Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả điều trị của ung thư tuyến mang tai tại bệnh viện

1 ®Æt vÊn ®Ò U tuyÕn n-íc bät (UTNB) lµ bÖnh hay gÆp trong khèi u vïng ®Çu cæ, (chiÕm 2 - 4 %) [74] vµ 0,2-0,6 % cña tÊt c¶ c¸c lo¹i khèi u. XÊp xØ 35% u tuyÕn n-íc bät lµ ung th-, chiÕm kho¶ng 0,5% tÊt c¶ c¸c lo¹i ung th- vµ xÊp xØ 3-5% ung th- vïng ®Çu cæ [66], [51]. Trong u tuyÕn n-íc bät th× u tuyÕn mang tai chiÕm kho¶ng 70-80% [66], [51], [40] vµ ung th- tuyÕn mang tai (UTTMT) chiÕm tØ lÖ 20% - 25% c¸c khèi u tuyÕn mang tai [66], [71]. NÕu tÝnh trong ung th- tuyÕn n-íc bät (UTTNB) th× ung th- tuyÕn mang tai chiÕm 15% ®Õn 32% [ 50] . Tû lÖ m¾c hµng n¨m cña ung th- tuyÕn n-íc bät trªn toµn thÕ giíi lµ 0,2 - 3,2/100 000 d©n/n¨m [34], ë c¸c n-íc Ph-¬ng T©y 1,2- 1.5 / 100 000 d©n/n¨m [66], [51]. ViÖt Nam cã kho¶ng 0, 3 - 0,35 tr-êng hîp míi m¾c/ 100 000 d©n/n¨m [58]. Theo tû lÖ nµy, -íc tÝnh chóng ta sÏ cã kho¶ng 278 ng-êi míi m¾c / 1 n¨m. ung th- tuyÕn mang tai ë vÞ trÝ n«ng dÔ thÊy, nh-ng phÇn lín c¸c bÖnh nh©n l¹i ®-îc ph¸t hiÖn muén khi u ®· lín, x©m lÊn hoÆc chÌn Ðp m« xung quanh ¶nh h-ëng ®Õn thÈm mü còng nh- chøc n¨ng, lµm cho qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ khã kh¨n, t¨ng tØ lÖ biÕn chøng vµ t¸i ph¸t sau ®iÒu trÞ. TriÖu chøng l©m sµng cña ung th- tuyÕn mang tai th-êng nghÌo nµn trong khi ®Æc ®iÓm m« bÖnh häc l¹i rÊt ®a d¹ng phong phó víi c¸c tiªn l-îng kh¸c nhau, nã ®ßi hái ph¶i cã chØ ®Þnh ®iÒu trÞ phï hîp. ViÖc th¨m kh¸m l©m sµng kü l-ìng, cïng víi viÖc ¸p dông c¸c ph-¬ng tiÖn chÈn ®o¸n cËn l©n sµng nh- siªu ©m, chôp c¾t líp vi tÝnh hoÆc céng h-ëng tõ, chäc hót kim nhá, nghiªn cøu m« bÖnh häc ®Ó quyÕt ®Þnh ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®¹t hiÖu qu¶ cao. 2 Trong ®iÒu trÞ ung th- tuyÕn mang tai phÉu thuËt lµ ph-¬ng ph¸p chÝnh ®ãng vai trß quyÕt ®Þnh, x¹ trÞ vµ ho¸ chÊt chØ lµ bæ trî sau phÉu thuËt hoÆc ®iÒu trÞ t¹m thêi khi u qu¸ to kh«ng cßn kh¶ n¨ng phÉu thuËt hay giai ®o¹n muén ®· cã di c¨n. Trªn thÕ giíi ®· cã nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ ung th- tuyÕn mang tai. Trong n-íc còng ®· cã mét sè t¸c gi¶ nghiªn cøu ®Õn lÜnh vùc nµy nh-ng kh«ng nhiÒu, thêi gian nghiªn cøu c¸ch ®©y ®· kh¸ l©u, ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cã nh÷ng thay ®æi theo thêi gian. §Æc biÖt lµ mçi nghiªn cøu l¹i ®i theo mét h-íng kh¸c nhau. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ cña bÖnh hiÖn ®· cã nh÷ng tiÕn bé ®¸ng kÓ. V× vËy ®Ó bæ sung thªm nh÷ng ®¸nh gi¸ míi h¬n, ®Çy ®ñ h¬n vÒ bÖnh ung th- tuyÕn mang tai, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: “NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng, vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cña ung th- tuyÕn mang tai t¹i bÖnh viªn k tõ n¨m 2005 ®Õn 2009” víi hai môc tiªu: 1. NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cña ung th- tuyÕn mang tai. 2. §¸nh gi¸ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ung th- tuyÕn mang tai t¹i BÖnh ViÖn K tõ n¨m 2005 ®Õn n¨m 2009. 3 Chương 1 TæNG QUAN 1.1. §Æc ®iÓm ph«i thai häc, m« häc, gi¶i phÉu vµ sinh lý häc tuyÕn mang tai. 1.1.1 Ph«i thai häc. Theo c¸c tµi liÖu míi nhÊt tuyÕn n-íc bät mang tai ph¸t sinh tõ ngo¹i b×. TuyÕn n-íc bät d-íi hµm, d-íi l-ìi vµ mét sè tuyÕn n-íc bät phô ph¸t sinh tõ néi b×. Nh÷ng mÇm cña tuyÕn mang tai xuÊt hiÖn vµo tuÇn thø b¶y cña thêi k× ph«i d-íi h×nh thøc t¨ng sinh cña ngo¹i b× miÖng nguyªn thuû. Lóc míi ®Çu mÇm cña c¸c tuyÕn n-íc bät ph¸t sinh tõ líp sinh s¶n cña biÓu m« miÖng. Chóng tiÕn s©u vµo trung m«, tíi vïng t-¬ng øng víi vÞ trÝ vÜnh viÔn. §Çu cña nh÷ng mÇm Êy chia nh¸nh. Trung m« xung quanh t¹o ra nh÷ng v¸ch liªn kÕt ®Þnh ranh giíi cho nh÷ng thuú vµ tiÓu thïy tuyÕn. §Çu c¸c mÇm x¶y ra sù biÖt ho¸ tÕ bµo t¹o ra c¸c nang tuyÕn. Nh÷ng tÕ b¸o tiÕt nhÇy ®-îc t¹o ra vµ ho¹t ®éng tõ tr-íc khi trÎ ra ®êi, cßn tÕ bµo tiÕt n-íc chØ ho¹t ®éng sau khi trÎ ra ®êi [1]. 