Tài liệu Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo là bệnh cấp cứu sản khoa thường gặp. Tỷ lệ RTĐ trước đây khoảng 0,5% [2], gần đây có xu hướng tăng lên. Tại BVPSTW năm 1997-2000 tỷ lệ RTĐ là 2,14 % [20]. Nguyên nhân gây ra RTĐ hiện chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng một số yếu tố liên quan đến RTĐ đã được xác định là: mẹ lớn tuổi, mổ lấy thai, tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần, mang thai nhiều lần, mẹ hút thuốc… Mối liên quan giữa MLT và RTĐ đã được nhiều tác giả nghiên cứu và khẳng định: Tiền sử MLT làm tăng nguy cơ bị RTĐ ở lần có thai sau. Tỷ lệ gặp RTĐ ở những bệnh nhân có tiển sử mổ lấy thai tùy thuộc vào số lần MLT và vào từng quần thể nghiên cứu. Theo Taylor V.M [89] nguy cơ RTĐ ở người có tiền sử MLT là 1,48 %. Nghiên cứu mối liên quan giữa số lần MLT với RTĐ Ananth C.V [28]thấy MLT lần 1 nguy cơ RTĐ tăng 4,5 lần; MLT 2 lần nguy cơ tăng 7,4 lần. Một số tác giả gợi ý rằng tổn thương niêm mạc tử cung và cơ tử cung do sẹo mổ tử cung có nguy cơ gây RTĐ trong lần có thai sau. Tuy nhiên ngoài MLT cũn cú cỏc phẫu thuật khác ở tử cung cũng làm tổn thương đến niêm mạc và cơ tử cung như búc tỏch nhõn xơ, cắt polyp buồng tử cung, tạo hình tử cung trong trường hợp dị dạng tử cung, cắt góc tử cung trong trường hợp chửa sừng tử cung. Chẩn đoán RTĐ ngày nay không cũn khó đối với các bác sỹ sản khoa song thái độ xử trí không phải khi nào cũng giống nhau vì tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng người thầy thuốc, vào tuổi thai, tình trạng mẹ và các dấu hiệu lõm sàng RTĐ gây nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cho mẹ và con cao. Trước đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm từ 37,2% 2 năm 1934 còn 3,1% năm 1979 [36]. Gần đây nhờ việc chăm sóc và quản lý thai nghén chặt chẽ, kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong cho mẹ và con giảm đáng kể. Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ gây ra cho mẹ như thiếu máu do chảy máu trong quá trình dưỡng thai cũng như sau mổ, truyền máu nhiều lần, cắt tử cung do không cầm được máu hoặc loại rau cài răng lược còn cao. Điều trị RCRL rất khó khăn, thường phải cắt tử cung, là biến chứng nặng nề, nhất là ở các phụ nữ trẻ cũn cú nhu cầu sinh đẻ. Theo Nguyễn Đức Hinh [13] tỷ lệ rau cài răng lược của RTĐ là 5,4%. Theo Sciocia A.L, những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ TC thì tỷ lệ rau bám chặt là 16-25% [86], Nguy cơ RTĐ gây ra cho thai là đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, thai lưu, ngôi bất thường, tử vong sơ sinh…Tiờn lượng cho con ngày càng tốt hơn nhờ những tiến bộ trong xét nghiệm, siêu âm, kỹ thuật mổ lấy thai, điều kiện chăm sóc sơ sinh Ngày nay, việc chỉ định mổ lấy thai rộng rói, nên bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai ngày càng nhiều, đồng nghĩa với bệnh nhân có rau tiền đạo trên vết mổ đẻ cũ ngày càng tăng lờn. Cỏc nhà sản khoa đứng trước một sản phụ RTĐ có vết mổ đẻ cũ thường rất ái ngại. Vì vậy một câu hỏi đặt ra là đứng trước một bệnh nhân rau tiền đạo có vết mổ đẻ cũ ta nên có thái độ xử trí như thế nào để nhằm tránh những tai biến chứng cho mẹ và con Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện Phụ sản Trung uơng trong 2 năm 2008 - 2009” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ 2. Nhận xét thái độ xử trí và các biến chứng RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ 3 Chương 1 TỔNG QUAN GIẢI PHẪU BÁNH RAU Bình thường bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính dày 2-3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5cm [1]… Sự phát triển của