Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín xương đùi ở trẻ em bằng đinh metaizeau.

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THẾ ĐIỆP NGHIÊN CƢ́U Ƣ́NG DU ̣NG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI ̣ GÃY KÍ N XƢƠNG ĐÙ I Ở TRẺ EM BẰNG ĐINH METAIZEAU LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội 2019 BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THẾ ĐIỆP NGHIÊN CƢ́U Ƣ́NG DU ̣NG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI ̣ GÃY KÍ N XƢƠNG ĐÙ I Ở TRẺ EM BẰNG ĐINH METAIZEAU Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số : 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa ho ̣c: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn Hà Nội 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận án hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Nguyễn Thế Điệp MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 3 1.1. ĐẶC ĐIỂM XƢƠNG ĐÙI VÀ SINH LÝ LIỀN XƢƠNG Ở TRẺ EM....... 3 1.1.1. Đặc điểm xƣơng đùi trẻ em............................................................. 3 1.1.2. Đặc điểm gãy xƣơng trẻ em ............................................................ 7 1.1.3. Sinh lý liền xƣơng ở trẻ em ............................................................. 8 1.1.4. Quá trình phát triển xƣơng đùi trẻ em........................................... 10 1.2. PHÂN LOẠI GÃY KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI TRẺ EM ........................... 12 1.3. ĐẶC ĐIỂM DI LỆCH CỦA TỪNG VỊ TRÍ GÃY LIÊN QUANĐẾN KỸ THUẬT NẮN CHỈNH TRƢỚC KHI KẾT XƢƠNG.......................16 1.4. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI TRẺ EM . 18 1.4.1. Các phƣơng pháp điều trị bảo tồn ................................................. 18 1.4.2. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật ................................................... 20 1.5. PHƢƠNG PHÁP KẾT HỢP XƢƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU ....... 27 1.5.1. Lịch sử của phƣơng pháp .............................................................. 27 1.5.2. Nguyên lý của phƣơng pháp. ........................................................ 29 1.5.3. Cơ sinh học của đinh Metaizeau ................................................... 32 1.5.4. Tập phục hồi chức năng sau mổ ................................................... 36 1.5.5. Vấn đề sử dụng màn tăng sáng trong phẫu thuật. ......................... 36 1.6.TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG QUI TRÌNH KỸ THUẬT KẾT XƢƠNGKÍN ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI Ở TRẺ EM BẰNG ĐINH METAIZEAU.....................................................................................................36 CHƢƠNG 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 41 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................ 41 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................. 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 43 2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu...................................................... 43 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ............................................... 46 2.2.4. Phƣơng tiện, dụng cụ .................................................................... 47 2.3. HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT .................................................... 49 2.3.1. Cơ sở hoàn thiện qui trình kỹ thuật............................................... 49 2.3.2. Đề xuất hoàn thiện qui trình kỹ thuật ........................................... 49 2.3.3. Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau ......................................................... 58 2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .................................................................................. 60 2.4.1. Đánh giá kết quả ứng dụng qui trình kỹ thuật điều trị .................. 60 2.4.2. Đánh giá kết quả hoàn thiện qui trình kỹ thuật ............................. 