1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang phát triển mạnh trên toàn thế giới,
theo thống kê của liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), tính đến năm 2014,
có khoảng 387 triệu người mắc đái tháo đường [1].
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là thể bệnh đặc biệt của bệnh ĐTĐ.
Bệnh đang rất được quan tâm trong nhiều năm gần đây. Hiện nay, chưa có sự
thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐTK trên toàn thế giới, vì vậy tỷ
lệ ĐTĐTK cũng thay đổi tùy theo phương pháp chẩn đoán, phương pháp sàng
lọc, đặc điểm dân cư, vùng địa lý, và chủng tộc.
Tỷ lệ ĐTĐTK theo những nghiên cứu trước đây dao động từ 2 - 25%
[2]. Tuy nhiên, từ khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới Hiệp hội ĐTĐ
và thai sản quốc tế quốc tế nghiên cứu đaái tháo đường và thai kỳ 2010
(IADPSG) 2010, tỉ lệ ĐTĐTK tăng gấp 2 - 3 lần so với tiêu chuẩn trước
đây, khoảng 8,.9 – 53,4% [3], [4] [3, 4].
ĐTĐTK nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai
biến cho cả mẹ và thai nhi. Hậu quả trước mắt đối với người mẹ là dễ bị
các tai biến sản khoa như: tăng huyết áp, nhiễm độc thai nghén, nguy cơ
sẩy thai, thai chết lưu, tăng nguy cơ đẻ non, tăng tỉ lệ phải mổ lấy thai [5].
Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh dễ bị hội chứng suy hô hấp cấp và tử vong
chu sinh, thai to, các sang chấn tổn thương sau đẻ [6]. Về lâu dài, nhiều
nghiên cứu về tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 nhận thấy rằng những phụ nữ có
tiền sử ĐTĐTK dễ mắc ĐTĐ type 2 [5].
Tỉ lệ các biến chứng cho mẹ và thai nhi có mối tương quan liên tục
với mọi cấp độ tăng gGlucose máu của người mẹ, gGlucose máu người mẹ
càng cao thì nguy cơ mắc các tai biến sản khoa cũng tăng cao [7], [8], [9]
[7-9].
2
Chính vì vậy, các thai phụ có chỉ số gGlucose máu tăng cao ngay
khi mới phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, mức g Glucose máu của các
thai phụ này đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thực sự khi không
mang thai, có thể những thai phụ này đã mắc đái tháo đường từ trước
khi mang thai nhưng đã chưakhông được phát hiện, nhận thấy nguy cơ
thai nhi bị dị tật bẩm sinh, chấn thương khi đẻ, tăng tỉ lệ phải mổ đẻ và
phải điều trị hồi sức sơ sinh tăng lên 2 – 4 lần và những thai phụ này tăng
mắc các biến chứng của ĐTĐ như biến chứng võng mạc, biến chứng thận
[7]. Năm 2010, IADPSG mở rộng thêm khái niệm ‘‘ĐTĐ rõ trong thai kỳ’’
(overt diabetes in pregnancy) bao gồm những thai phụ có nồng độ glucose
máu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ người bình thường không mang thai
nhưng không được chẩn đoán trước đó.
Hiện nay, tỉ lệ béo phì và ĐTĐ typ2 ở những phụ nữ trẻ ngày
càng cao, số bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ đang tăng lên,
những phụ nữ này không được phát hiện trước khi mang thai, vì vậy sẽ
dẫn tới bỏ sót chẩn đoán và xảy ra các hậu quả đáng tiếc cho mẹ và thai
nhi. Do đó, vấn đề đặt ra là cần thiết nhanh chóng chẩn đoán, thiết lập
điều trị và theo dõi sát trong khi mang thai của những thai phụ này để
đảm bảo mức gGlucose máu được kiểm soát tốt giảm tối thiểu các nguy
cơ tai biến cho cả mẹ và thai nhi.
Ý nghĩa lâm sàng của ĐTĐ trong thời kì mang thai cần được xem xét
một cách đầy đủ và toàn diện hơn. Tuy nhiên, hiện nay có rất ít nghiên cứu
liên quan đến vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục
tiêu:
3
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét một số biến chứng
sản khoa và trẻ sơ sinh ở các thai phụ chẩn đoán đái tháo đường rõ
trong thai kỳ.