rau thực hiện được nhờ những tế bào nuôi của gai rau có áp lực thu hút dưỡng khí của máu, xâm nhập vào mạch máu của ngoại sản mạc tử cung rau tạo thành các xoang. Máu đổ vào các xoang tạo nên các hồ huyết ăn thông nhau nhưng đóng kín ở ngoài chu vi nhờ chỗ trung sản mạc và ngoại sản mạc dính nhau tạo thành vũng kớn winckler. Chiều dày của bánh rau có liên quan tới chức năng rau, tăng dần theo tuổi thai. Thai 15 tuần cú bỏnh rau đo trên siêu âm dày 2,2 ± 0,3cm, thai 37 tuần cú bỏnh rau dày 3,45 ± 0,6cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5cm. Sau 37 tuần chiều dày của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm, khi thai đủ ngày tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [7]. Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có cuống rốn bám qua nội sản mạc thấy các cỏc nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung khi rau chưa bong. Khi bánh rau xổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi và chia nhiều múi nhỏ khoảng 15- 20 mỳi, cỏc mỳi cỏc nhau bởi các rãnh nhỏ. RAU TIỀN ĐẠO 1.2.1. Định nghĩa Bình thuờng rau bám ở đáy tử cung. Gọi là rau tiền đạo khi rau khụng bỏm hoàn toàn vào đáy và thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau 4 bám vào đoạn dưới tử cung. Do đó gây chảy máu và làm ngụi bỡnh chỉnh không tốt sẽ gây đẻ khó. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều. Vì đảm bảo cung cấp năng lượng cho thai nên diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2 cm. Dựa vào sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cung nên người ta phõn ra các loại rau sau: - Rau bám chặt (Placenta accrete) là gai nhau bám vào đến lớp niêm mạc căn bản của nội mạc tử cung. - Rau cài răng lược (Placenta increta):gai nhau bám vào đến lớp cơ tử cung. - Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai nhau ăn xuyên hết lớp cơ tử cung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng…) Do đó sau khi lấy thai bóc rau không được gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu. Hình 1.1.Minh họa bánh rau bám bất thường[74] Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1- 10% [6]. Theo Miller.D[74] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ nữ bị RTĐ 5 Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun gión kộm, nờn ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo rử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới khi chuyển dạ gây co kéo vào bánh rau, làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau khụng dón dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương: 84,2 % có chảy máu [20], Lê Thị Mai Phương: 72,6 % [19]; Lavery P.J: 90 % trường hợp RTĐ có chảy máu chỉ 10 % phát triển đến 38 tuần mà không chảy máu [70]. - Bình thường dây rau bám vào trung tâm bánh rau. Dây rau của bánh rau RTĐ thường không cắm ở giữa bánh rau về phía cổ tử cung. Do vậy khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối, thường dễ sa dây rau hoặc dây rau bị chèn ép giữa ngôi và đoạn dưới gây suy thai. - Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho đoạn rau kém, vì vậy, diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của bánh rau của RTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là những nơi có mạch máu lớn. Vì đặc điểm này trong quá trình điều trị RTĐ khi thai đủ tháng ta phải chẩn đoán siêu âm để xác định vị trí bánh rau từ đó có phương án xử trí thích hợp hơn. 1.2.3. Tỷ lệ rau tiền đạo và RTĐ có vết mổ đẻ cũ Tỷ lệ RTĐ đã ổn định trong gần 3 thập kỷ qua. Từ 1966 – 1974 tỷ lệ RTĐ là 0,63 % và từ 1975 – 1984 tỷ lệ này là 0,37 % nhưng đến giai đoạn 1985 – 1995 các tác giả đều thấy RTĐ chiếm 0,5 % ở 3 tháng cuối [5,70,71, 86, 96]. Tỷ lệ RTĐ khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu, phương pháp chẩn đoán, định nghĩa RTĐ. Netter F.H[75] nhận xét rằng RTĐ dường như gặp nhiều hơn ở phụ nữ da trắng nhưng trong một nghiên cứu về RTĐ ở các 6 phụ nữ định cư ở Mỹ, Taylor VM và cộng sự[89] lại nhận thấy phụ nữ Châu Á có nguy cơ RTĐ nhiều gấp 1,86 lần so với phụ nữ da trắng. Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ này cao hơn chiếm 1,15 % tổng số đẻ và mổ và theo báo cáo của Nguyễn Thị Phương Chi tỷ lệ RTĐ năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 1,8 % [3]. Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2004 là 1,44 % [8]. Bảng 1.1. Tỷ lệ RTĐ ở một số nước Năm 1959 – 1990 1993 1984 – 1993 1988 – 1995 1990 – 1996 1995 – 1996 1990 – 1998 1997 – 2000 1992-2001 Tác giả Ananth CV[28] Chattopadhyay S.K[35] To W.W[92] Crane JM[47] Zaki ZM[103] Zaideh SM[104] Sheiner E[85] Eric I[52] Tozovic L[94] Nước Mỹ Saudi Arabia Hồng Công Canada Saudi Arabia Jordan Israel Saudi Arabia Croatia Tỷ lệ (%) 0,28 0,54 0,83 0,33 0,84 0,35 0,38 0,66 0,4 1997-2001 Ikechebelu JI[63] Nigenia 1,65 Bảng 1.2. Tỷ lệ RTĐ ở Việt Nam Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ (%) 1962 Trần Ngọc Can BVPSTƯ 1,15 1997-2000 Nguyễn Hồng Phương BVPSTƯ 2,14 2001-2002 Vương Tiến Hoà BVPSTƯ 1,85 1.2.4. Phân loại rau tiền đạo 1.2.4.1. Phân loại theo giải phẫu 7 - Rau tiền đạo bám thấp: là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Đa số chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo từ mộp bỏnh rau tới lỗ màng để thai chui ra là dưới 10 cm. - Rau tiền đạo bỏm mộp: là một phần bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung. Loại này có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ. Khi cổ tử cung đã mở, thăm âm đạo có thể sờ thấy bánh rau sỏt mộp cổ tử cung. - RTĐ bán trung tâm: còn gọi là RTĐ trung tâm không hoàn toàn, bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung, khi chuyển dạ, cổ tử cung mở thăm âm đạo có sờ thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung, phần còn lại là màng ối. - RTĐ trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín cổ tử cung. Khi chuyển dạ, cổ tử cung mở, thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau. Nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đường ra của thai nhi và không thể đẻ đường dưới được. 1.2.4.2. Phân loại RTĐ theo lâm sàng: Dựa theo triệu chứng chảy máu người ta chia làm hai loại - RTĐ chảy mỏu ớt: thường gặp trong RTĐBT, RTĐBM chiếm 75 % các loại RTĐ có chảy máu [11], có thể đẻ đường dưới nếu chảy máu ớt, tiờn lượng cho mẹ và con tốt. - RTĐ chảy máu nhiều: thường gặp trong RTĐBTT và RTĐTTHT, loại này không có khả năng đẻ đường dưới và rất nguy hiểm cho mẹ và con vì chảy máu nhiều và con thường non tháng, chiểm tỷ lệ 25 % tổng số các loại RTĐ có chảy máu [11]. Theo Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ RTĐTT và RTĐBTT là 56,3 % , các loại RTĐBT và RTĐBM chiếm tỷ lệ 43,7 % . Phân loại cổ điể n này chỉ áp dụng cho những thai phụ dã chuyển dạ. Ngày nay áp dụng siêu âm để chẩn đoán RTĐ ở những thai phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung cũn đúng. 8 1.2.4.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm Laura M.R [71] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau; - RTĐ hoàn toàn: khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong cổ tư cung - Rau bám thấp: rỡa bánh rau cách lỗ rong cổ tử cung khoảng 2 cm. Hình 1.2. Phõn loại RTĐ Theo Trần Hỏn Chỳc: Dựa vào siêu âm hình ảnh để tiên lượng cuộc đẻ [6]: - Nếu bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung là RTĐTTHT nên chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máu - Nếu đo từ mộp bỏnh rau đến lỗ trong CTC < 20 mm thì khó có khả năng đẻ đường dưới, thường phải mổ lấy thai. - Nếu đo từ mộp bỏnh rau đến lõ trong cổ tử cung > 20 mm thì có thể đẻ đường dưới. 9 1.2.5. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 1.2.5.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối Trong 6 tháng đầu của thai kỳ, bánh rau phát triển cùng sự lớn lên của tử cung nhưng trong 3 tháng cuối eo tử cung từ 0,5 cm dãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thật sự là 10 cm. Trong khi đó bánh rau khụng gión được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu 1.2.5.2. Do những cơn co ở ba tháng cuối Gọi là cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới). Khi cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể bong rau một phần làm chảy máu. 1.2.5.3. Sư thành lập đầu ối khi chuyển dạ Cơn co tử cung làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối. Trong RTĐ, màng ối thường dày cứng, khó chun giãn. Cơn co tử cung làm áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng và lôi kéo bánh rau, rau bong và chảy máu. Khi chảy máu nhiều mà màng ối chưa rách, cần chọc ngay đầu ối, xé rộng màng ối để xóa bỏ sự co kéo của màng rau đối với bánh rau. 1.2.5.4. Do thai đi ngang qua bánh rau Thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu nhưng không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy máu khi thai nhi đã đi qua, sẽ tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RAU TIỀN ĐẠO Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn cãi nhưng có một số yếu tố liên quan đã được xác định như: tuổi mẹ cao, tiền sử mổ lấy thai trước đó, đẻ nhiều lần, tiền sử nạo, hút, sẩy thai trước đó, tình trạng đa thai, mẹ hút thuốc…Một số tác giả cho rằng nó liên quan đến vị trí làm tổ của trứng. Nếu vị trí làm tổ thấp thì có nhiều nguy cơ bị RTĐ. Các yếu 10 tố ảnh hưởng đến vị trí làm tổ bao gồm bất thường về phân bố mạch ở nội mạc tử cung, chậm rụng trứng, chấn thương trước đó ở nội mạc hay cơ tử cung, Một số cỏc viờm nhiễm, thiểu dưỡng cũng làm thiếu hụt mạch máu màng rụng làm bánh rau phải trải rộng ra để nhận đủ máu. 1.3.1. Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan giữa mổ lấy thai và RTĐ Nghiên cứu của Nguyên Hồng Phương, mổ 1 lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp rưỡi, mổ hai lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 3 lần so với nhóm không có sẹo mổ cũ tử cung [19]. Theo Lê Thị Thanh Huyền mổ đẻ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử sẹo mổ tử cung [15]. Theo Thomas J nguy cơ RTĐ ở người đã mổ đẻ là 1% [91]. Taylor V.M và cộng sự [89] cho thấy nguy cơ RTĐ có liên quan với một hoặc nhiều lần mổ lấy thai là 1,48%. Những người có từ 4 lần mổ lấy thai trở lên thì nguy cơ RTĐ là 10% [86]. Laura M.R và Lavery P.J cho rằng tổn thương niêm mạc tử cung do sẹo mổ tử cung làm bánh rau không phát triển được qua sẹo mổ trong quá trình di chuyển là yếu tố bệnh sinh dẫn đến RTĐ [70,71] Ở những bệnh nhân có sẹo mổ tử cung, nguy cơ rau bám chặt tăng. Theo Nguyễn Thị Phương Chi, bị sẽo tử cung thì tỷ lệ rau cài răng lược cao gấp 7,9 lần so với sản phụ không bị sẹo [3]. Theo Laura M.R tỷ lệ rau bám chặt là 24% ở phụ nữ RTĐ có một lần mổ đẻ, 48 % nếu hai lần mổ đẻ và 7 % ở phụ nữ bị RTĐ và có tiền sử mổ lấy thai [70]. Theo Thomas J, phụ nữ bị RTĐ mà không có sẹo mổ tử cung thì tỷ lệ rau bám chặt là 4 %, còn nếu có sẹo mổ lấy thai, tỷ lệ rau bám chặt sẽ là 16 đến 25 % [91]. 11 1.3.2. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai và RTĐ Tiền sử nạo sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ. Taylor V.M và cộng sự [90] thấy ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai hoặc nạo thai một hay nhiều lần nguy cơ RTĐ gấp ,3 lần so với những người không có tiền sử sẩy nạo. Theo Zhang J và Savitz D.A [105] những người sẩy nạo một lần nguy cơ RTĐ gấp 1,5 lần so với khong sẩy nạo. Nạo sẩy hai lần nguy cơ RTĐ lớn gấp 2,3 lần. Nạo sẩy trên 3 lần nguy cơ lớn gấp 3,6 lần. Theo Nguyễn Hồng Phương, nạo hút thai từ 1 – 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng 2,5 lần, nạo hút thai 3 lần nguy cơ RTĐ tăng gấp 6 lần, so với nhúm khụng hỳt thai [20] Theo Lê Thị Thanh Huyền, nạo hút thai từ 1 đến 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng lên 1,8 lần; nạo hút thai từ 3 lần trở lên thì nguy cơ RTĐ là 2,9% so với người không có tiền sử sẩy thai là 0,3% [15]. Theo Laura M.R[71]cho rằng các mạch máu vùng rau bám trước đó đã trải qua những thay đổi sau những lần nạo phá thai làm giảm cấp máu đến niêm mạc tử cung do đó ở những lần thai nghén sau rau bám sẽ rộng ra để đảm bảo nuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ RTĐ. 1.3.3. Số lần mang thai và RTĐ Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa số lần mang thai và RTĐ, số lần đẻ. Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ RTĐ. Theo Nguyễn Hồng Phương; nguy cơ RTĐ ở người con rạ cao gấp 3 lần so với người con so [20] Theo Lê Thị Thanh Huyền, đẻ một đến hai lần sẽ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,83 lần; đẻ 3 lần trở lên nguy cơ RTĐ tăng gấp 8,4 lần so với con so [15] Theo Lavery P.J tỷ lệ RTĐ là 5 % trên tổng số người đẻ con rạ và 0,2 % trên tổng số người đẻ con so [70] 12 1.3.4. Tuổi mẹ và RTĐ Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ. Theo Zhang J và Savitz D.A[105] những phụ nữ trê 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3 lần so với phụ nữ dưới 20 tuổi. Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐ cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [20] Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần so với người dưới 20 tuổi. Phụ nữ ở nhóm tuổi 30 - 40 và 35 đến 39 tuổi có nguy cơ RTĐ cao gấp 2 lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 đến 29 tuổi. Phụ nữ con so trên 40 tuổi thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 -29 tuổi [71] 1.3.5. Các yếu tố liên quan khác Một số tình trạng làm tăng bề mặt như đa thai, mẹ hút thuốc cũng làm tăng nguy cơ RTĐ. Mối liên quan giữa RTĐ và mẹ hút thai là được nhiều tác giả xác nhận. Chelmow D [36] đã báo cáo tỷ lệ RTĐ ở người mẹ hút thuốc lá lớn gấp 5 lần mẹ không hút thuốc lá Ngoài ra các yếu tố làm tổn thương nội mạc tử cung làm cho màng rụng phát triển ngốo nàn đều có liên quan đến RTĐ. Các yếu tố này bao gồm: nạo tử cung trong thời kỳ hậu sản, thủ thuật bóc rau nhân tạo, kiểm soát buồng tử cung, viêm nội mạc tử cung, tiền sử sót rau, tiền sử RTĐ. Theo Nguyễn Hồng Phương, nguy cơ tái phát RTĐ là 11,9 % tăng gấp 5 – 6 lần so với nhóm không có tiền sử RTĐ [20]. NGUY CƠ RTĐ Ở SẢN PHỤ Cể SẸO MỔ ĐẺ CŨ 1.4.1. Tỷ lệ Tỷ lệ mổ lấy thai ở nước ta trong thập kỷ 60 – 70 chỉ khoảng 10 – 14 % [4]. Đến những năm cuối thế kỷ XX thì tỷ lệ này càng cao. Tại Viện bảo vệ bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung Ương) năm 1991 – 1992 13 tỷ lệ mổ lây thai lầ đầu là 21,3 % , tỷ lệ mổ lấy thai lại trên bệnh nhân có sẹo mổ cũ là 84,9 % [18]; năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai là 30,5 %, tỷ lệ mổ lấy thai lại là 88,8 % và năm 2000 tỷ lệ mổ lấy thai là 35,1 % [24]. Năm 2006, theo báo cáo tổng kết điều trị và nghiên cứu khoa học của phòng kế hoạch tổng hợp, tỷ lệ mổ lấy thai đã lên tới 40,9 %. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan 2002 – 2005 thì tỷ lệ RTĐ có sẹo MLT là 18,15 % [17] 1.4.2. Đặc điểm sẹo tử cung mổ lấy thai + Đặc điểm giải phẫu học Một số trường hợp có sự thay đổi như: - Biến dạng buồn tử cung và CTC - Tư thế tử cung thay đổi - Di động tử cung hạn chế - Mật độ tử cung cú vựng cú sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi cơ và sợi chun, sẹo có thể tạo thành một vựng lừm hoặc lồi vào buồng tử cung. Năm 1962 Đỗ Trọng Hiếu[12] đã kiểm tra tình trạng của sẹo tử cung bằng điện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lây thai: chụp tử cung sau khi sạch kinh 6 – 12 ngày và sau mổ đẻ 4 – 6 tháng. Kết quả cho thấy 30 % các trường hợp có biến đổi khác nhau trong đó 6% có hình túi ở sẹo tử cung, 2 % có hình ảnh chồng mép, 4% có hình sẹo lồi vào buồng tử cung. - Tử cung liờn quan đến giải phẫu với bàng quang và niệu quản, ruột. Sẹo mổ lấy thai dính có thể làm tổn thương các cơ quan này khi mổ lại. + Các phương pháp mổ lấy thai - Mổ thân tử cung: Kỹ thuật này hiện nay không còn được áp dụng trừ một số trường hợp đặc biệt như MLT và cắt tử cung trong phong huyết tử cung rau, mẹ suy tim, u xơ tử cung đoạn dưới. - Mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai. 14 - Mổ ngang đoạn dưới tử cung: Hiện dược áp dụng rộng rãi, rạch ngang đoạn dưới tử cung từ 12 – 15 cm để lấy thai. 1.5. CHẨN ĐOÁN 1.5.1. Lâm sàng Chảy máu là triệu chứng cơ bản nhất, thường xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kỳ với tính chất: không đau bụng nếu chưa chuyển dạ, máu chảy tự nhiên, bất ngờ máu tươi lẫn máu cục; số lựong máu nhiều sau đó giảm dần; sau đó nữa là chảy máu tự cầm dù được điều trị hay không. Chảy máu tái phát nhiều lần với các đặc điểm: lượng máu chảy lần sau ra nhiều hơn lần trước; khoảng cách giữa các đợt chảy máu lần sau ra nhiều hơn lần trước, thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trước. Theo Greene K.W và cộng sự [57] thì thời điểm chảy máu trung bình là lúc thai 34 tuần tuổi, trong đó khoảng 1/3 trường hợp chảy máu trước 30 tuần và 1/3 trường hợp chảy máu sau 36 tuần, số cũn lại xuất hiện khi chuyển dạ hoặc không chảy mỏu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ. Còn Dola C.P cho rằng bệnh nhân RTĐTT chảy máu trước tuổi thai 30 tuần, RTĐBM chảy máu ở tuần thai 33 và RTĐBT chỷ máu ở 32,5 tuần [50]. Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thường, như trường hợp ngôi ngang, ngụi mụng, ngụi đầu cao lỏng. Theo Trần Ngọc Can [2]. Tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2 %, ngôi mông là 13 % . Theo Cotton D [44], 35 % các trường hợp là ngụi mụng hoặc ngôi ngang Nghe tim thai thường ở vị trí cao, nhịp tim thai hường ở tần số bình thường. Nhịp tim thai chỉ thay đổi khi RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai. Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa có chuyển dạ không có dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhân khỏc gõy chảy máu như tổn thương cổ tử cung do Polyp cổ tử cung, viêm lộ tuyến cổ tử cung… 15 1.5.2. Cận lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng chỉ chắc chắn bằng thăm âm đạo trong chuyển dạ nhưng thăm âm đạo có nguy cơ gây chảy mấu nhiều, vì vậy người ta áp dụng các phương pháp cận lâm sàng để xác định RTĐ Trước đây đó cú một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để xác định vị trí bánh rau như: chụp Xquang bằng tia mềm, chụp động mạch tử cung, chụp bàng quang, chụp buồng ối, định vị bánh rau bằng đồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau. Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn chế nhất định Siêu âm là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn so với các kỹ thuật chẩn đoán bằng hình ảnh khỏc. Xỏc định vị trớ bánh rau bằng siêu âm được Iran Donald báo cáo lần đâu năm 1985, kể từ đó kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán RTĐ. Phương pháp này cho kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị tia xạ do chụp Xquang hoặc sử dụng chất phóng xạ. Siêu âm đường bụng chẩn đoán chính xác 95 – 98 % các trường hợp RTĐ [48] Phân loại RTĐ dựa vào việc xác định khoảng cách giữa mép dưới bánh rau và lỗ trong CTC. Nhiều kết quả cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao. Nguyễn Hồng Phương là 99,2 %[20]; Lê Thị Mai Phương: 97,6 % [19]. Các loại RTĐ khác nhau được xác định bằng mối liên quan giữa rau và lỗ trong CTC. Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ thì tỷ lệ RTD rất cao nhưng chỉ có một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ. Siêu âm trong quý hai của thai kỳ có tới 45 % là rau bám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ là 0,5 % các loại [70], theo Laura M.R [71] tỷ lệ RTĐ lúc thai 15 – 20 tuần là 1,1 % trong số này chỉ 1,4 % tồn tại dến khi đẻ. Một số tác giả giải thích sự khác nhau này do “sự di chuyển của bánh rau ”. Nguyên lý của sự “di cư ” này là do hai cơ chế 16 khác nhau: một là do hình thành đoạn dưới vào ba tháng cuối, lúc này eo tử cung từ 0,5 cm kéo dài thành 10 cm, do đó bánh rau sẽ được kéo lên theo, hai là xu hướng của bánh rau phát triển về phía những mạch máu nuụi dưỡng ớt nờn teo dần. Khoảng 5– 7 % chẩn đoán không chính xác (dương tính giả hoặc âm tính giả) không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang căng quá hoặc không có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau …để khắc phục nhược điểm này của siêu âm đường bụng nhiều nghiờn cứu cho thấy siêu âm đầu dò âm đạo có tính ưu việt hơn. Đầu dò gần với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về mối liên quan giữa rau và lỗ trong cổ tử cung [54]. Farin D đã thành công trong sử dụng siêu âm đầu dò để xác định vị trí rau [53]. Siêu õm, siêu õm Doppler màu có thể giúp chẩn đoán rau cài răng lược + Khoảng cách giữa thanh mạch tử cung và bàng quang dưới 1 mm + Xuất hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau + Hình dạng bánh rau không đều + Mất khoảng sáng sau bánh rau, bánh rau nhô vào bang quang Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm RCRL[38] 17 Theo một số tác giả[38,55,69] thì trong loại RCRL thì siêu âm doppler màu cho nhiều dầu hiệu có giá trị chẩn đoán, những hình ảnh có thể tìm thấy là + Dòng máu chảy bất thường vào nơi lỗ khuyết + Có nhiều mạch máu tập trung ở thành bang quang và thanh mạc tử cung + Tập trung nhiều mạch máu nhô lên ở dưới bánh rau + Dòng máu chảy hỗn loạn ở nơi lỗ khuyết Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL[38] Hình ảnh công hưởng từ cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán cao và khắc phục được nhược điểm của siêu âm kể cả khi bánh rau bám mặt sau. Hình ảnh cộng hưởng từ cú thờ nhỡn rừ cỏc phần mềm của người mẹ, kể cả cổ tử cung và rau do đó dễ xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung [80]. Tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền và không phải luôn sẵn có. 18 Hình 1.5. Hình ảnh MRI rau tiền đạo [80] α Fetoprotein: có mối liên quan giữa nhau cài răng lược với sự tăng α Fetoprotein trong máu mẹ. α Fetoprotein có thể tăng trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Một loạt các báo cáo và nghiên cưu ca bệnh đưa ra sự tăng nồng độ α Fetoprotein trong RCRL nhưng không giải thích được tại sao[67] Việc xét nghiệm nồng độ α Fetoprotein cùng với siêu âm để giúp cho chẩn đoán RCRL được chính xác hơn, tuy nhiên khi nồng độ α Fetoprotein bình thường không thể loại trừ được RCRL. 1.6. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 1.6.1. Khi đang có thai hay trước chuyển dạ 1.6.1.1. Chăm sóc, điều dưỡng Tất cả những bệnh nhân khi phát hiện bị RTĐ nên vào viện điều trị để điều trị cầm máu dù mỏu đã ngừng chảy, và dự phòng cho lần chảy máu sau. Tuy nhiên có khoảng 10 % sản phụ bị RTĐ được theo dõi đến 38 tuần mà không hề có chảy máu [70]. 19 - Các sản phụ phải được nằm nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại ở mức tối đa đến khi hết chảy máu. Nằm viện theo dõi đến khi đủ tháng. - Chế độ ăn uống: Bệnh nhân cần được ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo cân nặng trẻ vì bệnh RTĐ thường hay đẻ non. Ăn chế độ chống táo bón (nhiều rau và nhiều chất xơ) vì bệnh nhân táo bón phải rặn dễ gây cơn co tử cung gõy chảy máu. 1.6.1.2. Chế độ thuốc - Thuốc giảm co tử cung Các thuốc thường dùng là Papaverin, Salbutamol, spasfon….mục đích của việc dùng thuốc là làm giảm cơn co tử cung, giảm chảy máu và để kéo dài tuổi thai càng đến thai đủ tháng càng tốt ở bệnh nhân bị RTĐ. Theo Bensinger R.E[33], thuốc giảm co sẽ kéo dài được thời gian thai nghén từ 39,2 +29,6 ngày và trọng lượng thai tăng đáng kể (2520 ± 755 g) so với nhúm khụng sử dụng thuốc giảm co (2124 ± 965 g) - Một số thuốc khác + Progesteron: 25 – 50 mg/ ngày tiêm bắp sâu, dùng 5 – 7 ngày. Nếu cơn co mạnh phối hợp với Papaverin. + Isuprel: có khả năng làm giảm cơn co tử cung mạnh của sản phụ được dùng nếu mạch 100 lần /phút dạng viên 1mg ngậm dưới lưỡi liều 1/8 viên - Sử dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi. Việc sử dụng nhóm thuốc steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26 – 32 để kích thich sự trưởng thành của phổi có tác dụng tốt, làm giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệp ngừng thai nghén sớm. - Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng thường sử dụng nhóm ò – lactam. 20 - Các thuốc cầm máu nếu chảy nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn rau thai, viên sắt …nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng các chế phẩm máu hoặc dung dịch cao phân tử… - Khi điều trị thiếu máu có kết quả thì có thể giữ thai đến đủ tháng. Sau đó đánh giá trọng lượng thai, tuổi thai, xác định loại RTĐ để có biện pháp xử lý tiếp theo phù hợp + Đối với RTĐBT, RTĐBM: có thể chờ chuyển dạ tự nhiên + Đối với RTĐBTT, RTĐTTHT: chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính, không kể tuổi thai + Khi điều trị chảy máu không kết quả chủ động mổ lấy thai để cầm máu cho mẹ là chính không kể tuổi thai. 1.6.2. Khi chuyển dạ Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứu được con thì càng tốt vì thai của RTĐ thường non tháng và mất máu nên khó sống. Nếu chần chừ vì con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến chết cả mẹ và con. 1.6.2.1. Bấm ối đẻ đường dưới - Khi RTĐBT, RTĐBM: bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song với mộp bỏnh rau nhằm làm tổn thương bánh rau. Mục đích của việc này nhằm giúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làm mất sự co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể cõm mỏu được. Nếu cầm được máu: theo dõi đẻ đường dưới Nếu không cầm được máu: chỉ định mổ lấy thai - RTĐBTT: bấm ối để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai vỡ bỏnh rau che lấp một phần đường ra của thai.