Tài liệu Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học và kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng nguồn cắt endoplasma

1 đặt vấn đề Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý khá phổ biến ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ và một số nước Châu Á. Polyp là u lồi vào lòng đại trực tràng, khối u được hình thành do sự tăng sản quá mức của niêm mạc đại tràng. Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp đại trực tràng[16]. Trong những năm gần đây nhờ có sự phát triển mạnh mẽ của nội soi ống mềm nên việc chẩn đoán, phát hiện và theo dõi bệnh nhân có PLĐTT và UTĐTT ngày càng tốt và có hiệu quả hơn[22]. Qua nội soi ống mềm có thể quan sát trực tiếp mặt trong của đại trực tràng, cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ của tổn thương nói chung và của PLĐTT nói riêng. Qua đó có thể làm một số các thủ thuật (nh cắt polyp, tiêm cầm máu...) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt cũng nh theo dõi các bệnh lý đại tràng[22],[23]. Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm, phương pháp cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó[15]. Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm gần đây đã được áp dụng rộng rãi[15],[21], do vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đã có những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều trị[15]. Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương pháp điều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp qua nội 2 soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao để điều trị PLĐTT đã được áp dụng ở một số cơ sở như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội...Tuy nhiên những nghiên cứu về hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật này hãy còn Ýt và chưa có báo cáo nào có tính hệ thống được công bố. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học và kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng nguồn cắt ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu: 1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng. 2. Nhận xét hiệu quả và hạn chế của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng nguồn cắt ENDOPLASMA. 3 Chương 1 tổng quan 1.1. Sơ lược về giải phẫu- mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi[8], [11]. 1.1.1 Hình thể ngoài: Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, các bướu đại tràng, các bờm mạc nối. 1.1.2 Đường đi và liên quan: - Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên cho tới góc gan. Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản phải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối. Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tập trung tại gốc ruột thừa. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng khi nội soi. - Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành một góc là góc đại tràng phải hay góc gan. ĐT lên dài khoảng 12- 15cm. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày. - Đại tràng ngang: từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45 cm nằm võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở góc lách nó gấp một góc nhọn (góc ĐT trái hay góc lách) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở thành ĐT xuống. So với góc gan, góc lách ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, 4 khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau. - Đại tràng xuống: bắt đầu từ góc lách, chạy xuống dưới và vào trong để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành bụng sau, phía trước với quai ruột non. ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó cũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua góc lách gặp khó khăn. Khi nằm nghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua đây thường thấy có Ýt dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận biết ĐT xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình đại tràng ở đây không rõ nét nữa. - Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài (13- 60 cm) và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α ) để chạy lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó khăn cho quá trình nội soi. Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với trực tràng. - Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, dài khoảng 15- 20cm. Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hông bé, tiếp nối với đại tràng sigma (giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn và dài khoảng 3-5 cm. Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau (cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng 5 Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm. Đây là điều cần lưu ý khi soi trực tràng hoặc sinh thiết. Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào trong lòng xếp theo hình xoáy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston, thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải. Các van này có thể che lấp những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng. Trực tràng liên quan phía trước với mặt sau dưới của bàng quang, tói tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới. 1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[8],[11]. Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 líp, từ ngoài vào trong gồm có: 1.1.3.1 Líp thanh mạc Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc. Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Thanh mạc của đại tràng phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thành mạc treo. 1.1.3.2 Líp cơ Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài). Thớ cơ vòng phân bố ở phía trong nh ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng. 1.1.3.3 Líp dưới niêm mạc Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. 1.1.3.4 Líp niêm mạc Tầng niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm. - Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB) tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưa bạc. 6 - Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa các tuyến đều là tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng Ýt khi phân đôi, thành ống tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mâm khía, TB hình đài, TB ưa crom và ưa bạc. - Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc. 1.2. Polyp đại trực tràng[2],[3],[5],[19]. 1.1.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng. Polyp là u lồi vào trong lòng ĐTT, khối u được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc. Do đó có những khối u nhìn bề ngoài giống PLĐTT nhưng trên mô bệnh học không phải là polyp như: u mì, u cơ, u thần kinh, giả polyp (Pseudopolyp)... [20], [46],[48]. Cấu tạo vi thể chung của các loại polyp: ở giữa trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, TB tuyến thường biệt hóa, nhân các TB bình thường. Khi các polyp thoái hóa, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt hóa, nhân TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vì, TB có nhân quái nhân chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần của niêm mạc ĐTT[46][48]. 1.1.2. 1.1.2.1. Hình ảnh đại thể của PLĐTT Hình dạng polyp 7 PLĐTT có hình thái rất đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp. Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh[46],[48]. VÒ phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau[48]: - Polyp có cuống (Pendunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần cuống nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và cuống. Cuống polyp có dạng nh cuống một số loại quả. - Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu. - Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút và ranh giới không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp. - Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần nh phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm (carpet). Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà... nhưng chúng vẫn có những đặc điểm nêu trên và vẫn được xếp vào một trong 4 loại trên. 1.1.2.2. Kích thước polyp: Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường kính ở chân. PLĐTT có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to >50mm, có khi gây bán tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT[46],[48]. 1.1.2.3. Vị trí polyp: Polyp có thể thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn đoán điều trị cũng nh nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo sự phân 8 chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Nh vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì polyp cũng có 6 vị trí tương ứng. Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT phải và polyp ĐT trái. 1.1.2.4. Số lượng polyp: Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3 loại: • Polyp đơn độc (Single polyp) Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp thì polyp đó gọi là polyp đơn độc. Polyp đơn độc có nhiều loại: - Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này thường có cuống. - Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này có thể có cuống hoặc không cuống. • Đa polyp (Multiple polyp)[27],[46],[48]. Khi BN có từ 2- 99 polyp ở ĐTT thì được gọi là đa polyp. • Bệnh polyp (polypose): Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên. Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình dạng, kích thước khác nhau. 1.1.3. Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng: Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân loại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng[48]. Năm 2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết[19] bao gồm các loại polyp nh sau: • Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp u (Neoplastic polyp) - Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma) 9 - Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma) - Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubolovillous adenoma) • Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không u, nhóm này có: - Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến. - Polyp viêm (Inflammatory polyps) - Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi... nhưng chưa thống nhất tên gọi nên ở đây dùng nguyên thuật ngữ Harmatomatous polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng Gardner, Turcot... - Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: Polyp đa dạng lympho (lympho polyp), Polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại Polyp tăng sản đơn thuần, Polyp tăng sản có viêm, Polyp tăng sản có u tuyến. 1.1.3.1. Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến[19],[46],[48]. - Polyp u tuyến ống nhỏ: Polyp lọai này có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống có một trục mô xơ huyết quản đi đến đầu polyp. Cuống polyp được phủ bởi một lớp niêm mạc ruột bình thường. Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa, tế bào biểu mô có hình thái Ýt biệt hóa mặc dù vẫn còn rải rác và Ýt TB hình đài. - Polyp u tuyến nhung mao: Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao của ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô, lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trô cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn. 10 - Polyp u tuyến nhỏ nhung mao: Cấu tróc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao. Tóm lại: ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của TB càng Ýt thì càng có Ýt TB không biệt hóa và càng Ýt ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều TB không biệt hóa: loạn sản vừa. Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB không biệt hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn sản nặng[2],[3],[19],[46],[48]. 1.1.3.2. Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic[19],[46],[48]: - Polyp viêm: Polyp loại này cũng thường đơn độc và không có cuống, bề mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập. - Polyp thiếu niên: Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bình thường. - Hamartomatous polyp: Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loại cũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác phải kết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp. + Polyp trong bệnh polyp gia đình (FAP): hình ảnh vi thể của polyp loại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng phải xen lẫn với thành phần mô đệm, có khi thành phần mô đệm chiếm ưu thế, đó là điều khác hẳn với polyp tuyến dạng vi nhung mao. + Polyp trong hội chứng Gardner: hình ảnh vi thể của polyp loại này cũng có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần mô đệm mà chủ yếu là các dải mô xơ hóa, đó là điều khác với các loại bệnh polyp khác. 11 + Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers: cấu trúc vi thể của polyp thấy có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyÕn có lót nhiều loại TB và thường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các dải cơ trơn. - Polyp không xếp loại[5],[20]: + Polyp tăng sản: Dưới kính hiển vi polyp tăng sản gồm những ống và hốc tuyến có hình thái rất rõ ràng, có lót một lớp TB biểu mô dưới dạng biệt hóa của TB hình đài hoặc TB hấp thu. Do đó có nhiều TB biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa. + Nhóm polyp lympho: rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi lớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đét. Mô lympho trong polyp có thể hoàn toàn bình thường với các nang lympho rõ ràng và mô đệm là các TB trưởng thành. Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp hạ niêm mạc và có niêm mạc lành che phủ. Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sản lympho dưới niêm mạc của ĐTT. 1.1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa[20],[24]: Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập. Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi mét polyp có cuống tiến triển từ bình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau[46],[48]: - Mức 1: ổ UT ở đỉnh polyp. - Mức 2: ổ UT lan đến sát phần cổ polyp. - Mức 3: ổ UT lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành ruột sau đó mới lan đến hệ bạch huyết. Nh vậy, khi polyp có ổ UT tại chỗ thì hình ảnh vi thể ở mức 1 và 2, còn khi polyp có ổ UT đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3. Vị trí ổ UT trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho việc quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Đối với loại polyp không cuống 12 hoặc polyp dạng dẹt thì không có 3 mức này và ổ UT thường lan qua lớp cơ niêm rất nhanh. Nghiên cứu của Rambecken BJ và cộng sự [51]cho thấy: 54% thương tổn bao gồm loạn sản nặng hoặc UT loại Duckes A là polyp dạng dẹt, vì vậy polyp loại này thường rất nguy hiểm. Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp UT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: • Kích thước polyp: Thông thường những polyp có đường kính < 5mm rất Ýt có khả năng UT hóa, Nusko G và cộng sự[49] nghiên cứu trên 5027 PLĐTT với kích thước <5 mm đã không tìm thấy 1 trường hợp nào UT. Kích thước của polyp càng lớn thì khả năng UT càng cao. Theo Morson[48] thì: - Polyp nhỏ có đường kính <10mm: chỉ có 1% nguy cơ UT. - Polyp có đường kính 10- 20mm: đã có tới 10% nguy cơ UT. - Polyp có đường kính >20mm: khả năng UT lên đến 50%. • Loại polyp: - Polyp không cuống khả năng UT cao hơn loại polyp có cuống. - Polyp đơn độc khả năng UT thấp hơn đa polyp và bệnh polyp có khả năng UT cao hơn, đặc biệt với bệnh polyp gia đình (FAP) nếu không được điều trị thì khả năng UT đến 100% khi BN trên 40 tuổi[3],[19],[48]. - Polyp u tuyến có khả năng UT hóa cao hơn nhóm non-neoplastic polyp. Trong polyp tuyến thì loại polyp u tuyến nhung mao (villous) có tới 40% UT, loại polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao (tubolovillous) có 22% UT, trong khi đó loại polyp u tuyến ống nhỏ (tubular) chỉ có 5% UT. • Polyp ở ĐT phải thường Ýt có nguy cơ UT hơn polyp ĐT trái. Nghiên cứu Nusko G và cộng sự cho thấy nguy cơ UT hóa của polyp ĐT phải thấp hơn polyp ĐT trái nhiều lần[49]. 13 Nội soi đại trực tràng có thể phát hiện sớm và cho phép cắt bỏ, làm sinh thiết và theo dõi định kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ ung thư hóa[15],[21]. 1.3. Các phương pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng: 1.1.4. Thăm khám lâm sàng: BN thường có các triệu chứng: đau bụng, phân có nhầy máu hoặc đại tiện ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài, mệt mỏi gầy sút cân, thiếu máu... BN có tiền sử gia đình có người bị ung thư ĐTT, PLĐTT...[3] 1.4.2. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm: tìm hồng cầu trong phân bằng phản ứng Weber Mayer. Xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA, định lượng p53 trong huyết thanh (xét nghiệm gen). - Siêu âm ổ bụng thông thường: Ýt có giá trị trong chẩn đoán PLĐTT vì trong lòng ống tiêu hóa có hơi. Tuy nhiên trong một số trường hợp phát hiện thấy thành ống tiêu hóa dày, có hình ảnh “bia bắn”, “bia lệch tâm” (Eccentric Target Sign) gợi ý cho thầy thuốc làm tiếp các phương pháp thăm khám khác để tìm kiếm tổn thương ở ống tiêu hóa. - Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnh polyp là những bóng mờ tròn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạn nào đó của ĐTT. Tuy nhiên phương pháp chụp ĐT có Barit còn có nhiều hạn chế, nó còn bỏ sót hoặc không phát hiện được những polyp nhỏ hoặc polyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc. - Chụp CT Scaner ổ bụng sau khi uống thuốc cản quang có thể phát hiện được UTĐT và PLĐT, tuy nhiên kỹ thuật này khá công phu và tốn kém phải có máy chụp cắt lớp 64 dãy mới thực hiện được. - Siêu âm nội soi rất có giá trị trong trường hợp polyp UT hóa để xác định mức độ xâm lấn của chân hoặc cuống polyp vào thành ĐTT, siêu âm nội 14 soi còn có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh ĐTT để chỉ điểm cho phẫu thuật và điều trị, nhưng kỹ thuật này còn chưa phổ biến và yêu cầu trang thiết bị đắt tiền. - Nội soi đại trực tràng: đây là phương pháp thăm khám để chẩn đoán UTĐT và PLĐT rất tốt, qua nội soi còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy), cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học. Trong nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thông thường còn có nhiều phương pháp được ứng dụng như: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sử dụng ánh sáng chọn lọc (NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocal endomicroscopy-CEM)... tất cả đều có chung mục đích là chẩn đoán được sớm và chính xác tổn thương[14]. Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị PLĐTT. Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giới đều công nhận lợi Ých của phương pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thương ở ống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thương, sinh thiết chính xác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác và phân loại mô bệnh học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có kế hoạch điều trị, quản lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng[13],[14],[22]. Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ số hóa, máy nội soi có độ phân giải cao, độ phóng đại lớn ra đời kết hợp với kỹ thuật sử dụng nguồn điện cao tần để cắt polyp qua nội soi nhằm mục đích điều trị và ngăn ngừa các biến chứng ung thư hóa của polyp dạng adenoma[13],[14]. - Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mô bệnh học. 1.4. Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng: 1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi: 1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn: 15 Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp ở trực tràng cách hậu môn <7cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn 1.4.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua thành bụng: 1.4.1.3 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi: Đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu ở các nước dùng nội soi ĐTT ống mềm để phát hiện các polyp nhỏ, các dạng u loạn sản tiền ung thư để đánh giá sự tiến triển của PLĐTT và đưa ra phương pháp điều trị PLĐTT sớm bằng thủ thuật cắt polyp qua nội soi. Các công trình nghiên cứu còn đi sâu so sánh đánh giá hiệu quả và các nguy cơ tai biến trong khi làm thủ thuật cắt polyp qua nội soi bằng các loại dụng cụ và nguồn cắt khác nhau. Các nghiên cứu này đã cho thấy giá trị của phương pháp nội soi để đánh giá tổn thương đặc biệt là những tổn thương polyp loạn sản có nguy cơ ung thư hóa. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn, với mét quy trình thống nhất để chẩn đoán sớm và đề ra phương pháp điều trị hiệu quả, kịp thời cho người bệnh cũng như kế hoạch theo dõi, sàng lọc và quản lý những người có PLĐTT. 1.4.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi bằng nguồn điện cao tần 1.4.2.1 Nguyên tắc chính của nguồn cắt điện - Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300 KHz trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thần kinh cơ nên không gây rung thất. Để cắt polyp thường dùng nguồn cắt có công suất được chia làm nhiều mức từ thấp đến cao, thường từ mức10w đến 175W. - Dòng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao và khi gặp phải trở kháng của polyp (polyp có tác dụng nh một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầm máu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp. 16 - Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện và thời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng. Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắt chặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bị thắt chặt nhất, đó chính là phần trung tâm của cuống polyp. - Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãi nhất. Thòng lọng cắt polyp là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện. Cực trung tính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại có tác dụng giống dây đất. Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ở nơi mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim. Diện tiếp xúc với da phải đủ rộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch với diện tiếp xúc. - Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện và thời gian dòng điện đi qua thòng lọng. Nếu cường độ dòng điện không đủ hoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảy máu, còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng. Để tránh các biến chứng cần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phía sát đầu polyp, tránh để thòng lọng dính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt. 1.4.2.2 Chỉ định và chống chỉ định: Thiết bị cắt đốt điện cao tần có thể dùng cho nội soi ống mềm hoặc ống cứng. • Chỉ định: - Polyp có đường kính cuống hoặc chân ≤ 20mm. • Chống chỉ định: - Polyp có đường kính cuống hoặc chân > 20mm. - Trong trường hợp BN có nguy cơ chảy máu biểu hiện trên các xét nghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu... không bình thường. 17 - Bệnh nhân bị các bệnh tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim... - BN đang bị sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt. 1.4.2.3 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi Tuỳ thuộc vào từng loại polyp: • Polyp có cuống kích thước trung bình: - Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyp rồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp. Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống polyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên. - Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không, nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏ catheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khái polyp và thắt lại polyp. Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mở thòng lọng ra trùm vào đầu polyp. - Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa pha cầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bị cắt rời hoàn toàn. Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học. Ghi rõ vị trí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học. • Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình: - Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polyp thì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp. Sau đó kéo thòng lọng lên phía đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi phần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảm được nguy cơ gây thủng. Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bước cắt như đối với polyp có cuống. • Loại polyp kích thước lớn (ĐK >2cm). Chia ra các loại: + Polyp to không cuống: 18 - Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc trong nhiều buổi. - Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện. Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vì có nguy cơ chảy máu cao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu. Cắt dần từng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc. - Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nên dùng nguồn cắt với dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt. + Polyp có cuống lớn: - Nếu cuống polyp lớn thời gian cầm máu cần phải kéo dài, thời gian cắt cuống polyp cần dài hơn, có thể sử dụng loại thòng lọng lưỡng cực. - Nếu thấy nguy cơ chảy máu cao sau khi cắt polyp có thể tiến hành tiêm cầm máu vào chân polyp (phần gần niêm mạc) dung dịch adrenalin 1/10.000. - Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyển thòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầu polyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc. 19 + Polyp dạng nhú nhung mao: - Những polyp loại này sẽ được cắt thành nhiều mảnh nhỏ và đòi hỏi loại thòng lọng có kích thước nhỏ và dây cắt thanh mảnh. - Phương pháp cắt giống nh cắt polyp có cuống lớn vì có nhiều mạch máu tân tạo và dễ chảy máu. - Cần làm siêu âm nội soi trước khi cắt polyp. Siêu âm nội soi đánh giá sự thâm nhiễm của polyp vào thành niêm mạc. Chỉ cắt polyp qua nội soi khi tổn thương khư trú ở niêm mạc chưa lan xuống lớp cơ niêm. Bắt buộc phải lấy những mảnh polyp để làm mô bệnh học. - Vị trí của polyp loại này có thể khư trú từ trực tàng cho đến góc hồi manh tràng. Nguy cơ thủng cao hơn khi cắt polyp ở đại tràng phải vì ở vùng này thành đại tràng mỏng. + Polyp nhá (có đường kính 5- 6mm) có thể cắt bằng kìm sinh thiết nóng (hot biopsy): dùng kìm kẹp polyp và tạo ra cuống giả bằng cách nhấc kìm ra xa niêm mạc và đốt điện trong vài giây sau đó dứt mảnh polyp cho rời ra. Có thể cắt cả polyp hoặc cắt một phần, chú ý nếu không tạo được cuống thì khi cắt sẽ có nguy cơ thủng do gây bỏng thành niêm mạc. + Polyp ác tính: chỉ cắt polyp qua nội soi khi tổn thương ác tính không lan vượt quá vị trí định cắt của cuống polyp hoặc không lan xuống dưới lớp cơ niêm. Tuy nhiên cần phải xem xét tới mức độ biệt hoá của khối u và các biến chứng tắc mạch máu, bạch mạch trong khối u để đặt vấn đề phẫu thuật. + Nhiều polyp: nếu số lượng polyp rất nhiều cần phải nghĩ đến bệnh polypose và phải làm sinh thiết nhiều mảnh ở những vùng niêm mạc có vẻ nh bình thường. Nếu kết quả mô bệnh học là adenoma thì cần phải điều trị ngoại khoa. • Chó ý: 20 - Nên cắt ngay polyp nhìn thấy trong quá trình đưa máy vào nhất là polyp đại tràng vì những polyp này có thể sẽ khó thấy trong quá trình rút đèn soi ra. - Nếu nghi ngờ mức độ lành tính của polyp, trước khi thiến hành thủ thuật nên sinh thiết polyp và làm siêu âm- nội soi. Nếu xác định là polyp ác tính thì không nên cắt qua nội soi mà phải điều trị ngoại khoa sớm. - Những polyp ác tính lan toả ở bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật có thể điều trị tạm thời bằng cắt polyp qua nội soi phối hợp với điều trị laser tại chỗ. 1.4.2.4 Biến chứng: - Chảy máu : hay gặp nhất, có thể xảy ra trong quá trình cắt polyp hay sau khi cắt vài ngày do tiến triển của ổ hoại tử di chứng sau khi cắt. - Thủng: xảy ra ngay sau khi cắt hiếm gặp xảy ra vài ngày sau, biến chứng này dễ xảy ra đối với những polyp to không cuống. 1.4.2.5 Theo dõi sau cắt polyp - Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyp lớn hoặc nghi ngờ có biến chứng thủng, cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà. - Theo dõi lâu dài: áp dụng đối với polyp ác tính. Theo dõi bằng soi đại tràng và siêu âm gan định kỳ: soi đại tràng sau 6 tháng (đối với bệnh nhân không mổ) và sau 1 năm đối với bệnh nhân được mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau đó 4- 5 năm soi một lần. 1.4.3. Tại Việt Nam Phương pháp cắt polyp ĐTT qua nội soi ống mềm bằng nguồn điện cao tần đã được áp dụng bước đầu ở một số cơ sở y tế lớn. Đã có một số đề tài nghiên cứu cắt polyp ĐTT qua thòng lọng điện và xét nghiệm mô bệnh học. Các nghiên cứu đã cho thấy giá trị của phương pháp này để điều trị polyp và ngăn ngừa các biến chứng của polyp đại trực tràng. Tuy nhiên chưa có những nghiên cứu về hiệu quả sử dụng đối với mỗi loại nguồn cắt và đánh giá các nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong quá trình làm thủ thuật.