Tài liệu Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 62.72.21.40 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ANH NHỊ PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đinh Hữu Hùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình và biểu đồ Trang MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4 1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não ................................................................. 4 1.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ ................................................................... 5 1.3. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp................................... 8 1.4. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát ................................................................. 12 1.5. Các nghiên cứu điển hình trên thế giới có liên quan với đột quỵ tái phát.. 28 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 41 2.3. Cách khắc phục sai số.................................................................................... 51 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 52 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 53 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................... 53 3.2. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian ............................................ 64 3.3. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát đột quỵ ...................................................................................................... 65 3.4. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát đột quỵ ........................................................................................................... 73 3.5. Tỉ suất tái phát tích lũy theo phân tầng từng yếu tố liên quan độc lập qua phân tích hồi quy Cox đa biến .............................................................................. 76 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 85 4.1. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp .................. 85 4.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp .............................................................................................................. 96 4.3. Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài ................................................. 127 KẾT LUẬN. ......................................................................................................... 129 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 PHỤ LỤC 4 PHỤ LỤC 5 PHỤ LỤC 6 PHỤ LỤC 7 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân Cs Cộng sự ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu cơ tim NMN Nhồi máu não THA Tăng huyết áp TMNCB Thiếu máu não cục bộ XVĐM Xơ vữa động mạch YTNC Yếu tố nguy cơ 2. TIẾNG ANH ABCD2 Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, Diabetes - Tuổi, Huyết áp, Đặc điểm lâm sàng, Thời khoảng kéo dài triệu chứng, Đái tháo đường. AHA American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể CAS Carotid Angioplasty And Stent Placement - Thủ thuật tạo hình động mạch cảnh và đặt stent CEA Carotid Endarterectomy-Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính ECG Electrocardiography - Điện tâm đồ ESRS Essen Stroke Risk Score - Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng cao HR Hazard Ratio - Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) Hs-CRP High sensitivity C Reactive Protein - Protein phản ứng C siêu nhạy ICD International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế IL Interleukin INR International Normalized Ratio - Tỉ số chuẩn hóa quốc tế JNC VII The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, 0B Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Báo cáo lần thứ VII của Ủy ban Liên quốc gia về Dự phòng, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng thấp MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Thử nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc đối với hẹp động mạch cảnh có triệu chứng ở Bắc Mỹ. NCEP-ATP National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III III - Chương trình Điều trị và Giáo dục quốc gia (Mỹ) về Cholesterol cho người lớn lần thứ III NICE National Institute for Health and Care Excellence - Viện quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc OR Odds Ratio - Tỉ suất chênh PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study - Nghiên cứu về Perindopril trong dự phòng đột quỵ tái phát RR Relative Risk - Nguy cơ tương đối SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level Dự phòng đột quỵ bằng cách làm giảm tích cực nồng độ Cholesterol máu TIA Transient Ischemic Attack - Cơn thiếu máu não thoáng qua TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử nghiệm dùng Org trong điều trị đột quỵ cấp. DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy Exposure Phơi nhiễm Hazard ratio (HR) Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) Incidence Tỉ lệ mới mắc Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết Lost to follow up Mất theo dõi Meta-analysis Phân tích tổng hợp Mean Trung bình Median Trung vị Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Odds Ratio (OR) Tỉ suất chênh Prevalence Tỉ lệ hiện mắc Proportion Tỉ lệ Rate Tỉ suất Ratio Tỉ số Recurrence risk Nguy cơ tái phát Recurrent stroke Đột quỵ tái phát Relative risk (RR) Nguy cơ tương đối Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ Stroke recurrence Tái phát đột quỵ Survival analysis Phân tích sống còn DANH MỤC CÁC BẢNG Thứ tự Tên bảng 1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo Trang 6 TOAST 1.2 Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim 3.1 Phân bố trình độ học vấn theo nhóm tuổi, giới tính và dân tộc 55 3.2 Đặc điểm của một số yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng 57 3.3 Tỉ lệ các yếu tố liên quan với tiền sử 58 3.4 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác 59 3.5 Tỉ lệ một số yếu tố khác liên quan đến xét nghiệm sinh hóa máu 60 3.6 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo 60 9 phân loại TOAST 3.7 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi 61 3.8 Một số đặc điểm liên quan đến điều trị sau khi bệnh nhân ra viện 62 3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64 3.10 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân số học 65 đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.11 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan 66 đến tình trạng bệnh trên lâm sàng đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.12 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan 67 đến tiền sử đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố nguy cơ 68 mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan với 69 xét nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 70 3.16 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan 70 đến điều trị sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.17 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của liệu pháp chống kết tập 71 tiểu cầu và statins sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ 3.18 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số gộp đối 72 với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.19 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan 73 với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 1) 3.20 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan 74 với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 2) 3.21 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan 75 với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 3) 3.22 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo trình độ học vấn 76 3.23 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tiền sử đột quỵ/TIA 77 3.24 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần đột quỵ/TIA trong tiền sử 78 3.25 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo yếu tố rung nhĩ 79 3.26 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo mức độ hẹp động mạch cảnh 80 3.27 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo nồng độ HDL - C 81 3.28 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82 3.29 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83 3.30 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84 4.1 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm 88 4.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 90 ngày trong hai 90 nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau 4.3 Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tái phát (theo kiểu đường cong J) 106 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Thứ tự Tên hình hoặc biểu đồ Trang 1.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 48 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54 3.3 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 54 3.