2. Nhận xét một số điểm khác biệt giữa 2 nhóm đái tháo đường rõ trong
thai kỳ và đái tháo đường thai kỳ.
3. Mô thĩa lâm sàng cểm kháctrong thời kìvà nhĩa lâm sàng cểm kháctrong thời
kìnhóm đái tháo đườncác thai ph sàng cểm kháctrong thời kìnhóm đái thai ka.
4. Nhai kai ph sàngđiai kai ph sàng cểm kháctrong thời kìnhóm đái tháo đường rõ
trong thai kỳ và đái thá
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm đái tháo đường rõ trong thai kỳ
Định nghĩa cổ điển về ĐTĐTK được đưa ra lần đầu từ Hội nghị quốc tế
lần thứ 4 về ĐTĐTK năm 1997 và vẫn đang sử dụng rộng rãi hiện nay [5]:
“Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở
bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc
mang thai’’. Như vậy, định nghĩa này thì ĐTĐTK bao gồm cả những thai
phụ bị ĐTĐ từ trước khi mang thai nhưng không được phát hiện.
4
Năm 2010, Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ
(IADPSG), đề xuất mở rộng thêm định nghĩa ‘‘ĐTĐ Đái tháo đường rõ
trong khi mang thai kỳ’’ (overt diabetes in pregnacy) đó là: phụ nữ mang thai
có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐ trong tình trạng không mang thai,
nhưng trước đó đã không được chẩn đoán ĐTĐ [10]. Định nghĩa này đã
được thông qua bởi ADA (2011, 2013) [11][11][11, 12],[12], [12]
và đưa
vào khuyến cáo WHO 2013 [13].
Như vậy, có 2 loại rối loạn dung nạp glucose được xác định trong thai
kỳ đó là: ĐTĐTK và ĐTĐ rõ trong thai kỳ.
1.2. Dịch tễ bệnh ĐTĐTK trên thế giới và Việt Nam
Tỷ lệ ĐTĐ rõ: Theo nghiên cứu của Sunmin Park (2015) trên 2255 thai
phụ thì tỷ lệ ĐTĐ rõ là 4% trên tổng số thai phụ chẩn đoán ĐTĐTK [14].
Tỷ lệ ĐTĐTK: theo những nghiên cứu trước đây dao động từ 2 - 25%
[2]. Tuy nhiên, từ khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới IADPSG 2010, tỉ lệ
ĐTĐTK tăng gấp 2-3 lần so với tiêu chuẩn trước đây, khoảng 8,.9 – 53,4%,
tùy theo phương pháp chẩn đoán, phương pháp sàng lọc, đặc điểm dân cư,
vùng địa lý, và chủng tộc [2], [3][2, 3].
Chủng tộc Châu Á trong đó có Việt Nam chiếm tỷ lệ cao nhất 12,2% [15].
Theo một số nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ da trắng tỉ lệ mắc đái tháo
đường thai kìĐTĐTK thấp hơn ở nhóm phụ nữ Ấn Độ và thổ dân Canada ( tỷ
lệ 2 - 4% so với 10%) [15].
Tác giả Wah Cheung và cộng sự tại Australia tiến hành nghiên cứu
trên 2797 thai phụ người Châu Á sống tai Sydney trong 9 năm, tỷ lệ
ĐTĐTK từ 6,7% tới 10,6% và tỷ lệ này luôn cao hơn tỷ lệ được tiến hành
cùng thời điểm ở các nước đang phát triển [16]. Đó cũng là lí do mà Hội
ĐTĐ Hoa kỳ khuyến cáo chủng tộc Châu Á thuộc nhóm chủng tộc có nguy
5
cơ cao bị ĐTĐTK và cần thiết phải sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả các thai phụ
gốc Châu Á khi mang thai [17].
Theo nghiên cứu của Mose năm 1998 trên các nhóm chủng tộc khác
nhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau rõ rệt và bệnh gặp nhiều nhất ở phụ nữ
Châu Á [18].
