Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát suất liN

Phô lôc 1 BÖnh ¸n nghiªn cøu ung th cæ tö cung SGN I_I_I_I SBA: A. Th«ng tin chung 1. Hä vµ tªn:........................................................................2. Tuæi: ..... Nămsinh:................ 3. NghÒ nghiÖp  (1-N«ng d©n; 2-C«ng nh©n; 3- CCNNíc; 4-Bu«n b¸n; 5-CAB§; 6-Néi trî; 7- kh¸c:............. NghÒ cô thÓ........................................................................... 4. §Þa chØ:................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. (1-N«ng th«n; 2-Thµnh thÞ; 3-ThÞ trÊn; 4-MiÒn nói; 5-kh¸c......................................) 5.§iÖn tho¹i:............................................................................................................................ (1-Kh«ng ®i häc; 2-TiÓu häc; 3- Trung häc c¬ së; 4-PTTH; 5-Trung cÊp; 6-Cao ®¼ng/§¹i häc; 7- kh«ng biÕt) 6.0 Ngµy ®Õn kh¸m:_ _/_ _/_ 6.1 Ngµy VV:_ _/_ _/_ _Ngµy ra viÖn: _ _/_ _/_ B. BÖnh sö TiÒn sö phô khoa 7. Tuæi b¾t ®Çu cã kinh I_I_I 7.1 TÝnh chÊt  (1-Rong; 2-CK kh«ng ®Òu; 3-CK ®Òu) 8. HiÖn nay kinh nguyÖt  (1-Cã;2-Kh«ng) 9. Tuæi hÕt kinh I_I_I 10. Sö dông thuèc néi tiÕt  (1-Cã; 2-Kh«ng) 11. Thêi gian  (Th¸ng/N¨m) Tªn thuèc:……………….. 12. ChÞ cã chång  (1-Cã; 2-Kh«ng) 13. HiÖn chÞ ®ang sèng  (1-§éc th©n; 2-Cã chång; 3-Ly dÞ; 4- Go¸) 14. §Æt vßng tr¸nh thai  (1-Cã; 2-Kh«ng) 15. Tæng céng thêi gian mang vßng I_I_I (Th¸ng/N¨m) 16. Dïng thuèc tr¸nh thai  (1-Cã; 2-Kh«ng) 17. Tæng thêi gian dïng thuèc I_I_I (Th¸ng/N¨m) 18. TiÒn sö n¹o hót thai  (1-Cã; 2-Kh«ng) Sè lÇn: I_I_I 19. TiÒn sö kh¸c:....................................................................................................................... TiÒn sö s¶n khoa 20. Cã thai  (1-Cã; 2-Kh«ng) 21. Tuæi cã thai lÇn ®Çu I_I_I 22. Tæng sè con I_I_I 2.3. Sè lÇn s¶y thai I_I_I 24. Thêi gian cho con bó trung b×nh I_I_I_I (Th¸ng) TiÒn sö ung th 25. Gia ®×nh cã ai bÞ ung th  (1-Cã; 2-Kh«ng) 26. Ghi râ lµ ai  (1-MÑ; 2-ChÞ em g¸i; 3-Con g¸i) 27. Ung th g×  (1-Vó; 2-CTC; 3-TC, 4-BT, §¹i trµng) 28. B¶n th©n cã bÞ ung th kh«ng  (1-Cã; 2-Kh«ng) 29. Ung th g×  (1-Vó; 2-CTC; 3-TC, 4-BT, §¹i trµng) BÖnh phèi hîp  (1-Cã; 2-Kh«ng) 30. Cao huyÕt ¸p  31. §¸i th¸o ®êng  32. V« sinh, v« no·n  33. U buång trøng  35. Hót thuèc  36. Uèng rîu  37. Uèng bia  C. PhÇn kh¸m bÖnh TriÖu chøng l©m sµng 38. TriÖu chøng l©m sµng xuÊt hiÖn ®Çu tiªn (1-Cã; 2-Kh«ng) 38.1 Ra khÝ h/dÞch h«i 38.2 Ra m¸u ©m ®¹o bÊt thêng  38.3. Rong kinh  38.4 §au bông vïng h¹ vÞ,th¾t lng  38.5. MÖt mái  38.6 Ch¸n ¨n  38.7. Sót c©n  39. Thêi gian tõ khi cã triÖu chøng ®Çu tiªn ®Õn khi vµo viÖn: _ _ _ (Th¸ng) Kh¸m thùc thÓ 40. Sót c©n  (1-Cã; 2-Kh«ng) 40.1 Sè kg_ __/_ __ th¸ng 41. ThiÕu m¸u  (1-Cã; 2-Kh«ng) M¹ch HA T0 Cæ tö cung (1-Cã; 2-Kh«ng) 42.Cã khèi u cæ tö cung  (1-Cã; 2-Kh«ng) 43.H×nh th¸i ®¹i thÓ Sïi  LoÐt  Th©m nhiÔm  loÐtSïi  LoÐt- th©m nhiÔm  Ch¶y m¸u  Lé tuyÕn  Polyp  Kh¸c:………………………… 44. KÝch thíc khèi u …….cm VÞ trÝ u……giê Møc ®é x©m lÊn 45 U cßn khu tró ë cæ tö cung (1-Cã; 2-Kh«ng) 46.X©m lÊn tói cïng: Tói cïng tríc  Tói cïng sau  Tói cïng ph¶i  Tói cïng tr¸i  47.X©m lÊn Parametre: Parametre ph¶i  Parametretr¸i  X©m lÊn Parametre 1/3 trong  X©m lÊn Parametre qu¸ 1/3 trong 48.X©m lÊn ¢m ®¹o: 2/3 trªn ©m ®¹o  1/3 díi ©m ®¹o  49.X©m lÊn thµnh chËu:  (1-Cã; 2-Kh«ng) 50. Kh¸c.................................. CËn l©m sµng tríc khi ®iÒu trÞ 51 M« bÖnh häc 51.1 UTBM v¶y  51.2 UTBM v¶y  51.3 UTBM v¶y,kh«ng sõng hãa  51.4 UTBM tuyÕn 51.5 UTBM tuyÕn- v¶y 51.6 Kh¸c…… 52. Siªu ©m tiÓu khung ………………………………………….. 53. X-Quang phæi ……………………………………………. 55. Chôp CT-Scan ………………………………………………… 55. UIV …………………………………………….. 56. Soi bµng quang…………………………………………………… 57.Soi trùc trµng 58. MRI …………………………………………………… 59. SCC ………………………………………………. 60. XÐt nghiÖm kh¸c …………………………………………………… 61. Giai ®o¹n 61.1 G§ IIB  61.2G§ IIIA  61.3 G§ IIIB 63. §iÒu trÞ 63.1 ChØ sè toµn tr¹ng tríc ®iÒu trÞ(WHO) 0-2  (1-Cã; 2-Kh«ng) 63.2Hãa trÞ ChiÒu cao : ….. cm C©n nÆng ….Kg DiÖn tÝch da….. m2 LiÒu Cisplatin chuÈn….. TuÇn1 Ngµy b¾t ®Çu ®iÒu trÞ LiÒu Cisplatin thùc tÕ TØ lÖ phÇn tr¨m liÒu so víi tiªu chuÈn Sè ngµy ho·n ®iÒu trÞ Lý do ho·n TuÇn2 TuÇn3 TuÇn4 TuÇn5 63.3 X¹ trÞ Thêi gian b¾t ®Çu ®iÒu trÞ __/___/___ Thêi gian kÕt thóc ®iÒu trÞ __/___/___ X¹ ngoµi Thêi gian b¾t ®Çu ®iÒu trÞ __/___/___ Thêi gian kÕt thóc ®iÒu trÞ __/___/___ Nguån x¹  (1-Cobalt; 2-Gia tèc 15MV) Kü thuËt x¹ nguån  (1-Hai trêng tríc - sau; 2- Bèn trêng chiÕu; 3- Kh¸c) LiÒu x¹ vµ ph©n liÒu  (1-<2Gy/ngµy; 2-2Gy/ngµy; 3-Kh¸c) LiÒu x¹/ph©n liÒu …………. Gy/………..ngµy TiÓu khung …………. Gy/………..ngµy Che ch× vïng gi÷a …………. Gy/………..ngµy N©ng liÒu …………. Gy/………..ngµy Ngoµi tiÓu khung  (1-Cã ; 2-Kh«ng) X¹ ¸p s¸t suÊt liÒu cao Thêi gian b¾t ®Çu __/__/ ____ Thêi gian kÕt thóc ®iÒu trÞ __/___/___ Sè lÇn ®Æt nguån x¹ ¸p s¸t…..lÇn LÇn 1 LÇn2 LÇn3 LÇn 4 LÇn 5 LÇn 6 LÇn 7 Ngµy ®Çu trÞ Ngµy thóc trÞ LiÒu tÕ Sè ho·n trÞ Lý ho·n Tæng liÒu b¾t ®iÒu kÕt ®iÒu thùc ngµy ®iÒu do Tæng liÒu x¹ ¸p s¸t ......... Gy LiÒu chØ ®Þnh t¹i ®iÓm A.......................................Gy Tæng liÒu t¹i ®iÓm A.........Gy Bªn ph¶i……..Gy Bªn tr¸i…….Gy 64.T¸c dông phô vµ biÕn chøng 64.1C¸c chØ sè tríc khi ®iÒu trÞ Sè lîng hång cÇu………x 106 HGB………… G/L Sè lîng b¹ch cÇu………x 103 Sè lîng b¹ch cÇu trung tÝnh………x 103 Sè lîng tiÓu cÇu………x 103 Urª ……….mmol/L Creatinin……..mmol/L AST(GOT)……..U/L ALT(GPT)……..U/L 64.2Sau hãa chÊt tuÇn 1( b¾t ®Çu tuÇn 2) Sè lîng hång cÇu………x 106 HGB………… G/L 3 Sè lîng b¹ch cÇu………x 10 Sè lîng b¹ch cÇu trung tÝnh………x 103 Sè lîng tiÓu cÇu………x 103 Urª ……….mmol/L Creatinin……..mmol/L AST(GOT)……..U/L ALT(GPT)……..U/L §éc tÝnh trªn hÖ tiªu hãa Ch¸n ¨n Kh«ng nhÑ trung b×nh  nÆng ®e däa tÝnh m¹ng Buån n«n Kh«ng Cã thÓ ¨n ®îc Khã ¨n Kh«ng thÓ ¨n N«n: kh«ng  1lÇn/24h 2-5lÇn/24h 6-10 lÇn/24h  ≥10l/24hhoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Kh«ng 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h ≥10lÇn/24h hoÆc Øa m¸u ®¹i thÓ hoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Rông tãc Kh«ng rông Rông nhÑ Rông gÇn hÕt hoÆc rông toµn bé §éc tÝnh trªn hÖ tiÕt niÖu §¸i m¸u ¢m tÝnh Vi thÓ §¹i thÓ kh«ng m¸u côc ®¹i thÓ lÉn m¸u côc cÇn truyÒn m¸u Viªm bµng quang ch¶y m¸u Kh«ng ch¶y m¸u vi thÓ  Ch¶y m¸u ®¹i thÓ kh«ng cÇn ®iÒu trÞ CÇn th«ng tiÓu vµ röa bµng quang cÇn më th«ng BQ vµ truyÒn m¸u Øa ch¶y: 64.3Sau hãa chÊt tuÇn 2( b¾t ®Çu tuÇn 3) Sè lîng hång cÇu………x 106 HGB………… G/L Sè lîng b¹ch cÇu………x 103 Sè lîng b¹ch cÇu trung tÝnh………x 103 Sè lîng tiÓu cÇu………x 103 Urª ……….mmol/L Creatinin……..mmol/L AST(GOT)……..U/L ALT(GPT)……..U/L §éc tÝnh trªn hÖ tiªu hãa Ch¸n ¨n Kh«ng nhÑ trung b×nh  nÆng ®e däa tÝnh m¹ng Buån n«n Kh«ng Cã thÓ ¨n ®îc Khã ¨n Kh«ng thÓ ¨n N«n: kh«ng  1lÇn/24h 2-5lÇn/24h 6-10 lÇn/24h  ≥10l/24hhoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Øa ch¶y: Kh«ng 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h ≥10lÇn/24h hoÆc Øa m¸u ®¹i thÓ hoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Rông tãc Kh«ng rông Rông nhÑ Rông gÇn hÕt hoÆc rông toµn bé §éc tÝnh trªn hÖ tiÕt niÖu §¸i m¸u ¢m tÝnh Vi thÓ §¹i thÓ kh«ng m¸u côc ®¹i thÓ lÉn m¸u côc cÇn truyÒn m¸u Viªm bµng quang ch¶y m¸u Kh«ng ch¶y m¸u vi thÓ  Ch¶y m¸u ®¹i thÓ kh«ng cÇn ®iÒu trÞ CÇn th«ng tiÓu vµ röa bµng quang cÇn më th«ng BQ vµ truyÒn m¸u 64.4Sau hãa chÊt tuÇn 3( b¾t ®Çu tuÇn 4) Sè lîng hång cÇu………x 106 HGB………… G/L 3 Sè lîng b¹ch cÇu………x 10 Sè lîng b¹ch cÇu trung tÝnh………x 103 Sè lîng tiÓu cÇu………x 103 Urª ……….mmol/L Creatinin……..mmol/L AST(GOT)……..U/L ALT(GPT)……..U/L §éc tÝnh trªn