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 55 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 56 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 56 3.7 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64 3.8 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng trình độ học vấn 76 3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng tiền sử đột quỵ/TIA 77 3.10 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần bị đột quỵ/TIA trong tiền sử 78 3.11 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng yếu tố rung nhĩ 79 3.12 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp ĐM cảnh 80 3.13 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng nồng độ HDL-C 81 3.14 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82 3.15 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83 3.16 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84 5 1 MỞ ĐẦU Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ (TMNCB) luôn là vấn đề thời sự của y học trên toàn cầu bởi đây là căn bệnh phổ biến, có tỉ lệ tử vong và tàn tật cao, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [104], [111], [121]. Ở một số nơi, tỉ lệ mới mắc các biến cố mạch máu não vượt qua cả các biến cố mạch vành [231]. Mặt khác, tại Mỹ, một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ, mỗi 4 phút có một trường hợp tử vong [111]. Dự báo đến năm 2030, đột quỵ sẽ tăng thêm 20,5% so với năm 2012 [209]. Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành, mỗi năm có khoảng 200000 người mắc bệnh và có tới 50% trường hợp tử vong [23]. Bên cạnh đó, đột quỵ đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa, gây ảnh hưởng nhiều đến những đối tượng đang trong độ tuổi lao động và là trụ cột chính trong mỗi gia đình [6], [61], [104], [111]. Theo y văn, bệnh nhân đột quỵ TMNCB phải đối mặt với nguy cơ tái phát rất cao, nhất là trong năm đầu tiên [68], [122], [131], [189], [270]. Điển hình, theo Wang và cộng sự (cs), tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm lên tới 17,7% [270]. Hơn nữa, Burn và cs cũng đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát tại thời điểm trên là cao nhất, gấp 15 lần so với dân số chung [68]. Mặt khác, theo các tác giả trong nước, tỉ suất tái phát tại thời điểm 90 ngày và 6 tháng ở mức báo động với các giá trị lần lượt là 10,4% [18] và 20,54% [16]. Nhìn chung, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong dự phòng nhưng đột quỵ tái phát vẫn chiếm khoảng 25 - 40% tổng số bệnh nhân đột quỵ [74], [111], [121]. Nguy hiểm hơn khi tỉ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của loại đột quỵ này đều cao hơn so với đột quỵ lần đầu [158], [170], [217], [235], [240]. Chẳng hạn, theo Ryglewicz và cs thì nguy cơ tử vong tích lũy tại thời điểm 6 tháng và 1 năm ở nhóm bệnh nhân đột quỵ tái phát đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân không tái phát [235]. 2 Chính vì vậy, theo Tổ chức Y tế thế giới và các chuyên gia về đột quỵ thì mặc dù việc điều trị trong giai đoạn cấp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật, nhưng chính dự phòng đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát mới mang lại nhiều lợi ích hơn [72], [119], [185]. Để thực hiện tốt điều này chúng ta cần phải biết rõ về tình hình biến động và các yếu tố nguy cơ liên quan theo từng quốc gia, chủng tộc/dân tộc và từng phân nhóm đột quỵ [87], [109], [117], [121]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đột quỵ tái phát. Hầu hết các tác giả đều tập trung khảo sát tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian với thời điểm phổ biến nhất là 1 năm và các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [154], [235], [252], [270], [279]. Mặc dù giữa các nghiên cứu vẫn còn nhiều điểm chưa được thống nhất [190] nhưng kết quả mà chúng mang lại thực sự có nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn toàn diện về đột quỵ tái phát, một vấn đề quan trọng nhưng ít được biết hơn so với đột quỵ lần đầu. Ở Việt Nam, tính đến hiện tại, số lượng các đề tài đề cập đến khía cạnh này còn khiêm tốn và hầu như chưa thấy nghiên cứu nào có thời gian theo dõi trung bình lên đến 1 năm [16], [18]. Riêng tại khu vực Tây Nguyên, Đắk Lắk là một tỉnh miền núi, có khí hậu đặc thù và nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống với những phong tục, tập quán, lối sống đa dạng. Đặc biệt, trình độ dân trí của một số bộ phận người dân ở đây chưa cao, nhất là ở những vùng sâu, vùng xa, vùng có nhiều người đồng bào dân tộc thiểu số. Chính những điều đó đã và đang ảnh hưởng nhiều đến tình hình biến động của đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về vấn đề này. Do vậy, việc tiến hành nghiên cứu đề tài “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan” tại tỉnh nhà là cần thiết với mong muốn góp phần cung cấp thêm những thông tin hữu ích về tình hình đột quỵ tại Việt Nam. Qua đó, chúng ta sẽ có được những biện pháp dự phòng tái phát thích hợp nhằm làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra. 3 Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm). 2. Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU TƯỚI MÁU NÃO Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis). Các mạch máu từ vòng nối này tỏa đi theo các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau [12], [73]. Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn [22], [73]. Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng [12], [14], [73]: - Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua nhánh động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài. - Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất. - Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa và sau để tưới máu cho vỏ não. Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng 4 - 10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn [172]. Đây thực sự là nguyên nhân sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [22], [73], [172]. 5 Hình 1.1. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan. (Nguồn: Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, special Edition, pp.12 [198]) 1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ 1.2.1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế thế giới thì đột quỵ là một tình trạng bệnh lý của não, khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não). Khái niệm đột quỵ không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não do chấn thương, nhiễm trùng hay u não [3], [4], [7], [14], [27]. 6 1.2.2. Phân loại 1.2.2.1. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ Đột quỵ TMNCB chiếm khoảng 80 - 85% các trường hợp và thường được chia thành các nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Việc xác định các phân nhóm đó được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm dupplex ĐM cảnhđốt sống và một số xét nghiệm khác. Các đặc điểm chính giúp phân loại được trình bày tóm tắt trong bảng 1.1. Cho đến nay, bảng phân loại này vẫn được dùng phổ biến trong các nghiên cứu [270], [279]. Bảng 1.1. Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST Đặc điểm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Lâm sàng Rối loạn chức năng vỏ não hoặc tiểu não + + - +/- Hội chứng lỗ khuyết. - - + +/- Nhồi máu não (NMN) vỏ não, tiểu não, + + - +/- - - +/- +/- Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ + - - - Nguồn lấp mạch từ tim - + - - Bất thường khác - - - + Hình ảnh học thân não hoặc dưới vỏ > 1,5 cm NMN dưới vỏ hoặc thân não < 1,5 cm Cận lâm sàng khác Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41 [32]. Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim; nhóm 3: Bệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân. Bên cạnh đó, đột quỵ TMNCB còn có thể được phân chia theo diễn tiến, bao gồm cơn thoáng thiếu máu não (TIA), thiếu sót thần kinh do TMNCB có hồi phục, đột quỵ TMNCB tiến triển và đột quỵ TMNCB hoàn thành [4], [14], [73]. Trong những năm gần đây, việc phân biệt TIA và đột quỵ TMNCB không còn 7 quá quan trọng nữa vì cơ chế sinh lý‎ bệnh và các biện pháp phòng ngừa đột quỵ tiếp theo gần như giống nhau giữa 2 nhóm [87]. Theo định nghĩa cổ điển, TIA là cơn mất chức năng thần kinh cấp tính do thiếu máu não cục bộ tạm thời, kéo dài không quá 24 giờ và phục hồi hoàn toàn, không để lại di chứng, [73], [93], [109]. Điểm khác biệt giữa TIA và đột quỵ ở chỗ là não có tổn thương thật sự hay không. Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật hình ảnh học sọ não hiện đại đã tạo ra những thay đổi lớn trong quan niệm về định nghĩa TIA bởi lẽ có một số trường hợp các triệu chứng thoái lui trong vòng 24 giờ nhưng vẫn có ổ tổn thương nhồi máu trên hình ảnh học. Do đó, một định nghĩa về TIA dựa trên tổn thương mô học đã ra đời, đó là “một đợt rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ ở não, tủy sống, hoặc võng mạc, và không có bằng chứng của tổn thương nhồi máu não” [17], [93]. Mặc dù vậy, hiện tại vẫn còn có nhiều điểm tranh luận về định nghĩa này. Trên thực tế, cho đến nay hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều sử dụng định nghĩa cổ điển [87], [109]. Điều này có lẽ được giải thích bởi một số lý do: (1) khi áp dụng định nghĩa mới, hình ảnh