Tài liệu Nhận xét giá trị của thông khí không xâm nhập bipap trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư trên thế giới, và sẽ là thứ 3 vào năm 2020 [37]. Hiện nay trên toàn thế giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh [33]. Tại Mỹ có 14 triệu người mắc COPD, chiếm tỷ lệ 5% dân số, hàng năm có khoảng 700.000 người nhập viện được chẩn đoán là COPD [20]. Tại Anh, 25% bệnh nhân vào cấp cứu là bệnh lý hô hấp và quá nửa số đó là do đợt cấp COPD [41]. Ở Việt nam, COPD chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm tại khoa hô hấp [3] và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu [8]. Đặc trưng của bệnh là tình trạng tắc nghẽn không hồi phục đưòng dẫn khí, dẫn đến giãn và ứ khí phế nang [30]. Bệnh tiến triển mãn tính xen kẽ những đợt tiến triển cấp tính gây suy hô hấp ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD có tỷ lệ tử vong từ 1/5 – 1/3 mặc dù đã được thông khí nhân tạo. Phương pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) đã được Meduri áp dụng từ năm 1987 trong điều trị đợt cấp COPD, và đặc biệt được quan tâm trong thập kỷ vừa qua. Do cải thiện chức năng hô hấp và khí máu, ưu thế về giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy [29], tránh tai biến do đặt nội khí quản và mở khí quản [32], cai máy thuận lợi, giảm số ngày điều trị, chi phí điều trị và trên hết là giảm tỷ lệ tử vong [47], nên các phương thức thở không xâm nhập được sử dụng rất rộng rãi trên toàn thế giới, cùng với đó là sự xuất hiện của nhiều loại máy thở ngày càng phù hợp cho phương thức này. Ở Việt nam, TKNTKXN đã được áp dụng trong điều trị đợt cấp COPD 2 từ năm 1997 và một số nghiên cứu đã được thực hiện, tuy nhiên với số lượng mẫu nhỏ và phương tiện nghiên cứu cũng khác nhau nên kết quả cũng chưa thực sự thống nhất[1],[11],[15]. TKNTKXN có thể đưa những bệnh nhân đáng phải đặt nội khí quản tới chỗ chỉ định muộn và đó chính là một trong những nguyên nhân gây tử vong muộn tại ICU và khoa hô hấp của các bệnh nhân COPD.Vậy đâu là thời điểm thích hợp nhất để kết thúc TKNTKXN cho bệnh nhân COPD? Liệu còn có những yếu tố chưa được khảo sát nào ảnh hưởng tới kết quả điều trị bệnh nhân COPD bằng thông khí nhân tạo không xâm nhập? Với mong muốn góp phần trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét giá trị của thông khí không xâm nhập BiPAP trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai “ nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá đáp ứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của thông khí không xâm nhậpBiPAP trên các bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu vai trò một số yếu tố tiên lượng thành công của thông khí không xâm nhập BiPAP trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm về COPD 1.1.1. Sơ lược lịch sử COPD đã bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và được hiểu rõ hơn về cả cơ chế sinh bệnh học, điều trị vào cuối thế kỷ XX. Đồng thời sự nghiên cứu về COPD cũng được phát triển mạnh mẽ. Năm 1966, thuật ngữ COPD bắt đầu được dùng để thống nhất giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn được dùng nhiều ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [54] Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức được áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã 490-496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42-46)[63][39]. Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị COPD được hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa ra và được áp dụng trên toàn thế giới. Năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng COPD và được cập nhật hàng năm [36]. 1.1.2. Định nghĩa - Theo GOLD 2006 [37]: COPD là bệnh có thể phòng và diều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế lưu thông khí đường thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại, đồng thời có hồi phục không hoàn toàn. Những trường hợp không có rối loạn thông khí tắc nghẽn không xếp vào COPD. 4 - Theo ATS/ERS (2005): “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá” [26]. 1.1.3. Dịch tễ học Theo thống kê mới của WHO năm 2007 có tới 210 triệu người mắc COPD trên toàn thế giới. Năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tương ứng trong 1000 dân là: 9,33 ở nam và 7,33 ở nữ [38]. Tỷ lệ gây tử vong do COPD năm 1990 đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới. Hàng năm có khoảng 3 triệu người chết do COPD [36]. Năm 2000, Mỹ thông báo ước tính 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng của COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn đường thở [49]. Năm 2002 ước tính chi phí cho COPD ở Mỹ là 32,1 tỷ USD trong đó 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp và 14,1 tỷ USD cho chi phí gián tiếp [50]. Ở châu âu chi phí trực tiếp dùng để điều trị COPD hàng năm là 38,6 tỉ Euros [34] Ở nước ta mới nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên từng khu vực nhất định nhưng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả hai giới ở người trên 40 tuổi là khoảng 2 – 5 % [51], chi phí trực tiếp cho điều trị COPD vào khoảng 60009000 tỷ đồng [20]. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ - Các yếu tố liên quan đến môi trường: khói thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây COPD. Có tới 80-90% những người mắc COPD có hút 5 thuốc lá [39], ngoài ra còn do hóa chất và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói Diesel, bụi bông. - Yếu tố nguy cơ về gen: là sự thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrysin gây tăng sản xuất các protease gây tiêu huỷ protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di truyền. Thiếu men Alpha-1 antitrysin nặng sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở người trẻ,tỷ lệ này chiếm 1-3% số trường hợp COPD. - Yếu tố giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỉ lệ mắc ở nam và nữ là như nhau tuy nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá. - Yếu tố nhiễm trùng: Gây nặng bệnh, làm tăng triệu chứng và làm giảm chức năng hô hấp. - Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém là yếu tố nguy cơ của COPD. 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, tuy đã được nghiên cứu nhiều nhưng vẫn chưa có được sự thống nhất chung. Hiện nay có một số giả thuyết: - Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi viêm mạn tính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Tập trung các tế bào viêm chủ yếu là tế bào bạch cầu lympho (đặc trưng là CD 8) và bạch cầu đa nhân trung tính ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng nhiều chất trung gian hoá học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi hoặc duy trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính. - Mất cân bằng giữa protease và kháng protease là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí phế thũng và mất đàn hồi phổi không hồi phục. 6 Trong COPD cân bằng nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do tăng protease hoặc do giảm kháng protease. Có rất nhiều protease có nguồng gốc từ các tế bào viêm, tế bào biểu mô tác động với nhau gây nên tình trạng giảm liên kết của tổ chức - Mất cân bằng oxy hoá và kháng oxy hoá: Ở các bệnh nhân COPD dấu ấn kích hoạt oxy hoá (Hydrogen peroxid, 8-isoprostane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô hấp, trong đờm và trong máu, chúng được sản sinh ra do hoạt động của tế bào viêm, kích thích của khói thuốc, hạt bụi. Đồng thời giảm các yếu tố chống oxy hóa nội sinh. Hậu quả là làm tăng kích hoạt các yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm [35]. Các cơ chế trên tương tác với nhau gây ra COPD thông qua sơ đồ: Yếu tố chủ thể Khói thuốc lá Các chất chống oxy hóa Anti-Protease Đáp ứng viêm tại phổi Tress Oxy hóa Protease Bệnh sinh COPD Cơ chế sửa chữa Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của COPD theo GOLD 2006 7 1.1.6. Sinh bệnh học COPD dẫn tới những hậu quả sau [13], [18]  Tắc nghẽn đường dẫn khí + Mất cấu trúc chống đỡ của đường dẫn khí gây ra tắc nghẽn khí đạo gây nên giảm lưu lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế: làm giảm sức kéo căng đường dẫn khí của nhu mô phổi do dày thành khí đạo, co thắt phế quản , tồn tại những mảng niêm dịch ở đường dẫn khí nhỏ và làm giảm lực đàn hồi phổi. + Các quá trình viêm mạn tính làm đường kính của khí đạo bị thu hẹp.  Mệt cơ hô hấp: Do tăng lưu lượng khí thở vào, tăng kích thích cơ hô hấp, lồng ngực căng, cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động quá mức để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể, nhất là cơ hoành.  Auto PEEP ( PEEP nội tại - intrinsic PEEP). - Hậu quả của auto PEEP [],[6] làm tăng thể tích cặn chức năng, giảm thể tích lưu thông, dẫn đến: • Tăng công hô hấp • Tăng nguy cơ chấn thương phổi do áp lực • Giảm độ nhạy của máy thở - Biện pháp khắc phục auto PEEP: sử dụng thuốc giãn phế quản, hút đờm và đặc biệt là việc sử dụng PEEP ngoài (PEEPe) [2],[7],[11]. Đây chính là cơ sở của việc sử dụng PEEP/CPAP trong điều trị đợt cấp COPD.  Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp: Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học nhằm giữ một mức thông khí phế nang cần thiết có lợi cho hoạt 8 động của cơ thể. Làm tăng ngưỡng chịu kích thích đối với PaCO 2. Ở bệnh nhân COPD trung tâm hô hấp hầu như chỉ nhạy cảm với sự thay đổi về PaO 2, do vậy cần đặc biệt chú ý khi cho bệnh nhân COPD thở oxy để đề phòng nguy cơ ngừng thở làm tăng thêm PaCO2  Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu (VA/Q missmatch): Khi phế nang được thông khí ( VA) ít hơn tưới máu (Q) do tắc nghẽn đường dẫn khí sẽ làm giảm tỉ lệ VA/Q. Còn khi một vùng tổ chức phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn thông khí do nhồi máu sẽ làm tăng tỉ lệ VA/Q. Bằng cách dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD có cả shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và lẫn khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).  