Tài liệu Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau phẫu thuật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý CSTL nói chung và thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm tỷ lệ khoảng 66% [35] tổng số đau cột sống thắt lưng. Bệnh chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi từ 20-50, nam mắc nhiều hơn nữ[17]. Cột sống được chia làm ba đoạn : đoạn cổ, đoạn lưng và đoạn thắt lưng – cùng. Do đặc điểm giải phẫu, chức năng sinh lý của từng đoạn là khác nhau nên biểu hiện lâm sàng của tổn thương cột sống ở mỗi đoạn đều có những đặc điểm riêng biệt. Ở đoạn thắt lưng, với vai trò là trụ duy nhất chịu sức nặng của toàn cơ thể và là đoạn có tầm vận động lớn nhất nên bệnh lý liên quan tới chấn thương và thoỏi hoỏ ở đoạn này cũng thường gặp nhất. Phần lớn thoát vị đĩa đệm CSTL không gây nguy hiểm trực tiếp tới tính mạng người bệnh, nhưng nếu xử trí chậm có thể gây tàn phế cũng như nhiều biến chứng khác. Như vậy, tiên lượng của bệnh lý này không những phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh mà còn phụ thuộc cả vào việc chẩn đoán và điều trị sớm hay muộn. Phần lớn bệnh lý này cần được giải quyết bằng phẫu thuật khi điều trị nội khoa sau hai tuần không có kết quả. Tại Việt Nam trước đây việc chẩn đoán căn nguyên và mức độ tổn thương do thoát vị đĩa đệm còn rất khó khăn và hạn chế do chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, chụp X quang thường quy và chụp bao rễ thần kinh với thuốc cản quang, chụp CLVT,…. Từ khi cú mỏy chụp cộng hưởng từ , việc xác định các tổn thương trở nên dễ dàng, an toàn và chính xác hơn; nhờ đó có thể phát hiện các bệnh lý và giải quyết sớm tránh những tổn thương không hồi phục gây tàn phế cho người bệnh. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay máy chụp cộng hưởng từ chỉ có ở các thành phố lớn nên việc phát hiện sớm các tổn thương đốt sống và đĩa đệm gây hậu quả chèn ép tuỷ vựng chúp cựng hay chùm đuôi ngựa tại các tuyến địa phương cũng không phải dễ dàng. Do đó cần có những nghiên cứu toàn diện hơn không những về lâm sàng, X quang thường quy mà còn 2 bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ của bệnh lý này. Cùng với sự phát triển nhanh chóng của các phương pháp chẩn đoán bệnh, các phương pháp điều trị ngoại khoa cũng có nhiều tiến bộ mới giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt hơn. Hiên nay, phương pháp phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp đối với những bệnh nhân TVĐĐ CSTL đã được thực hiện tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ tháng 9 năm 2008 thể hiện nhiều ưu điểm trong điều trị cho bệnh nhân. Sự phát triển và phối hợp đồng bộ của kỹ thuật CHT và mổ nội soi đã đem lại những thành công trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng tại bệnh viện Việt Đức. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp tại bệnh viện Việt - Đức” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp. 2. Đánh giá một số thay đổi hình ảnh cộng hưởng từ đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG. Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống , đánh số từ L1 đến L5. Các đốt sống có hình dạng tương tự nhau, mỗi đốt sống gồm hai phần chớnh: Thõn đốt sống và cung đốt sống. Đường cong ở thắt lưng là đường cong lồi ra trước vì xuất hiện sau khi sinh nên còn gọi là đường cong thứ cấp. 