Tài liệu Nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ loét bàn chân ở người đái tháo đường

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH NGHIEÂN CÖÙU XAÙC ÑÒNH YEÁU TOÁ NGUY CÔ LOEÙT BAØN CHAÂN ÔÛ NGÖÔØI ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC TP. Hoà Chí Minh - Naêm 2008 BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH LEÂ TUYEÁT HOA NGHIEÂN CÖÙU XAÙC ÑÒNH YEÁU TOÁ NGUY CÔ LOEÙT BAØN CHAÂN ÔÛ NGÖÔØI ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG CHUYEÂN NGAØNH : BEÄNH HOÏC NOÄI KHOA MAÕ SOÁ : 3. 01. 31 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: PGS.TS. Nguyeãn Thy Khueâ TP. Hoà Chí Minh - Naêm 2008 LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa chính toâi. Caùc soá lieäu vaø keát quaû trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình nghieân cöùu naøo khaùc Leâ Tuyeát Hoa MUÏC LUÏC Trang phuï bìa Trang Lôøi cam ñoan Muïc luïc Danh muïc caùc chöõ vieát taét Danh muïc caùc baûng Danh muïc caùc hình, bieåu ñoà, sô ñoà MÔÛ ÑAÀU 1 CHÖÔNG 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1 Lòch söû baøn chaân ñaùi thaùo ñöôøng 3 1.2 Ñònh nghóa loeùt baøn chaân 3 1.3 Tình hình loeùt baøn chaân treân theá giôùi vaø trong nöôùc 4 1.4 Caùc bieán chöùng cuûa ñaùi thaùo ñöôøng lieân quan tröïc tieáp 5 ñeán loeùt baøn chaân 1.5 Cô cheá beänh sinh cuûa loeùt baøn chaân 15 1.6 Caùc toån thöông loeùt baøn chaân treân ngöôøi ñaùi thaùo ñöôøng 25 1.7 Yeáu toá nguy cô loeùt baøn chaân 26 CHÖÔNG 2. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 2.1 Thieát keá nghieân cöùu 32 2.2 Côõ maãu 32 2.3 Beänh nhaân vaø phöông phaùp 34 2.4 Xöû lyù vaø phaân tích soá lieäu 45 2.5 Ñòa ñieåm - Keá hoaïch thöïc hieän 46 CHÖÔNG 3. KEÁT QUAÛ 3.1 Ñaëc ñieåm chung cuûa daân soá nghieân cöùu 47 3.2 Ñaëc ñieåm cuûa hai nhoùm nghieân cöùu 48 3.3 Yeáu toá nguy cô loeùt baøn chaân 59 3.4 Daáu chöùng thaêm khaùm lieân quan ñeán loeùt baøn chaân 60 CHÖÔNG 4. BAØN LUAÄN 4.1 Ñaëc ñieåm veà daân soá 65 4.2 Yeáu toá nguy cô loeùt baøn chaân 67 4.3 Vaøi nhaän xeùt veà keát quaû nghieân cöùu 81 KEÁT LUAÄN 83 KIEÁN NGHÒ 84 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH LIEÂN QUAN CUÛA TAÙC GIAÛ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC Phuï luïc 1. Hình aûnh moät soá tröôøng hôïp laâm saøng loeùt baøn chaân Phuï luïc 2. Danh saùch beänh nhaân tham gia nghieân cöùu Phuï luïc 3. Maãu thu thaäp soá lieäu DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT AAI Ankle-arm index: tæ soá “aùp löïc ñoäng maïch maét caù: aùp löïc ñoäng maïch caùnh tay” BLVM Beänh lyù voõng maïc BMI Body mass index: chæ soá khoái cô theå BMMNB Beänh maïch maùu ngoaïi bieân BN Beänh nhaân BTKCG-VÑ Beänh thaàn kinh caûm giaùc vaän ñoäng BTKNB Beänh thaàn kinh ngoaïi bieân BTKTC Beänh thaàn kinh töï chuû CS Chaêm soùc DSA Digital subtraction angiography: chuïp maïch maùu caûn quang kyõ thuaät soá xoùa neàn. ÑTÑ Ñaùi thaùo ñöôøng HA Huyeát aùp JNC 7 The 7th report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ktc Khoaûng tin caäy NDS Neuropathy disability score: chæ soá maát chöùc naêng thaàn kinh OR Tæ soá soá cheânh RR Khoaûng caùch RR S.W. Sôïi monofilament Semmes-Weinstein TB (ñlc) Trung bình (ñoä leäch chuaån) TcpO2 Transcutaneous oxygen pressure: Aùp löïc O2 qua da YTNC Yeáu toá nguy cô DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Baûng Teân baûng Trang 1.1 Taàn suaát chung vaø tæ suaát maéc môùi cuûa loeùt chaân vaø ñoaïn chi 4 1.2 Tæ leä loeùt baøn chaân trong nöôùc ñaõ ñöôïc baùo caùo 5 1.3 Yeáu toá nguy cô loeùt baøn chaân treân ngöôøi ÑTÑ trong caùc 30 nghieân cöùu nöôùc ngoaøi 2.4 Côõ maãu tính theo nhöõng giaû ñònh veà P2 vaø OR mong muoán 34 2.5 Chæ soá maát chöùc naêng thaàn kinh coù söûa ñoåi NDS 37 2.6 Phaân loaïi quoác teá caùc giai ñoaïn cuûa BLVM-ÑTÑ laâm saøng 40 2.7 Tieâu chuaån ñaùnh giaù chaát löôïng chaêm soùc baøn chaân 43 3.8 Ñaëc ñieåm cuûa daân soá nghieân cöùu (n=218) 47 3.9 Ñaëc ñieåm daân soá cuûa hai nhoùm 49 3.10 Thôøi gian beänh ñaùi thaùo ñöôøng ôû hai nhoùm 50 3.11 Möùc ñoä kieåm soaùt ñöôøng huyeát ôû hai nhoùm 51 3.12 Bieán chöùng maïch maùu nhoû ôû hai nhoùm 52 3.13 Moái lieân heä giöõa beänh thaàn kinh ngoaïi bieân vaø beänh lyù voõng 53 maïc 3.14 Bieán chöùng maïch maùu lôùn ôû hai nhoùm 53 3.15 Ñaëc ñieåm chaêm soùc baøn chaân ôû hai nhoùm 55 3.16 Nguy cô chaán thöông baøn chaân ôû ngöôøi ñi chaân traàn (nhoùm 56 loeùt baøn chaân) 3.17 Nguy cô nhieãm truøng baøn chaân ôû ngöôøi ñi chaân traàn (nhoùm loeùt baøn chaân) 56 Baûng Teân baûng Trang 3.18 Chaán thöông baøn chaân vaø nguy cô nhieãm truøng 57 3.19 Caùc kieåu chaêm soùc baøn chaân sai ôû hai nhoùm 57 3.20 Moái lieân heä giöõa ñi chaân traàn vaø khoâng chaêm soùc baøn chaân 58 3.21 Tæ soá soá cheânh (OR) sau khi ñieàu chænh nhöõng aûnh höôûng cuûa 59 taát caû caùc yeáu toá veà ñòa phöông, bieán chöùng ñaùi thaùo ñöôøng vaø haønh vi chaêm soùc treân keát cuïc loeùt baøn chaân ôû 218 ñoái töôïng nghieân cöùu 3.22 Daáu chöùng thaàn kinh ôû hai nhoùm 60 3.23 Ñaëc ñieåm sieâu aâm Duplex ñoäng maïch chi döôùi vaø sôø maïch 61 baøn chaân ôû hai nhoùm (ñaõ hieäu chænh vôùi giôùi tính) 3.24 Keát quaû sieâu aâm Duplex ñoäng maïch chi döôùi vaø sôø maïch baøn 62 chaân treân 218 ñoái töôïng nghieân cöùu 3.25 Moái lieân heä giöõa khoâ da vaø nöùt da 62 3.26 Moái lieân heä giöõa caûm giaùc monofilament vaø ñònh vò ngoùn 63 chaân 3.27-a Tæ soá soá cheânh (OR) sau khi ñieàu chænh nhöõng aûnh höôûng cuûa 63 caùc daáu chöùng thaàn kinh vaø maïch maùu treân keát cuïc loeùt baøn chaân ôû 218 ñoái töôïng nghieân cöùu (moâ hình 1) 3.27-b Tæ soá soá cheânh (OR) sau khi ñieàu chænh nhöõng aûnh höôûng cuûa caùc daáu chöùng thaàn kinh vaø maïch maùu treân keát cuïc loeùt baøn chaân ôû 218 ñoái töôïng nghieân cöùu (moâ hình 2) 64 DANH MUÏC CAÙC HÌNH Hình Teân hình Trang 1.1 Thaêm khaùm caûm giaùc vôùi sôïi monofilament 5.07/10g 7 1.2 Moâ hình caáu truùc giaûi phaãu loaïi bieán daïng gaäp goùc ngoùn chaân 8 1.3 Bieán daïng caáu truùc: baøn chaân Charcot daïng beä teân löûa 8 1.4 Thay ñoåi nhòp tim khi hoâ haáp chaäm vaø saâu ôû ngöôøi bình 10 thöôøng vaø ngöôøi ÑTÑ coù beänh thaàn kinh töï chuû 1.5 Hình chuïp khaûo saùt Doppler ñoäng maïch 13 1.6 Vi maïch ôû loøng baøn chaân 17 1.7 Moâ hình löïc töông taùc vôùi maët ñaát ôû loøng baøn chaân trong moät 19 böôùc ñi 1.8 Ñoà thò aùp löïc toái ña ño khi ngöôøi beänh ñi chaân traàn 19 1.9 Bieán daïng gaäp goùc 21 1.10 Moâ hình bieán daïng gaäp goùc ngoùn 21 1.11 Bieán daïng caáu truùc: baøn chaân Charcot loeùt taïi uï xöông loài ôû 22 giöõa baøn chaân 2.12 10 vò trí khaùm monofilament 38 2.13 Vi trí khaùm sôø maïch mu chaân vaø maïch chaøy sau 42 4.14 Caùc kieåu giaøy deùp 77 DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ VAØ SÔ ÑOÀ Bieåu ñoà Teân bieåu ñoà Trang 3.1 Caùc phaân nhoùm tuoåi ôû hai nhoùm 49 3.2 Phaân nhoùm thôøi gian beänh ôû hai nhoùm 51 3.3 Bieán chöùng thaàn kinh, voõng maïc vaø maïch maùu ôû hai nhoùm 54 3.4 Tæ leä ñi chaân traàn vaø khoâng chaêm soùc chaân ñuùng ôû hai nhoùm 55 Teân sô ñoà Trang Sô ñoà 1.1 Cô cheá beänh sinh cuûa loeùt baøn chaân do ñaùi thaùo ñöôøng 16 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH LIEÂN QUAN CUÛA TAÙC GIAÛ 1. Leâ Tuyeát Hoa, Nguyeãn Thy Khueâ, “Yeáu toá nguy cô ñoaïn chi treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng nhieãm truøng chaân”. Kyû yeáu toaøn vaên caùc ñeà taøi khoa hoïc Ñaïi hoäi Noäi tieát –Ñaùi thaùo ñöôøng toaøn quoác laàn thöù hai –Hueá 04/2005, Boä Y Teá, tr: 419-25. 2. Leâ Tuyeát Hoa, Nguyeãn Thy Khueâ, “Khoâng chaêm soùc baøn chaân ñaùi thaùo ñöôøng – moät nguy cô loeùt chaân”, Thôøi söï Y hoïc (6) 06/2006, tr. 11-14. 3. Leâ Tuyeát Hoa, Nguyeãn Thy Khueâ, “Thaêm khaùm baøn chaân ñaùi thaùo ñöôøng: tieân ñoaùn nguy cô loeùt chaân”, Kyû yeáu Hoäi nghò Hoäi Ñaùi Thaùo Ñöôøng vaø Noäi Tieát TP.HCM môû roäng laàn IV, 18-19/08/2006, Nhaø Xuaát baûn Y hoïc, tr.113-121. 4. Leâ Tuyeát Hoa, Nguyeãn Thy Khueâ, “Moät tröôøng hôïp laâm saøng baøn chaân Charcot”, Kyû yeáu Hoäi nghò Hoäi Ñaùi Thaùo Ñöôøng vaø Noäi Tieát TP.HCM môû roäng laàn IV, 18-19/08/2006, Nhaø Xuaát baûn Y hoïc, tr.103-112. 1 MÔÛ ÑAÀU Ñaùi thaùo ñöôøng ñang laø moät thaùch thöùc lôùn hieän nay cho söùc khoûe coäng ñoàng ôû caùc nöôùc ñaõ vaø ñang phaùt trieån. Soá ngöôøi maéc beänh treân toaøn caàu ngaøy caøng taêng trong hai thaäp nieân qua [104]. Do tuoåi thoï vaø tuoåi beänh ñöôïc keùo daøi, tæ leä caùc bieán chöùng cuûa ÑTÑ ngaøy caøng nhieàu ñaõ phaù vôõ caùc muïc tieâu y teá cuûa nhieàu quoác gia. Beänh lyù tim maïch vaø loeùt baøn chaân tieáp tuïc laø nhöõng bieán chöùng haøng ñaàu gaây töû vong vaø taøn pheá. ÔÛ caùc quoác gia tieân tieán nhö Hoa Kyø, 16 trieäu ngöôøi maéc ÑTÑ vôùi tæ leä loeùt baøn chaân chieám 5,1%. Ñaây laø lyù do nhaäp vieän thöôøng gaëp (68/1000 ngöôøi beänh moãi naêm) vaø laø bieán chöùng ñoøi hoûi naèm vieän daøi ngaøy nhaát ôû ngöôøi ÑTÑ [83]. Chi phí baûo hieåm y teá cho loeùt chaân gaáp 3 laàn toång chi cho nhöõng beänh khaùc. Maët khaùc ñoaïn chi do loeùt baøn chaân treân ngöôøi ÑTÑ cao gaáp 15 laàn ngöôøi khoâng ÑTÑ [65]. Tình hình ôû caùc nöôùc khaùc cuõng khoâng saùng suûa hôn. Aán Ñoä vôùi soá ngöôøi beänh ÑTÑ lôùn nhaát theá giôùi coù taàn suaát nhieãm truøng chaân töø 6% ñeán 11% [15]. Taïi mieàn nam Aán Ñoä, ngöôøi ÑTÑ khoâng coù vaán ñeà baøn chaân chi 9,3% thu nhaäp cho vieäc ñieàu trò, trong khi ngöôøi coù vaán ñeà baøn chaân phaûi töï chi traû ñeán 32,3% thu nhaäp [15]. Taïi Phi chaâu, nôi maø moïi nguoàn löïc coøn raát haïn cheá, tæ leä loeùt baøn chaân do ÑTÑ khoâng heà thaáp (4-19%) [13]. Nhöõng soá lieäu treân cho thaáy loeùt baøn chaân thöïc söï laø gaùnh naëng lôùn cuûa ngaønh y teá ôû moïi quoác gia. Taäp trung giaûi quyeát thaùch thöùc naøy laø vieäc laøm toái caàn thieát ñeå giaûm gaùnh naëng kinh teá vaø tæ leä taøn pheá cho ngöôøi beänh. Ñieàu naøy ñaët ra söï caàn thieát phaûi hieåu roõ nhöõng yeáu toá lieân quan hay nhöõng yeáu toá nguy cô quan troïng gaây loeùt baøn chaân ñeå ñeà xuaát nhöõng can thieäp döï phoøng vaø xöû trí sôùm vaán ñeà baøn chaân. 2 Ñeán nay, haàu heát caùc nghieân cöùu veà caùc yeáu toá nguy cô loeùt baøn chaân ÑTÑ taäp trung nhieàu ôû Baéc Myõ vaø chaâu Aâu; trong khi chaâu AÙ - moät chaâu luïc lôùn vaø ñoâng daân nhaát - chöa coù döõ lieäu chính thöùc. Nhöõng soá lieäu quan saùt ñöôïc cho thaáy taàn suaát löu haønh loeùt baøn chaân coù theå cao hôn caùc nöôùc Aâu Myõ vaø thoùi quen ñi chaân traàn bò nghi ngôø laø moät trong soá caùc nguyeân nhaân laøm gia taêng loeùt baøn chaân ôû chaâu luïc naøy [58]. Rieâng ôû nöôùc ta caùc yeáu toá nguy cô loeùt baøn chaân chöa ñöôïc ñaùnh giaù ñaày ñuû. Caùc coâng trình nghieân cöùu chæ döøng laïi ôû phaàn khaûo saùt tæ leä caùc caên nguyeân gaây loeùt chaân hieän dieän [1],[4],[9],[11]. Nhöõng ñaëc ñieåm vaên hoaù xaõ hoäi coù theå lieân quan ñeán phaùt sinh loeùt baøn chaân nhö khoâng tieáp caän ñöôïc vôùi heä thoáng chaêm soùc vaø ñieàu trò, chaát löôïngï chaêm soùc chaân chöa cao, thoùi quen ñi chaân traàn phoå bieán ôû ngöôøi daân nöôùc ta chöa töøng ñöôïc nghieân cöùu. Vì vaäy ñeà taøi “Nghieân cöùu xaùc ñònh yeáu toá nguy cô loeùt baøn chaân ôû ngöôøi ñaùi thaùo ñöôøng” ñöôïc thöïc hieän vôùi nhöõng muïc tieâu sau: 1. Xaùc ñònh söï lieân heä giöõa caùc bieán chöùng cuûa ñaùi thaùo ñöôøng vôùi loeùt baøn chaân nhö beänh thaàn kinh do ñaùi thaùo ñöôøng, beänh maïch maùu ngoaïi bieân, beänh lyù voõng maïc. 2. Xaùc ñònh söï lieân heä giöõa thöïc haønh chaêm soùc baøn chaân cuûa chính ngöôøi ñaùi thaùo ñöôøng vôùi loeùt baøn chaân nhö thoùi quen ñi chaân traàn, thöïc haønh chaêm soùc baøn chaân. 3. Xaùc ñònh söï lieân heä giöõa caùc daáu chöùng thaêm khaùm thaàn kinh vaø maïch maùu baøn chaân vôùi loeùt baøn chaân. Keát quaû nghieân cöùu coù theå ñöôïc öùng duïng trong vieäc hoã trôï trieån khai caùc bieän phaùp quaûn lyù söùc khoeû coäng ñoàng, ñeà xuaát bieän phaùp can thieäp leân yeáu toá nguy cô nhaèm giaûm tæ leä maéc loeùt baøn chaân môùi cho coäng ñoàng ñaùi thaùo ñöôøng. 3 CHÖÔNG 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1 LÒCH SÖÛ BAØN CHAÂN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG Hoaïi thö baøn chaân ñöôïc bieát ñeán töø thôøi coå ñaïi. Kinh Thaùnh ñaõ moâ taû tröôøng hôïp hoaïi thö baøn chaân (coù leõ do ÑTÑ) cuûa vua Asa vaøo naêm trò vì thöù 39 (Chronicles XVI: 12-14). 400 naêm tröôùc coâng nguyeân Hippocrate thöïc hieän caét boû phaàn cô theå cheát sau moät chaán thöông hoaëc taéc ngheõn maïch maùu [41]. Tröôùc theá kyû XVII chæ ñònh ñoaïn chi ñöôïc daønh cho chaán thöông, loeùt vaø aùp xe baøn chaân. Giöõa nhöõng naêm 1800, Marchal moâ taû söï lieân heä giöõa ÑTÑ vôùi hoaïi thö baøn chaân. Naêm 1891 Heidenhain coâng boá toång quan veà ÑTÑ, tình traïng xô vöõa ñoäng maïch chaân [41]. Khoaûng moät phaàn ba cuoái cuûa theá kyû XIX, Jean Martin Charcot moâ taû moät toån thöông cô xöông khôùp ñaëc bieät ôû baøn chaân do beänh giang mai. Sau ñoù, trong Rapport du Congreøs xuaát baûn taïi London (1882), teân khôùp Charcot ñöôïc ñaët cho nhöõng bieán ñoåi xöông vaø khôùp trong nhöõng beänh do caên nguyeân thaàn kinh. Naêm 1936, William Reily Jordan lieân keát beänh khôùp Charcot ôû baøn chaân vaø maét caù vôùi beänh ÑTÑ [85]. Töø ñoù ñeán nay, nhöõng baùo caùo veà beänh lyù naøy ngaøy caøng nhieàu. 1.2 ÑÒNH NGHÓA LOEÙT BAØN CHAÂN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG Loeùt laø söï maát moâ da saâu coù khuynh höôùng chaäm hoaëc khoâng laønh [81]. Moät ñònh nghóa khaùc mang tính giaûi phaãu hôn: “Loeùt laø toån thöông loõm da maát lôùp thöôïng bì vaø moät phaàn cuûa moâ döôùi da” [43]. Loeùt baøn chaân khu truù nhöõng toån thöông vuøng baøn chaân töø maét caù ñeán caùc ngoùn chaân. 4 1.3 TÌNH HÌNH LOEÙT BAØN CHAÂN TREÂN THEÁ GIÔÙI VAØ TRONG NÖÔÙC 1.3.1 Tình hình loeùt baøn chaân treân theá giôùi Soá lieäu dòch teã coâng boá raát khaùc nhau. Hôn 2% daân soá ÑTÑ loeùt baøn chaân; ôû ngöôøi coù bieán chöùng thaàn kinh tæ leä naøy leân ñeán 5-7,5% [16]. Taàn suaát vaø tæ suaát maéc môùi thay ñoåi theo tuoåi, giôùi, thôøi gian beänh, chuûng toäc, vuøng ñòa lyù vaø ñieàu kieän y teá (baûng 1.1). Baûng 1.1. Taàn suaát chung vaø tæ suaát maéc môùi cuûa loeùt baøn chaân vaø ñoaïn chi n Nghieân cöùu coäng ñoàng Carrington, 1996, Anh quoác Kumar, 1994, Anh quoác Taàn suaát chung Loeùt Ñoaïn chi Tæ suaát maéc môùi Loeùt 9710 4,8 811 5,3 1 Walter, 1992, Anh quoác 1077 7,4 4,1 Siitonen 1993, Phaàn Lan Vozar, 1997, Slovakia Humphrey, 1996, Nauru, khu vöïc Thaùi Bình Döông Moss, 1992, Myõ 477 Ñoaïn chi 1,4 Caét ngang. Típ 2 Caét ngang. Caû 2 típ 0,5 1205 1564 2,5 2990 Treû 9,5 0,9 3,6 Giaø10,5 Abbott, 2002, Myõ Nghieân cöùu laâm saøng Belhadj, 1998, Algeria Pendsey, 1994, Aán Ñoä Urbacic-Rovan, 1998 Slovenia Van Rensberg & Kalk 1995, Nam Phi Abbas, 19972002,Tanzania Ghi chuù 6613 865 11.300 701 11,9 3,6 7,1 125 11,2 2134 16,4 6,7 “Nguoàn: The Diabetic Foot, 2001” [31] 0,6 2,4 2,6 2,2 0,2 0,76 2,1 7,6/1000 BN naêm Ñoaøn heä, 4 naêm. Caû 2 típ Ñoaøn heä, 2 naêm 5 1.3.2 Tình hình loeùt baøn chaân trong nöôùc Haàu heát caùc nghieân cöùu veà baøn chaân ÑTÑ laø nghieân cöùu moâ taû, ñöôïc thöïc hieän taïi caùc beänh vieän lôùn, rieâng leû vaø maãu nhoû [4],[5],[9],[11]. Nghieân cöùu Diabcare thöïc hieän ôû 19 trung taâm treân 1.248 BN ghi nhaän loeùt oå gaø 3% vaø loeùt hoaïi töû 1% [1]. Moät nghieân cöùu treân 92 ngöôøi ñaùi thaùo ñöôøng môùi chaån ñoaùn taïi beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh (thaønh phoá Hoà Chí Minh) ghi nhaän coù 4,4% caùc tröôøng hôïp loeùt baøn chaân [9]. Tæ leä beänh nhaân ÑTÑ nhaäp vieän vì loeùt baøn chaân ñöôïc baùo caùo taïi caùc beänh vieän chuyeân khoa tuyeán 4 giöõa caùc vuøng trong nöôùc raát khaùc bieät (baûng 1.2). Baûng 1.2 Tæ leä loeùt baøn chaân trong nöôùc ñaõ ñöôïc baùo caùo Naêm Soá ñoái töôïng Tæ leä loeùt baøn chaân Diabcare [1] 1998 1.248 3 Beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh [9] 2004 92 4,4 Beänh vieän Baïch Mai [4] 2000-2002 54 BN loeùt Beänh vieän trung öông Hueá [11] 1994-1998 245 8,9 Beänh vieän Chôï Raãy [5] 1996-2000 4325 21,5 Nghieân cöùu Taïi phoøng khaùm Beänh nhaân noäi truù 1.4 CAÙC BIEÁN CHÖÙNG CUÛA ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG LIEÂN QUAN TRÖÏC TIEÁP ÑEÁN LOEÙT BAØN CHAÂN 1.4.1 Beänh thaàn kinh do ñaùi thaùo ñöôøng Beänh ñaëc tröng bôûi maát daàn caùc sôïi thaàn kinh ôû taát caû nhöõng phaàn chính yeáu cuûa heä thaàn kinh ngoaïi bieân, bao goàm thaàn kinh caûm giaùc, vaän ñoäng vaø thaàn kinh 6 töï chuû. Hieäp Hoäi Ñaùi Thaùo Ñöôøng vaø Vieän Haøn laâm thaàn kinh hoïc Hoa Kyø hoïp taïi San Antonio (1988) ñaõ thoáng nhaát ñònh nghóa: “Beänh thaàn kinh do ñaùi thaùo ñöôøng laø thuaät ngöõ chæ nhöõng roái loaïn roõ reät treân laâm saøng vaø döôùi laâm saøng xaûy ra ôû ngöôøi ÑTÑ maø khoâng coù nguyeân nhaân naøo khaùc cuûa beänh thaàn kinh ngoaïi bieân” [33]. Taàn suaát thay ñoåi theo tuoåi, thôøi gian beänh vaø tieâu chí chaån ñoaùn. Moät khaûo saùt ñaùnh giaù tình traïng söùc khoûe vaø dinh döôõng quoác gia Hoa Kyø (1999- 2000) ghi nhaän 29% ngöôøi ÑTÑ coù BTKNB so vôùi 15% ôû ngöôøi khoâng ÑTÑ [45]. Taïi thôøi ñieåm phaùt hieän ÑTÑ, 10% beänh nhaân ñaõ coù bieán chöùng naøy vaø taêng ñeán 50% sau 20 naêm [89]. 1.4.1.1 Beänh thaàn kinh caûm giaùc – vaän ñoäng Beänh khôûi phaùt aâm thaàm, phaùt hieän tình côø vì phaàn lôùn ngöôøi beänh khoâng coù trieäu chöùng. Trieäu chöùng cô naêng goàm ñau, dò caûm taêng veà ñeâm, baøn chaân “khoâng yeân” (ngöôøi beänh phaûi ñi laïi môùi caûm thaáy deã chòu, thöôøng xaûy ra veà ñeâm); ñoâi khi BN moâ taû “baøn chaân laïnh”, “baøn chaân cheát”. Thaêm khaùm baøn chaân phaùt hieän maát hoaëc giaûm caûm giaùc theo kieåu mang vôù vaø ñoái xöùng hai chaân, bao goàm caùc caûm giaùc: - Caûm giaùc ñau vaø nhieät (loaïi caûm giaùc noâng) - Caûm giaùc rung (caûm giaùc saâu), khaùm laâm saøng baèng duïng cuï rung aâm thoa 128 Hz. - Caûm giaùc xuùc giaùc vaø aùp löïc (caûm giaùc saâu), khaùm baèng sôïi nylon SemmesWeinstein monofilament 10 g (S.W. 5.07) loaïi ñöôïc duøng nhieàu nhaát chæ ra vuøng caàn phaûi baûo veä [28]). 7 Hình 1.1 Thaêm khaùm caûm giaùc vôùi sôïi monofilament S.W. 5.07/10g. Moät soá thöû nghieäm khaùc nhö ñònh löôïng caûm giaùc (Quantitative sensory test) ño ngöôõng rung, ngöôõng nhieät, ngöôõng ñau laø phöông phaùp baùn khaùch quan vaø ñieän sinh lyù ño toác ñoä daãn truyeàn cuûa thaàn kinh caûm giaùc vaän ñoäng, cho keát quaû khaùch quan, nhaïy caûm vaø ñoä tin caäy cao neân coù giaù trò chaån ñoaùn vaø theo doõi tieán trieån cuûa BTKNB [33]. Toån thöông sôïi thaàn kinh kieåm soaùt vaän ñoäng baøn chaân thöôøng khoâng noåi baät. Bieåu hieän sôùm chæ laø giaûm phaûn xaï gaân saâu, giai ñoaïn muoän ngöôøi beänh teo yeáu caùc cô noäi taïi baøn chaân [92] neân khoâng giöõ ñöôïc deùp vaø coù theå bieán daïng baøn chaân [19],[65],[89],[105]. Hai loaïi bieán daïng lieân quan ñeán bieán chöùng thaàn kinh vaän ñoäng laø (1) bieán daïng gaäp goùc do yeáu lieät cô noäi taïi, maát thaêng baèng giöõa nhoùm cô gaáp lieân ñoát gaàn vaø cô duoãi khôùp baøn ngoùn, daàn daàn laøm ngoùn ngaång cao, hình buùa, ñaàu caùc xöông baøn goà to, moâ môõ döôùi da vuøng baøn-ngoùn dòch chuyeån veà phía tröôùc vaø baøn chaân hình vuoát (mu baøn chaân goà cao, ñaàu caùc xöông baøn ngoùn ñoå chuùc xuoáng (hình 1.2) (2) bieán daïng leäch truïc do maát chöùc naêng daïng cuûa cô lieân xöông mu chaân laøm caùc ngoùn höôùng veà truïc ngoùn 2, taïo thaønh loài xöông ôû khôùp baøn-ngoùn 1 vaø 5. 8 Ngoùn hình vuoát Ngoùn hình buùa Hình 1.2 Moâ hình caáu truùc giaûi phaãu loaïi bieán daïng gaäp goùc ngoùn chaân. Kieåu bieán daïng thöù ba laø gaõy leäch caùc khôùp baøn chaân gaây ra bieán daïng caáu truùc baøn chaân (hình 1.3), tuy nhieân bieán daïng naøy ñöôïc qui keát cho beänh thaàn kinh töï chuû (xem muïc 1.5.1.1). Hình 1.3 Bieán daïng caáu truùc: baøn chaân Charcot daïng beä teân löûa 9 Chaån ñoaùn Hieän chöa coù tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn BTKNB. Thaêm khaùm thaàn kinh baøn chaân giöõ vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn. Sinh thieát sôïi thaàn kinh vaø da chæ thöïc hieän ôû ngöôøi coù beänh thaàn kinh khoâng ñieån hình. Coù nhieàu thang ñieåm thaêm khaùm ñöôïc chaáp nhaän nhö chæ soá maát chöùc naêng thaàn kinh (Neuropathy Disability Score), chæ soá hö haïi thaàn kinh (Neuropathy Impairment Score) cuûa Dyck vaø coäng söï [33] vaø chæ soá thaêm khaùm thaàn kinh ñaùi thaùo ñöôøng (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [69]. Moät chæ soá caûi bieân töø DNE laø chæ soá maát chöùc naêng thaàn kinh coù söûa ñoåi (modified neuropathy disability score, NDS), ñöôïc Hieäp hoäi Ñaùi thaùo ñöôøng Hoa Kyø khuyeán caùo duøng saøng loïc BTKNB [33] maø vaøi nghieân cöùu lôùn ñaõ söû duïng [17] (xem muïc 2.4.2.3 vaø baûng 2.8). 1.4.1.2 Beänh thaàn kinh töï chuû [92],[97] Beänh thaàn kinh töï chuû laø moät phaân nhoùm cuûa beänh thaàn kinh do ÑTÑ, toàn taïi cuøng BTKCG-VÑ hoaëc hieän dieän sôùm hôn. Bieåu hieän sôùm nhaát laø roái loaïn chöùc naêng thaàn kinh-maïch maùu, giaùn ñoaïn doøng maùu vi maïch ôû da vaø giaûm tieát moà hoâi. Taàn suaát löu haønh thay ñoåi tuøy theo daân soá nghieân cöùu vaø tieâu chí chaån ñoaùn [48]. Trong moät khaûo saùt ñoaøn heä treân ngöôøi ÑTÑ khoâng trieäu chöùng ñöôïc choïn ngaãu nhieân coù 20% bò BTKTC tim maïch [97]. Beänh thaàn kinh töï chuû bieåu hieän ôû taát caû heä cô quan nhöng ôû heä tim maïch ñöôïc nghieân cöùu nhieàu nhaát. Trieäu chöùng ña daïng, coù theå chæ laø nhòp tim nhanh luùc nghæ, ñaùp öùng nhòp tim vaø huyeát aùp khoâng phuø hôïp khi vaän ñoäng (giaûm nhòp tim, tuït huyeát aùp), haï HA tö theá, thieáu maùu cô tim yeân laëng [97]. Nhöõng naêm 70, Ewing vaø coäng söï ñeà nghò 5 thöû nghieäm khoâng xaâm laán duøng trong nghieân cöùu ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh BTKTC tim maïch (nghieäm phaùp Valsalva, ñaùp öùng nhòp