hÖ tiªu hãa Ch¸n ¨n Kh«ng nhÑ trung b×nh  nÆng ®e däa tÝnh m¹ng Buån n«n Kh«ng Cã thÓ ¨n ®îc Khã ¨n Kh«ng thÓ ¨n N«n: kh«ng  1lÇn/24h 2-5lÇn/24h 6-10 lÇn/24h  ≥10l/24hhoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Øa ch¶y: Kh«ng 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h ≥10lÇn/24h hoÆc Øa m¸u ®¹i thÓ hoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Rông tãc Kh«ng rông Rông nhÑ Rông gÇn hÕt hoÆc rông toµn bé §éc tÝnh trªn hÖ tiÕt niÖu §¸i m¸u ¢m tÝnh Vi thÓ §¹i thÓ kh«ng m¸u côc ®¹i thÓ lÉn m¸u côc cÇn truyÒn m¸u Viªm bµng quang ch¶y m¸u Kh«ng ch¶y m¸u vi thÓ  Ch¶y m¸u ®¹i thÓ kh«ng cÇn ®iÒu trÞ CÇn th«ng tiÓu vµ röa bµng quang cÇn më th«ng BQ vµ truyÒn m¸u 64.5Sau hãa chÊt tuÇn 4( b¾t ®Çu tuÇn 5) Sè lîng hång cÇu………x 106 HGB………… G/L 3 Sè lîng b¹ch cÇu………x 10 Sè lîng b¹ch cÇu trung tÝnh………x 103 Sè lîng tiÓu cÇu………x 103 Urª ……….mmol/L Creatinin……..mmol/L AST(GOT)……..U/L ALT(GPT)……..U/L §éc tÝnh trªn hÖ tiªu hãa Ch¸n ¨n Kh«ng nhÑ trung b×nh  nÆng ®e däa tÝnh m¹ng Buån n«n Kh«ng Cã thÓ ¨n ®îc Khã ¨n Kh«ng thÓ ¨n N«n: kh«ng  1lÇn/24h 2-5lÇn/24h 6-10 lÇn/24h  ≥10l/24hhoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Øa ch¶y: Kh«ng 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h ≥10lÇn/24h hoÆc Øa m¸u ®¹i thÓ hoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Rông tãc Kh«ng rông Rông nhÑ Rông gÇn hÕt hoÆc rông toµn bé §éc tÝnh trªn hÖ tiÕt niÖu §¸i m¸u ¢m tÝnh Vi thÓ §¹i thÓ kh«ng m¸u côc ®¹i thÓ lÉn m¸u côc cÇn truyÒn m¸u Viªm bµng quang ch¶y m¸u Kh«ng ch¶y m¸u vi thÓ  Ch¶y m¸u ®¹i thÓ kh«ng cÇn ®iÒu trÞ CÇn th«ng tiÓu vµ röa bµng quang cÇn më th«ng BQ vµ truyÒn m¸u 64.6Sau hãa chÊt tuÇn 5 Sè lîng hång cÇu………x 106 HGB………… G/L Sè lîng b¹ch cÇu………x 103 Sè lîng b¹ch cÇu trung tÝnh………x 103 Sè lîng tiÓu cÇu………x 103 Urª ……….mmol/L Creatinin……..mmol/L AST(GOT)……..U/L ALT(GPT)……..U/L §éc tÝnh trªn hÖ tiªu hãa Ch¸n ¨n Kh«ng nhÑ trung b×nh  nÆng ®e däa tÝnh m¹ng Buån n«n Kh«ng Cã thÓ ¨n ®îc Khã ¨n Kh«ng thÓ ¨n N«n: kh«ng  1lÇn/24h 2-5lÇn/24h 6-10 lÇn/24h  ≥10l/24hhoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Øa ch¶y: Kh«ng 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h ≥10lÇn/24h hoÆc Øa m¸u ®¹i thÓ hoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Rông tãc Kh«ng rông Rông nhÑ Rông gÇn hÕt hoÆc rông toµn bé §éc tÝnh trªn hÖ tiÕt niÖu §¸i m¸u ¢m tÝnh Vi thÓ §¹i thÓ kh«ng m¸u côc ®¹i thÓ lÉn m¸u côc cÇn truyÒn m¸u Viªm bµng quang ch¶y m¸u Kh«ng ch¶y m¸u vi thÓ  Ch¶y m¸u ®¹i thÓ kh«ng cÇn ®iÒu trÞ CÇn th«ng tiÓu vµ röa bµng quang cÇn më th«ng BQ vµ truyÒn m¸u 64.7.BiÕn chøng do x¹ trÞ Øa ch¶y: Kh«ng 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h ≥10lÇn/24h hoÆc Øa m¸u ®¹i thÓ hoÆc cÇn nu«i dìng ngoµi ®êng tiªu hãa) Øa m¸u  (1-Cã ; 2-Kh«ng) Kh«ng  Ch¶y m¸u vi thÓ Ch¶y m¸u ®¹i thÓ kh«ng cÇn ®iÒu trÞ Ch¶y m¸u cÇn truyÒn m¸u Sè ®¬n vÞ m¸u truyÒn....... §¬n vÞ m¸u §¸i m¸u  (1-Cã ; 2-Kh«ng) ¢m tÝnh Vi thÓ §¹i thÓ kh«ng m¸u côc ®¹i thÓ lÉn m¸u côc cÇn truyÒn m¸u Viªm bµng quang ch¶y m¸u (1-Cã ; 2-Kh«ng) Kh«ng ch¶y m¸u vi thÓ  Ch¶y m¸u ®¹i thÓ kh«ng cÇn ®iÒu trÞ CÇn th«ng tiÓu vµ röa bµng quang cÇn më th«ng BQ vµ truyÒn m¸u Viªm ®êng tiÕt niÖu: §¸i buèt, ®¸i r¸t  (1-Cã ; 2-Kh«ng) Thñng trùc trµng (1-Cã ; 2-Kh«ng) Sau khi kÕt thóc ®iÒu trÞ……. th¸ng Thñng bµng quang (1-Cã ; 2-Kh«ng) Sau khi kÕt thóc ®iÒu trÞ……. th¸ng C¸c biÕn chøng kh¸c…………………………………………………………. Nguyªn nh©n ngõng ®iÒu trÞ ho¸ trÞ.......................................................................................... Nguyªn nh©n ngõng ®iÒu trÞ x¹ trÞ............................................................................................ 64.8.§¸nh gi¸ ®¸p øng kÕt qu¶ gÇn sau ®iÒu trÞ §¦ mét phÇn §¦ hoµn toµn Kh«ng ®¸p øng BÖnh gi÷ nguyªn BÖnh tiÕn triÓn 64.9Theo dâi sau ®iÒu trÞ Thêi ®iÓm ®¸nh gi¸ ___/___/___/ Thêi gian theo dâi sau ®iÒu trÞ  (1- 6 th¸ng; 2-12; 3-18; 4-24; >24) T×nh tr¹ng bÖnh vïng tiÓu khung  (1-khái; 2-t¸i ph¸t; 3-di c¨n xa) VÞ trÝ t¸I ph¸t…………………………………………………………………………… Thêi ®iÓm t¸i ph¸t ___/___/___/ Di c¨n xa  (1-Cã; 2-Kh«ng) VÞ trÝ di c¨n xa  (1-h¹ch thîng ®ßn; 2-phæi; 3-gan; 4-x¬ng; 5-kh¸c) ghi râ......... Thêi ®iÓm di c¨n xa ___/___/___/ §iÒu trÞ bæ xung  (1-Cã; 2-Kh«ng) §iÒu trÞ g×? Ghirâ..................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... BiÕn chøng muén (RTOG/EORTC)  (1-®é 1; 2-®é 2; 3-®é3; 4-®é 4) Trùc trµng/ ®¹i trµng  Ruét non  Bµng quang  Kh¸c.......................................................................................................................................... Tö vong  (1-Cã; 2-Kh«ng) Nguyªn nh©n tö vong  (1- Do khèi u nguyªn ph¸t hoÆc t¸i p¸ht; 2-di c¨n xa; 3-c¸c biÕn chøng; 4-ung th thø hai; 5-c¸c bÖnh kh¸c) Thêi ®iÓm tö vong ___/___/___/ Ghi chó.................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Ngµy cã th«ng tin cuèi cïng ___/___/___/ T×nh tr¹ng bÖnh nh©n t¹i thêi ®iÓm cã th«ng tin cuèi Cßn sèng, kh«ng t¸i ph¸t di c¨n Cßn sèng cã t¸i ph¸t di c¨n §· chÕt Hµ Néi, ngµy ..... th¸ng....n¨m