Tỉ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc - nghiên cứu của Moses 1998 [18]
Nhóm
Người Úc
Người Châu Âu
Người Thổ dân
Người ở các đảo khu vực
Thái Bình Dương
Người Châu Á
Nhóm người khác
Số bệnh nhân
2114
534
20
Tỉ lệ (%)
6,1%
7,1%
5,0%
21
9,5%
90
129
12,2%
3,1%
*Tại Việt Nam
Việt Nam thuộc chủng tộc Châu Á nơi mà có tỷ lệ ĐTĐTK cao
nhất, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của nước ta thì tỷ lệ thai phụ
bị đái tháo đường có chiều hướng gia tăng qua một số nghiên cứu tại Hà
Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Điều này chứng tỏ việc sàng lọc rộng rãi
ĐTĐTK cho các thai phụ ở Việt Nam là việc làm hết sức cần thiết.
Tỷ lệ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu trong nước
Tác giả
Năm
Tiêu chuẩn
Địa điểm
Tỉ lệ
Ngô. T. K.Phụng[19]
1999
WHO 1999
Một quận TPHCM
3,9%
Ng. T. K. Chi [19]
2000
WHO 1999
BV Phụ Sản HN
3,6%
2002
WHO 1999
BV Phụ sản TW
T. V. Bình và cs[20]
2004
BV Phụ Sản HN
5,7%
6
N.T. P. Thảo[20]
2007
ADA 2004
Vũ Bích Nga [20]
2009
HNQT lần 4
Thái. T. T. Thúy [21]
2012
ADA 2011
BV Bạch Mai
39%
Trần. T. Sơn [22][22]
2012
ADA 2011
BV Hùng Vương
20 %
BV Bạch Mai
BV Phụ sản TW
BV Bạch Mai
7,9%
7,.8%
Với việc sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của ADA 2011, thì tỷ lệ
ĐTĐTK trong quần thể dân số chung là rất cao. Vì vậy việc sàng lọc rộng rãi
ĐTĐTK cho các thai phụ ở Việt Nam là việc làm hết sức cần thiết.
1.3. Sinh lý bệnh của ĐTĐTK
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn
điều hòa glucose máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể
xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng
xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin tương đối.
Sinh lý bệnh ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type 2,
bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin [23], [24] [23, 24].
1.3.1. Hiện tượng kháng insulin
Thai kỳ được xem là một cơ địa ĐTĐ vì mang thai làm giảm nhạy
cảm của mô với insulin, hay làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng
đã có ĐTĐ trước đó. Những biến đổi của chuyển hóa glucose và tác dụng
của insulin được phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản.
Hai hình thức đề kháng insulin ở phụ nữ ĐTĐTK .[23].
Đầu tiên là sự đề kháng insulin sinh lý của giai đoạn cuối của thai
kỳ Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các hormon như
lactogen, estrogen, progesteron… là các hormon vừa kích thích tiết
insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin [23].
Hình thức thứ hai của kháng insulin trong ĐTĐTK là một hình thức
mãn tính trước khi mang thai và làm trầm trọng thêm bởi những thay đổi
7
sinh lý dẫn đến sự đề kháng insulin trong thời kỳ mang thai [23]. Vì vậy,
hầu hết phụ nữ ĐTĐTK có một sự kết hợp của kháng insulin mới và mãn
tính do đó làm tăng tình trạng kháng insulin hơn các phụ nữ bình thường
trong thời gian cuối thai kỳ.
So với phụ nữ có dung nạp glucose bình thường, những người
ĐTĐTK có tiết insulin thấp hơn đối với mức độ đề kháng insulin. Về lâu
dài, tiết insulin suy giảm liên quan đến sự đề kháng insulin mãn tính, dẫn
đến tăng glucose máu và dẫn đến ĐTĐ type 2.
1.3.2. Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang
thai và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối
loạn chức năng tế bào beta của tụy. Nửa đầu của thai kỳ có sự tăng nhạy
cảm với insulin tạo điều kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích
trữ mỡ đạt tối đa vào giữa thời kỳ mang thai. Vào nửa sau của thai kỳ có
hiện tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ
cũng tăng khi thai càng phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết
hợp của 2 yếu tố trên làm thai phụ có xu hướng dẫn tới ĐTĐ ở nửa sau
của thai kỳ [24]. Nồng độ progesteron, estrogen, HPL, do nhau thai tiết
ra tăng song song với đường cong phát triển thai. Nồng độ các hormon
nhau thai tăng dần theo trọng lượng nhau thai sẽ làm tăng bài tiết của
đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton. ĐTĐTK thường xuất
hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một
lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin.