Tăng tiết đờm: Là kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một đặc trưng của viêm phế quản mạn và không liên quan quan trọng với hạn chế đường thở. Sự tăng tiết đờm do tăng số lượng tế bào có chân và phì đại các tuyến dưới niêm mạc tác động của khói thuốc và các khí độc hại. Nhiều chất hoá ứng động và protease kích thích tăng tiết đờm thông qua kích hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR: Epidermal growth factor).  Tăng áp động mạch phổi: Tăng áp động mạch phổi nhẹ đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến triển của bệnh do co thắt các động mạch phổi nhỏ.  Ảnh hưởng toàn thân: Ở bệnh nhân COPD có tăng các đặc trưng có tính chất hệ thống đặc biệt ở những bệnh nhân nặng như: loãng xương, mất mỡ dưới da, nguy cơ tim 9 mạch gia tăng tương xứng với tăng CRP, thiếu máu làm ảnh hưởng đến khả năng sống và tăng các biến chứng của bệnh 1.1.7. Cơ chế bảo vệ của phổi 1.1.7.1. Cơ chế bảo vệ phổi của người bình thường Bình thường có nhiều loại vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên (mỗi ml nước bọt có khoảng 105 vi khuẩn các loại) và phổi hít phải vi khuẩn từ không khí, nhưng đường thở sau nắp thanh quản luôn vô khuẩn do phổi có cơ chế bảo vệ. Phổi chống lại tác nhân gây bệnh bằng các cơ chế: cơ học, dịch thể và tế bào. Các cơ chế này tác động trên suốt chiều dài đường thở [25]:  Tại tầng khí phế quản - Cơ chế cơ học: Cơ thể đào thải các chất tiết và dị vật đường thở chủ yếu nhờ vào hoạt động của thảm nhầy nhung mao và phản xạ ho. Cấu trúc nhung mao và chất nhầy được tiết ra vận động một chiều đưa các dị vật nhỏ, vi khuẩn lên hầu họng và nhờ phản xạ ho tống đẩy chúng ra ngoài hoặc có thể nuốt vào đường tiêu hoá. - Cơ chế dịch thể: * Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch có vai trò chủ yếu, chúng có nhiều trong các chất tiết đường thở đặc biệt là đường thở lớn. IgA tiết có khả năng ngăn vi khuẩn hoặc virus bám vào đường thở, hoạt hoá bổ thể hoặc tác dụng opsonin hoá, tăng cường khả năng thực bào, kích thích quá trình sinh tổng hợp IgG. Ngoài IgA tiết còn có các globulin miễn dịch như IgG, IgM có vai trò quan trọng trong cơ chế bảo vệ của phổi. IgG có khả năng opsonin hoá và hoạt hoá bổ thể, IgM là một globulin miễn dịch hoạt hóa bổ thể tốt nhất. * Các protein tại chỗ có chức năng ngăn cản sự phát triển của vi sinh vật xâm nhập và kích thích huy động tế bào viêm. Các protein này gồm: 10 transferin, lactoferin, lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C 4, C1q, C3a và C3b. * Các chất trung gian hoá học giải phóng ra trong phản ứng viêm có tác dụng hoạt hoá tế bào viêm như các Interleukin-6, Interleukin-8, Leucotrien-B4, Cathepsin K,L,S và Interferon, yếu tố hoại tử u (TNFα) và các yếu tố hoá ứng động. * Các tế bào bảo vệ đường thở tại chỗ : Tế bào biểu mô phế quản và tế bào làm nhiệm vụ thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T - B).  Khu vực phế nang: Các hạt có kích thước nhỏ(vi khuẩn, bụi ...) thường lắng đọng ở phế nang ( Xấp xỉ 50% số lượng hạt hít phải). Chúng được phế nang đào thải ra ngoài theo hai cách: - Loại không hấp thụ: Các hạt vận chuyển từ phế nang tới đường thở có thảm nhầy nhung mao nhờ chất diện hoạt hoặc đại thực bào.Rất ít các hạt được thải ra khỏi phế nang theo cách này. - Loại hấp thụ: Các tế bào bị tiêu diệt và được chuyển tới khoảng kẽ và sau đó bị thực bào. Số khác không bị tiêu diệt vẫn nằm trong các đại thực bào chúng có thể di chuyển tới vùng có nhung mao và được tống ra ngoài hoặc theo mạch lympho tới các hạch khu vực và bị thực bào. 1.1.7.2. Cơ chế bảo vệ của phổi ở bệnh nhân COPD Bệnh nhân COPD rất dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới là do sự suy giảm đáng kể sức đề kháng của phổi tạo nên nhiều đợt cấp trong quá trình tiến triển của bệnh [25],[30].  Rối loạn thảm nhầy nhung mao: 11 Các nghiên cứu cho thấy hút thuốc có vai trò chính gây rối loạn chức năng bài tiết và vận động của thảm nhầy nhung mao như: - Tăng tiết nhầy quá mức: Do tăng sản phì đại các tuyến chế nhầy và các tế bào đài làm tăng số lượng dịch nhầy. - Thay đổi đặc tính của nhầy: Tăng độ quánh, giảm độ chun giãn tạo các nút nhầy trong lòng phế quản và tiểu phế quản gây tắc. Các yếu tố trên tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển.  