Tài liệu Nguyendaothuan la

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐẠO THUẤN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. TRẦN NGỌC SINH Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Đạo Thuấn MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3 1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh lý niệu quản 1/3 dưới ....................................... 3 1.2. Lịch sử phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ................................... 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 38 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 58 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..................................................................... 58 3.2. Lâm sàng ......................................................................................................... 61 3.3. Cận lâm sàng ................................................................................................... 63 3.4. Phẫu thuật ....................................................................................................... 69 3.5. Theo dõi sau phẫu thuật .................................................................................. 75 3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................ 78 3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................................. 85 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 92 4.1. Bàn luận về các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................... 92 4.2. Bàn luận về các phương pháp điều trị và kỹ thuật mổ ................................... 98 4.3. Bàn luận về kết quả phẫu thuật ....................................................................... 99 4.4. Bàn luận về tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật..................................... 113 4.5. Bàn luận về các chỉ định đặc biệt của phẫu thuật ......................................... 122 4.6. Bàn luận về đường cong học tập................................................................... 127 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 129 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI: Chỉ số khối cơ thể BN: Bệnh nhân BC: Bạch cầu BQ: Bàng quang CTscans: Chụp cắt lớp điện toán ĐVPX: Đồng vị phóng xạ TCĐTD: Các triệu chứng đường tiểu dưới NQ – AĐ: Niệu quản – âm đạo NQ: Niệu quản PTNS: Phẫu thuật nội soi PTV: Phẫu thuật viên TH: Trường hợp TPTNT: Tổng phân tích nước tiểu UIV: Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang UPR: Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều VCUG: Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc đi tiểu DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VÀ VIỆT – PHÁP Các triệu chứng đường tiểu dưới: Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Cắm lại niệu quản vào bàng quang:Ureteral Reimplatation. Cắm lại niệu quản qua đường ngoài bàng quang: Extravesical Ureteral Reimplantation. Cắt xẻ rộng niệu quản: Ureterotomy, Urétérotomie. Chỉ số khối cơ thể: Body Mass Index (BMI). Chức năng thận riêng biệt: Split renal function. Chụp cắt lớp điện toán: Computerized Tomography (CTscans). Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt: Multislice Computed Tomography (MSCTscans). Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang: Urographie Intraveineuse (UIV) Intravenous Pyelography (IVP) Intravenous Urography (IVU). Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều: Urétéro – Pyélographie Rétrograde (UPR). Chụp Xquang bể thận – niệu quản xuôi chiều: Pyélo – Urétérographie Descendante (PUD). Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc đi tiểu: Voiding Cysto – Urethrography (VCUG). Chuyển lưu nước tiểu: Urinary Diversion. Dây dẫn: Guidewire. Đặt thông niệu quản ngược chiều: Monter sonde, Ureteral catheterization. Độ thanh lọc cầu thận: Glomerular Filtration Rate (GFR). Hẹp niệu quản: Ureteric Stricture, Sténose urétérale. Hướng dẫn điều trị: Guideline. Máy soi niệu quản bán cứng: Semi – rigid Ureteroscope. Mở thận ra da qua da: Percutaneous Nephrostomy (PCN). Ngược dòng bàng quang – niệu quản: Vesico – Ureteral Reflux (VUR). Niệu nội soi: Endourology. Nong niệu quản: Ureteral Dilation. Ống thông JJ: Double J stent. Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc (ổ bụng): Transperitoneal Laparoscopy. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: Retroperitoneal Laparoscopy. Phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang: Intravesical Laparoscopy Pneumovesical Laparoscopy. Phẫu thuật nội soi một vết mổ: Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS). Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot: Robot-Assisted Laparoscopy. Phép đo áp lực bàng quang: Cystometry. Thuốc lợi tiểu quai: Furosemide, Lasix. Xạ ký thận đồng vị phóng xạ với thuốc lợi tiểu quai: Diuretic Wash - out Renogram (DWR) Renal scan, Scintigraphie Rénale. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Mối liên quan của chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý với các phẫu thuật . 20 Bảng 2.1. Mức độ đau hậu phẫu theo thang điểm đau.............................................. 53 Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân ...................................................................... 58 Bảng 3.2. Nguyên nhân sinh bệnh ............................................................................ 59 Bảng 3.3. Phân bố số niệu quản theo nguyên nhân tắc nghẽn .................................. 59 Bảng 3.4. Phân bố số niệu quản theo tình trạng rò nước tiểu ................................... 60 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng trước mổ nhóm tắc nghẽn niệu quản .................... 61 Bảng 3.6. Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng trước mổ ............................................. 62 Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm bạch cầu trước mổ .................................................... 63 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu trước mổ ........................... 63 Bảng 3.9. Kết quả siêu âm trước mổ......................................................................... 64 Bảng 3.10. Phân bố số bệnh nhân được chụp Xquang đường tiết niệu chẩn đoán ... 64 Bảng 3.11. Kết quả chụp UIV/CTscans bụng chậu trước mổ .................................. 64 Bảng 3.12. Tổng kết các kết quả chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước .......................... 66 Bảng 3.13. Tổng kết các kết quả chẩn đoán chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý qua kết quả Xquang (UIV/CTscans và UPR) ................................................ 66 Bảng 3.14. Chức năng của thận bệnh lý tương ứng với độ lọc cầu thận (GFR) trên xạ ký thận ĐVPX trước mổ ..................................................................... 67 Bảng 3.15. Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ ký thận ĐVPX có tiêm thuốc lợi tiểu quai ................................................................................................... 68 Bảng 3.16. BMI của các bệnh nhân .......................................................................... 70 Bảng 3.17. Phía bên niệu quản được phẫu thuật....................................................... 70 Bảng 3.18. Phân bố các phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản............ 70 Bảng 3.19. Các thủ thuật kèm theo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản ................ 71 Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 71 Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật theo các nhóm bệnh nhân ..................................... 71 Bảng 3.22. Phân bố thủ thuật cắt và khâu nhỏ niệu quản giãn ................................. 73 Bảng 3.23. Tình trạng tràn khí dưới da trong phẫu thuật ......................................... 74 Bảng 3.24. Liều lượng thuốc giảm đau được dùng trong thời gian sau mổ ............. 75 Bảng 3.25. Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo thứ tự thời gian ........................................................................................ 77 Bảng 3.26. Thời gian phục hồi sức khỏe sau mổ ...................................................... 78 Bảng 3.27. Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng ............................................................. 79 Bảng 3.28. Tỉ lệ giảm phân độ ứ nước thận trên siêu âm sau mổ 3 tháng ................ 79 Bảng 3.29. Kết quả UIV/CTscans sau mổ 3 tháng ................................................... 80 Bảng 3.30. Kết quả siêu âm sau mổ 6 - 12 tháng ..................................................... 82 Bảng 3.31. Tỉ lệ giảm phân độ thận ứ nước trên siêu âm sau mổ 6 – 12 tháng........ 82 Bảng 3.32. So sánh chức năng của thận bệnh lý trước và sau mổ ............................ 83 Bảng 3.33. So sánh mức độ đào thải phóng xạ trước và sau mổ 6 - 12 tháng .......... 83 Bảng 3.34. Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật. .................... 84 Bảng 3.35. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm theo BMI ............................ 85 Bảng 3.36. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có vết mổ cũ vùng chậu ................................................................................ 86 Bảng 3.37. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có thủ thuật đính bàng quang vào cơ thắt lưng chậu .................................... 87 Bảng 3.38. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có cắt khâu nhỏ niệu quản giãn .................................................................... 88 Bảng 3.39. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân theo mức độ ứ nước thận (nặng: độ 3, nhẹ: độ 0 – 1 – 2)................................................ 89 Bảng 3.40. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (+) và (-) ...... 90 Bảng 3.41. So sánh kết quả phẫu thuật giữa các nhóm bệnh nhân theo chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý ............................................................................ 91 Bảng 4.42. So sánh thời gian phẫu thuật với các nghiên cứu khác ........................ 107 Bảng 4.43. Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm phẫu thuật có và không bơm kiểm tra bàng quang sau khi cắm niệu quản ......................................... 111 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân .......................................................... 58 Biểu đồ 3.2. Tần suất phía bên niệu quản bệnh lý .................................................... 61 Biểu đồ 3.3. Chức năng của thận bệnh lý trên xạ ký thận ĐVPX trước mổ ............. 67 Biểu đồ 3.4. Số trocar sử dụng trong phẫu thuật ...................................................... 72 Biểu đồ 3.5. Đánh giá đại thể niệu quản bệnh lý trong phẫu thuật. .......................... 72 Biểu đồ 3.6. Phân bố lượng máu mất trong phẫu thuật ............................................ 74 Biểu đồ 3.7. Thời gian dẫn lưu ổ bụng ..................................................................... 76 Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện hậu phẫu ............................................................... 77 Biểu đồ 3.9. Phân độ ứ nước thận trước – sau mổ 3 tháng ....................................... 80 Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ chuyển độ ứ nước thận sau mổ 3 tháng ..................................... 81 Biểu đồ 4.11. Đồ thị biến thiên thời gian phẫu thuật theo phân nhóm bệnh nhân . 127 Biểu đồ 4.12. Đồ thị biến thiên thời gian dẫn lưu theo phân nhóm bệnh nhân ...... 128 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Niệu quản và các mốc giải phẫu. ................................................................ 3 Hình 1.2. Mối liên quan của mạch máu tử cung, âm đạo và niệu quản ...................... 4 Hình 1.3. Cấu trúc mô học của niệu quản ................................................................... 5 Hình 1.4. Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản. ...................................................... 5 Hình 1.5. Giải phẫu học bàng quang. ......................................................................... 7 Hình 1.6. Cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác theo Hutch và Tanagho ...................... 8 Hình 1.7. Sàn và thành niệu quản nội thành theo Hutch .......................................... 10 Hình 1.8. Cơ chế đi tiểu theo Hutch ......................................................................... 13 Hình 1.9. Phân độ ngược dòng BQ – NQ ................................................................. 15 Hình 1.10. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Lich – Grégoir. ............... 22 Hình 1.11. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Politano - Leadbetter ...... 23 Hình 1.12. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Glenn – Anderson ........... 24 Hình 1.13. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Cohen .............................. 24 Hình 1.14. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Paquin ............................. 25 Hình 1.15. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản ............. 29 Hình 1.16. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang ................ 29 Hình 1.17. Cắt khâu nhỏ đoạn cuối niệu quản giãn .................................................. 