65 2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................ 66 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................................ 66 CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 68 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................................... 68 3.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 68 3.1.2. Cân nặng theo nhóm tuổi .............................................................. 68 3.1.3. Nguyên nhân gãy kín thân xƣơng đùi ........................................... 69 3.1.4. Cấp cứu ở y tế cơ sở ...................................................................... 69 3.1.5. Vị trí gãy thân xƣơng đùi .............................................................. 70 3.1.6. Phân loại kiểu gãy thân xƣơng đùi theo AO ................................. 71 3.1.7. Tổn thƣơng phối hợp..................................................................... 71 3.2. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH KỸ THUẬT.................................... 72 3.2.1. Phƣơng pháp vô cảm ..................................................................... 72 3.2.2. Thời điểm phẫu thuật .................................................................... 72 3.2.3. Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xƣơng ........................................... 73 3.2.4. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 77 3.2.5. Số lần chụp C-arm trong mổ ......................................................... 78 3.2.6. Kết quả gần ................................................................................... 79 3.2.7. Kết quả xa ..................................................................................... 85 3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT ..... 91 3.3.1. Kết quả thực hiện qui trình kỹ thuật hoàn thiện ........................... 91 3.3.2. Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xƣơng ........................................... 93 3.3.3. Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau ...................................................... 94 CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN...................................................................................... 96 4.1. VẤN ĐỀ LỰA CHỌN ĐINH METAIZEAU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI TRẺ EM.......................................................95 4.2. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ ....................................... 99 4.2.1. Liền vết mổ .................................................................................... 99 4.2.2. Liền xƣơng .................................................................................. 100 4.2.3. Phục hồi chức năng ...................................................................... 102 4.2.4. Thời gian nằm viện ..................................................................... 103 4.2.5. Thời gian trở lại học tập .............................................................. 103 4.2.6. Thời gian chịu hoàn toàn sức nặng lên chân gãy ........................ 104 4.2.7. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 105 4.2.8. Tai biến, biến chứng ..................................................................... 106 4.3. HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI TRẺ EM BẰNG ĐINH METAIZEAU..........................109 4.3.1. Vấn đề hoàn thiện qui trình điều trị ............................................ 110 4.3.2. Sử dụng đinh Metaizeau ............................................................. 114 4.3.3. Tƣ thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình và màn tăng sáng ........... 115 4.3.4. Tạo đƣờng vào ống tủy ............................................................... 117 4.3.5. Nắn chỉnh và kết xƣơng .............................................................. 117 4.3.6. Điều trị sau phẫu thuật ................................................................ 