8
Hình 1.1. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai [24]
1.3.2.1. Vai trò của các hormon steroid (cortisol, estrogen, progesterone) và
sự đề kháng insulin
Những hormon này tăng lên đều đặn với sự phát triển của thai.
Sự đề kháng insulin của các hormon này là một thực tế được biết đến
từ thế kỷ trước [25].
Có ý kiến cho rằng tăng nồng độ cortisol trong thời kỳ mang thai
được xem là hormon chính gây ra giảm dung nạp glucose trong thai kỳ
bình thường. Vào giai đoạn cuối của thai kỳ, nồng độ cortisol tăng gấp 3
lần ở người không mang thai [25]. Tại các tế bào cơ (nơi có tăng
glucocorticoid nhiều) thấy có hiện tượng giảm phosphoryl hóa tyrosin
của các thụ thể insulin. Qua đó thấy rằng sự đề kháng insulin gây ra
bởi glucocorticoid có cơ chế hậu receptor.
Trong khi có ý kiến khác cho rằng estrogen và progesteron được
tăng lên dần dần trong mang thai là yếu tố chính ảnh hưởng đến chức
năng tế bào beta trong giai đoạn đầu của thai kỳ và đặc biệt là kháng
insulin trong giai đoạn cuối.
9
1.3.2.2. Vai trò của lactogen (HPL) với sự đề kháng insulin
Lactogen
còn
được
gọi
là
HCS
(human
chorionic
somatomamotropin) có cấu trúc hóa học và chức năng miễn dịch giống
như GH (Growth hormone). Trong thời gian mang thai, nồng độ HPL
của mẹ có thể được thay đổi bằng cách thay đổi nồng độ glucose trong
máu. Nồng độ HPL vào thời điểm cuối của thai kỳ tăng gấp 10 lần.
Ngoài tác dụng đồng hóa protein và ly giải mỡ, HPL còn có tác dụng
lên tuyến vú và hoàng thể. Nồng độ HPL bắt đầu tăng vào 3 tháng giữa
của thai kỳ, gây giảm sự phosphoryl hóa của các thụ thể IRS-1 tại các
receptor tiếp nhận insulin và gây kháng insulin [25]. Giảm IRS-1 song
hành cùng với giảm tác động của insulin dẫn tới giảm các bước tiếp
theo trong hệ thống truyền tín hiệu insulin làm cho GLUT4 giảm
chuyển động tới bề mặt tế bào, do vậy glucose không vận chuyển được
vào trong tế bào.
10
Hình 1.2. Khái quát cơ chế kháng insulin của các hormon(HPL) [25]
1.3.2.3. Vai trò của prolactin với sự đề kháng insulin [26]
Nồng độ prolactin bắt đầu tăng từ tuần thứ 5 - 8 thai kỳ và tăng
dần theo sự phát triển của thai.
Shalayed và cộng sự cho biết rằng prolactin tăng dần trong quá
trình mang thai và đạt đỉnh trong ba tháng cuối của thai kỳ khi nhiều
phụ nữ mang thai xuất hiện ĐTĐTK. Skouby thăm dò mối liên quan giữa
nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp glucose ở thai phụ bình thường
và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp
glucose vào nửa sau của thai kỳ và sau đẻ, tTác giả đi đến kết luận rằng
không có mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose và nồng độ
prolactin
Trong thực tế nồng độ của prolactin có thể thấp hơn ở người
ĐTĐTK [27]. Vì vậy prolactin không giữ vai trò quan trọng trong cơ
chế bệnh sinh của ĐTĐTK.
1.3.2.4. Vai trò của mô mỡ trong sự phát triển ĐTĐTK
Trong lịch sử, các hormon nhau thai được coi là trung gian chính
của sự đề kháng insulin trong thời gian mang thai. Những nghiên cứu gần
đâyTrong thập kỷ qua các mô mỡ đã được chứng minh các mô mỡ sản xuất
nhiều yếu tố (adipocytokines,) hầu hết nó hoạt động như hormon. Các
adipocytokine hoạt động như hormon liên quan đến sự đề kháng insulin
của thai phụ. Adipocytokine bao gồm: leptin, adiponectin, TNF-α,
Interleukin 6 và mới phát hiện như: resistin visfatin, apelin cũng được
sản xuất trong tử cung [28].