30 Hình 1.18. Vị trí trocar của phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang ........................... 31 Hình 1.19. Cách bóc tách niệu quản nội thành trong PTNS xuyên bàng quang ...... 31 Hình 2.20. Dàn máy nội soi ổ bụng .......................................................................... 38 Hình 2.21. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng. ................................................... 39 Hình 2.22. Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocar. ..................................................... 40 Hình 2.23. Bóc tách, kẹp và cắt niệu quản đến vị trí bệnh lý. .................................. 42 Hình 2.24. Đưa đầu dưới niệu quản ra ngoài cơ thể qua lỗ trocar. ........................... 42 Hình 2.25. Đưa niệu quản cùng ống thông JJ vào lại ổ bụng. .................................. 43 Hình 2.26. Cắt mở và tách cơ bàng quang đến lớp niêm mạc. ................................. 43 Hình 2.27. Thủ thuật đính bàng quang vào cơ thắt lưng chậu .................................. 44 Hình 2.28. Phẫu thuật Boari cắm lại niệu quản vào bàng quang .............................. 44 Hình 2.29. Khâu niệu quản vào bàng quang và khâu đóng cơ bàng quang. ............. 45 Hình 2.30. Khâu đóng mép cắt lá phúc mạc chậu và dẫn lưu Douglas. ................... 45 Hình 3.31. Hình ảnh thận nước độ 1 trên CTscans. ................................................. 65 Hình 3.32. Hình ảnh thận nước độ 2 trên CTscans .................................................. 65 Hình 3.33. Hình ảnh thận nước độ 3 trên UIV ......................................................... 65 Hình 4.34. Sẹo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản (sau 12 tháng)...................... 113 Hình 4.35. Hình ảnh UIV/CTscans trước mổ và sau mổ ........................................ 114 Hình 4.36. Xạ ký thận ĐVPX trước và sau phẫu thuật........................................... 115 Hình 4.37. CTscans trước và VGUG sau mổ cắm lại niệu quản ............................ 116 Hình 4.38. Chụp thận – NQ xuôi dòng và xạ ký thận ĐVPX trước mổ ................. 120 Hình 4.39. CTscans: Niệu quản trái cắm lạc chỗ âm đạo ...................................... 121 Hình 4.40. Niệu quản đôi hai bên lạc chỗ vào âm đạo (trước và sau mổ) .............. 126 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang thường được thực hiện trong Nhi khoa, qua các bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối niệu quản. Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn [19]. Mục đích của phẫu thuật là giải quyết hết tắc nghẽn và tránh ngược dòng bàng quang – niệu quản [13], [27], [65], [103]. Nhìn chung phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được chỉ định trong các trường hợp sau: 1. Tắc nghẽn niệu quản 1/3 dưới: do hai nhóm nguyên nhân: (1) Bẩm sinh như hẹp niệu quản, niệu quản cự đại tắc nghẽn, niệu quản cắm lạc chỗ tắc nghẽn, nang niệu quản; hoặc (2) Mắc phải do bệnh lý như lao niệu, hẹp do di chứng của sỏi… hoặc do chấn thương làm mất đoạn niệu quản cuối, điển hình như trường hợp tai biến – biến chứng trong phẫu thuật vùng chậu gây hẹp niệu quản. 2. Ngược dòng bàng quang – niệu quản nguyên phát: gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần, thận ứ nước, thận giảm chức năng. 3. Rò nước tiểu: do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo hoặc niệu đạo (ở nữ giới)…, hoặc do rò niệu quản – âm đạo sau mổ vùng chậu. Trước đây, mổ mở cắm lại niệu quản đã là phương pháp điều trị chuẩn. Tuy nhiên, mổ mở vẫn luôn có những khuyết điểm cố hữu như đau nhiều trong thời gian hậu phẫu, thời gian nằm viện kéo dài, tính thẩm mỹ vết mổ không cao. Do vậy, phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển, nhằm mục đích khắc phục những khuyết điểm cố hữu này của mổ mở [22], [69], [118]. Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong rất nhiều bệnh lý Tiết niệu vào những năm gần đây, tuy nhiên phẫu thuật nội soi tạo hình nói chung trong đó có phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vẫn là một thử thách cho các phẫu thuật viên Tiết niệu [22]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản, tùy thuộc vào lựa chọn của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, phương pháp thường được các tác giả thực hiện là kỹ thuật Lich – Grégoir [17], [49], [102]. 