Tài liệu Nghiên cứu vai trò của bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên liên tục trong hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG LÊ XUÂN HÙNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 _____________ LÊ XUÂN HÙNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA BÃO HOÀ OXY MÁU TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 Hà Nội – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 _____________ LÊ XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA BÃO HOÀ OXY MÁU TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê – hồi sức Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS NGUYỄN QUỐC KÍNH Hà Nội - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Lê Xuân Hùng LỜI CẢM ƠN Bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn: Ban lãnh đạo Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Phòng đào tạo Sau đại học – Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức. Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn: GS.TS Nguyễn Quốc Kính, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. PGS.TS Trần Duy Anh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề cương và thực hiện đề tài PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài Các Thầy cô, các bác sỹ Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy cô, các anh chị bác sỹ Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản luận án. Các anh, chị, em điều dưỡng và trợ lý chăm sóc ở Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức, đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể gia đình và bạn bè đã động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Nghiên cứu sinh Lê Xuân Hùng MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Đại cương về quá trình vận chuyển ôxy trong cơ thể ......................... 3 1.1.1. Quá trình vận chuyển ôxy trong cơ thể ......................................... 3 1.1.2. Hậu quả của thiếu ôxy tổ chức ....................................................... 7 1.1.3. Các đích của hồi sức..................................................................... 12 1.2. Bão hòa ôxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) ................................... 16 1.2.1. Sinh lý bệnh của SvO2 và ScvO2 ................................................ 16 1.2.2. Phương pháp đo ScvO2 .............................................................. 18 1.3 Sốc nhiễm khuẩn. .................................................................................... 24 1.3.1. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn. ..................................................... 24 1.3.2. Tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn ................................................. 29 1.3.3. Thang điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ....... 30 1.3.4. Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .......................................... 31 1.4. Nghiên cứu vai trò của ScvO2 trong hồi sức chung và trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ........................................................................ 35 1.4.1. ScvO2 có thể thay thế SvO2 trong hồi sức bệnh nhân nặng ........ 35 1.4.2. Các nghiên cứu về vai trò của ScvO2 trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn......................................................................................... 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................. 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................... 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42 2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 42 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 42 2.2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu. ........................................... 43 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................. 44 2.2.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu. ...... 46 2.2.6. Phương tiện nghiên cứu. ............................................................ 48 2.2.7. Phương pháp tiến hành nghiên cứu. ........................................... 51 2.2.8. Xử lý số liệu ............................................................................... 58 2.2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................... 59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 61 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 61 3.1.1. Đặc điểm về tuổi ........................................................................ 61 3.1.2. Phân bố về giới .......................................................................... 61 3.1.3. Phân bố về nghề nghiệp ............................................................. 62 3.1.4. Nguyên nhân nhiễm khuẩn......................................................... 62 3.2. Nhận xét sự thay đổi của một số chỉ số huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .................................................................................................. 63 3.2.1. Diễn biến mạch tại các thời điểm nghiên cứu ............................ 63 3.2.2. Diễn biến huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu ...... 64 3.2.3. Diễn biến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tại các thời điểm nghiên cứu ........................................................................................... 