Tài liệu Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng máy endopl

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới. Polyp là khối u lồi vào lòng đại trực tràng, nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của lớp niêm mạc. Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp[21][26][68]. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình và không đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệu chứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau bụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường xuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủ yếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán[1],[17]. Một số yếu tố được cho là có liên quan đến nguy cơ PLĐTT là chế độ ăn ít chất xơ, giàu năng lượng, hút thuốc lá, uống nhiều rượu .v.v., yếu tố gia đình thông qua cơ chế gen di truyền đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), bệnh polyp Peutz-Jeghers hoặc polyp trong hội chứng Gardner, Turcot...[17],[24],[48] Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên ác tính cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để. Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nên khá thông dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều, các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó giỳp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị[7],[8][30][61]. Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặt trong của đại trực tràng, cho phép xác định hỡnh thỏi, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng. Thông qua nội soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu...) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng[30],[32]. 2 Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm. Phương pháp cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó[10],[20],[36],[39]. Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm gần đây đã được áp dụng rộng rãi[16],[20],[29], do vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đó cú những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều trị[20][42],[51]. Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương pháp điều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng nhiệt để điều trị PLĐTT đã được áp dụng ở một số cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt để các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư hóa, bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn, tỷ lệ thành công cao và ít gặp các biến chứng. Tuy nhiên kỹ thuật cắt polyp bằng nguồn điện cao tần kết hợp với cầm máu bằng laser Argon trong những trường hợp cần thiết theo chúng tôi được biết hiện chưa có cơ sở y tế nào áp dụng. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng máy ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng. 2. Kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng máy ENDOPLASMA (kết hợp giữa nguồn cắt nhiệt với cầm máu bằng laser Argon). 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI[9],[14]. 1.1.1 Hình thể ngoài: Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc gan, đại tràng gúc lỏch và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, các bướu đại tràng, các bờm mạc nối. 1.1.2 Đường đi và liên quan: - Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn dưới cùng của ống tiờu hoỏ, dài khoảng 15- 20cm. Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hụng bộ, tiếp nối với đại tràng sigma 4 (giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn và dài khoảng 3-5 cm. Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau (cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lỏ phỳc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm. Đây là điều cần lưu ý khi soi trực tràng hoặc sinh thiết. Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào trong lòng xếp theo hỡnh xoỏy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston, thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải. Các van này có thể che lấp những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng. Trực tràng liên quan phía trước với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới. - Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài (13- 60 cm) và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó khăn cho quá trình nội soi. Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với trực tràng. - Đại tràng xuống: bắt đầu từ gúc lỏch, chạy xuống dưới và vào trong để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành bụng sau, phía trước với quai ruột non. ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó cũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua gúc lỏch gặp khó khăn. Khi nằm nghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua đây thường thấy cú ớt dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận biết ĐT xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có 5 hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, cỏc búng phỡnh đại tràng ở đây không rõ nét nữa. - Đại tràng ngang: từ góc gan đến gúc lỏch, dài khoảng 45 cm nằm võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở gúc lỏch nú gấp một góc nhọn (góc ĐT trái hay gúc lỏch) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở thành ĐT xuống. So với góc gan, gúc lỏch ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau. - Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành một góc là góc đại tràng phải hay góc gan. ĐT lên dài khoảng 12- 15cm. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày. - Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên cho tới góc gan. Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản phải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối. Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tập trung tại gốc ruột thừa. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng khi nội soi. - Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành hai đoạn: ĐT phải và ĐT trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của ĐT ngang[14]. 1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[9],[14]. Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm có: 6 1.1.3.1 Lớp thanh mạc Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc. Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Thanh mạc của đại tràng phải và trỏi dớnh với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thành mạc treo. 1.1.3.2 Lớp cơ Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài). Thớ cơ vòng phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng. 1.1.3.3 Lớp dưới niêm mạc Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. 1.1.3.4 Lớp niêm mạc Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm. - Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB) tạo thành: TB hình đài, TB mõm khớa và TB ưa bạc. Đõy chính là lớp tạo nên bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm. - Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mõm khớa, TB hình đài, TB ưa crom và ưa bạc. 7 - Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc. 1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[6],[27]. 1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng. Polyp là khối u lồi vào trong lòng ĐTT được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Trước đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đú cú những khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp (Pseudopolyp)... nhưng trờn mụ bệnh học không phải là polyp[1] [28],[64],[66]. Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, TB tuyến thường biệt húa, nhõn cỏc TB bình thường. Khi các polyp thoái hóa, loạn sản thỡ cỏc tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt húa, nhõn TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quỏi nhõn chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần của niêm mạc ĐTT[64],[66],[72]. 1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT 1.2.2.1 Hình dạng polyp PLĐTT có hình thỏi khỏ đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp. Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh[64],[66]. 8 Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau [66]: - Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân. Cuống polyp có dạng như cuống một số loại quả. - Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu. - Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp. - Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như phủ phần chõn, cú tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm (carpet). Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp dạng dẹt Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà... nhưng người ta vẫn dựa vào những đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đó nờu[62], [65],[71]. 1.2.2.2 Kích thước polyp: Kích thước polyp thường được tính tại chỗ polyp có đường kính to nhất. Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường kính ở chân. PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to >50mm, có khi gõy bỏn tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT[64],[66]. 9 1.2.2.3 Vị trí polyp: Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn đoán điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng. Về mặt bệnh lý thì ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT phải và polyp ĐT trái. 1.2.2.4 Số lượng polyp: Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3 loại[40],[64],[66]: • Polyp đơn độc (Single polyp) Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp. Polyp đơn độc có nhiều loại: - Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này thường có cuống. - Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này có thể có cuống hoặc không cuống. • Đa polyp Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp. • Bệnh polyp (polypose): Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên. Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình dạng, kích thước khác nhau. 1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng: Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân loại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học thừa nhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng[66]. Năm 10 2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các loại polyp như sau [27]: • Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp tăng sinh (Neoplastic polyp) - Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma) - Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma) - Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma) • Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không tăng sinh, nhóm này có: - Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến. - Polyp viêm (Inflammatory polyps) - Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi... nhưng chưa thống nhất tên gọi nên ở đây dựng nguyờn thuật ngữ Hamartomatous polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng Gardner, Turcot... - Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đa dạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại polyp tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản cú viờm, polyp tăng sản có u tuyến. 1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến[27],[64],[66]. - Polyp u tuyến ống nhỏ: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống có một trục mô xơ huyết quản đi đến đầu polyp. Cuống polyp được phủ bởi một lớp niêm mạc ruột bình thường. Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa, tế bào biểu mô có hình thỏi ớt biệt hóa mặc dù vẫn còn rải rác và ít TB hình đài. 11 - Polyp u tuyến nhung mao: Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao của ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô, lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn. - Polyp u tuyến nhỏ nhung mao: Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao. Tóm lại: ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của TB càng ớt thỡ càng cú ớt TB không biệt hóa và càng ít ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều TB không biệt hóa: loạn sản vừa. Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB không biệt hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn sản nặng[4],[27],[64],[66]. 1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic[27],[45][64], [66]: • Polyp viêm: Polyp loại này cũng thường đơn độc và không có cuống, bề mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập. • Polyp thiếu niên: Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bình thường. • Hamartomatous polyp: Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loại cũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác phải kết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp. + Polyp trong bệnh polyp gia đình (FAP): hình ảnh vi thể của polyp loại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, xen lẫn với thành phần 12 mô đệm, có khi thành phần mô đệm chiếm ưu thế, đó là điều khác hẳn với polyp tuyến dạng vi nhung mao. + Polyp trong hội chứng Gardner: hình ảnh vi thể của polyp loại này cũng có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần mô đệm mà chủ yếu là các dải mô xơ hóa, đó là điều khác với các loại bệnh polyp khác. + Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers: cấu trúc vi thể của polyp thấy có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyến cú lút nhiều loại TB và thường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các dải cơ trơn. • Polyp không xếp loại [6],[28]: + Polyp tăng sản: Dưới kính hiển vi polyp tăng sản gồm những ống và hốc tuyến có hình thái rất rõ ràng, cú lút một lớp TB biểu mô dưới dạng biệt hóa của TB hình đài hoặc TB hấp thu. Do có nhiều TB biểu mô, bờ của polyp khi nhỡn nghiờng như có hình răng cưa. + Nhóm polyp lympho: rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi lớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đột. Mụ lympho trong polyp có thể hoàn toàn bình thường với các nang lympho rõ ràng và mô đệm là các TB trưởng thành. Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp hạ niêm mạc và có niêm mạc lành che phủ. Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sản lympho dưới niêm mạc của ĐTT. 1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa[28],[34],73[: Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập. Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từ bình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau[64],[66]: - Mức 1: ổ UT ở đỉnh polyp. - Mức 2: ổ UT lan đến sát phần cổ polyp. 13 - Mức 3: ổ UT lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành ruột sau đó mới lan đến hệ bạch huyết. Như vậy, khi polyp có ổ UT tại chỗ thì hình ảnh vi thể ở mức 1 và 2, còn khi polyp có ổ UT đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3. Vị trí ổ UT trên polyp rất quan trọng về mặt lâm sàng, nú giúp cho việc quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Đối với loại polyp không cuống hoặc polyp dạng dẹt thì không có 3 mức này và ổ UT thường lan qua lớp cơ niêm rất nhanh. Nghiên cứu của Rambecken BJ và cộng sự [71]cho thấy: 54% thương tổn bao gồm loạn sản nặng hoặc UT loại Duckes A là polyp dạng dẹt, vì vậy polyp loại này thường rất nguy hiểm. Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp UT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: • Kích thước polyp: Thông thường những polyp có đường kính < 5mm rất ít có khả năng UT hóa, Nusko G và cộng sự[67] nghiờn cứu trên 5027 PLĐTT với kích thước <5 mm đã không tìm thấy trường hợp nào bị UT. Kích thước của polyp càng lớn thì khả năng UT càng cao. Theo Morson[66] thì: - Polyp nhỏ có đường kính <10mm: chỉ có 1% nguy cơ UT. - Polyp có đường kính 10- 20mm: đó cú tới 10% nguy cơ UT. - Polyp có đường kính >20mm: khả năng UT lên đến 50%. • Loại polyp: - Polyp không cuống khả năng UT cao hơn loại polyp có cuống. - Polyp đơn độc khả năng UT thấp hơn đa polyp và bệnh polyp có khả năng UT cao hơn, đặc biệt với bệnh polyp gia đình (FAP) nếu không được điều trị thì khả năng UT đến 100% khi BN trên 40 tuổi[27],[66]. 14 - Polyp u tuyến có khả năng UT hóa cao hơn nhóm non-neoplastic polyp. Trong polyp tuyến thì loại polyp u tuyến nhung mao (villous) có tới 40% UT, loại polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao (tubulovillous) có 22% UT, trong khi đó loại polyp u tuyến ống nhỏ (tubular) chỉ có 5% UT. • Vị trí polyp: Polyp ở ĐT phải thường ít có nguy cơ UT hơn polyp ĐT trái. Nghiên cứu Nusko G và cộng sự cho thấy nguy cơ UT hóa của polyp ĐT phải thấp hơn polyp ĐT trái nhiều lần[67]. Nội soi đại trực tràng có thể phát hiện sớm và cho phép cắt bỏ, làm sinh thiết và theo dõi định kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ ung thư hóa[20],[29]. 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 1.3.1 Thăm khám lâm sàng: * Tiền sử: + Tiền sử gia đình: - Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán. - Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50%[49]. Polyp trong các hội chứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot... cũng thường xuất hiện ở một số thành viên trong cùng một gia đình. Vì vậy khai thác tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ UTĐTT là cần thiết để hướng tới chẩn đoán và phát hiện sớm polyp. + Tiền sử bản thân: Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một số dấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụng không rõ nguyên nhân...