Mặc dù lactogen nhau thai thường được coi như là nguyên nhân
của sự giảm nhạy cảm insulin trong thời kỳ mang thai. Gần đây vai trò
của các adipocytokine và nồng độ lipid cao trong thai kỳ tương quan với
những thay đổi theo chiều dọc trong độ nhạy với insulin ở phụ nữ không
11
mang thai [29] cũng như phụ nữ mang thai [30]. Bằng chứng cho thấy
rằng một hoặc nhiều các adipocytokines (TNF-α và leptin) có thể làm suy
giảm tín hiệu insulin và gây kháng insulin do có khả năng làm tổn thương
chức năng của IRS-1 [31]. Cụ thể, TNF-α có khả năng làm giảm nhạy
cảm insulin [28] trong khi các adipocytokines khác có thể tăng độ nhạy
cảm insulin như là adiponectin, đặc biệt giảm ở cuối thai kỳ [32].
1.4. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kì
Béo phì: ở người béo phì có tình trạng kháng Insulin, tăng tiết Insulin
qua test dung nạp gGlucose, người béo phì có tỷ lệ bị đái tháo đường cao và
có tới 80- 90% người bị ĐTĐTK có béo phì ở Mỹ. Rất nhiều nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ nữ béo phì bị đái tháo đường khi mang thai rất cao so với nhóm
không béo phì [33].
Nghiên cứu Hapo trên gần 25000 thai phụ tại 9 quốc gia từ 7/2000 đến
4/2006, chỉ ra rằng thừa cân, béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐTK [7].
Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, đặc biệt
là có người đái tháo đường thế hệ thứ nhất. Phụ nữ có thai ở gia đình có người
bị đái tháo đường thì nguy cơ bị đái tháo đường thai nghén chiếm 50 - 60% so
với nhóm không có tiền sử ĐTĐ [28].
Trong nghiên cứu của Sumin trên 2255 thai phụ tại Hàn Quốc thì tỷ lệ
thai phụ có tiền sử gia đình có người ĐTĐ ở thế hệ thứ nhất trong nhóm ĐTĐ
rõ 38,7%, trong nhóm ĐTĐTK là 37.4%, còn trong thai phụ không ĐTĐ là
18.5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 [14].
Tiền sử đẻ con ≥ 4 kg: Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK
vừa là yếu tố nguy cơ cho ĐTĐTK đối với người mẹ mang thai lần sau. Khái
niệm thai to ≥> 4 kg là tiêu chuẩn của châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể
coi khi trẻ khi trẻ sơ sinh ≥> 3.5kg đã được coi là thai to. Theo Nguyễn Thị
12
Kim Chi, Đỗ Trung Quân, Trần Đức Thọ nghiên cứu 196 sản phụ có một
trường hợp con ≥> 4 kg và bị ĐTĐTK chiếm 100% [28].
Có tiền sử có bất thường về dung nạp Glucoseglucose: Đây là yếu tố
nguy cơ rất cao của ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử bất thường về dung nạp
glucose thì khi có thai đều bị ĐTĐTK [28].
Glucose niệu dương tính: Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao đối với
ĐTĐTK. Tuy nhiên có khoảng 10 - 15% phụ nữ mang thai có đường niệu
dương tính mà không phải ĐTĐTK. Đây có thể do ngưỡng đường của thận ở
một số người mang thai thấp. Tuy nhiên khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ
có kết quả Test test dung nạp glucose bất thường tăng rất cao. Vì vậy khi
người phụ nữ có đường niệu dương tính bắt buộc phải tiến hành test dung nạp
glucose để có chẩn đoán xác định.
Theo Welsh nghiên cứu 101 sản phụ có đường niệu dương tính thì
64/101 người (61,4%) được chẩn đoán ĐTĐTK. Theo Nguyễn Thị Kim
Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân 2001 nghiên cứu 196 sản phụ, có 32
sản phụ có đường niệu dương tính thì có 6/32 người bị ĐTĐTK chiếm
18,8% và 3/32 người có rối loạn dung nạp glucose chiếm 9,4% và tỷ lệ
ĐTĐ và RLDNG là 28,1% [19].