1.1.2 M« häc. * CÊu t¹o ®¹i c-¬ng: TuyÕn n-íc bät mang tai lµ tuyÕn ngo¹i tiÕt träng l-îng kho¶ng 30g ®-îc bao bäc trong mét vá x¬. Cã hai tuyÕn n-íc bät mang tai, mçi tuyÕn ®-îc chia lµm hai thuú: thuú n«ng vµ thuú s©u t-¬ng øng víi phÇn nhu m« tuyÕn n»m ë phÝa ngoµi vµ phÝa trong cña d©y VII cïng c¸c nh¸nh cña nã. ViÖc ph©n chia nµy chØ lµ quy -íc cßn b¶n th©n tuyÕn kh«ng chia thµnh c¸c thuú. * CÊu t¹o vi thÓ: TuyÕn n-íc bät cã ®¬n vÞ cÊu t¹o lµ nh÷ng ®¬n vÞ chÕ tiÕt. Mçi ®¬n vÞ chÕ tiÕt gåm cã: 4 - PhÇn chÕ tiÕt: gåm nh÷ng tÕ bµo tuyÕn nang ®-îc xÕp bao quanh mét èng trung t©m. TÕ bµo tuyÕn nang cã thÓ lµ lo¹i tiÕt n-íc, tiÕt nhÇy hoÆc c¶ hai lo¹i. Bao bäc phÝa ngoµi c¸c tÕ bµo tuyÕn nang cã c¸c tÕ bµo c¬ biÓu m« vµ mµng ®¸y. C¸c tÕ bµo c¬ biÓu m« cã h×nh d¹ng nh- c¬ tr¬n chøa nh÷ng protein gÇn gièng nh- actin – myosin cã kh¶ n¨ng co l¹i. - PhÇn bµi xuÊt: lµ nh÷ng èng dÉn n-íc bät gåm cã. + èng trong tiÓu thuú: thµnh èng ®-îc lîp bëi biÓu m« h×nh th¸p. + èng gian tiÓu thuú: thµnh èng ®-îc lîp bëi biÓu m« trô tÇng. N-íc bät do c¸c tÕ bµo tuyÕn nang tiÕt ra ®-îc ®Èy vµo trong lßng èng trong tiÓu thuú do sù co rót cña c¸c tÕ bµo c¬ biÓu m«. TiÕp theo n-íc bät ®æ vµo èng gian tiÓu thuú vµ èng bµi tiÕt. NhiÒu èng bµi tiÕt ®æ vµo mét èng chung lín (èng StÐnon) [23]. 1.1.3. Gi¶i phÉu tuyÕn mang tai. H×nh 1.1. Gi¶i phÉu tuyÕn mang tai. (H×nh 19: C¸c nh¸nh thÇn kinh mÆt vµ tuyÕn mang tai. Atlat gi¶i phÉu ng-êi. Frank H. Neter) 5 1.1.3.1. H×nh thÓ ngoµi: TuyÕn n-íc bät mang tai n»m trong khu mang tai h×nh l¨ng trô tam gi¸c ®-îc giíi h¹n bëi mám ch©m chòm, èng tai ngoµi vµ hoµnh ch©m ë sau; C¬ c¾n, ngµnh lªn x-¬ng hµm d-íi vµ c¬ ch©m b-ím trong ë tr-íc; Da, tæ chøc d-íi da vµ c©n cæ n«ng ë ngoµi [2], [45]. TuyÕn cã ba thµnh nh- vïng mang tai. C¸c thµnh cña tuyÕn n»m khÝt víi c¸c thµnh cña vïng nµy. TuyÕn cã mét sè phÇn ph¸t triÓn thªm ®i theo c¸c ®iÓm yÕu hoÆc khe hë cña c¸c thµnh. - MÆt ngoµi: th-êng cã hai phÇn kÐo dµi lín theo h-íng: + Tr-íc ngoµi: n»m ë mÆt ngoµi c¬ c¾n, do ®ã trªn l©m sµng cã thÓ gÆp dÊu hiÖu khÝt hµm khi khèi u x©m nhiÔm vµo c¬ c¾n hoÆc khíp th¸i d-¬ng hµm. + Sau ngoµi: cã thÓ rÊt ph¸t triÓn phñ mét phÇn mÆt ngoµi c¬ øc ®ßn chòm. - MÆt tr-íc: cã thÓ cã phÇn kÐo dµi trong ®-êng hÇm tr©m hµm n»m phÝa trong cæ x-¬ng hµm ®-íi cïng víi bã m¹ch thÇn kinh. - MÆt trong: TuyÕn cã thÓ ph¸t triÓn vµo trong khoang quanh häng ë gi÷a d©y ch»ng b-ím hµm vµ d©y ch»ng tr©m hµm. V× vËy nh÷ng khèi u ë thuú s©u th-êng cã dÊu hiÖu l©m sµng lµ s-ng vïng hÇu h¬n lµ s-ng mÆt [38]. - MÆt sau: TuyÕn cã thÓ ph¸t triÓn vµo gi÷a c¬ ch©m mãng vµ c¬ nhÞ th©n [40]. Nh- vËy tuyÕn mang tai n»m t-¬ng ®èi tr¶i réng vµ s©u tõ gß m¸ tíi gãc hµm, tõ tr-íc trªn c¬ øc ®ßn chòm tíi tËn c¬ c¾n, tõ d-íi c©n cæ vµo tíi tËn hÇu. V× vËy khèi u cña tuyÕn th-êng lan réng vµ s©u g©y khã kh¨n cho phÉu thuËt triÖt ®Ó [4]. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu næi bËt cña tuyÕn lµ mèi liªn hÖ mËt thiÕt cña tuyÕn víi d©y thÇn kinh mÆt vµ ®éng m¹ch c¶nh ngoµi. N-íc bät tiÕt ra ®æ vµo miÖng qua èng StÐnon [16]. 6 1.1.3.2. Liªn quan: Cã nhiÒu m¹ch vµ thÇn kinh l¸ch qua tuyÕn n-íc bät mang tai s¾p xÕp thµnh ba líp [2], [45]: H×nh 1. 