122 4.3.7. Ƣu nhƣợc điểm của qui trình kỹ thuật ........................................ 122 4.4. NHỮNG CĂN CỨ CHỈ ĐỊNH CỦA PHƢƠNG PHÁP............................ 125 4.4.1. Lứa tuổi ....................................................................................... 125 4.4.2. Hình thái xƣơng gãy.................................................................... 126 4.4.3. Vị trí xƣơng gãy .......................................................................... 127 4.4.4. Căn cứ tình trạng toàn thân và tổn thƣơng phối hợp .................. 127 4.4.5. Thời điểm can thiệp phẫu thuật................................................... 127 4.4.6. Trọng lƣợng cơ thể ...................................................................... 128 4.5. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN........................................................ 128 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 129 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. A.O : 2. BN : Bệnh nhân 3. CTCH : Chấn thƣơng chỉnh hình 4. CTSN : Chấn thƣơng sọ não 5. CĐN : Cố định ngoài 6. CS : Cộng sự 7. ĐNT : Đinh nội tủy 8. ĐNTCC : Đinh nội tủy có chốt 9. ĐM : Động mạch 10. ESIN : 11. FIN : 12. KHX : Kết hợp xƣơng 13. PHCN : Phục hồi chức năng 14. PTV : Phẫu thuật viên 15. TM : Tĩnh mạch 16. TK : Thần kinh 17. TƢQĐ : Trung ƣơng quân đội 18. 1/3T : 1/3 trên 19. 1/3G : 1/3 giữa 20. 1/3D : 1/3 dƣới 21. TNGT : Tai nạn giao thông 22. TNSH : Tai nạn sinh hoạt 23. TNTT : Tai nạn thể thao Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết hợp xƣơng bên trong) Elastic Stable Intramedullary Nailing (Phƣơng pháp đóng đinh nội tủy đàn hồi vững) Flexible Intramedullary Nailling (Đinh nội tủy đàn hồi) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Mức độ di lệch gập góc xƣơng đùi có thể chấp nhận đƣợc....................................... 10 1.2. Mối liên quan giữa lực tác động và đƣờng kính của đinh Metaizeau ...................... 34 1.3. Liên quan giữa đƣờng kính của đinh Metaizeau và độ đàn hồi ................................ 34 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá theo Flynn’s. ................................................................................ 62 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá dựa vào các nghiên cứu trên thế giới........................................ 63 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới............................................................................. 68 3.2. Tỷ lệ cân nặng theo nhóm tuổi ...................................................................................... 68 3.3. Nguyên nhân gãy kín thân xƣơng đùi .......................................................................... 69 3.4. Phƣơng pháp cấp cứu ở y tế cơ sở ................................................................................ 69 3.5. Vị trí gãy thân xƣơng đùi ............................................................................................... 70 3.6. Phân loại kiểu gãy kín thân xƣơng đùi theo AO ......................................................... 71 3.7. Thời điểm phẫu thuật...................................................................................................... 72 3.8. Kỹ thuật kết hợp xƣơng theo vị trí gãy......................................................................... 73 3.9. Kỹ thuật kết hợp xƣơng theo kiểu gãy ......................................................................... 74 3.10. Kỹ thuật kết hợp xƣơng liên quan đến kết quả nắn chỉnh ....................................... 76 3.11. Thời gian phẫu thuật liên quan đến kiểu gãy xƣơng ................................................ 77 3.12. Thời gian phẫu thuật liên quan đến vị trí gãy xƣơng................................................ 78 3.13. Số lần chụp C-arm liên quan đến vị trí gãy xƣơng ................................................... 78 3.14. Số lần chụp C-arm liên quan đến kiểu gãy xƣơng ................................................... 