Tuổi thai: Theo hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ mang thai ở
tuổi < 25 được coi là ít có nguy cơ đái tháo đường thai nghén, khi người phụ
nữ > 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK cao hơn hẳn. Tiền sử sản khoa bất
thường ít liên quan tới đái tháo đường thai nghén được thể hiện qua nhóm
nghiên cứu. Magree 1993. Moses 1998, Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ,
Đỗ Trung Quân 2001 [19], [18][19, 28].
Chủng tộc: Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK có tỷ lệ rất khác
nhau tuỳ chủng tộc.
Chủng tộc có nguy cơ thấp như: Người da đen, thổ dân Châu Mỹ, dân
đảo Thái Bình Dương, Nam á.
13
Nhóm người có nguy cơ cao là người Mỹ gốc Châu á. Người ở Trung
và Nam Mỹ người vùng gốc Ấn độ... [28]
Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc của Hội nghị quốc tế lần
thứ 4 về ĐTĐTK [5].
Nhóm ít nguy cơ: Có tất cả các đặc điểm sau
- Nữ mang thai tuổi < 25
- Nhóm chủng tộc có nguy cơ thấp.
- Cân nặng trước khi mang thai bình thường BMI < 23
- Cân nặng tăng trong thời kỳ mang thai bình thường (8 - 12 kg)
- Không có tiền sử RLDNG.
- Không có tiền sử gia đình bị ĐTĐ
- Không có tiền sử sản khoa bất thường.
- Mang thai lần đầu.
→Không cần làm test sàng lọc
Nhóm nguy cơ cao: Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:
- Thừa cân, béo phì trước khi mang thai
- Trong gia đình có người bị đái tháo đường ở thế hệ thứ nhất
- Tiền sử đái tháo đường thai kỳ
- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g
- Glucose niệu dương tính
→Khuyến cáo sàng lọc từ lần đầu tiên đến khám thai, nếu không bị đái
tháo đường thai kì thì nhắc lại vào tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ.
Nhóm nguy cơ trung bình: Không có đặc điểm của nhóm nguy cơ cao và
thấp.
Phải tiến hành test sàng lọc vào tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ .
1.5. Hậu quả của ĐTĐTK
1.5.1. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
14
ĐTĐ trong thời kì mang thai có liên quan tới sự gia tăng các nguy
cơ cho thai, trẻ sơ sinh và biến chứng lâu dài ở con
Thai to: Thai to được định nghĩa là cân nặng lúc sinh lớn hơn
90% bách vị phân theo biểu đồ tăng trưởng trong quần thể hoặc ≥
4000g, là biến chứng hay gặp ở những trẻ có mẹ bị ĐTĐ. Thai to có thể
gặp ở tất cả các thai phụ có ĐTĐ nhưng tỷ lệ gặp cao hơn ở những đứa
trẻ có mẹ bị ĐTĐ trước khi mang thai như trong nghiên cứu sau:
Trong một nghiên cứu trong quần thể ở Thụy Điển trên 3705 trẻ sơ
sinh có mẹ bị ĐTĐ típ 1 từ năm 1998 – 2007, 47% đứa trẻ sơ sinh có
cân nặng lớn hơn tuổi thai, nghĩa là lớn hơn 90% bách vị phân [34].
Trong một nghiên cứu khác tại Thụy Điển trên tất cả các trẻ sơ sinh
được đăng kí từ 1992 – 2004, tỷ lệ trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐTK cao
gấp 4 lần trẻ có mẹ không bị ĐTĐ [35].
Trong
m
Ahlsson2010Ahlsson2010205
[35]Persson20112
07[34]207 65%, tình trạng này hay
gặp ở trẻ có mẹ bị ĐTĐ hơn trẻ có mẹ bình thường. Trong nghiên cứu
một loạt các trường hợp đã được nói từ trước trên 276 trẻ được xét
nghiệm hematocrit, 17% số trẻ có mẹ bị ĐTĐ có nồng độ hematocrit >
60% bao gồm cả 5 trẻ sơ sinh có đa hồng cầu [37]. Từ cơ chế bệnh là do
tăng nồng độ erythropoietin do tình trạng thiếu oxi mạn tính. Tình trạng
tưới máu từ nhau thai đến thai nhi không thuận lợi do mẹ hoặc do thai
cũng có thể làm tăng hematocrit [40].