2. Liªn quan cña tuyÕn mang tai. (H×nh 66: c¸c m¹ch vµ h¹ch b¹ch huyÕt vïng miÖng vµ hÇu. Atlat gi¶i phÉu ng-êi. Frank H. Neter) a. Líp n«ng: Cã d©y thÇn kinh mÆt. D©y thÇn kinh mÆt cã nhiÒu ®iÓm liªn quan quan träng ®èi víi tuyÕn mang tai, bëi vËy ®©y lµ mèi quan t©m lín nhÊt ®èi víi phÉu thuËt viªn. Sau khi chui ra khái lç tr©m chòm, d©y thÇn kinh mÆt chui ngay vµo vïng tuyÕn mang tai qua phÇn trªn cña tam gi¸c tr©m nhÞ th©n, gi÷a mám tr©m ë trong c¬ nhÞ th©n ë ngoµi, n»m ë ®-êng ph©n gi¸c cña gãc t¹o bëi x-¬ng chòm vµ x­¬ng nhÜ, n»m tr­íc trong tõ 0,5 ®Õn 1cm so víi “ngãn tay chØ” t¹o 7 bëi phøc hîp tam gi¸c cña èng tai ngoµi (cßn gäi lµ ®iÓm mèc Conley). ChÝnh v× mèi liªn quan chÆt chÏ nh- vËy nªn c¸c khèi u tuyÕn mang ¸c tÝnh khi x©m lÊn lµm tæn th-¬ng d©y thÇn kinh mÆt th-êng g©y lªn dÊu hiÖu liÖt mÆt trªn l©m sµng còng nh- di chøng liÖt mÆt khi phÉu thuËt [4]. §-êng ®i cña d©y thÇn kinh mÆt song song víi bông sau cña c¬ nhÞ th©n, dÔ bãc t¸ch vµ ch¹y theo g©n tr¾ng cña c¬ chÕch xuèng d-íi vµ ra tr-íc trong khi ch¹y ra n«ng. D©y thÇn kinh mÆt b¾t chÐo d©y thiÖt hÇu vµ ®¹i h¹ thiÖt lµ nh÷ng d©y thÇn kinh t¹o nh¸nh nèi víi d©y mÆt. Trong tuyÕn mang tai d©y thÇn kinh mÆt chia lµm hai nh¸nh: - Th¸i d-¬ng mÆt: nh¸nh lín, ch¹y ngang cho nh¸nh nèi víi d©y tai th¸i d-¬ng vµ chia nhiÒu nh¸nh nhá cho c¬ b¸m da n«ng ë cæ mÆt. Gi÷a hai thuú, nh¸nh th¸i d-¬ng mÆt vµ cæ mÆt l¹i cho nh¸nh nèi víi nhau t¹o ®¸m rèi thÇn kinh mang tai. - Cæ mÆt: nèi liÒn víi nh¸nh tai cña ®¸m rèi cæ n«ng chia thµnh nhiÒu nh¸nh nhá th-êng ë sau trªn gãc hµm vµ kÕt thóc b»ng c¸c nh¸nh tËn chi phèi cho c¬ c-êi vµ nöa d-íi c¬ vßng m«i, c¬ tam gi¸c m«i, c¬ vu«ng c»m, c¬ chßm r©u, cho c¬ b¸m da cæ vµ nèi liÒn víi c¸c ngµnh ngang cña ®¸m rèi cæ n«ng. D©y thÇn kinh tai - th¸i d-¬ng, nh¸nh cña d©y thÇn kinh sinh ba (d©y V) ®i vµo trong cùc trªn cña tuyÕn qua khuyÕt sau låi cÇu, sau ®ã ch¹y däc hîp l¹i víi bã m¹ch th¸i d-¬ng n«ng. Trong phÉu thuËt c¾t tuyÕn mang tai viÖc lµm tæn th-¬ng d©y thÇn kinh nµy lµ nguyªn nh©n g©y lªn héi chøng tai th¸i d-¬ng sau phÉu thuËt (héi chøng Lucie Frey) [48], [61]. Nh¸nh tai cña ®¸m rèi cæ n«ng hoÆc nh¸nh tr-íc tai - mang tai ch¹y ë mÆt ngoµi cña tuyÕn. §©y lµ mét trong nh÷ng nguyªn liÖu dïng trong phÉu thuËt ghÐp thÇn kinh khi d©y thÇn kinh mÆt bÞ tæn th-¬ng cã dù kiÕn tr-íc. 8 ChÝnh hai d©y thÇn kinh tai - th¸i d-¬ng vµ nh¸nh tr-íc cña nh¸nh tai cña ®¸m rèi cæ n«ng chi phèi c¶m gi¸c cho vïng mang tai. b. Líp tÜnh m¹ch: Héi l-u néi tuyÕn ®æ vµo tÜnh m¹ch c¶nh ngoµi. TÜnh m¹ch c¶nh ngoµi ë ®©y t¹o bëi hai tÜnh m¹ch chÝnh: - TÜnh m¹ch th¸i d-¬ng n«ng ch¹y vµo tuyÕn ë sau ®éng m¹ch vµ ë tr-íc d©y thÇn kinh tai th¸i d-¬ng. - TÜnh m¹ch hµm trong tho¸t qua khuyÕt Juvara ë trªn ®éng m¹ch vµ ë d-íi d©y thÇn kinh. TÜnh m¹ch c¶nh ngoµi tho¸t ra ngoµi tuyÕn tiÕp nèi víi th©n gi¸p l-ìi mÆt bëi nh¸nh nèi trong tuyÕn mang tai. TÜnh m¹ch nµy th-êng n»m s©u h¬n so víi d©y thÇn kinh mÆt sÏ g©y c¶n trë khi bãc t¸ch d©y thÇn kinh mÆt. c. Líp s©u hay líp ®éng m¹ch: §éng m¹ch c¶nh ngoµi chui vµo tuyÕn qua khe tr-íc tr©m mãng, xÎ h¼n mét ®-êng ®i trong tuyÕn vµ khi tíi 4 cm ë phÝa trªn gãc hµm th× ph©n chia lµm hai nh¸nh tËn: §éng m¹ch th¸i d-¬ng n«ng vµ ®éng m¹ch hµm trong. §éng m¹ch c¶nh ngoµi cßn t¸ch ra mét nh¸nh bªn: §éng m¹ch tai sau, ngay lóc ®éng m¹ch chui vµo tuyÕn mang tai. Do mèi liªn quan nh- vËy nªn c¸c khèi u ¸c tÝnh cña tuyÕn mang tai cã thÓ x©m lÊn vµo thµnh ®éng m¹ch g©y ch¶y m¸u [4]. 1.1.3.3. H¹ch b¹ch huyÕt: Bao gåm. - Nhãm trªn c©n cã mét h¹ch ë tr-íc b×nh nhÜ. - Nhãm d-íi c©n ë tr-íc tai vµ d-íi tai. - H¹ch néi tuyÕn, ë gi÷a hai thuú, däc theo tÜnh m¹ch c¶nh trªn l©m sµng rÊt khã ph©n biÖt nh÷ng h¹ch nµy s-ng to víi khèi u cña tuyÕn mang tai. 9 Ngoµi ra cßn cã nh÷ng h¹ch n»m s©u h¬n däc theo ®éng m¹ch c¶nh. C¸c h¹ch b¹ch huyÕt cña vïng nµy dÉn l-u b¹ch huyÕt cña tuyÕn mang tai, cña tai ngoµi vµ tai gi÷a vµ cña c¸c vïng th¸i d-¬ng, tr¸n, mi m¾t vµ mòi. Chóng ®-îc dÉn l-u bëi ba ®-êng chÝnh: sau tuyÕn, tÜnh m¹ch c¶nh ngoµi, ®éng m¹ch c¶nh ngoµi vµo h¹ch tÜnh m¹ch c¶nh trong vµ mét ®-êng phô däc theo tÜnh m¹ch nèi trong tuyÕn vµo nhãm h¹ch d-íi hµm. Do nh÷ng ®Æc ®iÓm nµy, trong tr-êng hîp ung th- tuyÕn n-íc bät mang tai, n¹o vÐt h¹ch cæ mang tai cïng víi tuyÕn n-íc bät mang tai ph¶i ®-îc tiÕn hµnh trong cïng mét th× [16]. 