[31],[33],[34]. 15 + Triệu chứng lâm sàng: - Phân lẫn máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thành vệt trờn phõn hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phõn cú nhầy lẫn máu màu nâu, đen hoặc mỏu cỏ... Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau: chảy máu đại thể hoặc vi thể. Tuy nhiên đi ngoài ra máu không phải là triệu chứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hội chứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viờm loột ĐTT chảy máu..., vì vậy triệu chứng này chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán[31],[33],[34]. - Đại tiện phân lỏng: đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thất thường, số lần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cần điều trị gì. Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn khi kích thước polyp lớn hoặc cú viờm, loột có thể gây ra các triệu chứng kích thích như đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm với hội chứng lỵ[31],[33],[34]. - Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với các mức độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ hồ không rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả còn phát hiện được trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đú cú biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột[33],[34]. - Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: những polyp trực tràng ở thấp, loại có cuống có thể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng là một dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bước đầu[33],[34]. - Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môn dưới 7cm, đõy là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả chung thấp nên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu. - Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng: có nhiều trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậy 16 cần chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi được khuyến cáo nội soi đại tràng toàn bộ để phát hiện sớm polyp[5],[33],[76]. Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thường rất nghèo nàn, các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phõn cú nhầy máu hoặc đại tiện ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài, mệt mỏi gầy sút cân, thiếu máu... BN có tiền sử gia đình có người bị ung thư ĐTT, PLĐTT...[31],[33],[34]. 1.3.2 Cận lâm sàng: - Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân bằng phản ứng Weber Mayer. Có thể tìm thấy hồng cầu trong phân bằng quan sát trên kính hiển vi hoặc nếu hồng cầu đã bị hủy hoại thỡ dựng phản ứng Weber Meyer nhằm tìm huyết sắc tố do hủy hoại hồng cầu trong phân. Xét nghiệm này phải làm liên tiếp trong hai đến ba ngày, BN phải kiêng ăn thịt cỏ, khụng uống những loại thuốc có chất huyết sắc tố, không có các ổ chảy máu ở miệng, mũi... Tuy nhiên cho dù tìm thấy hồng cầu trong phân và cả xét nghiệm Weber Mayer cũng không đặc hiệu cho PLĐTT mà còn thấy ở trong rất nhiều bệnh lý khác ở dạ dày, ruột non, chảy máu đường tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng, do ung thư, giun móc, lồng ruột.v.v. [11],[12],[16],[19]. - Tỡm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal Occult Blood Tests): có nhiều loại test được áp dụng để tỡm mỏu ẩn trong phân như test Hemoccult, Hemeselec, Hemoccult II sensa cards... dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch và miễn dịch huỳnh quang[11],[12]. Các test tỡm mỏu ẩn trong phõn đó được nghiên cứu và áp dụng khá nhiều. Tiến hành điều tra 11.053 người bằng Hemoccult thấy có 1% số BN dương tính, trong đó 55% là có polyp, 12% là ung thư và 33% là các nguyên nhân khác[32]. Theo Bigarrd M.A có 4 công trình nghiên cứu về FOBT có kiểm soát của Đan Mạch, Thụy Điển, Anh và Pháp với số lượng từ 62.000 đến 155.000 người, tỷ lệ dương tính là 2% ở đối 17 tượng không tuân thủ được chế độ ăn kiêng trong thời gian làm xét nghiệm, còn ở đối tượng tuân thủ chế độ ăn kiêng đặc biệt thì tỷ lệ dương tính là 1%, trong các trường hợp test Hemoccult dương tính đó thấy có tới 40% là PLĐTT và khoảng 10% là ung thư, còn lại là nguyên nhân khác[76]. Phạm Văn Nhiên nghiên cứu ở 196 người không có triệu chứng tình nguyện làm FOBT nhận thấy: 39 người có test dương tính (19,9%), tác giả đã tiến hành nội soi trực tràng cho những người có test dương tính và đã phát hiện thấy một người có polyp trực tràng [23]. Test tỡm mỏu ẩn trong phân dược Tổ chức Y tế Thế giới, Hiệp hội quốc tế chống ung thư khuyến cáo sử dụng cho các chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện và chẩn đoán sớm những người có PLĐTT và UTĐTT trong cộng đồng[11],[12]. Bảng 1.1: Một số kết quả của test tỡm mỏu ẩn trong phân NHÓM NGHIÊN CỨU Goteburg (Thụy Điển) Nottingham (Anh) NewYork (Hoa Kỳ) Funen (Đan Mạch) Minnesota 1993 (Hoa Kỳ) Winawer 1993 (Hoa Kỳ) SỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH 27.000 150.000 22.000 62.000 46.551 12.479 1,9% 2,1% 1,7% 2,4% 2,4% 2,6% Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả phát hiện máu trong phân hàng loạt của test tỡm mỏu ẩn trong phõn cũn bị hạn chế bởi độ nhạy thấp, đặc biệt nếu chế độ ăn kiêng không đúng yêu cầu thì có thể làm thay đổi từ 15% đến 50% kết quả, mặt khác chi phí cho test này cao nên việc dùng test làm hàng loạt còn hạn chế, đặc biệt ở những nước hoàn cảnh kinh tế khó khăn[11],[76]. - Xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA: Năm 1965, Gold và Feedman là những người đầu tiên tìm ra kháng nguyên bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen). Ở người bình thường nồng độ của CEA trong máu