2 Phương thức phẫu thuật nội soi này đã được Ehrlich R.M. (1994) thực hiện đầu tiên trên trẻ em trong bệnh lý ngược dòng bàng quang – niệu quản [49], Reddy P.K. (1994) thực hiện trên người lớn trong bệnh lý hẹp niệu quản [102], cũng như các trường hợp tai biến tổn thương niệu quản sau mổ vùng chậu [17]. Kết quả phẫu thuật ban đầu rất khả quan và đã làm nền tảng cho phương thức phẫu thuật này phát triển [16], [38], [98], [100]. Ở Việt Nam vào những năm gần đây, nhiều bệnh lý Tiết niệu đã được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt. Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật nội soi đã được tiến hành trong các bệnh lý Tiết niệu từ tháng 8 năm 2002. Đến tháng 6 năm 2006 chúng tôi bắt đầu thực hiện một số trường hợp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản và đã có một vài báo cáo, cho thấy phẫu thuật này có tính khả thi, với độ an toàn cao và cho kết quả tốt. Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản ở trong nước hiện nay còn hạn chế, các tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong thời gian gần [10], [14]. Như vậy, phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản với số lượng lớn, với nhiều nhóm nguyên nhân bệnh lý khác nhau, nghiên cứu chi tiết với thời gian theo dõi lâu dài có kết quả như thế nào? Có thể ứng dụng và phổ biến rộng rãi phẫu thuật này trong thực hành lâm sàng được không? Đây vẫn là câu hỏi cần được trả lời. Với tính bức thiết này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang” với các mục tiêu như sau: 1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang trong điều kiện hiện nay. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang trên các bệnh lý niệu quản 1/3 dưới. 3. Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang qua đánh giá các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BỆNH LÝ NIỆU QUẢN 1/3 DƢỚI 1.1.1. Giải phẫu học khối niệu quản – bàng quang – tam giác 1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học niệu quản [9], [25] Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ), dài khoảng 25 - 30 cm và được chia làm hai đoạn: NQ đoạn bụng và NQ đoạn chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12 – 15 cm. Trong thực hành lâm sàng, NQ được chia làm ba đoạn: trên, giữa và dưới theo mốc xương chậu. Đường kính ngoài khoảng 4 – 5 mm, đường kính trong khoảng 2 – 3 mm, có ba vị trí hẹp sinh lý ở khúc nối bể thận – NQ, NQ bắt chéo động mạch chậu và đoạn nội thành BQ (Hình 1.1). Hình 1.1. Niệu quản và các mốc giải phẫu. “Nguồn: Anderson JK., Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier, 2012" [25]  Liên quan niệu quản chậu (Hình 1.2) NQ đoạn chậu bắt đầu từ ngang mào chậu đến BQ. NQ đoạn này tiếp nối từ đoạn NQ lưng bắt chéo bó mạch chậu. Đây là một mốc rất quan trọng để tìm NQ, ở 4 cách góc nhô xương chậu khoảng 4,5 cm. NQ chạy chếch ra ngoài và ra sau theo chiều cong của thành bên chậu hông. Đến gần gai ngồi, chạy ra trước và vào trong, bắt chéo động mạch và thần kinh bịt. Liên quan ở phía trước NQ đoạn chậu hông có khác nhau giữa nam và nữ. Hình 1.2. Mối liên quan của mạch máu tử cung, âm đạo và niệu quản “Nguồn: The Netter Presenter Urinary System (2004): Structure and Function In OAB – Software and Artwork, USA, 5M-0604-RMM” [88] Ở nữ, NQ chạy ở đáy của dây chằng rộng, bắt chéo phía sau các mạch máu tử cung (động mạch và tĩnh mạch tử cung) ở vị trí cách tử cung và thành bên âm đạo khoảng 8 – 15 mm. Đây là mốc giải phẫu cần nhớ, nhất là đối với những phẫu thuật viên Tiết niệu và Sản phụ khoa. Khoảng cách giữa vị trí cắm vào đáy BQ của hai NQ là 5 cm, bắt đầu từ đây, đoạn cuối của NQ chạy chếch ra trước vào trong thành BQ nên khoảng cách giữa 2 miệng NQ ở mặt trong đáy BQ chỉ còn khoảng 2,5 cm.  Cấu trúc mô học của niệu quản (Hình 1.3) Thành NQ dầy khoảng 1 mm, được cấu tạo gồm 3 lớp:  Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và mô liên kết, liên tục với niêm mạc đài thận và niêm mạc BQ.  Lớp cơ: gồm 3 lớp: lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc. 5  Lớp thanh mạc hay lớp bao xơ ngoài: bao phủ NQ và đám rối mạch máu nuôi dưỡng NQ. Hình 1.3. Cấu trúc mô học của niệu quản (MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp) “Nguồn: Anderson J.K.(2012).Campbell-Walsh Urology.Saunders Elsevier,p.30” [25]  Mạch máu và thần kinh niệu quản (Hình 1.4).  Động mạch: NQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu: - Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần NQ trên. Hình 1.4. Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản. “Nguồn: Anderson J.K.: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp. 31” [25] - Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng đoạn NQ trên. 6 - Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng đoạn NQ giữa. - Nhánh động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng đoạn NQ dưới. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng NQ rất quan trọng trong phẫu thuật cắm lại NQ. Khi thao tác kỹ thuật, những mũi khâu đính thành của NQ vào niêm mạc BQ có thể gây hoại tử tại vị trí đó vì buộc mất động mạch nuôi dưỡng NQ [13].  Tĩnh mạch: máu trở về từ NQ đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi kèm động mạch.  Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng và dọc động mạch chậu trong.  Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – NQ từ đám rối thận và đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể thận và NQ. 1.1.1.2. Đặc điểm giải phẫu học bàng quang [9], [25] BQ là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong. BQ nhận nước tiểu từ 2 thận qua 2 NQ rồi tống xuất nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo. Dung tích sinh lý trung bình của BQ khoảng 350 – 500ml. Trong trường hợp (TH) bí tiểu, dung tích BQ có thể tăng lên nhiều lần.  Hình dạng, vị trí và liên quan của bàng quang (Hình 1.5) BQ nằm dưới phúc mạc, khi rỗng BQ nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu, khi căng BQ có hình cầu và nằm trong ổ bụng. Cấu trúc hình tứ diện tam giác với 4 mặt: mặt trên, mặt sau và 2 mặt dưới bên.  Mặt trên: được che phủ bởi phúc mạc, lồi khi đầy và lõm khi rỗng. Mặt này liên quan với ruột non hay đại tràng sigma, ở nữ giới thì liên quan với thân tử cung.  Hai mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu, gặp nhau ở phía trước bởi một bờ tròn được gọi là mặt trước. Hai mặt này liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch Santorini, nằm trong khối mỡ trong khoang sau xương mu. 7 Hình 1.5. Giải phẫu học bàng quang. “Nguồn: Anderson J.K.: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, p. 30” [25]  Mặt sau dưới: được gọi là đáy BQ. Ở nam liên quan với ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng. Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung. Mặt trên và hai mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh BQ, từ đây có dây chằng rốn giữa treo BQ vào rốn. Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở phía dưới, tại góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên là miệng niệu đạo trong, phần BQ quanh miệng niệu đạo gọi là cổ BQ.  Hình thể trong và cấu trúc thành bàng quang Lòng BQ được che phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi BQ rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc và mất đi khi BQ căng. Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng NQ và cổ BQ, gọi là tam giác BQ. Giữa 2 miệng NQ, niêm mạc nổi gờ lên được gọi là gờ liên NQ. Thành BQ có cấu tạo gồm 4 lớp từ sâu ra nông là lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc.  Động mạch và thần kinh chi phối bàng quang (Hình 1.2)  Động mạch: BQ được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch chậu trong. Động mạch chậu trong đi sát thành bên chậu hông, gần NQ rồi chia thành các nhánh tận. Trong đó, các nhánh động mạch chậu trong đi vào BQ là: 8 - Nhánh BQ trên: cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên BQ. - Nhánh BQ dưới: cấp máu cho phần sau mặt dưới bên BQ. - Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho phần đáy BQ. Ở nữ giới, đáy BQ còn được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo. - Nhánh động mạch thẹn trong và động mạch bịt: cấp máu cho phần trước dưới BQ.  Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối tĩnh mạch BQ rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong.  Mạch bạch huyết: bạch mạch của BQ đổ vào 3 nhóm hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong: hạch trước cùng, hạch bịt và hạch thẹn.  Thần kinh: thần kinh chi phối BQ gồm các nhánh tách từ đám rối hạ vị và các thần kinh cùng S2, S3, chi phối vận động cho lớp cơ BQ đồng thời nhận những cảm giác từ BQ, chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng. 1.1.2. Cấu trúc mô học khối niệu quản – bàng quang – tam giác [5], [52]. Cấu trúc mô học khối NQ – BQ – tam giác rất phức tạp. Cho đến hiện nay, vẫn chưa được thống nhất các quan niệm. Nhìn chung có 2 quan niệm chính sau: 1.1.2.1. Quan niệm của Hutch và Tanagho (1965 – 1967) [5], [52]. Hình 1.6. Cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác theo Hutch và Tanagho “Nguồn: Campbell-Walsh Urology,Vol 1,chap 2,Saunders,10th ed, pp.33-69” [34]