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng Hai phần chính của đốt sống : khối xương ở phía trước gọi là thân đốt sống và vành xương ở phía sau gọi là cung đốt sống. Thân đốt sống là một khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt trên và dưới, gọi là mặt gian đốt sống. Mặt gian đốt sống hơi lõm hình lòng chảo, được viền bởi một gờ xương đặc hình nhẫn, gọi là mỏm nhẫn. Các mặt gian đốt sống tiếp khớp với các đốt sống kề liền trên và dưới qua đĩa gian đốt sống hay đĩa đệm. Mặt trước thân đốt sống lồt ra trước, có một vài lỗ nhỏ để các tiểu tĩnh mạch đi qua. Mặt sau thân đốt sống hơi lõm, tạo nên thành trước của ống sống; Ở mặt này cú cỏc lỗ để các tĩnh mạch và động mạch nuôi xương đi qua. Thân đốt sống có chiều ngang lớn hơn chiều trước sau. Thân đốt sống thắt lưng L5 to nhất, phía trước dày hơn phía sau. Cung đốt sống ở phía sau thân đốt, gồm một đôi cuống, hai mảnh và bảy mỏm. - Cuống đốt sống là hai mỏm xương dày từ hai rìa bên trên mặt sau thân chạy ra sau, giới hạn nên thành bên ống sống. Bờ trên cuống cung đốt sống có một khuyết lõm hướng lên trên gọi là khuyết sống trờn, cũn bờ dưới có một khuyết lõm xuống dưới. Khi hai đốt sống khớp với nhau, khuyết sống 4 dưới của đốt sống trên hợp với khuyết sống trên của đốt sống dưới tạo nên lỗ ghép để các thần kinh sống và mạch máu đi qua - Mảnh đốt sống: Có hai mảnh đi từ đầu cuối của hai cuống hướng ra sau, vào trong, hợp với nhau trên đường giữa nơi bắt đầu của mỏm gai sau. Mảnh đốt sống là một tấm xương dẹt, là giới hạn sau của ống sống Các mỏm: Bao gồm 7 mỏm; hai mỏm ngang đi sang hai bên từ chỗ tiếp nối giữa cuống và mảnh đốt sống, là nơi bám của các cơ và dây chằng giúp cho các động tác quay và nghiêng sang hai bên của cột sống; Hai mỏm khớp trên chạy lên trên, có mặt khớp quay ra sau; Hai mỏm khớp dưới chạy xuống dưới, có mặt khớp quay ra trước; Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và hướng vào trong, ra sau. Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng ra ngoài và ra trước.Một mỏm gai sau, chạy ra sau và xuống dưới. Tuỳ theo mỗi đoạn cột sống, mỏm gai sau thay đổi về hình dạng, kích thước và hướng nằm, giúp cho việc giới hạn các cử động của cột sống. Đốt thắt lưng L1 có mỏm ngang kém phát triển so với mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng khác. Đốt sống thắt lưng L5 có mỏm ngang to nhất và dính vào toàn bộ mặt ngoài của cuống tạo thành một khối. 1.1.2. Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng: Cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm chính thức và hai đĩa đệm chuyển tiếp, từ cột sống ngực sang thắt lưng và từ cột sống thắt lưng sang cột sống cùng. So với các đoạn khác, đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất, đặc biệt là đĩa đệm L4 – L5. [39], [71]. Chiều cao đĩa đệm thay đổi tuỳ theo từng đoạn cột sống, nói chung tăng dần từ trên xuống dưới. Chiều cao trung bình của đĩa đệm ở người bình thường ở đoạn cột sống thắt lưng là 9 mm; so sánh chiều cao của đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống ở đoạn thắt lưng là 1/3. Đĩa đệm cho phép cột sống linh động và truyền trọng lực cơ thể xuống các đốt sống phía dưới, nú cũn cho phép hấp thụ triệt tiêu các sang chấn. 5 1.1.2.1.Cấu tạo đĩa đệm. Đĩa đệm chính là phần cấu trúc nằm giữa hai thân đốt sống liền kề, gồm ba thành phần: Nhõn nhày, vòng sợi và mõm sụn. Mặt trên và mặt dưới của đĩa đệm hơi phồng lên vừa khớp với mặt đốt sống và dính chặt với các mặt khớp đó. Phía trước và phía sau của đĩa đệm tiếp xúc và cố định bởi các dây chằng dọc trước và dọc sau của cột sống. Nhân nhầy đĩa đệm có hình cầu giống như cỳc ỏo, chiếm 40% bề mặt đĩa đệm cắt ngang, được cấu tạo bởi một lưới liên kết. Những khoang mắt lưới của mạng lưới trong nhân nhày chứa chất