79 3.15. Kết quả nắn chỉnh theo kiểu gãy xƣơng .................................................................... 80 3.16. Kết quả nắn chỉnh theo vị trí gãy xƣơng.................................................................... 81 3.17. Thời gian nằm viện ....................................................................................................... 84 3.18. Phân bố thời gian kiểm tra kết quả xa ........................................................................ 85 3.19. Kết quả liền xƣơng theo kiểu gãy .............................................................................. 86 3.20. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy............................................................................... 86 3.21. Liền xƣơng mở góc liên quan đến cân nặng ............................................................. 87 3.22. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi gãy so với bên lành .................................................. 87 3.23. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi liên quan số lần chụp C-arm................................... 88 3.24. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi liên quan đến tuổi ..................................................... 89 3.25. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi liên quan đến vị trí gãy ............................................ 89 3.26. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi liên quan đến kiểu gãy............................................. 90 3.27. Vận động khớp gối ....................................................................................................... 90 3.28. Tình trạng teo cơ đùi..................................................................................................... 91 3.29. Đánh giá kết quả chung theo Flynn’s và bảng đánh giá xây dựngdựa trên các tiêu chí của nhiều tác giả trên thế giới………………….…….90 3.30. Kết quả thực hiện các bƣớc qui trình kỹ thuật........................................................... 92 3.31. Kết quả thực hiện các thì phẫu thuật........................................................................... 92 3.32. Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau liên quan đến đƣờng kính eo ống tủy................... 94 3.33. Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau liên quan đến nhóm tuổi......................................... 95 4.1. So sánh thời gian nằm viện giữa 2 phƣơng pháp điều trị.........................................103 4.2. So sánh thời gian trở lại học tập giữa 2 phƣơng pháp điều trị .................................104 4.3. So sánh thời gian tỳ đè hoàn toàn lên chân gãy.........................................................104 4.4. Thời gian phẫu thuật của một số tác giả.....................................................................105 4.5. Sự thay đổi chiều dài chi liên quan đến phƣơng pháp điều trị ................................108 4.6. Lựa chọn phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng đùi trẻ em ....................................125 4.7. Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu trên thế giới.................................................126 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phƣơng pháp vô cảm ................................................................................ 72 3.2. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau đóng đinh ................................................... 80 3.3: Kỹ thuật đóng đinh và nắn chỉnh ổ gãy ................................................... 93 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1.Cấu trúc xƣơng đùi ở trẻ em .............................................................................. 3 1.2. Phần vỏ xƣơng đùi tăng trƣởng theo tuổi. ........................................................ 5 1.3. Thiết đồ cắt ngang 1/3D đùi.............................................................................. 6 1.4. Cơ chế chỉnh sửa di lệch gập góc. .................................................................. 