẫu thuật cắt u. Nguyên tắc phẫu thuật: Có thể mở bụng bằng đường trắng giữa dưới rốn hay đường ngang trên xương mu, nhưng luôn phải kiểm tra các cơ quan khác trong ổ bụng: quan sát u nang và BT phía bên kia, quan sát TC, phúc mạc, mạc nối lớn, gan, dạ dày... - Ở phụ nữ trẻ tuổi, phẫu thuật bảo tồn nếu có thể được: bóc u nang, để lại mô lành. Nếu khó khăn thì cắt BT hoặc cắt phần phụ bên có u. Nếu u có bề mặt sần sùi hoặc có chỗ vỡ thì cần làm sinh thiết tức thì (STTT), nếu kết quả trả lời có tế bào ác tính thì dựa vào kết quả cụ thể và hoàn cảnh sinh đẻ của BN để quyết định hướng xử trí tiếp. - Ở những phụ nữ lớn tuổi, đã mãn kinh: cắt u hoặc BT, nếu u có bề mặt sần sùi hoặc có chỗ vỡ vỏ thì cần làm STTT, nếu kết quả STTT có tế bào ác tính thì tiến hành cắt TC toàn bộ cùng phần phụ 2 bên, cắt mạc nối lớn. 19 1.9. PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT TỨC THÌ. Sinh thiết tức thì hay còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán mô bệnh học trong lúc mổ trờn cỏc tiờu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat). Phương pháp này đó giỳp cỏc nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và UT nói chung. STTT là phương pháp chẩn đoán nhanh sau 10-15 phỳt, cú độ chính xác cao, có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điều trị UT. Kỹ thuật này được Welch thực hiện lần đầu tiên năm 1891 và ngày nay càng được sử dụng rộng rãi trên thế giới [9]. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được sử dụng tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố và hầu hết các bệnh viện tuyến Trung ương. Đã có nhiều báo cáo về giá trị của phương pháp STTT của các tác giả nước ngoài như Dittakarn Boriboonhirunsarn [35] nghiờn cứu trên 147 BN có u BT thì độ nhạy là 90,4% đối với u ác tính, hay trong nghiên cứu của Amita Maheshwari [29] với 217 BN thì độ nhạy là 93,5% với u ác tính. Tại Việt Nam cũng có một số báo cáo của Đặng Thế Căn và CS [10] nghiên cứu trên 1917 BN làm STTT tại bệnh viện K từ 7/1996 7/2001 thì độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và 97,9%, với u BT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và 100%; Nguyễn Văn Thành (2002) nghiên cứu 189 BN u BT/1311 BN thì giá trị của độ chính xác, độ đặc hiệu là 94,17% và 85,12%[23]. Tại Bệnh viện K Trung ương, phương pháp STTT đã được thực hiện từ những năm 80 của thế kỷ XX với số lượng xét nghiệm khoảng 10 BN/ngày và hiện nay được sử dụng như một chẩn đoán quan trọng giỳp cỏc phẫu thuật viên có được quyết định chính xác trong phẫu thuật. Tại bệnh viện K Trung ương sử dụng máy cắt lạnh HM 525 Cryostats do hãng Microm CHLB Đức sản xuất. Máy cắt được các lát cắt chiều dày từ 1 - 100 µ m giúp có được các tiêu bản có bề dày thích hợp. 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tất cả các BN có khối u BT được làm STTT trong mổ tại Khoa ngoại phụ khoa Bệnh viện K Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009 đáp ứng các tiêu chuẩn sau: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các BN phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau: - Được chẩn đoán có khối u BT thực thể. - Được chỉ định mổ tại khoa phẫu thuật phụ khoa bệnh viện K Trung ương. - Được làm xét nghiệm STTT trong mổ. - Có kết quả giải phẫu bệnh thường quy để đối chiếu. - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án . 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Những BN mổ u BT nhưng không có kết quả STTT trong mổ hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang vừa hồi cứu và tiến cứu kết hợp nghiên cứu đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán. Số BN hồi cứu từ 1/2006-12/2007, số BN tiến cứu từ 1/2008-6/2009. Kết quả xét nghiệm STTT trong mổ được so sánh với kết quả giải phẫu bệnh thường quy của cùng một BN.