lỏng [82],[89]. Thành phần chủ yếu của nhân nhầy là gelatin chứa nhiều phân tử nước nằm ở trung tâm và có tính đàn hồi cao. Vị trí nhân nhày không nằm ở chính giữa đĩa đệm, ở đoạn thắt lưng, nhân nhày nằm ở khoảng nối giữa 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm. Bình thường nhân nhày nằm cỏch mộp ngoài của vòng xơ khoảng 3 đến 4 mm, cách hai mặt trên và dưới hai thân đốt sống liền kề khoảng 1,5 đến 2 mm. Khi cột sống vận động thỡ nhõn nhày đĩa đệm sẽ di chuyển về phía đối diện. Bao quanh phía ngoài nhân nhày là vòng sợi có xu hướng lồi ra phía trước hơn là phía sau. Vòng sợi gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan lấy nhau kiểu xoắn ốc tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ thân đốt sống này tới thân đốt sống khác. Phần lớn cỏc vũng sợi chạy chếch theo chiều từ trái qua phải và từ phải qua trái, độ chếch cỏc vũng sợi giảm dần từ ngoài vào trung tâm, đến sát trung tâm thì hướng chạy gần như nằm ngang. Vòng sợi có cấu trúc gồm hai lớp, lớp ngoài được cấu tạo bằng các thành phần collagen typ 1, dính chắc vào phần gồ ghề của bề mặt trên và dưới của đốt sống liền kề, có giới hạn rõ, dai và chịu sức kéo tốt giống như gân. Số lượng cỏc vũng sợi ở lớp ngoài tập trung nhiều ở phía trước và hai bên, ở phía sau cỏc vũng sợi mảnh và thưa hơn. Lớp trong vòng sợi có thành phần là collagen typ 2 6 giống như sụn trong các khớp, có khả năng chống lại các lực nén [2]. Ranh giới trong cùng giữa vòng sợi và nhân nhày thường không rõ nét. [Hình 1.1] Cắt ngang khoang liên đốt Vòng sợi Nhân đĩa đệm Hình 1.1. Cấu trúc của đĩa đệm [54] Khe đĩa đệm giữa cỏc thõn đốt sống thắt lưng gồm mặt trên và mặt dưới của hai đốt sống liền kề, các mặt này đều lõm và được phủ bởi một lớp sụn kính mỏng( mõm sụn). Lớp sụn này có liên quan chức năng trực tiếp với đĩa đệm, đảm bảo việc dinh dưỡng cho khoang gian đốt bằng phương pháp khuếch tán những chất chuyển hoá được vận chuyển từ khoang tuỷ thân đốt sống qua những lỗ của bề mặt thân đốt sống và bản xương dưới sụn. 1.1.2.2.Thần kinh và mạch máu của dĩa đệm. Nhìn chung, thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn. Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm rất ít và len lỏi giữa các lớp của vòng sợi. Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm cũng rất thưa thớt, chủ yếu ở xung quanh vòng sợi. Đĩa đệm chỉ đựoc nuôi dưỡng bằng một lưới mao mạch của vòng sợi thời kỳ bào thai cho tới hai tuổi. Từ ba tuổi trở đi các mạch máu trong đĩa đệm bị tắc dần do sự canxi hoá của đĩa sụn, cùng với dáng đi thẳng và áp lực 7 tải trọng trục dọc đã làm các mạch máu này biến mất khỏi đĩa đệm. Cũn nhân nhày không có mạch máu mà chủ yếu được nuôi dưỡng qua cơ chế khuếch tán. 1.1.3. Đặc điểm của lỗ ghép cột sống thắt lưng (lỗ liên đốt). Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và đĩa đệm, phía trên và phía dưới là các khuyết thuộc cuống các đốt sống liền kề, phía sau là các khớp gian cuống đốt sống. Bình thường đường kớnh lỗ ghép khoảng 5mm. Đối với cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí của đĩa đệm, lỗ ghép và các rễ thần kinh sống có vai trò rất quan trọng. [Hình 1.2] Khi đĩa đệm bị phình hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ ghép, chèn ép vào rễ thần kinh sống; ngược lại, một u bao dây thần kinh có thể làm rộng lỗ ghép do ăn mòn xương. Đĩa đệm bình thường Thoát vị đĩa đệm Ông sống Chèn ép rễ Mặt trên đốt sống Hình 1.2. Hình ảnh gỉai phẫu của lỗ ghép và hẹp lỗ ghép do TVĐĐ [76] 8 1.1.4. Các dây chằng cột sống thắt lưng: Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày ở trên bám vào nền xương chẩm- củ trước đốt đội, chạy xuống dưới, bám vào mặt trước cỏc thõn đốt sống cùng. Ở phía trước cỏc thõn đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi ở phía trước các đĩa gian đốt sống. Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống, trên mặt sau cỏc thõn đốt sống. Dây chằng này bám vào đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốt sống, đi từ đốt C2 tới xương cùng. Dây chằng dọc sau phủ phần thân sau của vòng sợi đĩa đệm nhưng không che phủ kín mà để hở phần sau bên của vòng sợi đĩa đệm nên thoát vị đĩa đệm thường xảy ra ở vị trí này. Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng. Các sợi này đi từ bao khớp và mảnh của đốt sống trên để tận hết ở bờ trên mảnh đốt sống dưới. Dây chằng vàng dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng. Dây chằng vàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ống sống và các rễ thần kinh nhưng khi dây chằng vàng bị vụi hoỏ hay phì đại cũng gây đau rễ thần kinh thắt lưng, có thể nhầm với thoát vị đĩa đệm. Ngoài các dây chằng trên, cột sống thắt lưng còn được tăng cường bởi dây chằng chậu - thắt lưng, gồm cỏc bú sợi đi từ đỉnh mỏm ngang đốt sống L5, chạy sang bên toả ra tận hết ở mào chậu và phần bên mặt trên xương cùng. Nhìn chung, các dây chằng dọc trước và dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng vàng đều liờn quan trực tiếp với đĩa đệm [57],[59]. [ Hình1.3] 9 Dây chằng vàng Dây chằng liên mỏm ngang Dây chằng bao khớp Dây chằng dọc sau Dây chằng liên gai Dây chằng trên gai Dây chằng dọc trước Hình 1.3. Hỡnh ảnh các dây chằng cột sống thắt lưng. [44] 1.1.5. Ống sống cột sống thắt lưng. 1.1.5.1. Ống sống cột sống thắt lưng. Ống sống được tạo bởi các thõn đốt sống, các cuống sống và cung sau của thân đốt sống. Cấu tạo phớa trước ống sống là dõy chằng dọc sau, thành bên là những mỏm khớp của các khớp gian đốt sống, thành sau là dõy chằng vàng. Để bảo vệ tuỷ và các dây thần kinh của nó, ống sống cú cỏc màng tuỷ bảo vệ. Màng tuỷ có cấu trúc gồm ba màng là màng cứng, màng nhện và màng nuôi. 1.1.5.2. Đường kính ống sống thắt lưng. Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm. Bình thường, đường kính trước sau ống sống giảm dần từ trên xuống từ 1-2mm: -L1: 12-16mm -L2: 12-14mm -L4: 11-14mm -L5: 12-14mm. -L3: 13-15mm 10 Đường kính ngang tăng dần từ trên xuống dưới: -L1: 17-19mm -L2:18-20mm -L4:18-20mm. -L5: 20-23mm. -L3:18-20mm 1.1.6. Các khối cơ cột sống thắt lưng: Các khối cơ sát cột sống được gọi là cơ cạnh sống. Cùng với các khối cơ bụng, chúng hỗ trợ cột sống và là động lực giúp cho cột sống có thể chuyển động. Trong các khối cơ cơ lưng nhất là cỏc nhúm cơ gai do cỏc nhỏnh sau của dây thần kinh sống chi phối. Dây thần kinh bị chèn ép do thoát vị đĩa đệm sẽ tác động trực tiếp các cơ gai như cơ liên gai, cơ dài gây nên đau, co cứng cơ và hạn chế vận động. [Hình 1.3] Có rất nhiều các khối cơ nhỏ ở vùng thắt lưng, mỗi nhóm cơ điều khiển một phần trong toàn bộ chuyển động giữa các đốt sống và các phần của bộ xương. Khi một phần của cột sống như đĩa đệm, dây chằng, cơ bị tổn thương thì tự động các khối cơ sẽ bị co thắt để hạn chế tối đa các chuyển động xung quanh vựng đú và bóp nghẹt các mạch máu nhỏ đi qua các khối cơ, hậu quả gây nên tình trạng tăng axớt lactic trong tế bào cơ, gây ra cảm giác đau tại chỗ. Khi các khối cơ được thư duỗi về trạng thái bình thường, các mạch máu sẽ được giải thoát và lượng axit lactic sẽ giảm xuống [61],[75],[86]. 