1.1.3.4. èng StÐnon: T¹o bëi nhiÒu èng nhá hîp thµnh mét èng chung trong nhu m« tuyÕn. èng StÐnon ®i ra tr-íc qua c©n phñ mÆt ngoµi c¬ c¾n, c¸ch d-íi mám x-¬ng gß m¸ 1 cm. Nã ®i ra khái vïng mang tai ®Ó ®i vµo vïng trong m¸. T¹i ®©y èng StÐnon uèn cong vµo trong ®i xuyªn qua khèi mì m¸, xuyªn qua c¬ mót cuèi cïng ®æ vµo khoang miÖng ë ngang møc cæ r¨ng hµm lín thø hai cña r¨ng hµm trªn [40]. 1.1.3.5. ThÇn kinh: Lµ c¸c nh¸nh cña d©y tai th¸i d-¬ng (mét nh¸nh cña d©y hµm d-íi). Nh-ng thùc chÊt, c¸c sîi tiÕt dÞch lµ do c¸c sîi cña d©y ®¸ s©u bÐ cña d©y IX chi phèi [40]. 1.1.4. Sinh lý häc tuyÕn mang tai: C¬ thÓ bµi tiÕt trung b×nh 1000 ®Õn 1500 ml n-íc bät mét ngµy, trong ®ã 25% lµ cña tuyÕn mang tai víi viÖc tiÕt n-íc lµ chñ yÕu. Thµnh phÇn chñ yÕu cña n-íc bät lµ n-íc, chÊt nhÇy, muèi kho¸ng, men tiªu ho¸ (Amylase), kh¸ng thÓ (Ig A), c¸c ng-ng kÕt nguyªn cña hång cÇu, c¸c s¶n phÈm néi sinh (Ure, acid uric, …) hoÆc c¸c ngo¹i chÊt (Ch×, Thuû ng©n, Thuèc …), mét vµi polypeptide d¹ng hoocm«n còng thÊy cã mÆt [21]. Bµi tiÕt n-íc bät b¾t ®Çu gi¶m sau tuæi 20 [80]. 1 0 B¶ng 1.1: Thµnh phÇn n-íc bät cña tuyÕn mang tai ë ng-ßi lín. Thµnh phÇn Nång ®é Sodium 23mEq/L Postasium 20mEq/L Chloride 23mEq/L Bicarbonante 20mEq/L Calcium 2.0 mEq/L Phosphat 6.0mEq/L Magnesium 0.2 mEq/L Urea 15 mEq/dL Ammoniac 0.3 mEq/dL Uric acid 3mg/dL Glucose <1mg/dL Cholesterol <1mg/dL Fetty acide 1mg/dL Amino acid 1.5mg/dL Proteins 250mg/dL Chøc n¨ng tuyÕn n-íc bät: - Chøc n¨ng ngo¹i tiÕt: Th«ng qua viÖc tiÕt n-íc bät mµ cã c¸c chøc n¨ng sau: + B¶o vÖ: Vai trß nµy lµ kÕt qu¶ cña sù lµm Èm niªm m¹c miÖng, l«i cuèn lµm tña c¸c vi khuÈn vµ mÇm bÖnh. Víi pH = 6,5 n-íc bät cã t¸c dông æn ®Þnh pH trong miÖng k×m chÕ sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn qua ®ã b¶o vÖ niªm m¹c miÖng. + VÞ gi¸c: N-íc bät cã t¸c dông vÞ gi¸c + Tiªu ho¸: Lµm -ít thøc ¨n, thuû ph©n tinh bét. 1 1 + Bµi tiÕt: C¸c s¶n phÈm néi sinh nh- Ure, acid uric, ®-êng… hoÆc c¸c ngo¹i chÊt nh- mét sè thuèc, ch×, thuû ng©n … - Chøc n¨ng néi tiÕt: Th«ng qua chÊt tiÕt cña tuyÕn mang tai. Hormon tuyÕn mang tai cã chøc n¨ng ®¶m b¶o t¨ng sinh trung m«. Cã lÏ do vai trß nµy mµ mét sè héi chøng võa cã biÓu hiÖn tuyÕn mang tai ph× ®¹i võa cã tæn th-¬ng da, niªm m¹c, khíp [27]. 1.2. LÞch sö nghiªn cøu 1.2.1. Trªn thÕ giíi: Tõ nh÷ng n¨m 460 ®Õn 370 tr-íc c«ng nguyªn. Hypocrate ®· m« t¶ bÖnh cña tuyÕn n-íc bät víi bÖnh viªm mñ vµ u tuyÕn n-íc bät. Nh-ng sau ®ã cho ®Õn m·i nh÷ng n¨m 1640 sau C«ng nguyªn, Riolan míi m« t¶ cÊu tróc tuyÕn. Eustache t×m ra ®-îc ®-êng ®i cña d©y VII trong tuyÕn mang tai vµo n¨m 1783 [83]. N¨m 1873 lÇn ®Çu tiªn Misen ®-a ra thuËt ng÷ "u hçn hîp" do quan s¸t thÊy sù hoµ trén gi÷a hai thµnh phÇn biÓu m« vµ trung m« trong khèi u. L.V. Ackerman vµ Z.A. Del Regado lµ nh÷ng ng-êi ®· kh¼ng ®Þnh “u th-êng gÆp ë tuyÕn n-íc bät lµ lo¹i u mµ trong ®ã tÝnh chÊt lµnh tÝnh th× Ýt lµnh tÝnh h¬n so víi lo¹i u lµnh tÝnh th«ng th-êng, tÝnh chÊt ¸c tÝnh th× Ýt ¸c tÝnh h¬n so víi u ¸c tÝnh th«ng th-êng". Sù hiÓu biÕt vÒ nguån gèc, ph©n lo¹i m« häc, tiÕn triÓn, biÓu hiÖn cña u tuyÕn n-íc bät lóc ®Çu cßn nhiÒu h¹n chÕ. V× vËy lo¹i u tuyÕn nµy ®· tõng lµ chñ ®Ò cho nhiÒu cuéc tranh c·i vÒ c¶ ph-¬ng diÖn l©m sµng còng nh- gi¶i phÉu bÖnh. ViÖc ph©n lo¹i u tuyÕn ®· ®-îc tiÕn hµnh bëi nhiÒu t¸c gi¶: Masson n¨m 1924, Fote vµ Frazell n¨m 1954 dùa vµo so s¸nh b¶n chÊt m« häc vµ vµ ®Æc tÝnh sinh häc cña u. Sau ®ã cã rÊt nhiÒu t¸c gi¶ nh- Glaser (1962), Seiffert (1966), Evans (1970), Eneroth (1971) ®· ®-a ra c¸ch ph©n lo¹i chÝnh x¸c khèi u [62]. 