64 3.2.4. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên ScvO2 tại các thời điểm nghiên cứu ..................................................................... 65 3.2.5 biến chỉ số tim (CI) tại các thời điểm nghiên cứu ....................... 66 3.2.6. Diễn biến chỉ số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI) tại các thời điểm nghiên cứu................................................................................... 66 3.2.7. Diễn biến chỉ số SVV tại các thời điểm ..................................... 67 3.2.8. Diễn biến chỉ số bão hòa ôxy máu động mạch (SaO2) tại các thời điểm nghiên cứu................................................................................... 68 3.2.9. Diễn biến chỉ số vận chuyển ô xy (DO2I) tại các thời điểm nghiên cứu ........................................................................................... 69 3.2.10. Diễn biến chỉ số tiêu thụ ô xy (VO2I) tại các thời điểm nghiên cứu ..... 69 3.3. Đánh giá vai trò của ScvO2 trong hướng hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.................................................................................. 70 3.3.1. Vai trò chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2 ....................... 70 3.3.2.Vai trò chẩn đoán nguyên nhân lưu lượng tim thấp do thiếu dịch (hypovolemia) của ScvO2 .................................................................... 72 3.3.3.Vai trò chẩn đoán nguyên nhân lưu lượng tim thấp do suy cơ tim của ScvO2............................................................................................. 73 3.3.4. Vai trò chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2 ...... 75 3.3.5.Vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn truyền máu và sử dụng thuốc trợ tim, co mạch ................................................................................... 79 3.4. Tìm hiểu giá trị của ScvO2 trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.................................................................................. 81 3.4.1. Mối liên quan giữa ScvO2 và điểm độ nặng SOFA ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .................................................................................. 81 3.4.2.Mối liên quan giữa ScvO2 và nồng độ Lactate máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .................................................................................. 82 3.4.3.Mối liên quan giữa ScvO2 với VO2I, DO2I và EO2I ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .................................................................................. 83 3.4.4.Đặc điểm về ScvO2, số ngày thở máy, số ngày nằm phòng hồi sức, điểm SOFA, nồng độ lactate, thời gian nằm viện giữa nhóm sống và nhóm chết ........................................................................................ 85 3.4.5.Mối liên quan giữa ScvO2 và tỷ lệ sống chết của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................................................................... 86 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 88 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................... 88 4.1.1. Đặc điểm về tuổi ........................................................................ 88 4.1.2. Đặc điểm về giới ........................................................................ 88 4.1.3. Phân bố nghề nghiệp .................................................................. 89 4.1.4. Nguồn nhiễm khuẩn ................................................................... 89 4.2. Sự thay đổi của một số chỉ số huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................................................................................. 90 4.2.1. Diễn biến của chỉ số mạch ......................................................... 90 4.2.2. Diễn biến của huyết áp trung bình ............................................. 90 4.2.3. Diễn biến của áp lực tĩnh mạch trung tâm.................................. 94 4.2.4. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) . 95 4.2.5. Diễn biến chỉ số tim (CI) ........................................................... 95 4.2.6. Diễn biến chỉ số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI) ................ 97 4.2.7. Diễn biến của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) ..................... 98 4.2.8. Diễn biến chỉ số bão hòa ôxy máu động mạch (SaO2) ............... 98 4.2.9. Diễn biến của chỉ số vận chuyển (DO2I) và tiêu thụ ôxy (VO2I) ... 98 4.3. Vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.................................................................................................... 99 4.3.1. Vai trò chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2 ....................... 99 4.3.2.Vai trò chẩn đoán nguyên nhân lưu lượng tim thấp do thiếu dịch hoặc do suy cơ tim của ScvO2............................................................ 103 4.3.3. Vai trò chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2 .... 103 4.3.4. Vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn truyền máu và sử dụng thuốc trợ tim, co mạch ................................................................................. 