1.1.7. Đặc điểm giải phẫu chức năng cột sống thắt lưng. Cột sống ngoài chức năng nâng đỡ cơ thể, còn bảo vệ và chứa đựng tuỷ sống – thành phần nối liền giữa não bộ và các cơ quan trong toàn bộ cơ thể. Cột sống linh hoạt có thể cử động cúi, ngửa, nghiêng và xoay quanh trục. Ngoài nhiệm vụ tạo nên bộ khung của cơ thể, cột sống còn bao bọc và che chở cho tuỷ sống và chùm rễ thần kinh đuôi ngựa. Giữa hai đốt sống liên tiếp có lỗ gian đốt sống để dây thần kinh sống thoát ra ngoài. Người trưởng thành có 33 đốt sống trong đó có 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống 11 cụt [40]. Có 31 đụi dõy thần kinh sống tách ra từ tuỷ sống trong đó có 5 đôi dây thắt lưng, 5 đụi dõy cựng và 1 đôi dây thần kinh cụt. Cấu tạo của cỏc đụi dây thần kinh giống nhau gồm rễ bụng là rễ vận động, rễ lưng là rễ cảm giác. Hai rễ chập lại tạo thành dây thần kinh sống. Các dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng chi phối hai chi dưới, tiểu khung, ruột và bàng quang. Cột sống thắt lưng có tầm hoạt động rất lớn với nhiều động tác duỗi, gấp, nghiêng, xoay với biên độ rộng. Là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể nên cấu tạo các cơ, dây chằng khoẻ. 1.2. BỆNH CĂN, BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG. Thoát vị đĩa đệm là sự di chuyển của toàn bộ hay một phần nhân nhày đĩa đệm qua cỏc vũng sợi xơ chun ra ngoài làm đẩy lồi dây chằng dọc sau thân đốt sống ra sau( thoát vị dưới dây chằng) hay xuyên qua dây chằng [33]. 1.2.1. Bệnh căn. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây ra TVĐĐ cột sống thắt lưng. Đa số tác giả nhấn mạnh hai cơ chế : thoỏi hoỏ đĩa đệm và chấn thương CSTL, trong đó thoỏi hoỏ CSTL có vai trò chính. Qỳa trỡnh thoỏi hoá đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời người kết hợp với các vi chấn thương và chấn thương sẽ tạo cơ hội cho một TVĐĐ xảy ra trên cơ địa thoỏi hoỏ cột sống. 1.2.2. Bệnh sinh. Thoỏi hoá đĩa đệm do hai quá trình thoỏi hoỏ sinh học và thoái hoá bệnh lý gõy nờn.[26] Thoỏi hoá sinh học xảy ra theo tuổi và theo quy luật sinh học, các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, giảm khả năng tổng hợp các chất tạo Collagen và Mucopolysacharid. Ngoài ra, tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo[26]. Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình do 12 đó loạn dưỡng và thoỏi hoỏ sớm xuất hiện. Ở tuổi 30 đã xuất hiện thoỏi hoỏ về cấu trúc và hình thái của đĩa đệm. Qỳa trỡnh thoỏi hoỏ đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời người. Đối với thoỏi hoỏ bệnh lý thì chịu nhiều tác động của các yếu tố quan trọng thúc đẩy quá trình thoỏi hoỏ đĩa đệm tăng nhanh ở bên trong và ngoài đĩa đệm. -Yếu tố cơ học được biểu hiện bởi sự tăng bất thường lực nộn trờn một đơn vị diện tích của đĩa đệm hay còn gọi là hiện tượng quá tải. Các yếu tố cơ học có thể là: + Các biến dạng thứ phát của cột sống sau chấn thương, vi chấn thương, viêm hoặc u đĩa đệm. + Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi điểm tỳ nén bình thường của cột sống + Tăng trọng tải: tăng quá mức do kéo, do bệnh nghề nghiệp . -Yếu tố di truyền theo Wilson(1988), sự sắp xếp và chất lượng của Collagen trong vòng sợi đĩa đệm là do yếu tố di truyền, hư đĩa đệm mang tính chất gia đình. -Yếu tố miễn dịch: +Tăng miễn dịch dịch thể tạo nên kháng thể tổ chức đĩa đệm . Antonov và Latysheva(1982) đã thấy 76,8% bệnh nhân có tăng kháng thể đối với kháng nguyên là tổ chức nhân nhày và 77% có tăng khang thể là tổ chức của vòng sợi đĩa đệm trong giai đoạn cấp của bệnh. Khi trong máu xuất hiện kháng nguyên từ đĩa đệm bị thương tổn đã tạo nên phức hợp kháng nguyênkháng thể