12 1.5. Phân loại của Winquist và Hansen ................................................................. 14 1.6. Phân loại gãy xƣơng đùi theo A.O. ................................................................ 15 1.7. Di lệch giữa các đoạn xƣơng gãy. .................................................................. 17 1.8. Phân bố các lực theo kiểu gãy......................................................................... 30 1.9. Nguyên lý kết xƣơng xuôi dòng ..................................................................... 31 1.10. Chiều dài đầu cong của đinh Metaizeau ...................................................... 35 1.11. Chiều dài đầu cong đinh Metaizeau và kỹ thuật kết xƣơng. ....................... 35 2.1. Hình ảnh phần đầu đinh Metaizeau ................................................................ 47 2.2. Hình ảnh màn tăng sáng (C-arm) ................................................................... 47 2.3. Bàn chỉnh hình ................................................................................................. 48 2.4. Bộ dụng cụ đóng đinh ..................................................................................... 48 2.5. Đƣờng rạch da .................................................................................................. 51 2.6. Tạo đƣờng vào ống tủy xƣơng đùi. ................................................................ 52 2.7. Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau ngƣợc dòng ................................................... 54 2.8. Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau xuôi dòng ...................................................... 57 2.9. Tƣ thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình. ........................................................... 59 3.1. Kỹ thuật kết hợp xƣơng bằng 3 đinh Metaizeau............................................ 76 3.2. X quang trƣớc mổ ............................................................................................ 82 3.3. X quang sau mổ ............................................................................................... 82 3.4. X quang trƣớc mổ ............................................................................................ 82 3.5. X quang sau mổ ............................................................................................... 82 3.6. X quang trƣớc mổ ............................................................................................ 83 3.7. X quang sau mổ ............................................................................................... 83 3.8. X quang trƣớc mổ ............................................................................................ 83 3.9. X quang sau mổ ............................................................................................... 83 3.10. X quang trƣớc mổ .......................................................................................... 84 3.11. X quang sau mổ ............................................................................................. 84 ĐẶT VẤN ĐỀ Thân xƣơng đùi trẻ em đƣợc giới hạn từdƣới mấu chuyển lớn xƣơng đùi 3cm đến trên sụn tiếp hợp đầu dƣới xƣơng đùi 3cm [1]. Nhƣ vậy, thân xƣơng đùi đƣợc giới hạn trong đoạn có ống tủy, ngay sát với thân xƣơng là vùng hành xƣơng, sụn tiếp hợp[2],[3]. Gãy thân xƣơng đùi trẻ em chiếm khoảng dƣới 2% tổng số gãy xƣơng ở trẻ em nói chung [4]. Theo thống kê tại Colorado Hoa Kỳ, gãy thân xƣơng đùi ở trẻ em chiếm tỷ lệ 26/100.000 trẻ/ 1 năm, ở Châu Âulà 28 - 43,5/100.000 trẻ/ 1 năm [5], [6]. Ở Việt Nam, theo Trƣơng Tấn Trung tại khoa Chỉnh hình nhi - Bệnh viện Chấn thƣơng chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, hàng năm có khoảng 120 trƣờng hợp gãy thân xƣơng đùi trẻ em đƣợc điều trị tại khoa[7]. Điều trịgãy thân xƣơng đùi trẻ em bằng nắn chỉnh bó bột chậu bàn chândễ di lệch thứ phát, liền lệch, ngắn chi, teo cơ, cứng khớp. Kết hợp xƣơng kín bằng đinh Metaizeau dƣới màn tăng sáng cho kết quả nắn chỉnh tốt hơn bó bột, tránh những bất lợi do mang bột, chống di lệch thứ phát, bệnh nhân sớm trở lại trƣờng lớp và các hoạt động chức năng[8], [9], [10], [11]. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc ứng dụng trong điều trị gãy kín thân xƣơng đùi trẻ em nhƣ: kết xƣơng bằng nẹp vít, đinh Rush, đinh Kirschner, đinh Metaizeau. Tuy nhiên,kết hợp xƣơng nẹp vít có nguy cơ gặp các biến chứng nhƣ: nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu, gãy nẹp vít, khớp giả[12], [13], [14].Theo May C. và cộng sự, tỷ lệ các biến chứng do kết hợp xƣơng bằng nẹp vít trong gãy xƣơng đùi ở trẻ em chiếm 6-7% [15].Kết xƣơng kín bằng đinh Metaizeau làm giảm biến chứng nhiễm trùng vết mổ so với kết xƣơng nẹp vít. Theo Jolly A. và cộng sự biến chứng nhiễm trùng vết mổ ở nhóm kết hợp xƣơng bằng nẹp vít chiếm 20%, nhóm kết xƣơng kín bằng đinh Metaizeau chiếm 3%[16]. Nghiên cứu của Hedequist D. và Khaled M. cho thấy điều trịkết xƣơng bằng nẹp vít khóa đã thu đƣợc kết quả tốt trên các mặt liền xƣơng, phục hồi chức năng, tác giả khuyến cáo đây là phƣơng pháp an toàn trong điều trị gãy thân xƣơng đùi trẻ em[17], [18]. Trong khoảng 15 năm trở lại đây, phẫu thuật kết hợp xƣơng kínbằng đinhMetaizeauđiều trị gãy kín thân xƣơng đùi trẻ em đãđƣợc ứng dụng ở nhiều nƣớc trên thế giới trong đó có Việt Nam [4], [19], [20], [21], [22], [23], [24].Đây là phƣơng pháp kết xƣơng bằng đinh nội tủy đàn hồi vữngđƣợc ứng dụngtừ năm 1980 bởi Metaizeau J.P. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là: đầu đinh cong và dẹt hình lƣỡi mác, cố định vững chắc vào vùng hành xƣơng, có tácdụng chống xoay,tạo thuận lợi cho quá trình liền xƣơng, kết quả liền xƣơng và phục hồi chức năng tốt[25]. Trên thế giới, một số tác giả đã giới thiệu về qui trình, kỹ thuật đóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy điều trị gãy thân xƣơng đùi ở trẻ em. Tuy nhiên theo tham khảo của chúng tôi, hiện nay vẫn chƣacó qui trình kỹ thuật nào thống nhất đƣợc áp dụng cho mọi trƣờng hợp. Mỗi qui trìnhđều có một số điểm chƣa đƣợc rõ khi ứng dụng nhƣ: kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy và luồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh ở các vị trí gãy khác nhau, kỹ thuật cố định đầu đinh vào vùng hành xƣơng...[26], [27], [28], [29], [30]. Ở Việt Nam, đã có một số Bệnh viện ứng dụng qui trình và thực hiện kết xƣơng đùi trẻ em bằng đinh Metaizeau không mở ổ gãy nhƣngtrong quá trình thực hiện vẫn còn gặp một số khó khăn về kỹ thuật phẫu thuật và chỉ định cũng chƣa thống nhất tại các cơ sở điều trị chuyên khoa. Nhằm giải quyết đƣợc một số khó khăn trên trong điều trị gãy kín thân xƣơng đùi ở trẻ em tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín xương đùi ở trẻ em bằng đinh Metaizeau”nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả ứng dụng qui trình kỹ thuật điều trị gãy kín thân xương đùi ở trẻ em bằng đinh Metaizeau. 2. Hoàn thiện qui trình kỹ thuật nắn chỉnh và kết xương kín điều trị gãy kín thân xương đùi ở trẻ em Việt Nambằng đinh Metaizeau. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM XƢƠNG ĐÙI VÀ SINH LÝ LIỀN XƢƠNG Ở TRẺ EM 1.1.1. Đặc điểm xƣơng đùi trẻ em + Xƣơng đùi là xƣơng dài lớn nhất cơ thể, thân xƣơng đùi hình lăng trụ tam giác, có 3 mặt, 3 bờ, hơi cong ra sau và xoắn quanh trục. Góc cổ thân xƣơng đùi ở trẻ em là 1500, và nghiêng trƣớc 400. Trong quá trình tăng trƣởng và phát triển góc cổ thân xƣơng đùi sẽ giảm từ 150 0 xuống còn 1300và nghiêng trƣớc 100ở tuổi trƣởng thành [31], [32]. Sụn tiếp Hành xƣơng Thân xƣơng Hành xƣơng Sụn tiếp Hình 1.1.Cấu trúc xƣơng đùi ở trẻ em * Nguồn: theoBilo R.A.C. và cs (2010)[3] * Thân xƣơng đùi: Thân xƣơng là vùng xƣơng cứng có ống tủy, tổ chức xƣơng vùng này đặc, có màng xƣơng bám chắc vào vỏ xƣơng cứng, ống tủy nhỏ ở giữa thân xƣơng và rộng ở hai đầu theo trục của xƣơng, chứa mạch máu nuôi xƣơng, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ. Theo Fallscheer P., thân xƣơng đùi trẻ emđƣợc giới hạn ở phía dƣới mấu chuyển nhỏ xƣơng đùi ≥ 2cm (ở trẻ nhỏ), ≥ 4cm (ở trẻ vị thành niên) và phía trên khe khớp gối ≥ 7cm (ở trẻ nhỏ), ≥ 10cm (ở trẻ vị thành niên). Theo Barlas K. và cộng sự, giới hạn thân xƣơng đùi trẻ em ở phía dƣới mấu chuyển nhỏ 3cm và trên sụn tiếp hợp đầu dƣới xƣơng đùi 3cm. Nhƣ vậy, theo mô tả của một số tác giả thì thân xƣơng đùi trẻ em nằm trong đoạn giới hạn có ống tủy[1], [33], [34]. * Sụn tiếp hợp (Physis): Ở trẻ em sụn tiếp hợp là một cấu trúc quan trọng để phát triển xƣơng thông qua cốt hóa nội sụn. Chức năng chính của sụn tiếp hợp là phát triển xƣơng theo chiều dài. Sụn tiếp hợp xƣơng đùi có bốn vị trí: mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ, chỏm xƣơng đùi, đầu dƣới xƣơng đùi Sụn tiếp hợp đầu dƣới xƣơng đùi nằm ngay phía trên sụn khớp và sẽ đƣợc cốt hóa vào tuổi trƣởng thành. Khi sụn tiếp hợp chƣa cốt hóa, mọi vật liệu kết xƣơng không nên phạm vào vì sẽ gây rối loạn tăng trƣởng xƣơng. Sụn tiếp hợp đầu dƣới góp 70% tăng trƣởng chiều dài của xƣơng đùi, đầu trên chỉ 30%. Ở vùng đầu xƣơng liên quan tới khớp xƣơng thì sụn tiếp hợp là nơi yếu hơn dây chằng của khớp, nên ở trẻ em hay gặp gẫy bong sụn tiếp hợp[7],[31], [32]. * Hành xƣơng (Metaphysis): Hànhxƣơng nằm giữa sụn tiếp hợp và đầu thân xƣơng,ở đầu trên và đầu dƣới của xƣơng đùi. Đặc điểm chính của vùng hành xƣơng là màng xƣơng mỏng,không có ống tủy, tập trung nhiều các bè xƣơng so với các vùng khác của xƣơng đùi, độ xốp trong vùng hành xƣơng lớn hơn vùng thân xƣơng. Nhƣ vậy, hành xƣơng đƣợc xác định từ vị trí thân xƣơng bắt đầu loe rộng ở đầu trên và đầu dƣới xƣơng đùi đến sụn tiếp hợp.Đối với kỹ thuật kết xƣơng bằng đinh Metaizeau thì vùng hành xƣơng là nơi tạo đƣờng vào ống tủy xƣơng đùi và cố định đầu đinh Metaizeau, vì đây là vùng xƣơng xốp và vững chắc nhất [34]. * Màng xƣơng (Periosteal): Ở trẻ em màng xƣơng dày hơn ngƣời lớn, cả hai lớp nội, ngoại mạc của màng xƣơng đều dày dính chắc ở hai đầu nhƣng dễ bị bóc tách ra ở thân xƣơng. Chính điều này đã giải thích sự di lệch ít, lành xƣơng nhanh, ít gặp gãy xƣơng hở ở trẻ em[31]. Màng xƣơng phát triển làm tăng đƣờng kính của thân xƣơng, sự phát triển xảy ra bên dƣới màng xƣơng thông qua chất cấu tạo màng xƣơng [35]. Màng xƣơng có vai trò quan trọng trong tạo can xƣơng ở trẻ em do kích thích tạo can ngoại vi. * Vỏ xƣơng, tủy xƣơng + Xƣơng trẻ em bao gồm thành phần các chất vô cơ và hữu cơ. Chất hữu cơ nhiều làm cho xƣơng mềm dẻo có độ bền chắc. Vì vậy, xƣơng trẻ em chịuđƣợc các lực bẻ tốt hơn ngƣời lớn, nhƣng chịu lực ép thì kém hơn. Khi trẻ lớn dần, phần vỏ xƣơng ngày càng dày, xƣơng càng cứng chắc[31]. + Ống tủy: Ống tủy xƣơng đùi rộng ở hai đầu và hẹp nhất ở vị trí 1/3 G thân xƣơng gọi là “eo ống tủy”. Dựa vào đƣờng kính eo ống tủy trên phim X quang theo hai bình diện thẳng và nghiêng để chọn kích thƣớc đinh Metaizeau phù hợp[26], [36]. Diện tích (mm2) Tuổi Hình 1.2. Phần vỏ xƣơng đùi tăng trƣởng theo tuổi. * Nguồn: theo Flynn J.M. và cs (2010)[37] *Đặc điểm phần mềm Bao bọc quanh xƣơng đùi là các khối cơ dày to khoẻ. Ở trẻ em nhỏ tuổi, do sức cơ yếu nên khả năng di lệch thứ phát sau nắn chỉnh bó bột ít xảy ra. Ở trẻ em lớn tuổi, khi gãy xƣơng đùi, dƣới tác động của lực chấn thƣơng và sự co kéo của các cơ nên các đoạn xƣơng gãy thƣờng di lệch lớn. Vì thế, những trƣờng hợp này nắn chỉnh bó bột hay bị di lệch thứ phát. Đây chính là một trong những lý do khi gãy thân xƣơng đùi ở trẻ lớn,một số tác giả có chỉ định kết xƣơng bên trong thì đầu[36]. Hệ thống cơ đùi đƣợc cân đùi chia thành 3 khu: Khu trƣớc, khu trong và khu ngoài. Khi tạo đƣờng vào ống tủy ở mặt trong đầu dƣới xƣơng đùi, cần lựa chọn điểm vào ở vị trí trƣớc củ cơ khép để không làm tổn thƣơng ĐM đùi [36]. Đƣờng vào ống tủy phía ngoài đối diện đƣờng vào phía trong. Trên thiết đồ cắt ngang 1/3D đùi cho thấy cả hai đƣờng vào ống tủy xƣơng đùi đều đi qua cơ rộng trong và cơ rộng ngoài. Trƣớc Ngoài Đƣờng vào Đƣờng vào phía ngoài phía trong Động mạch đùi Thần kinh mác chung Thần kinh chày Tĩnh mạch hiển lớn Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang 1/3D đùi. * Nguồn: theo Lascombes P. và cs (2010)[38]