105 4.4. Giá trị của ScvO2 trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................................................................................ 111 4.4.1.Mối liên quan giữa ScvO2 và điểm độ nặng SOFA ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................................................................ 111 4.4.2. Mối liên quan giữa ScvO2 và nồng độ Lactate máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................................................................ 112 4.4.3. Mối liên quan giữa ScvO2 với VO2I, DO2I và EO2I ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................................................................ 114 4.4.4. Đặc điểm về ScvO2, số ngày thở máy, số ngày nằm phòng hồi sức, điểm SOFA, nồng độ lactate, thời gian nằm viện giữa nhóm sống và nhóm chết ...................................................................................... 115 KẾT LUẬN .................................................................................................. 117 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ký tự Diễn giải PiCCO (pulse contour cardiac Phương pháp thăm dò huyết động output) xuyên phổi SaO2 (oxygen saturation in arterial Bão hòa ôxy máu động mạch blood) SvO2 (oxygen saturation in mixed Bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn venous blood) ScvO2 (oxygen saturation in central Bão hòa ôxy máu tĩnh mạch chủ trên venous blood) (tĩnh mạch trung tâm) SVV (stroke volume variation) Biến thiên thể tích nhát bóp CVP (central venous pressure) Áp lực tĩnh mạch trung tâm MAP (mean arterial pressure) Huyết áp động mạch trung bình CO (cardiac output) Lưu lượng tim CI (cardiac index) Chỉ số tim SVRI (systemic vascular resistance Chỉ số sức cản mạch máu ngoại vi index) GEDI (Global End diastolic index) DO2I (oxygen delivery) Chỉ số vận chuyển ôxy đến mô VO2I (oxygen consumption) Chỉ số tiêu thụ ôxy tế bào O2ER (oxygen extraction ratio) Tỷ lệ hấp thu ôxy ở mô CaO2 (arterial content of oxygen) Hàm lượng ôxy máu động mạch SOFA (sequential organ failure Điểm đánh giá suy tạng assessement) DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng tra hằng số C.......................................................................... 43 Bảng 2.2. Bảng phân loại giai đoạn và định nghĩa sốc nhiễm khuẩn ............. 46 Bảng 2.3. Bảng điểm SOFA (sequential organ failure assessement) ............. 47 Bảng 2.4. Bảng tính các đặc tính hiệu lực chẩn đoán của một tét .................. 59 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................................ 61 Bảng 3.2. Nguyên nhân nhiễm khuẩn ............................................................. 62 Bảng 3.3. Diễn biến mạch trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .. 63 Bảng 3.4. Diễn biến huyết áp trung bình trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .................................................................................... 64 Bảng 3. 1. Diễn biến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ...................................................... 64 Bảng 3. 6. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ...................... 65 Bảng 3. 7. Diễn biến chỉ số tim (CI) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .................................................................................... 66 Bảng 3.8. Diễn biến chỉ số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ....................................... 66 Bảng 3. 9. Diễn biến chỉ số SVV trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................................................................................... 67 Bảng 3. 10. Diễn biến chỉ số bão hòa ôxy máu động mạch (SaO2) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ....................................... 68 Bảng 3. 11. Diễn biến chỉ số vận chuyển ô xy (DO2I) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ............................................................ 69 Bảng 3. 12. Diễn biến chỉ số tiêu thụ ô xy (VO2I) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn..................................................................... 69 Bảng 3. 13. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2 so với PiCCO ...................................................................................... 70 Bảng 3.14. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán thiếu dịch của ScvO2 so với của PiCCO ở tất cả các thời điểm.......................................................... 72 Bảng 3.15. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán suy cơ tim của ScvO2 với của PiCCO ở tất cả các thời điểm ...................................................................... 73 Bảng 3.16. Mối tương quan giữa ScvO2 với chỉ số sức cản mạch máu SVRI ở từng thời điểm và trên tất cả các thời điểm..................................... 75 Bảng 3.17. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2 với của PiCCO ở tất cả các thời điểm ................................. 77 Bảng 3.18. Sự khác biệt về tỷ lệ truyền máu giữa 2 nhóm bệnh nhân thiếu máu có ScvO2 ≥ 70% và ScvO2 < 70% .......................................... 79 Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc trong 2 nhóm bệnh nhân có CI ≥ 3 l/phút/m2 và CI < 3 l/phút/m2 .............................. 