miễn dịch thể dịch. + Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: do các tác nhân bệnh lý hay do rối loạn chuyển hoá di truyền trong các tế bào, vai trò của Lympho T kìm hãm bị giảm sút và mất khả năng điều hoà sự tạo kháng thể của cơ quan chuyên biệt. Vì vậy số lượng kháng thể có thể tăng cao và xuất hiện quá trình tự miễn dịch. 13 Atonov và Latysheva nhận thấy ở bệnh nhân hư xương sụn cột sống thì Lympho T tăng 63,02%( ở người bình thường là 41,6%) trong đó tỷ lệ Lympho T kìm hãm lại giảm rõ rệt. + Có sự di truyền miễn dịch biểu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức: Nedjved(1987) nhận thấy ở bệnh nhân đau rễ thần kinh thắt lưng- cùng do căn nguyên đĩa đệm có HLA. B7( human lymphocyte antigen) và HLA. B8 cao hơn người bình thường ( bình thường là 18% và 13%) . Như vậy có sự di truyền miễn dịch hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức. - Yếu tố chuyển hoá: Ư đọng Alcapton trong cơ thể sẽ tăng thải qua đường thận tạo nên bệnh Alcapton niệu. Al capton ứ lại trong tổ chức nhất là sụn, acid homogentisic biến đổi thành một chất sắc tố có màu đen gây nên sự biến màu( da sạm nâu, đen ở sống mũi, vành tai, quanh giác mạc) và gây ra thương tổn khớp đặc biệt ở cột sống(đau và hạn chế vận động, Xquang thấy vụi hoỏ đĩa đệm, mọc gai xương nhiều, khớp cùng chậu bình thường). Gen gây bệnh là gen lặn. [27]. Thoát vị đĩa đệm có thể gặp ở lứa tuổi từ dưới 20 nhưng với tỷ lệ thấp, thường do chấn thương nhất là trong hoạt động thể thao. Tuổi từ 60 trở lên ít gặp [13],[21]. Từ 20 tuổi trở đi, quá trình thoỏi hoỏ sinh học ở đĩa đệm thắt lưng ngày càng tăng dần do đĩa đệm cột sống phải gánh chịu tác động trọng tải ngày càng lớn. Chức năng của đĩa đệm CSTL là phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên, trong khi đĩa đệm lại là mô được nuôi dưỡng kém do được cấp máu chủ yếu bằng cách thẩm thấu. Chính vì vậy các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoỏi hoỏ tổ chức. Phần lớn các thoát vị đĩa đệm thắt lưng thường xảy ra ở hai đĩa đệm cuối: L4 – L5 và L5 – S1, nhất là đĩa đệm L4– L5. Do điều kiện sinh- cơ học, những vị trí này có yếu tố thuận lợi phát sinh thoát vị đĩa đệm; Do tư thế đứng thẳng của con người, hai đĩa đệm thắt lưng cuối nằm ở vùng bản lề hoạt động chủ yếu 14 của cột sống, thường xuyên phải chịu trọng tải cao nhất. Khi đĩa đệm đó thoỏi hoỏ thỡ việc hình thành ổ thoát vị sẽ xảy ra sau một chấn thương, một động tác sai tư thế đột ngột gây đứt rỏch vũng sợi, chuyển dịch nhân nhầy ra khỏi ranh giới giải phẫu. Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc TVĐĐ là: - Ap lực trọng tải cao. - Ap lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao. - Sự lỏng lẻo từng phần và sự tan rã của tổ chức đĩa đệm. - Lực đẩy và lực cắt xén do các vận dộng cột sống, đĩa đệm quá mức( xoắn vặn, dồn dập, nộn ộp). Qỳa trỡnh thúat vị hoàn toàn nằm trong quá trình thúai húa chung của cột sống. Thoỏi hoỏ cột sống trong đú cú thoỏi hoỏ đĩa đệm và thoỏi hoỏ dây chằng . Theo Naylor, ở các mẫu đĩa đệm thoát vị có sự giảm đáng kể collagel của vòng sợi và tăng các protein không tạo keo, trong khi đú có sự tăng collagen ở nhõn, cỏc collagen này có thể chưa trưởng thành hoặc đó thoỏi hoỏ làm mỏt tớnh mềm dẻo của nhân nhày. Khi mất đi thành phần mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ tác động tới tính thảm thấu của đĩa gây tăng áp lực đĩa và làm vỡ vòng sợi, hình thành ổ thoát vị. Qỳa trỡnh thoỏi hoỏ kèm theo hiện tượng mất nước ở đĩa đệm và giảm áp lực thẩm thấu dẫn tới ba hiện tượng: -Sự co kéo của nhân và vòng sợi