1 2 N¨m 1991 tæ chøc y tÕ thÕ giíi ®-a ra b¶ng ph©n lo¹i vÒ u tuyÕn n-íc bät vµ ®-îc bæ sung vµo n¨m 1992 ®Ó sö dông thèng nhÊt trong chÈn ®o¸n. Tõ gi÷a thÕ kØ XVII viÖc phÉu thuËt tuyÕn n-íc bät mang tai ®· ®-îc thùc hiÖn. N¨m 1765, Heister ng-êi §øc ®· m« t¶ ph-¬ng ph¸p lÊy bá nh©n khèi u. Pierre Duval n¨m 1908 lÇn ®Çu tiªn m« t¶ ph-¬ng ph¸p b¶o tån d©y VII. M·i tíi n¨m 1938, Redon vµ Padovani mêi m« t¶ chi tiÕt kü thuËt c¾t bá toµn bé tuyÕn n-íc bät b¶o tån d©y VII. Sau Radon cã rÊt nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vÒ c¸c di chøng l©u dµi cña phÉu thuËt c¾t bá tuyÕn mang tai nh- héi chøng Frey, t¸i ph¸t cña khèi u...nhLaage- Helman, Laccourreye, Langdon, Legent F, Vincent Locche...[ 83]. Từ giữa 1965-1989, xạ trÞ đã được áp dụng cho 166 bệnh nhân ung thư tuyến mang tại Sở Xạ Trị thuéc Đại học Texas MD Anderson Cancer Center. 1.2.2. C¸c nghiªn cøu trong n-íc vÒ u tuyÕn n-íc bät mang tai: Bïi Xu©n Tr-êng (1986) nghiªn cøu ¸p dông c¾t bá thuú tuyÕn, phÉu tÝch b¶o tån d©y thÇn kinh mÆt trong ®iÒu trÞ khèi u hçn hîp tuyÕn mang tai cho thÊy biÖn ph¸p nµy lµm g¶m tØ lÖ rß n-íc bät vµ liÖt râ rÖt [4]. Ph¹m Kim Khanh (1995) nghiªn cøu håi cøu vÒ ung th- tuyÕn mang tai ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn K tõ 1980 ®Õn n¨m 1990 cho thÊy tØ lÖ t¸i ph¸t sau phÉu thuËt ®¬n thuÇn lµ 87% trong khi t¸i ph¸t sau phÉu thuËt cã x¹ trÞ hËu phÉu lµ 13% [22]. NguyÔn Hång Di vµ céng sù (1997) b¸o c¸o kÕt qu¶ ¸p dông ph-¬ng ph¸p Redon cho160 tr-êng hîp u tuyÕn n-íc bät mang tai t¹i trung t©m ung b-íu Thµnh phè Hå ChÝ Minh tõ 1985 ®Õn 1994 thÊy tØ lÖ t¸i ph¸t thÊp 1,25%, biÕn chøng chñ yÕu lµ liÖt mÆt t¹m thêi sau phÉu thuËt [15]. NguyÔn Quèc Dòng vµ céng sù (1999) trong b¸o c¸o vÒ ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh cña 360 tr-êng hîp u tuyÕn n-íc bät t¹i trung t©m u b-íu Thµnh phè Hå ChÝ Minh cho kÕt qu¶ u lµnh hay gÆp nhÊt lµ u hçn hîp 49.8%, u ¸c tÝnh hay gÆp nhÊt lµ ung th- biÓu m« d¹ng biÓu b× nhÇy 11,3% [18]. 1 3 TrÇn Thanh C-êng vµ céng sù (1999) nghiªn cøu håi cøu 276 tr-êng hîp u lµnh tuyÕn mang tai ®· ®-îc ®iÒu trÞ t¹i trung t©m ung b-íu Thµnh phè Hå ChÝ Minh cho kÕt qu¶ ph-¬ng ph¸p c¾t l¹nh trong lóc phÉu thuËt ph©n biÖt u lµnh vµ u ¸c ®¹t møc ®é chÝnh x¸c 100% [28]. Cao Anh TiÕn vµ céng sù (1999) b¸o c¸o 85 tr-êng hîp ung th- tuyÕn mang tai ®· ®-îc ®iÒu trÞ t¹i trung t©m ung b-íu Thµnh phè Hå ChÝ Minh cho kÕt qu¶ ®Ønh cao tuæi m¾c bÖnh lµ 55 ®Õn 64 ®a sè bÖnh nh©n ®Òu ë giai ®o¹n II, tØ lÖ t¸i ph¸t lµ 14,1% [9]. NguyÔn Minh Ph-¬ng (2000) nghiªn cøu chôp tuyÕn cã thuèc c¶n quang ®èi chiÕu gi¶i phÉu bÖnh trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ u tuyÕn n-íc bät mang tai t¹i Viªn R¨ng Hµm MÆt trung -¬ng cho thÊy møc ®é phï hîp chÈn ®o¸n gi÷a ph-¬ng ph¸p chôp tuyÕn cã thuèc c¶n quang vµ gi¶i phÉu bÖnh cao: u biÓu m« lµnh lµ 89,7%, ung th- tuyÕn mang tai lµ 91,67%. Trong tr-êng hîp t¸i ph¸t th× kh«ng chÝnh x¸c [16]. Hµn ThÞ V©n Thanh (2001) NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng, m« bÖnh häc vµ kÕt qu¶ phÉu thuËt cña 150 bÖnh nh©n u tuyÕn n-íc bät mang tai t¹i bÖnh viÖn K tõ n¨m 1996 -2001 cho thÊy. Tuæi m¾c bÖnh trung b×nh 43,5 tuæi, nam nhiÒu h¬n n÷ tû lÖ nam/n÷ lµ 1,5/1. UBMLT chiÕm 70,8%. UBMAT chiÕm 29,2%. UT§H chiÕm 74,5% trong UBMLT. UTBMT hay gÆp nhÊt trong UBMAT chiÕm 29,5%. VÒ ®iÒu trÞ, phÉu thuËt c¾t u tuyÕn mang tai ®¬n thuÇn chiÕm 82,7%. C¾t toµn bé tuyÕn mang tai b¶o tån d©y VII 17,3%. LÊy hÕt u ®¹t 90%. LÊy hÕt h¹ch 81,3%. T¸i ph¸t t¹i u 13,8%, t¹i h¹ch 15,3%,di c¨n xa 1,1%. Tû lÖ sèng thªm toµn bé cña UBMAT sau 2 n¨m lµ 70,8%, sau 5 n¨m lµ 40%.... [10]. 1.3. DÞch tÔ häc vµ yÕu tè nguy c¬. 