79 Bảng 3. 20. Mối liên quan ScvO2 và CI ở bệnh nhân có dùng dobutamin ..... 80 Bảng 3.21. Mối liên quan ScvO2 và CI sau 6 giờ ở bệnh nhân dùng thuốc Dobutamin ....................................................................................... 80 Bảng 3.22. Sự khác biệt về ScvO2, số ngày thở máy, số ngày nằm phòng hồi sức, điểm SOFA, nồng độ lactate, thời gian nằm viện giữa nhóm sống và nhóm chết .......................................................................... 85 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa ScvO2 và tỷ lệ sống chết ............................... 86 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa ScvO2 với tình trạng sống chết của bệnh nhân.... 87 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu ................................. 61 Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân trong nghiên cứu .............. 62 Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa ScvO2 và CI ở tất cả các thời điểm.......... 70 Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2 so với PiCCO .................................................................................. 71 Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của chẩn đoán thiếu dịch của ScvO2 so với của PiCCO....................................................................................... 73 Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC chẩn đoán suy cơ tim của ScvO2 với của PiCCO ............................................................................................. 74 Biểu đồ 3.7. Mối tương quan của ScvO2 với SVRI ở tất cả các thời điểm khi MAP<65, CI≥3 ............................................................................... 76 Biểu đồ 3.8. Mối tương quan của ScvO2 với SVRI ở tất cả các thời điểm khi MAP<65, CI<3 ............................................................................... 76 Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2 với của PiCCO .............................................................. 78 Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa ScvO2 với độ nặng SOFA ở tất cả các thời điểm......................................................................................... 81 Biểu đồ 3.11. Mối tương quan của ScvO2 với SOFA ở tất cả các thời điểm khi ScvO2 < 70% ................................................................................... 82 Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa ScvO2 với chỉ số Lactate ở tất cả các thời điểm......................................................................................... 82 Biểu đồ 3.13. Mối tương quan của ScvO2 với Lactate ở tất cả các thời điểm khi ScvO2 < 70% ............................................................................. 83 Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa ScvO2 với VO2I ở tất cả các thời điểm ..... 83 Biểu đồ 3.15. Mối tương quan giữa ScvO2 và DO2I ở tất cả các thời điểm ... 84 Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa ScvO2 và EO2I ở tất cả các thời điểm.... 84 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 60 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Đường cong phân ly Ôxy-Hemoglobi............................................... 4 Hình 1.2. Cung cấp (DO2) và tiêu thụ (VO2) ôxy ở mô .................................... 6 Hình 1.3. Cân bằng cung cấp - tiêu thụ ôxy mô (VO2/DO2) và lactate máu . 12 Hình 1.4. Cân bằng cung cầu ôxy mô và rối loạn chuyển hóa ở mức tế bào . 13 Hình 1.5. Các đích hồi sức ở mức trước và sau vi tuần hoàn ......................... 16 Hình 1.6. Bão hoà ôxy động mạch và tĩnh mạch phân theo vùng .................. 17 Hình 1.7. Vị trí xác định SvO2 và ScvO2 ........................................................ 17 Hình 1.8. Vị trí chuẩn catête tĩnh mạch trung tâm .......................................... 18 Hình 1.9. Catête CeVOX theo dõi được ScvO2 liên tục (hãng Pulsion). ....... 19 Hình 1.10. Máy theo dõi ScvO2 liên tục CeVOX ........................................... 20 Hình 1.11. Monitor chính của hệ thống PiCCO (Pulsion-Đức)...................... 20 Hình 1.12. Sơ đồ lắp đặt monitoring PiCCO .................................................. 21 Hình 2.1. Đồ thị tính sẵn cỡ mẫu cho hệ số tương quan Pearson ................... 43 Hình 2.2. Catête tĩnh mạch trung tâm 3 nòng ................................................. 49 Hình 2.3. Bộ phận nhận cảm (sensor) để theo dõi ScvO2 liên tục (hãng Pulsion - Đức) ................................................................................. 50 Hình 2.4. Catêtê động mạch PiCCO (hãng Pulsion – Đức) ............................ 50 Hình 2.5. Monitor PiCCO (hãng Pulsion – Đức)............................................ 51 Hình 2.6. Sơ đồ lắp đặt monitoring PiCCO đo ScvO2 liên tục ....................... 