sẽ dần dần chuyển lờn vũng sợi -Bản chất của co kéo này thay đổi theo các áp lực tác động lên đĩa đệm - Đĩa có thể hấp thụ dịch nhưng không chứa được dịch dẫn tới sự thay đổi phân bố áp lực trên bề mặt đĩa. Trong một số tư thế vận động không đối xứng như xách vật nặng, áp lực ở các đĩa đệm này có thể đạt tới những con số 1000 Newton. Do đó, chúng đẩy nhanh quá trình thoỏi hoỏ đĩa đệm là cơ sở cho sự phát sinh thoát 15 vị đĩa đệm. Nhiều tác giả cho rằng thoát vị đĩa đệm là một đột biến, một giai đoạn của quá trình thoỏi hoỏ đĩa đệm. Ở tuổi cao, mặc dù sức đề kháng của vòng sợi ngày càng kém do dễ bị rách đứt, thoỏi hoỏ nhưng ít khi xảy ra thoát vị đĩa đệm do giảm trương lực căng phồng của nhân nhày đĩa đệm nên khả năng dịch chuyển linh động của đĩa đệm hầu như không còn nữa [5]. Khi quá trình thoát vị xảy ra, vòng sợi bị rỏch, nhõn nhày vượt qua chỗ rách đó ra ngoài hình thành thoát vị ra sau, có thể nằm trong dây chằng dọc sau hoặc phá vỡ dây chằng dọc sau nằm tự do trong óng tuỷ hoặc bên. Cùng với thoỏi hoỏ đĩa đệm là thoỏi hoỏ đốt sống, chủ yếu là gai xương từ thân đốt sống, từ mỏm khớp hoặc mảnh bên. Tóm lại thoỏi hoỏ đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm. 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. Triệu chứng lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm. Dựa vào 4 yếu tố để chẩn đoán TVĐĐ và các triệu chứng tập hợp thành hai hội chứng chính sau: - 4 yếu tố để chẩn đoán: + Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt là sau cỳi nõng vật nặng. + Đau có tính chất cơ học là đau xuất hiện và tăng lên khi tải trọng cơ học trên CSTL tăng khi vận động cột sống, khi đi, đứng, ngồi lâu, hắt hơi, ho, rặn. Đau giảm khi tải trọng cơ học trên CSTL giảm. + Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to. + Khám lâm sàng thấy hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ. 16 1.3.1. Hội chứng cột sống. + Có yếu tố khởi phát: đau vùng thắt lưng hông xuất hiện đột ngột sau chấn thương hoặc vận động sai lệch của cột sống thắt lưng. + Đau vùng thắt lưng hông có tính chất cơ học: tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn, vận động. Đỡ đau khi nằm nghỉ. + Biến dạng cột sống thắt lưng: * Mất ưỡn thắt lưng thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh sóng thắt lưng. * Vẹo cột sống thắt lưng và tư thế chống đau, bệnh nhân đi nghiêng người về một bên. * Dấu hiệu "gập góc": phản ảnh cơ chế chống đau phản xạ của CSTL khi có đoạn vận động bị thương tổn. * Gù có thể gặp gù nhọn hoặc gự trũn, gự nhọn do tổn thương nhiều đoạn vận động. + Có điểm đau cột sống và cạnh sống + Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng: hạn chế động tac gấp duỗi, nghiêng, xoay CSTL. Bình thường tầm hoạt động CSTL là: gập 110 độ, duỗi 31 độ, nghiêng 20 độ, xoay 24 độ [21] 1.3.2. Hội chứng rễ thần kinh: + Đau lan dọc theo các dải cảm giác da + Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác da. + Teo cơ do rẽ thần kinh chi phối bị tổn thương. + Gỉam hoặc mất phản xạ gân xương. + Không rối loạn thần kinh thực vật[21] Đặc điểm của đau rễ thần kinh là đau theo dải, đau từ thắt lưng xuống chân tương ứng vứi vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương. Đau có tính chất cơ học. Cường độ đau ở thắt lưng và ở chân thường không bằng nhau, hầu hết 17 các trường hợp đau ở nơi này che lấp nơi kia. Độ dài của dải đau tỷ lệ thuận với lực ép vào rễ thần kinh. Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị cao trong chẩn đoán TVĐĐ: Dấu hiệu chuông bấm, dấu hiệu Lassegue, dấu hiệu Valleix và một số dấu hiệu khác như: Lassegue bắt chéo, Wasserrmann, Bonnet, Neri... * Dấu hiệu Lassegue : khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng, bệnh nhân sẽ thấy đau và không thẻ nâng tiếp. Mức độ dương tính được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuỏt hiện đau.Dấu hiệu Lassegue bắt chéo còn có giá trị hơn khi nõng chõn bờn lành gây đau bên có thoát vị. * Dấu hiệu“ Bấm chuụng”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng cách cột sống khoảng 2cm , xuất hiên đau lan dọc theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng. * Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỡ. Gồm các đỉem đau sau: giữa ụ ngồi- mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân.. Các dấu hiệu tổn thương rễ: - Gỉam hoặc mát cảm giác - Bại hoặc liệt cơ - Giảm hoặc mất phản xạ - Rối loạn dinh dưỡng cơ( teo cơ), rối loạn thần kinh thực vật( giảm tiết mồ hôi, rối loạn dinh dưỡng da...) - Rối loạn cơ tròn (thương tổn rễ S3, S4, S5) nhưng hiếm gặp 18 Hình 1.4. Khu vực cảm giác theo rễ thần kinh thắt lưng- cùng [68] 1.4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ CỘT SỐNG THẮT LƯNG. 1.4.1. Phân loại theo mức độ thoát vị. Thoát vị đĩa đệm được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn. Theo tác giả J.S.Ross và cộng sự [79]: - Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhày phá vỡ vòng xơ trong, dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài vẫn được tôn trọng. - Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (extrusion): là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng cũn dớnh với tổ chức đĩa đệm gốc ở một điểm. Ổ thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng. 19 - Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free- fragment): là ổ thoát vị hoàn toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng. - Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thoát vị tự do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bờn. Đõy chớnh là một trong các nguyên nhân khiến các nhà phẫu thuật dễ mổ sai vị trí thoát vị. Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của thoát vị đĩa đệm ở cả hai thành phần nhân nhày và vòng xơ [54], [55]. Cách phân loại này đơn giản, dễ hiểu và đặc biệt có thể đánh giá được trên cộng hưởng từ. 1.4.2. Phân loại theo vị trí nhân nhày bị thoát vị. - TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng sức. Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ. [Hình 1.5] Hình 1.5. Thoát vị ra sau trên ảnh Sagital- T2W. [Mã hồ sơ 9806/ M53] - TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức, không có hội chứng rễ - TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm ở người cao tuổi, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý của cột sống. Ở tuổi trẻ, TVĐĐ thể này chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quỏ mức.Cú hội chứng cột sống, không có hội chứng rễ. [Hình 1.6] 20 THOÁT VỊ NỘI SỐNG Hình 1.6. Thoát vị nội sống trên ảnh CHT Sagital- T2W [Mã hồ sơ 28865/M53] - TVĐĐ trong lỗ ghép và ngoài lỗ ghép. Thoát vị bên trong lỗ ghép thường kết hợp với thoỏi hoỏ cỏc đốt sống dạng mỏ xương mấu khớp trên hay mấu khớp dưới gây hẹp và đố ộp cỏc rễ thần kinh trong lỗ ghép. Thoát vị bên ngoài lỗ ghép thường rất ít gặp [76]. [ Hình 1.7] THOÁT VỊ TRONG LỖ GHÉP Hình 1.7. Thoát vị trong lỗ ghộp trờn ảnh Axial- T2W [ Mã hồ sơ14826/M53] -Thoát vị dĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dõy chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thõn đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gõy chốn ép tuỷ. [79]