học sọ não sẽ có vai trò chính. Trong khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại chưa thực sự phổ biến (bao gồm cả CT Scan/MRI sọ não), đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Điều đó có thể dẫn đến một thực trạng là các thầy thuốc có thể bị nhầm lẫn trong việc xác định TIA hay đột quỵ nếu như không có chẩn đoán hình ảnh, (2) định nghĩa mới sẽ làm thay đổi tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ hiện mắc của đột quỵ hoặc TIA, từ đó sẽ tạo ra sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Vì vậy, chúng ta khó có thể so sánh trực tiếp với kết quả có được từ các nghiên cứu sử dụng định nghĩa trước đây [93]. Trong nghiên cứu này, để xác định tiền sử TIA của BN (với vai trò như là một yếu tố phơi nhiễm), chúng tôi đã dùng định nghĩa cổ điển. 1.2.2.2. Đột quỵ chảy máu não - Chảy máu trong não (bao gồm cả chảy máu não thất). - Chảy máu khoang dưới nhện. 8 1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 1.3.1. Cơ chế tắc mạch 1.3.1.1. Huyết khối tại chỗ Huyết khối tại chỗ là sự hình thành cục máu đông trong động mạch (ĐM) và tồn tại kéo dài dẫn đến tình trạng thiếu máu não cục bộ ứng với vùng phân bố của ĐM đó. Quá trình này thường được khởi đầu bởi sự rối loạn chức năng của tế bào nội mạc [73]. Nguyên nhân quan trọng nhất có liên quan đến cơ chế này là xơ vữa động mạch (XVĐM). Trong đó, mảng xơ vữa thường được tạo ra ở những ĐM lớn và trung bình, đặc biệt chỗ phân nhánh, ngoằn ngoèo hay chỗ hội tụ lại, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc nhánh bàng hệ [14]. Riêng đối với các ĐM cấp máu cho não thì vị trí thường gặp là tại gốc hoặc chỗ chia đôi của các ĐM lớn trong và ngoài sọ, bao gồm gốc và chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung, đoạn đầu của ĐM cảnh trong, đoạn đầu của ĐM não giữa, gốc ĐM đốt sống hay đoạn đầu của ĐM thân nền, đỉnh ĐM thân nền, và hiếm gặp hơn là ĐM não trước [4], [73], [172]. Thông thường, tại vị trí của mảng xơ vữa, cục huyết khối được thành lập và ngày càng lớn dần rồi gây tắc mạch máu tại chỗ. Bên cạnh đó, còn có một số nguyên nhân khác cũng có thể gây ra đột quỵ TMNCB theo cơ chế này như bóc tách động mạch, chèn ép từ bên ngoài, loạn sản cơ sợi, bệnh mạch máu do phóng xạ,… [4], [86], [172]. 1.3.1.2. Lấp mạch não Có 3 nguồn gây lấp mạch quan trọng, bao gồm từ tim, ĐM đến ĐM và lấp mạch đảo nghịch. Trong đó, thành phần gây lấp mạch được tạo ra từ nhiều nơi khác nhau trong hệ tim mạch. Thông thường chúng di chuyển theo hướng dòng chảy tới các mạch máu ngoại vi ở xa tâm, có đường kính nhỏ hơn, rồi gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn ĐM đó, mà phổ biến nhất là ĐM não giữa. Ngoài ra, còn có một số nguồn lấp mạch khác như khí, mỡ, vết sùi do vi trùng và không do vi trùng, mảnh canxi hóa,…[73], [86], [172]. 9 * Lấp mạch từ tim Lấp mạch từ tim chiếm khoảng 15 - 20% trong các loại đột quỵ TMNCB và vị trí thường xảy ra nhất là ĐM não giữa [86], [172]. Trên lâm sàng, việc xác định nguồn gốc gây lấp mạch là một vấn đề vô cùng quan trọng. Các thành phần gây lấp mạch từ tim thường là các cục huyết khối được hình thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên trái, song chúng ta cũng có thể gặp các thành phần gây lấp mạch từ tim khác, bao gồm mảnh canxi hóa, u (u nhầy nhĩ trái), vết sùi nhiễm trùng,…[73], [172]. Bảng 1.2. Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim Nhóm có nguy cơ lấp mạch cao Nhóm có nguy cơ lấp mạch vừa ♦ Rung nhĩ ♦ Sa van hai lá ♦ Rung nhĩ + hẹp van hai lá ♦ Hẹp van hai lá không có rung nhĩ ♦ Van tim nhân tạo ♦ Còn lỗ bầu dục ♦ Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ♦ Phình mạch vách liên nhĩ ♦ Hội chứng suy nút xoang ♦ Cản âm tự phát trong nhĩ ♦ Nhồi máu cơ tim < 4 tuần ♦ Vôi hóa vòng van hai lá ♦ Huyết khối thất trái ♦ Rung nhĩ đơn độc hoặc cuồng nhĩ ♦ U nhầy nhĩ trái ♦ Nhồi máu cơ tim > 4 tuần ♦ Vô động thất trái ♦ Giảm động thất trái ♦ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ♦ Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng ♦ Bệnh cơ tim giãn nỡ. ♦ Dòng xoáy nhĩ trái ♦ Suy tim sung huyết. Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41 [32]. Phần lớn các thành phần gây lấp mạch làm tắc nghẽn ĐM não giữa, ĐM não sau hoặc các nhánh của chúng. Các cục huyết khối có thể đủ lớn để làm tắc nhánh gốc ĐM não giữa (3 - 4 mm), nhưng cũng có thể rất nhỏ để gây tắc các ĐM nhỏ ở vỏ não và tầng sâu của não bộ (các ĐM xuyên). Những nguyên nhân quan trọng của đột quỵ lấp mạch từ tim là rung nhĩ không do bệnh van tim, nhồi