dưới 5ng/1ml. Nồng độ kháng nguyên này tăng cao khi bị 18 ung thư đường tiêu hóa, ung thư vú... Khi có PLĐTT, đặc biệt khi polyp ung thư hóa kháng nguyên này cũng tăng cao,[30],[50],[71]. Vì vậy CEA không đặc hiệu cho một bệnh lý nào, nú giỳp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán PLĐTT. - Siêu âm ổ bụng thông thường: ít có giá trị trong chẩn đoán PLĐTT vì trong lòng ống tiêu hóa có hơi. Tuy nhiên trong một số trường hợp phát hiện thấy thành ống tiêu hóa dày, có hình ảnh “bia bắn”, “bia lệch tõm” (Eccentric Target Sign) gợi ý cho thầy thuốc làm tiếp các phương pháp thăm khỏm khỏc để tìm kiếm tổn thương ở ống tiêu hóa. - Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnh polyp là những bóng mờ tròn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạn nào đó của ĐTT. Tuy nhiên phương pháp chụp ĐT có Baryth và ngay cả chụp đối quang kép còn có nhiều hạn chế, nú cũn bỏ sót hoặc không phát hiện được những polyp nhỏ hoặc polyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc[21],[50]. - Chụp CT Scaner ổ bụng sau khi uống thuốc cản quang có thể phát hiện được UTĐT và PLĐT, tuy nhiên kỹ thuật này khá công phu và tốn kém phải cú mỏy chụp cắt lớp 64 hoặc 128 dãy mới thực hiện được. 1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi: Đõy là phương pháp thăm khám để chẩn đoán UTĐT và PLĐT rất tốt, qua nội soi còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy), cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học. Trong nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thông thường còn có nhiều phương pháp được ứng dụng như: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sử dụng ánh sáng có dải tần hẹp(NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocal endomicroscopy-CEM)... tất cả đều có chung mục đích là chẩn đoán được sớm và chính xác tổn thương[18]. 19 1.3.3.1 Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng: Năm 1853 Desormeaux một phẫu thuật viên người Pháp đã sáng chế ra dụng cụ soi trực tràng, đến năm 1895 phương pháp soi trực tràng được áp dụng rộng rãi, ống soi trực tràng được cải tiến để có thể soi được đoạn cuối của đại tràng sigma, kết hợp với kỹ thuật bơm hơi vào để quan sát lòng đại tràng đã đem lại hiệu quả đáng kể trong chẩn đoán bệnh lý hậu môn trực tràng. Đặc biệt từ năm 1957 với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thủy tinh dẫn ánh sáng, sử dụng nguồn sáng lạnh, kỹ thuật soi trực tràng có những bước tiến mới. Từ năm 1958 ống soi mềm được sử dụng, soi trực tràng- đại tràng sigma được áp dụng rộng rãi, thao tác thuận tiện, người bệnh dễ chịu hơn. Hiện nay ống soi trực tràng đã được cải tiến, dễ sử dụng, giá thành rẻ do vậy soi trực tràng vẫn được áp dụng khá rộng rãi để chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở hậu môn trực tràng[15],[47],[50],[59]. 1.3.3.2 Soi đại tràng bằng ống mềm: Nhờ phát minh dùng sợi thủy tinh dẫn ánh sáng của Hirschowitz, nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được ứng dụng. Tác giả Nhật Bản Matsunaga đã sử dụng nội soi ĐT ống mềm từ năm 1957 đến năm 1962 đã soi được 200 trường hợp. Từ năm 1970, nội soi đại tràng đã được áp dụng khá rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới. Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ số hóa, máy nội soi dùng sợi thủy tinh hiện đã được thay thế bởi các ống nội soi video với các chíp CCD có độ phân giải cao, độ phóng đại lớn ra đời kết hợp với kỹ thuật sử dụng nguồn điện cao tần để cắt polyp qua nội soi nhằm mục đích điều trị và ngăn ngừa các biến chứng ung thư hóa của polyp dạng adenoma[16],[18]. Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị PLĐTT. Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giới đều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thương ở ống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thương, sinh thiết chính xác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác và phân loại mô bệnh 20 học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có kế hoạch điều trị, quản lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng[16],[18],[30]. 1.3.3.3 Siêu âm nội soi: Siêu âm qua nội soi ĐTT rất có giá trị trong trường hợp xác định một khối u trong đại tràng có phải polyp không hoặc polyp UT hóa để xác định mức độ xâm lấn của chân hoặc cuống polyp vào thành ĐTT, siêu âm nội soi còn có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh ĐTT để chỉ điểm cho phẫu thuật và điều trị. Ở Việt Nam kỹ thuật này còn chưa phổ biến và yêu cầu trang thiết bị đắt tiền. 1.3.3.4 Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mô bệnh học. 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi: 1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn: Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp ở trực tràng cách hậu môn <7cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ có các thiết bị và kỹ thuật cắt polyp bằng nội soi nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn đã thu hẹp. Hiện còn chỉ định cho các polyp trực tràng đó cú ổ UT xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn. Tùy thuộc vào kích thước, mức độ xâm lấn di căn của polyp UT hóa mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. 1.4.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua thành bụng: Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả những polyp ở cách hậu môn từ 7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mở qua thành bụng, đây là một phẫu lớn, phức tạp, nhiều khi phải làm hậu môn nhân tạo nên phải cân nhắc rất kỹ giữa lợi ích và hiệu quả điều trị[34]. Ngày nay chỉ định cắt bỏ PLĐTT bằng mổ qua thành bụng chỉ áp dụng khi phải cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần ĐT như trong các trường hợp: