Tài liệu Nghiên cứu về xử trí sản khoa và tác dụng không mong muốn trên sản phụ giảm đau trong chuyển dạ tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ. Mặc dù chuyển dạ là một quá trình sinh lý bình thường nhưng cũng gây ra đau đớn cho người phụ nữ. Đau đẻ được đánh giá là một trong những cơn đau nặng nề nhất trong cuộc đời của người phụ nữ [1],[2]. Trong nghiên cứu của Wandenstrom, sau 5 năm người phụ nữ vẫn không hề quên đi cơn đau đẻ và theo hiệp hội chấn thương của Anh, mỗi năm có gần 10000 phụ nữ bị ảnh hưởng lâu dài sau khi trải qua những cơn đau đẻ khó khăn [2],[3]. Không những thế cơn đau còn làm cho người phụ nữ bị kích thích, lo lắng, làm tăng cortisol và cathecholamin trong máu dẫn đến làm tăng nhịp tim, huyết áp và làm cho người mẹ tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, làm ảnh hưởng tới tuần hoàn tử cung và rau thai gây ra suy thai [4],[5]. Vì vậy các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cách giảm đau cho phụ nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện pháp giảm đau trong chuyển dạ được tìm ra như những biện pháp không dùng thuốc (liệu pháp tâm lý, châm cứu…) hay các biện pháp sử dụng thuốc (gây tê cạnh cổ tử cung, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng…). Trong số đó, gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) được đánh giá là phương phápan toàn, hiệu quả và được sử dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới như Anh, Pháp, Mỹ [6]. Gây tê ngoài màng cứng ngoài tác dụng giảm đau giảm áp lực tâm lý cho bệnh nhân còn có tác dụng làm mềm cổ tử cung, điều hòa cơn co tử cung và có tác dụng giảm đautốt khi cắt khâu tầng sinh môn, can thiệp thủ thuật, mổ lấy thai. Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được áp dụng để giảm đau trong chuyển dạ từ những năm1980. Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương 2 (BVPSTƯ) phương pháp này đã được sử dụng từ lâu nhưng trong những năm gần đây mới được áp dụng rộng rãi. Bên cạnh những lợi ích do GTNMC mang lại chúng ta cũng cần phải xem xét đến những ảnh hưởng nhất định của phương pháp này lên sản phụnhư: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn và nôn, rét run, đau lưng, bí tiểu…[7]. Có thể làm thay đổi: cơn co tử cung, thời gian chuyển dạ, sức rặn của sản phụ và tác động lên thai nhi. Những trường hợp này có thể không cần can thiệp gì nhưng có một số tác động nếu không được xử trí kịp thời có thể ảnh hưởng trầm trọng đến sản phụvà thai nhi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về xử trí sản khoa và tác dụng không mong muốn trên sản phụ giảm đau trong chuyển dạ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương”.Với 2 mục tiêu là: 1. Mô tả một số đặc điểm của những sản phụ được làm giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. 2. Nhận xét về xử trí sản khoa và một số tác dụng không mong muốn trên sản phụ được làm giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý chuyển dạ 1.1.1. Định nghĩa Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. CCTC là động lực chính của cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung, làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung ra ngoài [8]. 1.1.2. Cơ chế chuyển dạ Cho đến nay cơ chế thực sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đa số chấp nhận. 1.1.2.1. Vai trò của Prostaglandin Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ. Các PG tác động lên các mô liên kết ở CTC làm chín muồi CTC, thuận lợi cho cuộc chuyển dạ [9],[10]. 1.1.2.2. Vai trò của Estrogen và progesteron Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, Estrogen còn làm tăng nồng độ receptor của oxytocin trên bề mặt cơ tử cung. Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là với oxytocin. Ngoài ra estrogen còn gián tiếp thúc đẩy sinh tổng hợp các PG, là chất gây co bóp tử cung.Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung. 4 Tỷ lệ nồng độ giữa Progesteron và 17β-estradiolgiảm ở cuối thời kỳ thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyển dạ. Nồng độ progesterol thay đổi không đáng kể ở cuối thời kỳ chuyển dạ và nồng độ 17βestradioltăng lên đáng kể làm thay đổi tỷ lệ giữa nồng độ progesteron/17βestradiol [8],[10],[11]. 1.1.2.3.Vai trò của oxytocin Người ta đã xác nhận được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong quá trình chuyển dạ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [8],[12]. 1.1.2.4.Các yếu tố khác Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung, sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ. Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài, ngược lại có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non. Epinephrine tác dụng vào receptor beta gây giảm cơn co tử cung. Norepinephrine tác dụng vào receptor alpha gây tăng cơn co tử cung.Sợ hãi gây tăng tiết catecholamine (75% là epinephrine) làm chuyển dạ kéo dài [6], [12]. 1.1.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn: - Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ thời gian với con so là 9-18 giờ và con rạ là 6-13 giờ. Giai đoạn này là kết quả của cơn co tử cung. Pha tiềm tàng: tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3cm, thời gian trung bình 8 giờ. 5 Pha tích cực: tính từ lúc cổ tử cung mở 3cm đến lúc mở hết thời gian trung bình 7 giờ. - Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II): Tính từ khi CTC hết đến khi thai sổ ra ngoài. Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố:Sức mạnh của cơn co tử cung và sự co bóp của cơ thành bụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ. Thời gian: Con so: 30 phút đến 2 giờ. Trung bình 50 phút. Con rạ: 15 phút đến 1h. Trung bình 20 phút - Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III): Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ ra ngoài cùng màng rau.thời gian từ 5 - 30 phút [8],[12]. 1.1.4. Cơn co tử cung Cơn co tử cung (CCTC) là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không có cơn co tử cung thì không có chuyển dạ [8]. 1.1.4.1.Đặc điểm của cơn co tử cung - Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. - Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác. Thời gian giữa các cơn co ngắn dần. - CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên. - CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực cơn co đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau. Đau xuất hiện sau khi xuất hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm giác đau sẽ tăng lên. 6 - Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tử cung cũng giảm dần từ trên xuống [8],[13]. 1.1.4.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ - Thời gian co: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây. Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây. - Thời gian nghỉ: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút. Pha tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút. Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút. - Cường độ cơn co: Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg. Pha tích cực: 50 - 80 mmHg. - Trương lực cơ bản: là áp lực tối thiểu giữa hai cơn co tử cung, nó tăng dần trong quá trình chuyển dạ (từ 5-20 mmHg) [13]. - Cơn co tử cung yếu là cơn co yếu không tương xứng với độ mở của CTC (áp lực thấp hơn 30mmHg). - Cơn co thưa: tần số cơn co thấp dưới 3 cơn co trong 10 phút,thời gian cơn co ngắn dưới 20s trong pha tiềm tàng và dưới 40s trong pha tích cực - Cơn co mạnh: khi cường độ cơn co tăng lên trên 80mmHg. - Cơn co mau khi tần số cơn co vượt quá 6 cơn co trong 10 phút [13]. 1.1.4.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung -Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới. -Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu người mẹ. - Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau và sổ rau. - Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ [8],[12]. 7 1.1.5. Cảm giác mót rặn và sức rặn của người mẹ - Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống của thai nhi làm căng giãn tầng sinh môn. Cảm giác này thường xuất hiện ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ và tăng dần theo độ lọt của đầu thai nhi. -Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ. Khi sản phụ rặn đẻ có sự tham gia của các cơ thành bụng và cơ hoành làm tăng áp lực ổ bụng, phối hợp với cơn co tử cung tống thai ra ngoài. Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối có thể lên tới 120 - 150 mmHg, trong đó cơn co thành bụng đóng góp tới 60 100 mmHg. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ rất có giá trị [12]. 1.2. Đau và chuyển dạ 1.2.1. Nguồn gốc của đau Đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp của sinh lý và tâm lý của người phụ nữ. Nó phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mục đích, nhận thức, xã hội, nền văn hóa.Nhiều lý thuyết được đề xuất để giải thích nguồn gốc của đau này [14],[15],[16]. - Do sự giãn nở cổ tử cung (CTC) và tử cung bị căng và co thắt làm cho cơ bị căng và giãn ra.Cơn co TC tăng và không có thời kỳ nghĩ bù gây thiếu máu, toan hóa tại chỗ qua đó kích thích lên các thủ thể đau nằm giữa các sợi cơ TC gây đau. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. - Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25mmHg và là áp lực tối thiểuđể làm căng đoạn dưới và CTC. - CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi và bị giãn ra khi sinh đẻ bình thường. Vùng nàycó rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm nàygây co thắt CTC. - Ngoài ra đau là do sự căng giãn của dây chằng và khớp của khung chậu. Cảm giác đau do dây chằng bị kéo trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. - Cảm giác đau thay đổi theo: 8 Ngôi thai, kích thước của thai Cường độ và thời gian các cơn co tử cung Tốc độ giãn nở CTC Tình trạng dinh dưỡng và yếu tố tâm lý của sản phụ [14],[15],[16]. 1.2.2. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau Sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tác động đến các rễ bên cạnh, thắt lưng thấp hoặc cùng cao [16]. - Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ được gây ra bởi cơn co TC và sự mở cổ tử cung. Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm (thần kinh giao cảm) đi vào tủy sống từ mức sống T10 - L1 [16],[17]. - Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ cảm giác đau lan rộng ở vùng quanh tử cung (phần phụ, dây chằng) và khi sổ thai - rau, đau lan đến tầng sinh môn, xương cụt và trực tràngở giai đoạn này cảm giác đau được dẫn truyền bởi thần kinh thẹn đến các đoạn tủy sống từ S2 - S4 [16],[17]. - Ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra thông qua các con đường phức tạp bao gồm các hệ thống ức chế được hoạt hóa bởi các đường đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống. Kích thích đau được xử lý ở sừng sau và dẫn truyền qua dải gai - đồi thị đến đồi thị, thân não và tiểu não - nơi xảy ra sự phân tích thời gian và không gian, các hệ dưới đồi và hệ viền nơi phát sinh những đáp ứng cảm xúc tình cảm [16],[17]. 1.3. Ảnh hưởng của đau trong quá trình chuyển dạ Ảnh hưởng của đau đối với mẹ và thai nhi Thai nghén gây ra thay đổi sinh lý rất lớn cho người mẹ kết hợp với các biến đổi sinh lý do đau có thể gây ảnh hưởng nhiều đến mẹ và thai nhi, đặc biệt là những phụ nữ có bệnh lý từ trước [18]. 1.3.1. Đối với người mẹ Cơ thể người mẹ đáp ứng lại kích thích đau bằng tăng giải phóng corticotropin, cortisol, norepinephrine, epinephrine, endorphins, catecholamine. 9 Epinephrine có tác dụng lên TC làm kéo dài cuộc chuyển dạ. Những nghiên cứu trên sản phụ bình thường cho thấy kích thích đau làm tăng nồng độ norepinephrine trong máu lên 25% và làm giảm lượng máu đến TC 50%. Đau trong chuyển dạ gây ra những biến đổi ở cơ thể người mẹ như sau [4],[19],[20]: - Tăng tiêu thụ oxy - Tăng tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35lít/phút dẫn đến giảm CO2, gây ra kiềm hô hấp. - Tăng hoạt động của hệ giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa giảm, làm tăng tiết dịch dạ dày dễ dẫn đến tai biến trào ngược. - Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp - Giảm tưới máu rau thai - Giảm phối hợp hoạt động tử cung - Rối loạn tâm thần sau đẻ ví dụ như trầm cảm sau đẻ [4],[19],[20]. 1.3.2. Đối với thai nhi Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng gián tiếp tác động đến các cơ quan khác làm ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung – rau [5], [18],[20]: - Tăng tần số và cường độ cơn co TC do tăng giải phóng oxytocin và epinephrine. Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao, hậu quả chính là giảm trao đổi chất qua rau thai. - Co động mạch TC do cơn co làm tăng giải phóng norepinephrine và epinephrine. - Tình trạng kiềm hô hấp ở mẹ làm tăng ái lực của hemoblobin đối với oxy ở máu mẹ dẫn đến giảm sự trao đổi oxy từ mẹ sang con. 10 - Vì vậy cơn đau đẻ có thể làm giảm lượng oxy từ mẹ sang thai, gây toan hóa, làm giảm nhịp tim thai [5],[20]. - Tuy nhiên, trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ sinh, thai nhi thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như tăng tần số tim; tích lũy oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoang liên nhung mao [5],[20]. 1.4. Các phương pháp giảm đau trong đẻ 1.4.1. Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc Phương pháp giảm đau không dùng thuốc được sử dụng như: liệu pháp tâm lý, châm cứu, mát xa, chườm ấm, thư giãn và tập thở, âm nhạc… hiệu quả còn rất hạn chế. 1.4.2. Phong bế cạnh CTC Phong bế cạnh cổ tử cung là một phương pháp tương đối đơn giản mà các bác sĩ sản khoa dùng để giảm đau trong chuyển dạ. Gây tê được tiêm dưới niêm mạc vào túi cùng âm đạo nằm bên cổ tử cung. Hạch Frankenhauser, tất cả các sợi thần kinh cảm giác tạng từ tử cung, cổ tử cung và phần trên âm đạo được gây tê. Các sợi cảm giác sâu từ tầng sinh môn không bị phong bế, do đó kỹ thuật này chỉ hiệu quả trong giai đoạn 1 của chuyển dạ. Nhược điểm chính của phong bế cạnh cổ tử cung là có tỷ lệ cao tim thai chậm sau khi phong bế [18], [21]. 1.4.3. Phong bế thần kinh thẹn Phong bế này được dùng trong giai đoạn 2 của chuyển dạ hoặc ngay trước sinh để giảm đau do căng giãn phần dưới âm đạo, âm hộ và tầng sinh môn. Nó có lợi cho đẻ thường đường âm đạo, đẻ giác hút và forcepss, nhưng có thể không đủ vô cảm cho sinh bằng dụng cụ từ giữa khung chậu hoặc các thủ thuật như khâu lại vết rách cổ tử cung hoặc phần trên âm đạo hoặc bóc 11 rau. Phong bế thần kinh thẹn cũng gây phong bế vận động cho các cơ tầng sinh môn và cơ thắt ngoài hậu môn. Phong bế thần kinh thẹn được thực hiện phổ biến nhất qua âm đạo [18],[21]. 1.4.4. Phong bế giao cảm thắt lưng Phong bế giao cảm thắt lưng 2 bên làm gián đoạn các xung động đau từ tử cung, cổ tử cung, 1/3 trên của âm đạo mà không phong bế vận động và có thể dùng để giảm đau trong giai đoạn 1 của chuyển dạ. Để giảm đau tầng sinh môn trong giai đoạn 2, phải thêm một phong bế thần kinh thẹn hoặc phong bế dưới nhện. So với giảm đau ngoài màng cứng thắt lưng liên tục, phong bế giao cảm thắt lưng là một phong bế khó thực hiện hơn về mặt kỹ thuật và không cung cấp giảm đau giai đoạn 2. Do đó, phương pháp này ít được sử dụng trong sản khoa. Hơn nữa, hiếm bác sĩ gây mê hồi sức có thể thực hiện thành thạo kỹ thuật này và mục tiêu giảm đau với giảm vận động tối thiểu có thể đạt được bằng các kỹ thuật ngoài màng cứng [18],[21]. 1.4.5. Gây tê tủy sống Gây tê tủy sống là tiêm thuốc tê vào nước não tủy nên thuốc tê ngấm trực tiếp vào rễ thần kinh tủy sống, cả rễ vận động và rễ cảm giác gây ra tình trạng “cắt ngang tủy sinh lý” ở vùng tiêm, vì vậy cùng lúc bệnh nhân vừa mất cảm giác vừa mất vận động. Việc điều chỉnh mức độ tê cao hay thấp là do tỷ trọng của thuốc tê so với tỷ trọng của dịch não tủy và do thay đổi tư thế đầu cao hay thấp của bệnh nhân mà quyết định [18],[21]. 1.4.6. Gây tê ngoài màng cứng GTNMC: Là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC mà khoang này được giới hạn bởi ống xương sống và màng cứng. Do vậy mà thuốc gây tê không vào được tủy sống. GTNMC tránh được nhiều nhược điểm mà gây tê tủy sống thường gặp. 12 Trong GTNMC thì thuốc tê tác dụng đến rễ thần kinh nơi có xuất phát từ màng cứng đi ra qua lỗ liên hợp và rễ sau ngấm thuốc nhiều hơn rễ trước nên bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, liệt hạch giao cảm nhưng chỉ bại 2 chân mà không liệt hoàn toàn [18],[21]. 1.5. Gây tê ngoài màng cứng 1.5.1. Lịch sử Năm 1885 nhà thần kinh học Corning đã đề cập tới khoang ngoài màng cứng (NMC) và ông đã gây tê NMC bằng việc tiêm chất cocaine, tuy nhiên ông không chắc chắn có vào khoang ngoài màng cứng không. Năm 1900 các nhà khoa học Pháp là Cathelin và Sicard đã thực hiện lần đầu tiên trên người bằng cách tiêm cocaine ở khe cùng và họ chắc chắn vào được khoang NMC. GTNMC trong sản khoa được thực hiện năm 1909 bởi Stockel khi dùng Procaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80%. Nhưng phải tới năm 1931 nhà bác học người Italia là Achille Mario Digliotti mới đưa ra kỹ thuật gây tê NMC phân đoạn vùng thắt lưng. Ông đã dựa trên sự mất sức cản khi chọc mũi kim vào khoang NMC và ông cũng đưa ra những chi tiết rõ ràng về giải phẫu và sinh lý để có thể chắc chắn đi vào vùng thắt lưng. Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu tê NMC thắt lưng liên tục bằng đưa một catheter vào khoang NMC qua kim chọc tủy cho phép thời gian gây tê không hạn chế. Sau đó Hingston và Southwourth sử dụng catheter bằng chất dẻo có khả năng tốt cho kỹ thuật GTNMC. Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang NMC để kéo dài thời gian giảm đau và đặc biệt các nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏa trong giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC, đã làm cho kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi. Từ những năm 1960 kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi ở Canada, Mỹ, Úc [17],[22]. 13 Hiện nay kỹ thuật này được sử dụng phổ biến trên thế giới, ở Anh và Pháp kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 40% đến 60% các trường hợp sinh đẻ [17],[19]. 1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng 1.5.2.1. Chỉ định - Phẫu thuật sản phụ khoa. - Phẫu thuật tiết niệu. - Phẫu thuật chi dưới. -Vừa để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho một số trường hợp. - Bệnh nhân dị ứng các thuốc mê, thuốc giãn cơ, bệnh nhân hen [17], [23],[24]. 1.5.2.2. Chống chỉ định - Bệnh nhân từ chối không muốn thực hiện giảm đau. - Dị ứng thuốc tê Lidocain, Bupivacain, Fentanly. - Rối loạn đông chảy máu, tiểu cầu dưới 100 G/l, PT <55% hoặc có tiền sử rối loạn đông máu. - Nhiễm trùng tại chỗ da và vùng lưng nơi gây tê, nhiễm trùng toàn thân. - Rối loạn huyết động hoặc các rối loạn chức năng sống - Bệnh lý tim mạch: hẹp van động mạch chủ hay hẹp van hai lá khít, suy tim nặng mất bù. - Bất thường giải phẫu cột sống: dị dạng cột sống, tiền sử chấn thương hoặc mổ cột sống [17],[23],[24]. 1.5.3. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng 1.5.3.1. Cấu tạo Thuốc tê Tất cả các thuốc tê đều thuộc họ cocain. Cấu tạo có 3 thành phần [25], [26]. 14 - 1 cực tan trong mỡ có cấu trúc nhân thơm quyết định việc khuếch tán và gắn vào tổ chức của thuốc tê. - 1 cực tan trong nước có cấu trúc amin bậc 2 (-NH-) hoặc bậc 3 (-NH<) quyết định việc khuếch tán, ion hoá trong máu của thuốc tê. - 1 chuỗi trung gian nối 2 cực với nhau quyết định phân chia thuốc tê thành 2 nhóm ester và aminde. Độ dài của chuổi trung gian này quyết định độ mạnh và độc tính của thuốc tê. Thuốc tê càng mạnh thì độc tính càng cao. - Các thuốc tê thường dùng trên lâm sàng hiện nay đều là các amide. Các thuốc tê là aminde rất ít gây các phản ứng dị ứng. 1.5.3.2. Cơ chế tác dụng Thuốc tê gắn vào các receptor ở mặt trong của màng tế bào thần kinh, ức chế kênh Na+ làm cho ion này không vào được trong tế bào và tế bào không khử cực được, do đó ức chế dẫn truyền các sợi thần kinh. Sợi thần kinh càng nhỏ càng bị ức chế nhanh và mạnh [25],[26]. 1.5.3.3. Chuyển hoá – thải trừ - Thuốc tê loại ester sau khi vào cơ thể được chuyển hoá nhanh bởi các men cholinesthrase trong máu nên thời gian tác dụng ngắn. - Thuốc tê loại amide chuyển hoá ở gan trên Hệ thống cytochrome p450. - Thải trừ ở thận hoặc mật [25],[26]. 1.5.4. Cơ chế tác dụng của GTNMC Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các rễ thần kinh tuỷ sống và tuỷ sống bị ức chế. Do đó không có sự dẫn truyền những xung thần kinh qua các rễ thần kinh. Sự ức chế này có phục hồi theo thời gian tác dụng của thuốc tê [25],[26]. + Trong gây tê NMC hoặc gây tê tuỷ sống có 3 loại ức chế: - Ức chế vận động gây liệt cơ tạm thời. - Ức chế cảm giác gây mất cảm giác đau đớn là tác dụng quan trọng nhất của gây tê NMC. 15 - Ức chế giao cảm gây ra những tác dụng không mong muốn như mạch chậm, hạ HA do giãn mạch. - Độ dài của các rễ thần kinh tiếp xúc với thuốc tê tăng dần từ tầng cổ xuống phía dưới. Do đó khi gây tê ở vùng lưng cao và vùng ngực dễ tạo ra ức chế giao cảm và cảm giác mà không ức chế vận động. + Thứ tự xuất hiện các ức chế - Ức chế thần kinh giao cảm xuất hiện đầu tiên và mất sau cùng vì các dây thần kinh giao cảm có đường kính nhỏ. - Ức chế cảm giác xuất hiện sau ức chế giao cảm. - Ức chế vận động đến sau cùng vì dây thần kinh vận động có đường kính lớn nhất. 1.5.5. Các thuốc dùng trong GTNMC 1.5.5.1.Bupivacain Bupivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid là dẫn chất của mepivacain. Hệ số phân ly là 8,1, hệ số phân bố giữa n – heptan và nước là 3 và tỷ lệ gắn vào protein huyết tương là 95% [25],[27],[28]. - Công thức hóa học Dược động học Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều và nồng độ thuốc sử dụng, vào cách gây tê, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặt của epinephrin trong dịch tiêm. Epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5 microgam/ml) làm giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều tương đối lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ. 16 Bupivacain là thuốc tê có thời gian bán hủy là 1,5 - 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích lũy chậm [27]. Tác dụng không mong muốn của thuốc: Thường gặp, tỉ lệ trên 1% Toàn thân: Các phản ứng dị ứng, trường hợp nặng gây sốc phản vệ. Những tai biến do quá liều có thể gặp trong trường hợp không may tiêm phải động mạch đưa máu tới não khi gây tê vùng họng (cắt amidan, phong bế hạch sao) hay trường hợp tiêm phải một động mạch nhỏ ở nửa trên của cơ thể khiến bupivacain đi ngược dòng lên não. Những trường hợp nói trên đều có nguy cơ gây ra các triệu chứng thuộc hệ thần kinh trung ương, cơn co giật, ngay cả ở liều thấp. Với tổng liều sử dụng cao cũng có nguy cơ gặp tai biến về hệ thần kinh trung ương, nhưng tác dụng không mong muốn về tim mạch gặp nhiều hơn. Khi vô ý tiêm phải tĩnh mạch, các triệu chứng về thần kinh trung ương có thể xảy ra là: Kích động, vật vã, trạng thái say rượu, ù tai, tê cứng lưỡi và môi, hoa mắt, chóng mặt, nói ngọng, cảm giác chẹn ở ngực, rung cơ cục bộ. Những triệu chứng này được coi là triệu chứng báo động về độc tính và phải ngừng tiêm ngay. Nếu tiếp tục sẽ dẫn đến mất ý thức, co giật và ức chế hô hấp toàn bộ. Những tai biến về tim mạch xảy ra chậm khi dùng quá liều. Tuy nhiên nếu tiêm nhanh một liều lớn vào tĩnh mạch sẽ có thể đưa một lượng lớn thuốc vào mạch vành, gây nguy cơ suy tim nặng. Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng cũng thường gây phong bế hệ giao cảm, hậu quả sẽ là hạ huyết áp và chậm nhịp tim [26],[27],[28]. 17 1.5.5.2.Fentanyl - Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng giảm đau trung ương [25],[27],[28]. - Công thức hóa học: Dược lý và cơ chế tác dụng : Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh kiểu gây ngủ morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin. Fentanyl liều cao vẫn duy trì chức năng tim ổn định và làm giảm biến chứng nội tiết do stress. Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ đồng thời ức chế hô hấp. Giống như các dạng opi khác, fentanyl có thể làm cơ co cứng và tim đập chậm. Fentanyl chuyển hóa ở gan và mất hoạt tính. Khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu. Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương. Fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, rau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa [25],[26],[27]. Tác dụng không mong muốn của thuốc Khoảng 45% trường hợp điều trị với fentanyl có thể xuất hiện tác dụng không mong muốn Thường gặp, tỉ lệ trên 1% 18 Toàn thân: Chóng mặt, ngủ lơ mơ, lú lẫn, ảo giác, ra mồ hôi, đỏ bừng mặt, sảng khoái. Tuần hoàn: Chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua, đánh trống ngực, loạn nhịp, suy tâm thu. Hô hấp: Suy hô hấp, ngạt, thở nhanh, co thắt thanh quản Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng. Tiết niệu: Đái khó. Cơ xương: Co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giật rung cơ. Mắt: Co đồng tử, hiếm gặp, tỉ lệ < 1/1000 Phản ứng dị ứng, phản vệ, co thắt phế quản, ngứa, mày đay [25],[26],[27]. 1.5.6. Kỹ thuật GTNMC Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân được tư vấn và giải thích kỹ thuật giảm đau trong đẻ, có nguyện vọng tham gia kỹ thuật này. Khám toàn trạng bệnh nhân: mạch, huyết áp, tim , phổi, viêm nhiễm tại vùng lưng, đánh giá tình trạng cột sống, các xét nghiệm đặc biệt là xét nghiệm đông máu cơ bản. Lấy đường truyền tĩnh mạch giữ ven Mắc máymonitor theo dõi mẹ. Để bệnh nhân nằm nghiêng, lưng cong ra sau hoặc ngồi gập ra trước tạo điều kiện cho các khe khớp đốt sống mở hơn. Dụng cụ GTNMC: Bộ dụng cụ GTNMC 01 bộ Gạc vô khuẩn 05 cái Toan lỗ 01 cái 19 Kẹp sát khuẩn 01 cái Găng vô khuẩn 02 đôi áo mổ 01 cái Tư thế bệnh nhân: tư thế ngồi, lưng cúi, cằm gập trước ngực, hai tay vòng bắt chéo ra trước, hai chân duỗi thẳng trên bàn hoặc để trên ghế hoặc tư thế nằm nghiêng co lưng tôm, tư thế này giảm nguy cơ tụt huyết áp do phản xạ phế vị. Kỹ thuật GTNMC [23],[24] : Người gây tê phải đội mũ, mặc áo, đeo găng và mang khẩu trang vô trùng. Sát trùng vùng định chọc kim gây tê: sát trùng rộng từ trong ra ngoài, cần sát trùng kỹ ít nhất 3 lần. Xác định vị trí chọc kim: đường kẻ ngang hai gai chậu trước trên là khe liên đốt L4 - L5, thông thường điểm chọc kim được chọn là đường giữa cột sống và chỗ dễ chọc nhất là khe liên đốt L3 - L4. Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê: dùng một kim nhỏ 24 gauge, gây tê lần lượt từ lớp trong da, dưới da và liên gai sau tới độ sâu tối đa là 20mm và luôn phải hút bơm tiêm không có máu hoặc dịch não tuỷ mới bơm thuốc tê. Chọc kim Touhy, xác định kim vào khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản trên pít-tông. Thuốc: Liều test: 3 ml lidocain 2%. Hỏi cảm giác của sản phụ xem có hoa mắt, chóng mặt, vận động chi dưới... Sau khi tiêm liều test nếu mạch, huyết áp của sản phụ ổn đinh thì tiêm hỗn hợp dung dịch Bupivacain và Fentanyl. Liều đầu tiêm 5 - 10 ml hỗn hợp 20 Bupivacain 0,1% và Fentanyl 2 μ g/ml. Liều duy trì bằng bơm tiêm điện 5ml/giờ. Sau khi sổ thai tiêm 5 ml Lidocain 2% + 1 ml Fentanyl 50 μ g Hình ảnh 1.1: Tư tế và vị trí gây tê ngoài màng cứng [23]. 1.5.7. Theo dõi sau GTNMC Mẹ: - Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, SPO2... - Các tác dụng không mong muốn của GTNMC: hạ huyết áp, buồn nôn, đau đầu…[23],[24]. - Cảm giác đau Sản khoa: - Cơn co tử cung, tim thai, độ xoá mở cổ tử cung - Tình trạng ối: ối còn, ối vỡ, tính chất nước ối - Độ lọt của ngôi, ngôi thế, kiểu thế - Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh dựa vào bảng điểm Apgar [23],[24]. 1.5.8. Xử trí một số tác dụng không mong muốn của GTNMC - Tụt huyết áp: được xác định khi HA tối đa giảm dưới 90mmHg hoặc giảm 20- 30% trị số HA ban đầu [29]. Xử trí: + cho sản phụ nằm nghiêng trái, thở oxy, truyền dich.