Giảm khả năng bảo vệ tại chỗ: Tác động của khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính của dịch nhầy phế quản còn làm cho các đại thực bào phế nang không còn khả năng di động và thực bào, giảm hoạt động của các protein tại chỗ, giảm chức năng của các tế bào đơn nhân giảm. 1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 1.2.1. Chẩn đoán COPD  Theo khuyến cáo của GOLD 2007 [39] Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau: - Khó thở với đặc điểm: + Tiến triển (nặng dần theo thời gian). + Khó thở tăng lên khi vận động. + Liên tục (xuất hiện hàng ngày). + Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”. - Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan. 12 - Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều có thể chỉ điểm COPD. - Tiền sử: tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp, khói Diesel, bụi bông. Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn (FEV1/FVC < 70%). Test HPPQ là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản. Chẩn đoán xác định COPD khi: - Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%. - Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính. 1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD Theo GOLD 2006, COPD được chia làm 4 giai đoạn [37]. - Giai đoạn I (nhẹ): + FEV1/VC < 70%. + FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết (TSLT). + Có hoặc không có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính. - Giai đoạn II (vừa): + FEV1/VC < 70%. + 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT. + Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở). - Giai đoạn III (nặng): + FEV1/VC < 70%. + 30% ≤ FEV1 < 50% TSLT. 13 + Khó thở xuất hiện tăng dần và tái phát đợt cấp làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. - Giai đoạn IV (rất nặng): + FEV1/VC < 70%. + FEV1 < 30% TSLT hoặc FEV1 < 50% TSLT nhưng kèm theo biến chứng suy hô hấp mạn (PaO2 < 60 mmHg). + Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề, các đợt cấp có thể đe doạ tử vong. 1.3. Đợt cấp COPD 1.3.1. Định nghĩa Hiện nay định nghĩa về định nghĩa đợt cấp của COPD còn chưa thống nhất. - Theo GOLD 2007 [39]: “Đợt cấp của COPD là một sự kiện trong diễn biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính và có thể đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân trên nền COPD”. - Theo ATS/ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”. 1.3.2. Các nguyên nhân 1.3.2.1. Nguyên nhân tiên phát - Nhiễm trùng ở phổi: + Nhiễm vi khuẩn: Nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50 - 70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn gram âm 14 (Enterobacterciae), trực khuẩn mủ xanh và đặc biệt có thể gặp một số vi khuẩn như A. Baumanni, S. maltophilia [42],[45],[22]. + Nhiễm virus: Khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra, thường gặp là: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenoviruses. + Nhiễm nấm: thường hiếm gặp. - Ô nhiễm không khí: Do khí NO2, SO2, Ozone... làm tăng các triệu chứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD. 1.3.2.2. Nguyên nhân thứ phát - Viêm phổi. - Tắc mạch phổi. - Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn. - Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, thuốc lợi tiểu. - Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim. - Tràn khí màng phổi tự phát. - Phẫu thuật. - Rối loạn chuyển hoá: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng. 1.3.3. Triệu chứng lâm sàng 1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng - Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của COPD. Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để xem xét chẩn đoán COPD [38]. - Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc đầu 15 thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ). Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là sự hoá mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùng kháng sinh. Theo Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp COPD cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [58]. - Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và thương gặp nhất với các đặc điểm: tiến triển; liên tục; tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi và hoá chất, khói bếp, bụi bông [21]. Phân loại mức độ khó thở theo MRC dyspnea scale [52]: Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều. Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc. Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi. Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100 mét. Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ. - Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau: + Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực. + Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho ra máu, lo lắng, mệt mỏi, khó ngủ. 1.3.3.2. Các triệu chứng thực thể 16 Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường âm tính cho đến khi có dấu hiệu giảm chức năng phổi. - Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn giãn. - Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thở nông, thì thở ra thường kéo dài, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn. - Gõ ngực vang - Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. - Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg. - Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp. - Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân. - Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng sau: + Đợt cấp COPD. + Suy hô hấp mạn tính. + Tâm phế mạn. + Tràn khí màng phổi. + Suy hô hấp cấp tính: đây là nguyên nhân thường gây tử vong cho bệnh nhân trong đợt cấp của bệnh, là cơ sở để sử dụng phương pháp TKNTKXN nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng, khí máu cũng như nhức năng thông khí của bệnh nhân và giảm tỉ lệ tử vong. 1.4. Cận lâm sàng 17 1.4.1.1. Thăm dò chức năng hô hấp  Đo chức năng thông khí: Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở. Đây là một phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi COPD thông qua theo dõi chỉ số FEV 1 và FEV1/FCV theo chuỗi. Người ta nhận thấy rằng khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [14],[16],[48]. Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:  Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.  Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.  Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh).  Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% [26], [39] nhưng có trường hợp FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đùng mức độ bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC [14].  Đo thể tích khí cặn: Trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổi tăng do khí phế thũng phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn RV tăng [23]. Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này cũng phụ thuộc nhiều vào hợp tác của bệnh nhân và người đo phải được huấn luyện kỹ thuật tốt. 18 B F C A D A. Dung tích toàn phần B. Thể tích khí dự trữ hít vào C. Thể tích khí lưu thông D. Thể tích khi dự trữ thở ra E. Thể tích khí cặn F. Dung tích sống G. Dung tích khí cặn cơ năng G E Sơ đồ 1.2. Phế dung đồ  Đo thành phần khí máu động mạch [35]: Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh của COPD, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh. Đo khí máu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát, nên đo cho tất cả các bệnh nhân bị COPD có FEV 1 < 50% TSLT. Là cơ sở để quyết định có cho bệnh nhân TKNTKXN hay không 19 Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO 2 chỉ tăng ở giai đoạn nặng của bệnh [40]. Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO 2 < 60 mmHg và/hoặc SaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO2 > 45 mmHg. Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,36) kết hợp với tăng PaCO 2 máu (45 60 mmHg) ở bệnh nhân có suy hô hấp là một chỉ định thở máy. 1.4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh [18]  Xquang phổi chuẩn: X.quang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán COPD nhưng có giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh có triệu chứng tương tự, để theo dõi và phát hiện các biến chứng của COPD. Các bất thường trên phim X.quang phổi thẳng hay gặp trong COPD là:  Hội chứng viêm phế quản: + Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc dải ruban. + Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: là hình ảnh của viêm mạn tính và xơ hoá nhẹ.  Hội chứng giãn phế nang: + Dấu hiệu căng giãn phổi. + Giảm tuần hoàn phổi. + Hình ảnh bóng khí.  Hình ảnh mạch máu: Có hai hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần hoàn phổi đó là: 20 + Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi. + Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định. + Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra, trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.  Chụp cắt lớp vi tính: - Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế quản kết hợp với COPD. - Có 3 týp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao: + KPT trung tâm tiểu thuỳ. + KPT đa tiểu thuỳ. + KPT cạnh vách. 1.4.1.3. Các thăm dò khác:  Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 - 10 G/l. Trong đợt cấp COPD, khi số lượng bạch cầu trên 10 G/l là một chỉ điểm nguyên nhân đợt cấp là do bội nhiễm.  Protein phản ứng C (CRP): Là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp. Bình thường nồng độ CRP máu < 0,5 mg/dl. Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp COPD [60], [31]  Điện tâm đồ: