Tài liệu Nghiên cứu xử trí song thai chuyển dạ đẻ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây hậu quả không tốt đến sức khoẻ của mẹ và thai trong cả quá trình mang thai cũng như sinh đẻ . Ngày nay, tỷ lệ đẻ song thai ngày càng gia tăng không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn thế giới, điều này liên quan mật thiết đến việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản . Tỷ lệ đẻ non, nhẹ cân, thai chậm phát triển khá cao trong song thai. Đặc biệt, trong quá trình chuyển dạ đẻ song thai hay gặp nhiều biến cố với thai nhi, đặc biệt là thai thứ 2 , , . Việc đảm bảo an toàn tính mạng cho cả mẹ và thai nhi, giảm thiểu thấp nhất các biến chứng xảy ra trước, trong và sau chuyển dạ đòi hỏi bác sỹ phải cân nhắc lựa chọn phương pháp đỡ đẻ an toàn. Tiên lượng cuộc đẻ đúng dựa trên các yếu tố hiện có của sản phụ và thai nhi sẽ mang lại hiệu quả tốt, ngược lại nếu tiên lượng không chính xác sẽ dẫn đến những hậu quả không thể lường trước được. Những năm gần đây thái độ xử trí đẻ song thai có nhiều thay đổi. Tỷ lệ mổ lấy thai trong song thai ngày càng tăng vì lý do sản khoa cũng như lý do xã hội , , . Để đánh giá thái độ xử trí song thai chuyển dạ đẻ trong những năm gần đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí song thai chuyển dạ đẻ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” 2 Với mục tiêu: 1. Nhận xét các phương pháp xử trí song thai từ 28 tuần trở lên chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014. 2. Phân tích các chỉ định mổ lấy thai cho song thai từ 28 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa song thai Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là một bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý , , . 1.2. Phân loại song thai Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai , . - Song thai hai noãn. - Song thai một noãn. 1.2.1. Song thai hai noãn (song thai thật) Chiếm 70% các trường hợp song thai. Sinh bệnh học: Hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ tinh khác nhau bởi hai noãn với hai tinh trùng khác nhau. Hai noãn có thể rụng từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ . Giải phẫu học: Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng nên có vách ngăn hai buống ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai màng rau (trung sản mạc). Mỗi thai nhi có riêng một bánh rau với hai hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thai gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa 4 hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau . Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và khác nhau về các đặc tính di truyền học . 1.2.2. Song thai một noãn (song thai giả) Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai. Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng. Trong quá trình phân chia và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên phát triển phân đôi thành hai thai nhi. Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà ta có các loại song thai khác nhau . 1 - 3 ngày Song thai hai bánh rau, hai buồng ối 4 - 8 ngày Song thai một bánh rau, hai buồng ối 8 -13 ngày Song thai một bánh rau, một buồng ối Sau 13 ngày Song thai dính nhau Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai . 5 + Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối: Chiếm 24 - 27% số song thai một noãn. Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn. + Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối: Chiếm khoảng 70% song thai một noãn. Sự phân chia vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ thai, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc). Hai thai nhi có bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc có thể có các nối thông tuần hoàn trong nhu mô rau, đây là loại song thai cần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con) xảy ra vào loại này. + Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối: Chiếm khoảng 2% trong song thai một noãn. Sự phân chia xảy ra muộn, khoảng ngày 8 - 13 sau thụ thai, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai nhi. Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau . + Song thai dính nhau: Nếu sự phân chia không hoàn toàn do xảy ra muộn (sau ngày thứ 13). Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau. 6 Trường hợp có thông thương tuần hoàn, có thể là thông nối động mạch động mạch hay thông nối tĩnh mạch - tĩnh mạch (thường nằm nông, quan sát thấy ở mặt rau về phía thai nhi, tức là sát bên dưới của màng nội sản mạc) hay thông nối động mạch - tĩnh mạch (thường nằm sâu trong múi rau). Khi có hiện tượng thông nối động mạch - tĩnh mạnh sẽ xảy ra hiện tượng truyền máu thai nhi. Máu dồn nhiều về một thai nhi, làm thai này phát triển to béo đôi khi phù nề, tăng hồng cầu, trong khi thai còn lại bị ốm, còi, thiếu máu, thậm chí teo đét, chết đi . Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền . 1.3. Chẩn đoán song thai Chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng được làm vào 3 tháng đầu và dựa vào siêu âm. 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng 1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng: Không đặc hiệu [4], [1] Nghén nhiều. Bụng to nhanh. 1.3.1.2. Triệu chứng thực thể , - Ba tháng đầu: không đặc hiệu, giống thai nghén thường. - Ba tháng giữa và 3 tháng sau: Chiều cao tử cung, vòng bụng lớn hơn so với tuổi thai. Có thể sờ thấy 4 cực: hai cực đầu, hai cực mông, hoặc 3 cực: hai cực đầu, một cực mông. Hai ổ tim thai cách xa nhau trên 10 cm, tần số hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút. 7 1.3.2. Cận lâm sàng Siêu âm là quan trọng nhất - Siêu âm: [4], [1] Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân loại song thai. Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất được làm ở quý I của thai kỳ, chính xác nhất là vào tuổi thai 7 - 12 tuần, tối đa là 14 tuần. * Siêu âm chẩn đoán song thai ở quý I . - Xác định: + Sự sống của thai. + Tuổi thai. + Số bánh rau. + Số buồng ối. + Nghiên cứu hình thái học sớm. + Đo khoảng sáng sau gáy. - Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 - 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại song thai chính xác 100%. + Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các thành phần nằm riêng biệt trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai hai bánh rau, hai buồng ối. + Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần quan sát vách ngăn trong túi thai , . Vách ngăn trong túi thai mỏng: gặp trong trường hợp song thai một bánh rau, hai buồng ối vì chỉ gồm hai lớp màng ối (2 nội sản mạc). Quan sát ở vị trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng mỏng này, đây chính là dấu hiệu chữ T. 8 Hình 1.2. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T . Vách ngăn trong túi thai dày: gặp trong trường hợp song thai hai bánh rau, hai buồng ối vì gồm 4 lớp (2 nội sản mạc, 2 trung sản mạc). Quan sát ở vị trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng dày này, đây chính là dấu hiệu Lambda () hay “twin peak sign”. Hình 1.3. Dấu hiệu Lambda hay “twin peak sign” . + Nếu không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối. 9 * Siêu âm chẩn đoán song thai quý II và quý III . - Xác định: + Dấu hiệu hai thai cử động trong buồng ối. + Vách ngăn giữa hai buồng ối và bề dày của nó. + Số lượng bánh rau và vị trí rau bám. + Xác định giới tính của hai thai. + Số lượng ối. + Đánh giá trọng lượng hai thai. - Ở tuổi thai này, chẩn đoán phân loại song thai rất khó khăn. - Định lượng β hCG huyết thanh: Không đặc hiệu, thường cao hơn thai nghén thường. - Xquang bụng: Có thể phát hiện song thai giai đoạn muộn nhưng hiện nay không dùng. 1.4. Chẩn đoán chuyển dạ * Định nghĩa: Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ . Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày) trung bình là 40 tuần lễ (280 ngày) gọi là đẻ đủ tháng. Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập bên ngoài tử cung . * Triệu chứng chuyển dạ: - Cơ năng: Đau bụng, ra nhầy hồng âm đạo. - Thực thể: + Cơn co tử cung: Là động lực của cuộc chuyển dạ, có đặc điểm: Cơn co tử cung gây đau và xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn. 10 Cơn co tử cung tăng dần về cường độ, tần số và thời gian co bóp trong quá trình chuyển dạ. Cơn co tử cung có tính chất giảm dần từ đáy tử cung đến cổ tử cung về cường độ, tần số và thời gian co bóp. Cơn co tử cung lan truyền theo hướng từ trên xuống dưới. + Xóa, mở cổ tử cung: Xóa là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi. Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra, từ 1 cm đến khi mở hết. + Thành lập đầu ối: Do cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dưới chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối. + Tầng sinh môn giãn rộng. + Ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung. * Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ - Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, chia thành 2 giai đoạn: 1a từ khi cổ tử cung xóa đến khi cổ tử cung mở 4 cm. 1b từ khi cổ tử cung mở 4 cm đến khi cổ tử cung mở hết. - Giai đoạn 2: sổ thai, từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ thai. - Giai đoạn 3: sổ rau, từ sau khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài. * Đặc điểm của chuyển dạ song thai Chuyển dạ song thai có 1 số đặc điểm riêng như sau: - Chuyển dạ kéo dài: Do tử cung quá to nên cơn co tử cung yếu làm cổ tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến sản phụ mệt mỏi làm tăng nguy cơ cho thai và cho mẹ. 11 - Ngôi thai bất thường: Do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bình thường, thai thường nhỏ nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngược, ngôi ngang hoặc hai ngôi đầu chèn nhau. - Sổ thai thứ hai khó khăn: Sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trở nên rộng rãi và làm cho thai thứ hai quay, thay đổi tư thế dễ dẫn đến tạo thành ngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi ngang, sa chi và sa dây rau. - Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu là song thai 1 bánh rau thì nguy cơ bong rau làm cho thai thứ hai có nguy cơ bị suy chính vì vậy thai thứ hai phải đẻ trong thời gian tối đa là 15 - 20 phút sau khi sổ thai thứ nhất. - Trọng lượng thai của song thai thường thấp hơn đẻ một thai và phần lớn là non tháng cho nên chăm sóc sơ sinh trong song thai phải được làm ngay tại phòng đẻ và hết sức khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ. 1.5. Xử trí song thai 1.5.1. Đẻ đường âm đạo trong song thai 1.5.1.1. Chỉ định - Thai 1 ngôi chỏm, không có bất tương xứng thai và khung chậu. - Thai 1 ngôi mông với điều kiện trọng lượng thai nhỏ, cổ tử cung mở nhiều tiên lượng chuyển dạ thuận lợi. 1.5.1.2. Đỡ đẻ song thai * Nguyên tắc chung trong đẻ song thai , . - Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ, tốt nhất nên có một bác sỹ sản khoa, một bác sỹ nhi sơ sinh và một bác sỹ gây mê hồi sức - Trong quá trình chuyển dạ luôn theo dõi tình trạng sức khỏe của người mẹ và hai thai, nhất là thai nhi thứ hai. Phát hiện kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp. 12 - Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch trước khi đỡ đẻ để có thể cho các thuốc tăng co (oxytocin) khi cần thiết. * Diễn biến cuộc đẻ song thai: - Đỡ đẻ thai thứ nhất: Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai. Sau khi thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ nhất) để đề phòng thai thứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất . - Sau khi thai thứ nhất sổ xong, phải kiểm tra lại ngay ngôi thai và tình trạng tim thai của thai thứ hai. Chú ý rằng thai thứ hai luôn bị đe dọa trước nguy cơ thiếu oxy. - Đỡ đẻ thai thứ hai Tùy theo ngôi thứ hai là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp. + Nếu là ngôi vai: Xác định 2 chân ngoài màng ối, sau đó bấm ối nội xoay và đại kéo thai , . + Nếu là ngôi dọc (ngôi chỏm hay ngôi mông): Bấm ối cố định ngôi, nếu cơn co tử cung yếu cho truyền tăng co và đỡ đẻ như 1 thai , , . - Sổ rau Sau sổ thai hai, tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ, chủ động cho bánh rau bong và sổ nhanh, làm giảm lượng máu mất, đề phòng băng huyết sau đẻ. Các bước như sau: + Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin cho sản phụ. + Kéo vừa phải dây rốn đồng thời đẩy tử cung trên bụng theo chiều ngược lại về phía xương ức. + Xoa bóp đáy tử cung. Sau khi bong rau cần kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễ gây sót rau, chảy máu sau đẻ, do vậy nếu rau bong thiếu việc kiểm soát tử 13 cung là rất cần thiết để giúp tử cung co tốt làm giảm nguy cơ chảy máu sau đẻ ,,. Do tử cung bị căng giãn quá mức cơ tử cung kém nên dễ bị đờ tử cung sau đẻ do đó nên cho thuốc tăng co cơ tử cung sau khi kiểm tra rau để đề phòng đờ tử cung. Cuối cùng, sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định là song thai một noãn hay nhiều noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại song thai này khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đến những dị tật thai nhi để xử trí sớm , . 1.5.2. Mổ lấy thai trong song thai Chỉ định MLT trong song thai [20] * Mổ lấy thai do thai + Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại. + Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm (hai thai có thể mắc nhau). + Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm sau. + Suy thai. + Hai thai dính nhau. + Đầu không lọt. + Trọng lượng các thai nếu ≥ 2500 gram [20]. * Mổ lấy thai do mẹ [20] + Bệnh lý mẹ: Tiền sản giật nặng, cao huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu nặng (Hb < 7g/l), hen phế quản, suy tim, viêm gan cấp, giảm tiểu cầu... + Sẹo mổ đẻ cũ, sẹo mổ ở thân tử cung. + Con so lớn tuổi (trên 35 tuổi). + Cơn co tử cung rối loạn. 14 * Mổ lấy thai do phần phụ thai: Rau tiền đạo, rau bong non, sa dây rau, cạn ối, ối vỡ sớm nguy cơ nhiễm trùng ối. * Mổ lấy thai do yếu tố xã hội: con quý hiếm, thụ tinh trong ống nghiệm, tiền sử sản khoa nặng nề, xin mổ. * Chỉ định MLT với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã sổ: + Ngôi bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm sau, ngôi thóp trước. + Suy thai cấp không đủ điều kiện đẻ đường dưới. + Thai to. 1.6. Biến chứng của song thai Diễn biến của song thai thường ít khi tới đủ tháng vì nhiều biến chứng cho mẹ và cho con , , 1.6.1. Về phía mẹ - Tiền sản giật và sản giật không rõ nguyên nhân. - Thiếu máu. - Chảy máu sau đẻ do đờ tử cung dẫn đến có thể phải thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung. * Các biến chứng mẹ thường gặp theo nghiên cứu của một số tác giả: + Tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) . - Tiền sản giật gặp 23,4% trong song thai. - Chảy máu sau đẻ 11%. + Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) . - Tỷ lệ tiền sản giật là 10,8% cao gấp 2,67 lần so với nhóm sinh một. - Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 52,5%. - Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 2,2%. - Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 1,1%. 15 + Nghiên cứu của Leszczyaska - Gurzelak, Szymczyk, Oleszczuk năm 2000 cho thấy nguy cơ tăng huyết áp, tiền sản giật ở sản phụ sinh đôi cao gấp 2 - 4 lần so với sinh một . + Trong một nghiên cứu đa quốc gia năm 1994 tại Pháp, Đức, Bỉ, Đan Mạch, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Hungary, Tây Ban Nha, các tác giả Blicsktein và Senat đã cho biết rằng tỷ lệ tử vong mẹ trong song thai cao gấp 3 lần so với sinh một , . 1.6.2. Về phía con - Đẻ non là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của song thai, tỷ lệ đẻ non cao hơn đẻ một thai - Thai chết lưu. - Thai chậm phát triển trong tử cung. - Chênh lệch trọng lượng thai. - Tăng nguy cơ bệnh lý thai do hội chứng truyền máu. * Các biến chứng con theo nghiên cứu của 1 số tác giả: + Nghiên cứu của Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 – 1996), tỷ lệ đẻ non trong song thai chiếm 44,2% . + Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) cho thấy tỷ lệ đẻ non trong song thai chiếm 51,6% . + Nghiên cứu của Blondel, Kamiski (1998) cho thấy tỷ lệ đẻ non trong song thai là 50% . + Tác giả Joseph, Alven, Dodd (2001) thì tỷ lệ đẻ non trong song thai là 48,8% . 16 1.7. Tử vong sơ sinh Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong đẻ song thai chiếm 11% trong tổng số tử vong sơ sinh , nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trong đẻ song thai là do đẻ non . Theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 6,3% . Tỷ lệ này của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) là 15,5% . Của tác giả Gabilan là 8,3% . Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ song thai cao gấp 4 - 6 lần so với đẻ một thai , , , , . 1.8. Các nghiên cứu về xử trí đẻ song thai 1.8.1. Tại Việt Nam * Xử trí đẻ song thai đường âm đạo theo nghiên cứu của một số tác giả qua các giai đoạn: - Tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) . Thai thứ nhất: Thai thứ hai: Tỷ lệ đẻ thường là 75,7%. Đẻ thường 73,6%. Giác hút là 2,1%. Giác hút là 2,8%. Forceps là 18,0%. Forceps là 9%. - Tác giả Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) . Tỷ lệ đẻ thường là 66,5%. Đẻ can thiệp 18,6%. - Tác giả Nguyễn Thị Bích Vân (1998 - 1999) . Thai thứ nhất: Thai thứ hai: Tỷ lệ đẻ thường là 50,9%. Tỷ lệ đẻ thường 91,4%. Forceps và giác hút là 14,6%. Forceps và giác hút là 8,8%. - Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) . 