Đa hồng cầu dẫn tới hội chứng tăng độ quánh của máu gồm tắc
mạch, thiếu máu, nhồi máu cơ quan quan trọng. Tăng độ quánh của máu
được coi là góp phần tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch thận ở trẻ sơ sinh có
mẹ bị ĐTĐ. Để phát hiện đa hồng cầu xét nghiệm hematocrit cần được
thực hiện trong vòng 12 giờ sau sinh [40].
Phì đại cơ tim: Tăng insulin ở thai nhi có thể là nền tảng bệnh cơ
tim ở trẻ sơ sinh. Cơ tim dày lên được tìm thấy nhiều ở trẻ sơ sinh của
các bà mẹ bị ĐTĐTK. Mặc dù hầu hết trong số đó là không triệu chứng
một số có thể phát triển thành suy tim sung huyết như là kết quả của sự
tắc nghẽn dòng chảy tại tâm thất trái. Vì insulin kích thích sự tăng
trưởng của cơ tim do đó người ta tin rằng nồng độ insulin tăng vào cuối
thai kỳ có thể chịu trách nhiệm đối với tổn thương này [39].
Các biến chứng ở trẻ sơ sinh còn lại là thứ phát sau tăng insulin ở thai
nhi.
Hạ canxi máu sơ sinh: Hạ canxi máu, khi nồng độ canxi toàn phần
trong huyết thanh ≤ 1,8 mmol/l ( 7mg/dL) hay nồng độ canxi ion hóa ≤ 1
mmol/l (4mg/dL) [41].
17
Tỉ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ có mẹ bị ĐTĐ 5 – 30%, cao
hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ, nồng độ canxi trong huyết thanh thấp
nhất vào khoảng 24 – 72h sau sinh, kiểm soát tốt glucose máu mẹ trong suốt
thai kì sẽ làm giảm được tỉ lệ hạ canxi máu của trẻ [37].
Khi glucose máu của mẹ không được kiểm soát tốt, mẹ sẽ bị mất ion
Mg qua nước tiểu, làm nồng độ Mg máu mẹ giảm dẫn đến nồng độ Mg máu
con giảm. Mất Mg sẽ ảnh hưởng đến bài tiết PTH của thai nhi và gây hạ
canxi máu. Hạ canxi máu trẻ sơ sinh càng nặng nếu glucose máu mẹ càng
cao.
Hạ canxi máu ở trẻ sơ sinh nếu không có triệu chứng có thể tự hết mà
không cần điều trị. Chính vì vậy, không có khuyến cáo sàng lọc hạ canxi
máu cho tất cả các trẻ có mẹ bị đái tháo đường thai kì [37].
Tuy nhiên, nồng độ canxi huyết thanh nên được kiểm tra ở những trẻ
có biểu hiện bồn chồn, ngủ lịm, ngừng thở, thở nhanh, hoặc co giật, và ở
những trẻ sinh non, sinh ngạt, suy hô hấp, nhiễm trùng hoặc bị nghi ngờ
[41].
Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong
chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ bị ĐTĐTK cao hơn các thai
phụ không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được
biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin
máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng
chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy [6].
Tăng bilirubin máu: do nhiều yếu tố gây nên như tăng khối lượng tế
bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các men ở gan, đẻ non.
Nguyên nhân thường gặp là đẻ non và đa hồng cầu .[42].
Dị tật bẩm sinh cao hơn 2 - 4 lần ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ
ĐTĐTK, đặc biệt là nếu tăng glucose máu trong 2 tháng đầu sau khi thụ
thai.
18
Thai chậm phát triển của các bà mẹ ĐTĐTK nặng ngày nay ít phổ
biến hơn trước đây. Nếu tăng trưởng chậm xảy ra sớm trong 3 tháng đầu
tiên gọi là trì hoãn sự tăng trưởng sớm và một số bào thai có tăng trưởng
không bình thường; 3 tháng giữa sự tăng trưởng gần như bình thường;
chậm phát triển trong 3 tháng cuối có thể do suy mạch máu nhau thai có
thể do kiểm soát quá chặt chẽ glucose máu sau ăn [37].
Suy thai: Trong thời gian theo dõi thai nhi phát triển, các nghiên
cứu lâm sàng đã chứng minh rằng nguy cơ suy thai và thai chết lưu được
xem là có liên quan chặt chẽ với mức độ tăng glucose máu của người mẹ.
Các nguyên nhân khác của mẹ có thể gây tình trạng thiếu oxy của thai
như: THA, căng thẳng nghiêm trọng, tổn thương mạch máu tử cung [37].
Về lâu dài : Trẻ em của các bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ cao phát
triển bệnh béo phì và ĐTĐ type 2 sau này trong đời.
19
Mẹ
Thai nhi
Thiếếu Insulin
Dị tật bẩm sinh ↑
Glucose ↑
FFA ↑
Ketones ↑
Nhau thai
Acid amin ↑
Đa niệu
Magie ↓
Chấến thương sơ
sinh
Ngạt sơ sinh
Sinh non
Thai to
↓ Tổng hợp surfactant Erythropoietin
↑
Glycogen ↑
↑ sản xuấết hồồng cấồu
↑ tạo lipid
Magie ↓
↑ tổng hợp protein
TRẺ SƠ SINH
↓ Magie
Thai to
INSULIN ↑↑
FFA ↑
Ketones ↑
Acid amin ↑
Tăng sản xuấết tếế bào β
Glucose ↑
Suy cận giáp
↑ Insulin
Đa hồồng cầồu
↓ surfactant
↓ Glucagon
Hạ canxi máu
↓ Catecholamin
Cồ đặc máu
Hội chứng suy hồ hầếp cầếp
↓ sản xuấết Glucose
↑ sử dụng Glucose
↓ ly giải Lipid
Hạ glucose máu
↓ tiểu cấồu
↑ chảy
máu
Vàng da
Huyếết khồếi
Sơ đồ 1.31: Cơ chế bệnh sinh các tai biến ở thai nhi và trẻ sơ sinh
của thai phụ ĐTĐTK [25]
1.5.2. Hậu quả đối với mẹ
Đẻ non: Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểm soát glucose
máu kém, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, THA. Trong
trường hợp tăng glucose máu kéo dài, một lý do khác có thể sinh sớm
20
là thai to và trẻ sơ sinh của bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ chấn thương khi
sinh do tăng kích thước vai [43].
Thai chết lưu: Nhiều thập kỷ trước đây, các bác sỹ đã công nhận
mối đe dọa của ĐTĐTK là thai chết vào cuối kỳ mang thai. Nguy cơ là
50% đối với nhiễm toan ceton, trong đó 3 - 6% đối với ĐTĐTK (so với 1 2% trong phụ nữ không bị ĐTĐTK trong thời đại đó). Nguy cơ này tăng
lên khi thai gần đủ tháng, White và Pedersen đã khuyến cáo phụ nữ
ĐTĐTK nên sinh vào tuần 35 - 37 để ngăn ngừa thai chết lưu. Nhưng trẻ
sơ sinh vẫn tử vong do bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh thiếu tháng của các
bà mẹ ĐTĐTK. Vì vậy nguy cơ thai chết lưu và tử vong sơ sinh là đáng sợ
nhất cho bệnh nhân ĐTĐTK [25].
Tăng huyết áp: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị THA hơn các thai phụ
bình thường. Bệnh sinh của THA trong thời gian mang thai vẫn chưa
được rõ ràng, có nhiều yếu tố góp phần làm THA. Người ta nhận thấy ở
người ĐTĐTK, chính sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin giữ vai
trò sinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ bị THA.
Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp
đã chỉ ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỉ lệ bị cao huyết áp là 17%
tăng hơn so với nhóm chứng chỉ là 4,6% (p P< 0,005) [26].
Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị TSG và sản
giật hơn các thai phụ bình thường do tỉ lệ tăng huyết áp cao hơn so với
thai phụ không ĐTĐ.
Nhiễm trùng tiết niệu: Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy
cơ nhiễm trùng tiết niệu ở thai phụ ĐTĐTK. Thứ nhất là nồng độ
glucose máu, glucose niệu cao tạo môi trường thuận lợi cho các loại vi
khuẩn phát triển. Thứ hai là trong thời gian mang thai, bản thân các
thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch kết hợp với nồng độ
glucose máu cao càng làm rối loạn chức năng miễn dịch dẫn tới giảm
.DOCX 
131 
148 
117 