53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm khuẩn và được coi là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức [40]. Nhiều nghiên cứu cho thấy khi tình trạng sốc xuất hiện, có sự mất cân bằng giữa ôxy cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy. Các biện pháp hồi sức ban đầu mặc dù đưa được các chỉ số: huyết áp động mạch, tần số tim, lưu lượng nước tiểu… về bình thường nhưng cơ thể vẫn có thể tồn tại sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu tiêu thụ ôxy dẫn đến thiếu ôxy tổ chức và chuyển hoá yếm khí gây ra tăng sinh acid lactic. Khi tình trạng thiếu ôxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và có thể gây tử vong cho bệnh nhân [58], [92]. Vì vậy, đích của hồi sức (endpoints of resuscitation) cần phải khách quan và phản ánh sớm sự thiếu oxy tổ chức. Để đánh giá tình trạng thiếu ôxy tổ chức người ta đã đo lactat máu động mạch [9], [77], đo pHi niêm mạc dạ dày, đo PaCO2 niêm mạc lưỡi [85] và đo SvO2 (bão hoà ôxy máu tĩnh mạch trộn), ScvO2 (bão hoà ôxy máu tĩnh mạch chủ trên) [31], [33], [58], [60], [85], , Việc đo SvO2 đòi hỏi phải đặt một catête (catheter) Swan - Ganz vào động mạch phổi để đo liên tục SvO 2 hoặc lấy mẫu máu làm xét nghiệm khí máu đo SvO 2. Việc này không dễ dàng làm được bởi vì: trang thiết bị tốn kém (catête Swan - Ganz, máy theo dõi đặc biệt), kỹ thuật đặt catête khó và có thể có biến chứng nặng nề như loạn nhịp tim, rách van ba lá hoặc rách van động mạch phổi, nhồi máu phổi, thủng động mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, nhiễm trùng máu…[48], [52]. Gần đây, một số tác giả trên thế giới đã sử dụng bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2)  70% là điểm đích của hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn[86], [33], [77], [87]. Việc xác định giá trị ScvO2 2 tương đối dễ làm bởi vì chỉ cần đặt một catheter vào tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua tĩnh mạch dưới đòn, qua đó chúng ta có thể đo được giá trị ScvO2 liên tục trên máy (nhờ sensor ở đầu catheter) hoặc có thể được đo ngắt quãng (qua xét nghiệm khí máu). Từ năm 1996, Rady MY, River EP và cộng sự đã nghiên cứu việc áp dụng đích điều trị sớm trong vòng 6 giờ đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: Huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg; CVP 8 - 12 mmHg; nước tiểu ≥ 0,5 ml /kg/giờ; ScvO2 ≥70%; Ht ≥ 30%. Kết quả cho thấy điều trị sớm ngay tại phòng cấp cứu với đích trên làm giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện, tỷ lệ suy đa tạng ở nhóm điều trị so với nhóm chứng [77]. Marjut Varpula nghiên cứu trên 111 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhận thấy ScvO2 tại thời điểm 48 giờ sau nhập khoa hồi sức là một biến độc lập liên quan tới tiên lượng sống chết của bệnh nhân [106]. Như vậy có thể thấy rằng ScvO2 có giá trị tốt trong định hướng sớm cho hồi sức huyết động (truyền dịch, truyền máu, lựa chọn thuốc co mạch hoặc trợ tim) và giúp tiên lượng điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ScvO 2 đã và đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới nhưng chưa được ứng dụng nhiều ở Việt Nam. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vai trò của bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên liên tục trong hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn'' với 3 mục tiêu: 1. Nhận xét sự thay đổi của một số chỉ số huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 2. Đánh giá vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 3. Tìm hiểu giá trị của ScvO2 trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về quá trình vận chuyển ôxy trong cơ thể 1.1.1. Quá trình vận chuyển ôxy trong cơ thể Ở phổi, ôxy trong phế nang có phân áp cao trung bình 104 mmHg, ở mao mạch phổi phân áp ôxy trung bình 40 mmHg. Do đó, ôxy khuyếch tán từ trong phế nang sang mao mạch phổi với hiệu suất: 104 - 40 = 64 mmHg. Trong máu ôxy được vận chuyển dưới hai dạng: dạng kết hợp hemoglobin (chiếm 97%) và dạng tự do (chiếm 3%). Phân tử ôxy kết hợp với hemoglobin tạo thành một hợp chất có liên kết lỏng lẻo, do phản ứng hoá học thuận nghịch ở phổi có phân áp ôxy cao nên ôxy kết hợp với hemoglobin tạo HbO 2 (oxyhemoglobin), tới mô phân áp ôxy thấp ôxy lại tách khỏi hemoglobin. Đồ thị biểu diễn phần trăm bão hoà ôxy gắn vào hemoglobin theo phân áp ôxy là một đường cong hình S, gọi là đồ thị phân ly ôxyhemoglobin, hoặc còn gọi là đồ thị Barcroft. Đồ thị hình S là một đồ thị có đoạn đầu thoai thoải, đoạn giữa dốc đứng, đoạn cuối thoai thoải. Hình S có ý nghĩa sinh lý là đoạn dốc đứng riêng với phân áp ôxy ở mô là 40 mmHg khi nghỉ và 15 mmHg khi vận cơ nặng. Đoạn dốc đứng thể hiện đặc điểm là trong các điều kiện thì hiệu suất nhường ôxy cho mô là cao nhất khi tăng tiêu thụ ôxy mô, khi giảm tiêu thụ thì dù có thở ôxy phân áp cao hơn nhưng máu nhận thêm ôxy và nhường thêm ôxy cho mô không đáng kể. 4 Hình 1.1. Đường cong phân ly Ôxy-Hemoglobin [69] Máu mao mạch ngoại vi nhường ôxy cho dịch kẽ và tế bào. Máu động mạch tới mô ngoại vi có PaO2 95 mmHg mà dịch kẽ có phân áp ôxy 40 mmHg. Do đó, ôxy khuyếch tán sang mô và phân áp ôxy mao mạch nhanh chóng tụt xuống mức 40 mmHg như ở mô. Máu từ mao mạch về tĩnh mạch có phân áp ôxy 40 mmHg. Trong thực nghiệm làm tăng riêng lưu lượng máu đến mô 400% so với bình thường thì làm phân áp ôxy mô tăng tương ứng 66 mmHg. Nếu làm tăng riêng mức chuyển hoá của mô lên 4 lần bình thường thì phân áp ôxy ở dịch kẽ bị giảm dưới 20 mmHg. Tóm lại, phân áp ôxy ở mô là kết quả của 2 yếu tố là cung cấp ôxy cho mô và tốc độ tiêu thụ ôxy của mô [69], [81]. Khả năng vận chuyển ôxy là lượng ôxy cung cấp cho toàn cơ thể (DO2) được tính theo công thức (ml/phút): DO2= CO x CaO2 (1)