1.3.1. DÞch tÔ häc: - Tuæi: BÖnh cã thÓ b¾t gÆp ë bÊt k× tuæi nµo nh-ng hay gÆp nhÊt lµ tuæi 60 – 70. Tuæi trung b×nh m¾c bÖnh tõ 46 ®Õn 54 tuæi. TrÎ em cã tû lÖ m¾c 1 4 c¸c khèi u trung m« vµ biÓu m« ¸c tÝnh cao h¬n so víi ng-êi lín. Tû lÖ m¾c u hçn hîp, ung th- biÓu m« d¹ng biÓu b× nhÇy vµ ung th- biÓu m« tuyÕn nang ®¹t ®Ønh cao ë tuæi 30 – 40 [68], [80]. - Giíi: N÷ m¾c nhiÒu h¬n nam ë tÊt c¶ c¸c nhãm tuæi, tuy cã mét vµi kh¸c biÖt vÒ giíi tuú theo lo¹i khèi u. - Tû lÖ m¾c: UTTNB chiÕm kho¶ng 0,5% tÊt c¶ c¸c lo¹i ung th- vµ xÊp xØ 3-5% ung th- vïng ®Çu cæ [51], [66]. Trong UTNB th× u tuyÕn mang tai chiÕm kho¶ng 70-80% [40], [51], [66] vµ UTTMT chiÕm tØ lÖ 20% - 25% c¸c khèi u tuyÕn mang tai [66], [71]. NÕu tÝnh trong UTTNB th× UTTMT chiÕm 15% ®Õn 32% [50]. TØ lÖ m¾c hµng n¨m cña UTTNB trªn toµn thÕ giíi lµ 0,2 - 3.2 / 100 000 d©n [34], ë c¸c n-íc Ph-¬ng T©y 1,2- 1.5 / 100 000 [66], [51]. ViÖt Nam cã kho¶ng 0,3-3,5 tr-êng hîp míi m¾c / 100 000 d©n [58]. 1.3.2. C¸c yÕu tè liªn quan: Nguyªn nh©n bÖnh sinh cña UTTMT cßn ch-a ®-îc chØ râ song cã mét sè yÕu tè nguy c¬ ®· ®-îc ®Ò cËp tíi ®ã lµ: - Sù tiÕp xóc cña tuyÕn n-íc bät víi bøc x¹ ion ho¸: Cã nh÷ng b»ng chøng cho thÊy bøc x¹ ion ho¸ lµm t¨ng nguy c¬ ph¸t triÓn u tuyÕn n-íc bät. Nghiªn cøu cña NhËt B¶n chØ ra r»ng tû lÖ m¾c cña u tuyÕn n-íc bät ë hai thµnh phè Hirosima vµ Nagasaki t¨ng mét c¸ch râ rÖt so víi vïng kh¸c. ViÖc ®iÒu trÞ I131 lµm t¨ng nguy c¬ m¾c bÖnh. l¹m dông X Quang vïng ®Çu mÆt cæ cã vai trß quan träng trong khëi ph¸t khèi u. - Virus: Mét sè lo¹i virus cã liªn quan ®Õn bÖnh UTTMT ®ã lµ: Virus Epstein Barr, Virus Polyoma, Cytomegalo virus typ B vµ C, Virus Papilloma typ 16 vµ 18 ë ng-êi. 1 5 - NghÒ nghiÖp cã nguy c¬ cao víi u tuyÕn n-íc bät gåm: Khai th¸c má ami¨ng; s¶n xuÊt cao su; hµn ch×, nghÒ méc; viÖc ph¬i nhiÔm víi bôi nikel, crom, ami¨ng, xim¨ng lµm t¨ng nguy c¬ mắc UTTMT [38]. - ¤ nhiÔm m«i tr-êng: c¸c chất thải c«ng nghiệp, chất thải từ « t«, xe m¸y, chất đốt trong gia đ×nh...t¹o ra c¸c chÊt cã nguy c¬ g©y UTTMT, dinh d-ìng kÐm còng gãp phÇn lµm t¨ng nguy c¬ m¾c UTTMT [34]. 1.4. §Æc ®iÓm bÖnh häc. 1.4.1. L©m sµng: 1.4.1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng: TriÖu chøng c¬ n¨ng cña UTTMT nghÌo nµn, cã mét vµi thay ®æi tuú b¶n chÊt m« häc cña u. U ph¸t triÓn nhanh th-êng x©m nhËp vµo d©y thÇn kinh mÆt g©y ®au tª, liÖt kh«ng hoµn toµn hoÆc liÖt hoµn toµn d©y thÇn kinh nµy [17], [54], [82]. 1.4.1.2. TriÖu chøng thùc thÓ: U cøng ranh giíi kh«ng râ, di ®éng h¹n chÕ hoÆc cè ®Þnh. Da vïng u cã thÓ bÞ x©m nhiÔm, hoÆc loÐt. LiÖt mÆt 20 - 40% liÖt d©y VII hoÆc d©yV. Di c¨n h¹ch cæ 20 - 30% vµ giai ®o¹n muén cã thÓ di c¨n phæi hoÆc x-¬ng [17], [82]. Ngoµi ra cã thÓ cã mét sè thÓ kh¸c nh- khèi u ph¸t triÓn vµo khoang quanh häng. Trªn l©m sµng biÓu hiÖn triÖu chøng nuèt v-íng vµ mét khèi u ë khoang quanh häng ®Èy phång mµn hÇu, ®Èy ami®an khÈu c¸i xuèng d-íi vµ vµo trong [53], [85]. 1.4.2. CËn l©m sµng: 1.4.2.1. Chôp X-quang th«ng th-êng: Kh«ng cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n UTTMT. 1 6 1.4.2.2. Chôp tuyÕn n-íc bät víi thuèc c¶n quang (Sianographie ): - Ph-¬ng ph¸p nµy mang l¹i nhiÒu th«ng tin gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n sái èng tuyÕn n-íc bät, c¸c bÖnh lý viªm cña èng tuyÕn (h×nh chïm nho). - Trong bÖnh lý UTTMT: ChØ khi u ®Èy dån èng tuyÕn th× míi thÊy ®-îc h×nh ¶nh trong phim. Khi u n»m n«ng hoÆc ë vïng kh«ng cã èng tuyÕn th× kh«ng thÊy ®-îc. Ph-¬ng ph¸p nµy kh«ng cho phÐp ph©n biÖt ®-îc b¶n chÊt khèi u. 1.4.2.3. Chôp x¹ h×nh tuyÕn n-íc bät: Ýt gi¸ trÞ, tuy nhiªn ph-¬ng ph¸p nµy cã thÓ gióp ph©n biÖt u cã ¸i tÝnh víi Tc99m (Cystadenolymphome) vµ u gi¶m ¸i tÝnh (u hçn hîp). 1.4.2.4. Siªu ©m: §©y lµ biÖn ph¸p th¨m kh¸m ®¬n gi¶n, Ýt ®éc h¹i nh-ng mang l¹i nhiÒu th«ng tin cã gi¸ trÞ. Nh÷ng khèi u ë thïy n«ng th× dÔ thÊy h¬n ë thuú s©u do bÞ che khuÊt. BiÖn ph¸p nµy cho phÐp: - X¸c ®Þnh chÈn ®o¸n l©m sµng. - X¸c ®Þnh vÞ trÝ u ë trong nhu m« hay ë ngoµi tuyÕn - Ph©n biÖt mét c¸ch t-¬ng ®èi u lµnh tÝnh hay ¸c tÝnh. Khèi u lµnh tÝnh th-êng cã mËt ®é ©m ®ång nhÊt, bê râ nÐt. Khèi u ¸c tÝnh cã h×nh ¶nh mËt ®é ©m kh«ng ®Òu, xuÊt hiÖn nh÷ng vïng kh«ng cã ©m vang, bê kh«ng ®Òu. 1.4.2.5. Chôp CT-scaner: Cho phÐp ®¸nh gi¸ trùc tiÕp khèi u tuyÕn n-íc bät mang tai: vÞ trÝ, mËt ®é, kÝch th-íc, ranh giíi vµ trong c¸c tr-êng hîp khèi u lan to¶ sÏ cho phÐp ®¸nh gi¸ mèi liªn quan cña khèi u víi thµnh bªn häng, hè ch©n b-ím hµm hoÆc nÒn sä [84]. 1.4.2.6. Chôp céng h-ëng tõ (IMR): rÊt cã gi¸ trÞ, nã cho phÐp ®¸nh gi¸ m« tuyÕn còng nh- c¸c m« mÒm mµ kh«ng cÇn b¬m thuèc c¶n quang. 1 7 1.4.2.7. Chäc hót tÕ bµo häc: TiÕn hµnh chäc hót b»ng kim nhá, sau ®ã xÐt nghiÖm tÕ bµo häc. NhiÒu t¸c gi¶ nh- Robert, Leroux, Brux nhÊn m¹nh tíi gi¸ trÞ cña biÖn ph¸p nµy. Droese cho r»ng biÖn ph¸p nµy chÝnh x¸c tíi 75%. 1.4.2.8. Sinh thiÕt: Trong bÖnh lý UTTMT, viÖc sinh thiÕt lÊy bÖnh phÈm ®· bÞ bá tõ l©u. §Ó cã mÉu m«, ng-êi ta ph¶i lÊy thïy n«ng tuyÕn mang tai hoÆc toµn bé tuyÕn nÕu u n»m s©u [79]. 1.4.2.9. Sinh thiÕt kim: ChØ ®Þnh khi u kh«ng thÓ mæ ®-îc hoÆc t¸i ph¸t sau x¹ trÞ [31]. 1.4.3. Gi¶i phÉu bÖnh lý: PhÇn lín c¸c khèi u tuyÕn n-íc bät mang tai cã nguån gèc biÓu m« [21]. 1.4.3.1. U biÓu m« ¸c tÝnh: * Ung th- biÓu m« nhÇy - biÓu b×: Lµ lo¹i u tuyÕn n-íc bät ¸c tÝnh hay gÆp nhÊt chiÕm kho¶ng 29% c¸c khèi u ¸c tÝnh. th-êng gÆp ë c¸c løa tuæi tõ 40 ®Õn 60 tuæi n÷ nhiÒu h¬n nam [75]. - §¹i thÓ: Lµ mét nh©n u danh giíi kh«ng râ th-êng t¹o thµnh nang trong lßng chøa chÊt nhÇy. - Vi thÓ: H×nh th¸i ®a d¹ng trªn cïng mét u hoÆc thay ®æi tïy tõng bÖnh nh©n. C¸c tÕ bµo d¹ng biÓu b× th-êng râ trong mét sè tr-êng hîp t¹o thµnh ®¸m lín víi c¸c cÇu liªn kÕt vµ t¬ lùc d-íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö. HiÕm thÊy sù sõng ho¸. Líp tÕ bµo d¹ng biÓu b× th-a thít, ph©n t¸n gi÷a c¸c tÕ bµo trung gian hoÆc xung quanh c¸c nang. C¸c tÕ bµo tiÕt nhÇy -a mucicarmin vµ alcian còng d-¬ng tÝnh víi PAS. C¸c tÕ bµo nµy lîp c¸c hèc tuyÕn hoÆc c¸c u nang vµ ®æ chÊt tiÕt vµo ®ã. C¸c tÕ bµo trung gian chiÕm ®¹i ®a sè trong mét u. C¸c tÕ bµo s¸ng ®«i khi næi tréi, giµu glycogen. C¸c tÕ bµo h¹t chiÕm sè l-îng Ýt, giµu ty thÓ. ChÊt ®Öm phong phó, chÊt t¹o keo hay hyalin. Ngoµi ra ta cã thÓ thÊy xuÊt hiÖn tÕ bµo lympho. 1 8 * Ung th- biÓu m« d¹ng tuyÕn nang: Ung th- biÓu m« tuyÕn nang cßn gäi lµ u trô (cylindroma) chiÕm kho¶ng 3 ®Õn 16% c¸c u tuyÕn n-íc bät [21]. TØ lÖ m¾c cña n÷ so víi nam lµ 3/2 vµ tuæi m¾c trung b×nh tõ 40 ®Õn 60 tuæi [38]. - §¹i thÓ: Khèi u b¾t ®Çu b»ng thÓ nèt vµ nhanh chãng chuyÓn sang thÓ th©m nhiÔm. Khèi u cã ranh giíi râ hoÆc kh«ng, hiÕm khi cã vá bäc. - Vi thÓ: U ®-îc t¹o bëi hai lo¹i tÕ bµo lµ tÕ bµo èng tuyÕn vµ tÕ bµo c¬ biÓu m« ®-îc ph©n thµnh 3 d¹ng kh¸c nhau: + D¹ng sµng: Phæ biÕn nhÊt lµ d¹ng ®iÓn h×nh. Nã t¹o thµnh khèi tÕ bµo lín bao gåm nh÷ng ®¸m tÕ bµo cã bµo t-¬ng nh¹t mµu, nh©n cã gãc c¹nh. C¸c ®¸m tÕ bµo nµy bÞ ®µo thµnh h×nh gi¶ trô trßn, nhá hoÆc to mµ ë trung t©m ta cã thÓ quan s¸t thÊy lµ chÊt nhÇy (Mucin), khi lµ chÊt kÝnh (Hyalin) -a toan t-¬ng øng trªn kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö víi sù tÝch luü c¸c mµng ®¸y. + D¹ng èng nhá: Gåm nhiÒu tÕ bµo s¾p xÕp thµnh d©y hoÆc n»m xung quanh c¸c lßng èng nhá, m« ®Öm giµu vµ th-êng lµ Hyalin. + D¹ng ®Æc hoÆc d¹ng ®¸y ®-îc t¹o nªn bëi c¸c tiÓu thuú chøa ®Çy c¸c tÕ bµo -a kiÒm cã nh©n sÉm mµu cïng víi nhiÒu nh©n chia. * Ung th- biÓu m« tÕ bµo tói tuyÕn: Nhãm nµy ®-îc xÕp vµo ®é ¸c tÝnh thÊp vµ hiÕm