17 Thai thứ nhất: Thai thứ hai: Tỷ lệ đẻ thường là 44,4%. Tỷ lệ đẻ thường 30,7%. Forceps là 7,4%. Forceps là 48,0%. Giác hút là 0,6%. Giác hút là 0%. Nội xoay thai là 0,3%. Nội xoay thai là 7,3% . Đại kéo thai 9,3%. - Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) . Đẻ thường 39,1%. Đẻ can thiệp thủ thuật là 13,9%. Nội xoay thai 12,7%. * Xử trí mổ lấy thai của một số tác giả qua các giai đoạn: Bảng 1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai của các tác giả qua các giai đoạn Tác giả Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) Nguyễn Thị Bích Vân (1998 - 1999) Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) Tỷ lệ mổ lấy thai 14,9% 35,2% 47,2% 47,2% 47,3% Chỉ định mổ đối với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã đẻ đường âm đạo theo nghiên cứu của một số tác giả là do ngôi ngang sa tay, ngôi mặt cằm sau, ngôi trán, thai to, thai suy cấp , , . + Tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) nghiên cứu trên 361 trường hợp đẻ song thai, có hai trường hợp phải mổ lấy thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi trán và thai to . + Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) nghiên cứu trên 313 trường hợp đẻ song thai có hai trường hợp phải mổ lấy thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi ngang sa tay và thai suy cấp . 18 1.8.2. Trên thế giới * Tỷ lệ mổ lấy thai trong song thai ngày càng cao - Tác giả Tsenov, Dacheva đã nghiên cứu trên 174 trường hợp song thai đã đẻ tại BV Machine Dome (tại Sophia) trong thời gian từ năm 1995 đến 1998 đã cho biết tỷ lệ mổ đẻ là 48,6%; tỷ lệ giác hút là 0,7%; foceps là 0,3%. Các chỉ định mổ thường gặp là ngôi thứ nhất không phải là ngôi đầu, mổ đẻ cũ, thai suy cấp, sa dây rau, rau tiền đạo, sản phụ trên 35 tuổi, sản phụ muốn triệt sản . - Tác giả Juhás, Krasznai và cộng sự cho biết tỷ lệ mổ đẻ trong song thai ở Khoa phụ sản Trường đại học Debreceni (Hungary) từ tháng 01/2002 đến 12/2003 là 68,6% . - Tác giả Suchońka, Bobrowska và cộng sự đã nghiên cứu trên 124 sản phụ đẻ song thai tại khoa phụ sản Trường Đại học Y Vacsava trong thời gian từ 1994 - 2001 cho biết tỷ lệ mổ đẻ cao thấy ở cả trước, trong khi sinh, các tai biến sản khoa tăng lên và chỉ số Apgar thấp hơn trong những trường hợp đẻ theo đường âm đạo cho thấy rằng mổ đẻ dường như làm giảm các tai biến sản khoa và làm tăng tỷ lệ sống của trẻ sơ sinh . * Mổ đẻ được chỉ định nếu thai thứ nhất không phải là ngôi đầu đối với tất cả các trường hợp song thai mà thai có thể sống được. - Tác giả Nassar, Maarou và cộng sự đã nghiên cứu trên 517 trường hợp đẻ song thai và đã khuyến nghị rằng song thai khi ngôi thứ nhất không phải là ngôi đầu thì mổ đẻ vẫn là con đường an toàn hơn . - Nghiên cứu của Cruikshank năm 2007 tại khoa phụ sản của Trường đại học Wisconsin (Hoa kỳ) cho rằng chỉ định đẻ đường âm đạo đối với các trường hợp thai 1 ngôi đầu là thích hợp . 19 * Sự kết hợp giữa đẻ đường âm đạo và mổ đẻ là một phương pháp rủi ro nhất đối với các bà mẹ và trẻ sơ sinh , tỷ lệ trẻ có chỉ số Apgar dưới 7 ở phút thứ nhất ở nhóm này cao hơn trẻ ở nhóm cả hai thai đẻ theo đường âm đạo và mổ đẻ . - Một nhóm tác giả khác lại cho rằng tỷ lệ phải mổ đẻ đối với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đẻ đường âm đạo ở nhóm ngôi đầu - không phải ngôi đầu cao hơn nhóm sản phụ ngôi đầu - đầu . Nguyên nhân chính phải chỉ định mổ đối với thai thứ hai là ngôi ngang, ngôi ngược cao và sa dây rau vì vậy việc chẩn đoán kiểu ngôi trong song thai có thể dự đoán trước có khả năng sẽ phải mổ lấy thai đối với thai thứ hai , . 20 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh án sản phụ song thai từ 28 tuần trở lên chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01.01.2014 đến hết 31.12.2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án của các sản phụ đẻ song thai với tuổi thai  28 tuần (dựa vào kinh cuối cùng hay siêu âm 3 tháng đầu) được theo dõi chuyển dạ và đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ 01.01.2014 đến hết 31.12.2014. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu Sản phụ đẻ 1 thai hoặc  3 thai. Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu. Song thai cả hai thai chết lưu. 2.1.3. Cỡ mẫu dùng cho nghiên cứu Chúng tôi tiến hành lấy mẫu thuận tiện các trường hợp song thai từ 28 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2014. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả. 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai  28 tuần tại phòng hồ sơ của bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian 01.01.2014 đến hết 31.12.2014.