gÆp. - §¹i thÓ: Lµ mét nh©n u ®-îc bao phñ bëi vá bäc hoÆc kh«ng, cã mµu nh¹t, ®«i khi lÊm tÊm c¸c vïng ho¹i tö vµ c¸c nang. - Vi thÓ: T¨ng sinh m¹nh c¸c tÕ bµo thµnh ®¸m. Ngoµi ra cã c¸c nang rÊt nhá hoÆc nang lín mµ trong ®ã cã c¸c h×nh nhó, cÊu tróc tÕ bµo ®a d¹ng: + C¸c tÕ bµo h×nh nang tuyÕn ®Æc tr-ng chiÕm -u thÕ trong u (40%). Nã xÕp thµnh ®¸m xung quanh c¸c lßng tuyÕn nhá, bµo t-¬ng -a kiÕm d-¬ng tÝnh víi PAS, cã thÓ nh×n thÊy trªn kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö d-íi d¹ng h¹t mê ®Æc ®iÖn tö. + C¸c tÕ bµo xen kÏ, nhá h¬n, h×nh khèi vu«ng, lîp c¸c khe hÑp hoÆc nang. + C¸c tÕ bµo gèc ho¸ kh«ng nhiÒu cã c¸c hèc rçng vÒ mÆt quang häc. 1 9 + C¸c tÕ bµo s¸ng, phæ biÕn, bµo t-¬ng kh«ng chøa h¹t chÕ tiÕt. §ã lµ do biÕn ®æi cña c¸c bµo quan ®Æc biÖt lµ sù gi·n réng cña l-íi néi nguyªn sinh. * Ung th- biÓu m« tuyÕn: Lµ lo¹i u ®øng thø hai sau u hçn hîp chiÕm 15 ®Õn 20% c¸c tr-êng hîp u tuyÕn n-íc bät, th-êng gÆp ë nam, tuæi tr-ëng thµnh [21], [44]. - §¹i thÓ: U cã ranh giíi nh-ng kh«ng ®Òu, nhiÒu chç kh«ng ph©n biÖt ®-îc ranh giíi víi m« lµnh. MÆt c¾t mµu tr¾ng hoÆc vµng tr¾ng, cã thÓ cã nh÷ng vïng ho¹i tö hoÆc ch¶y m¸u [38]. - Vi thÓ: U cã cÊu tróc tuyÕn èng, nhó hoÆc h×nh nang nh-ng kh«ng mang ®Æc tÝnh cña c¸c ung th- kh¸c cña tuyÕn n-íc bät, h×nh ¶nh chñ yÕu lµ sù h×nh thµnh c¸c cÊu tróc èng nhó vµ sù ®a d¹ng vÒ tÕ bµo u vµ Ýt chÕ tiÕt [21]. * Ung th- biÓu m« d¹ng biÓu b×: §©y lµ tæn th-¬ng hiÕm gÆp. - §¹i thÓ: Khèi u cã ranh giíi kh«ng râ, th©m nhiÔm vµo m« xung quanh. - Vi thÓ: Gåm nh÷ng tÕ bµo d¹ng biÓu b×, khi th× biÖt ho¸, khi th× kÐm biÖt ho¸. Tr-íc khi chÊp nhËn chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nµy cÇn lo¹i trõ gi¶ thiÕt di c¨n h¹ch cña ung th- biÓu m« d¹ng biÓu b× t¹i vïng. Nã còng cã nguy c¬ nhÇm lÉn víi ung th- biÓu m« nhÇy d¹ng biÓu b× nghÌo tÕ bµo tiÕt nhÇy. Tiªn l-îng cña lo¹i ung th- nµy nÆng, cã t¸i ph¸t vµ di c¨n vïng [78], [84]. * Ung th- biÓu m« kh«ng biÖt ho¸: Lo¹i nµy còng gièng nh- ung th- biÓu m« kh«ng biÖt ho¸ cña vßm häng, ®©y lµ tæn th-¬ng cã thÓ gÆp do sù ¸c tÝnh ho¸ mét tæn th-¬ng Lympho – biÓu m« lµnh tÝnh cã tr-íc. H×nh ¶nh vi thÓ gåm sù t¨ng sinh c¸c tÕ bµo biÓu m« kh«ng biÖt ho¸ víi m« ®Öm giµu tÕ bµo lympho [38], [78]. 2 0 * Ung th- tuyÕn trªn tuyÕn ®a h×nh: Lµ sù xuÊt hiÖn ®ång thêi trªn cïng h×nh ¶nh gi¶ phÉu bÖnh häc cña u tuyÕn ®a h×nh vµ cña ung th- biÓu m« tuyÕn. Tuy nhiªn viÖc ®¸nh gi¸ tæn th-¬ng cßn chñ quan do c¸c nguyªn nh©n: Tæn th-¬ng u tuyÕn cò bÞ ph¸ huû bëi ung th- biÓu m« hoÆc bÖnh phÈm ®-îc lÊy ë vïng u tuyÕn lµnh tÝnh. Do vËy sè l-îng ung th- tuyÕn trªn u tuyÕn ®a h×nh quan s¸t ®-îc th-êng Ýt h¬n thùc tÕ [38], [78]. 1.4.3.2. Ung th- m« liªn kÕt: Ung th- m« liªn kÕt chiÕm tØ lÖ rÊt nhá (5% cña u m« liªn kÕt TMT) lµ c¸c u m« bµo x¬ ¸c tÝnh u tÕ bµo Schwann ¸c tÝnh vµ Sac«m [21], [78]. 1.4.4. ChÈn ®o¸n: §Ó chÈn ®o¸n UTTMT cÇn: hái kÜ bÖnh sö, th¨m kh¸m l©m sµng mét c¸ch tØ mØ, phèi hîp víi c¸c biÖn ph¸p th¨m dß cËn l©m sµng ®Ó cã thÓ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c vµ cã th¸i ®é xö trÝ thÝch hîp ngay tõ lÇn ®iÒu trÞ ®Çu tiªn. Tiªu chuÈn vµng ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ kÕt qu¶ m« bÖnh häc. 1.4.5. XÕp lo¹i TNM vµ giai ®o¹n bÖnh cña UTTMT 1.4.5.1. XÕp lo¹i TNM (theo UICC – 2004 ) [43], [60]: ChØ ¸p dông víi ung th- biÓu m«, d-íi sù kiÓm tra m« bÖnh häc trong vµ sau mæ.  Khèi u nguyªn ph¸t (T): Tx: kh«ng x¸c ®Þnh ®-îc u nguyªn ph¸t T0: Kh«ng cã dÊu hiÖu cña u nguyªn ph¸t T1: §-êng kÝnh lín nhÊt cña u < 2cm T2: §-êng kÝnh lín nhÊt cña u ≥ 2cm vµ < 4cm T3: §-êng kÝnh lín nhÊt cña u ≥ 4cm vµ < 6cm T4: §-êng kÝnh lín nhÊt cña u ≥ 6cm Cã thÓ chia ra: a. Kh«ng x©m lÊn b. cã x©m lÊn (da, phÇn mÒm, x-¬ng, thÇn kinh)