Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới [1]. Tại Mỹ, mỗi năm có 5 – 10 triệu bệnh nhân mắc bệnh, trong đó có 1,1 triệu bệnh nhân cần nhập viện, và 45,000 bệnh nhân tử vong, gây nên tổn thất kinh tế tới 10 Tỷ đô la mỗi năm [2]. Gánh nặng về chi phí trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ là một vấn đề thường xuyên được thảo luận trong các hội nghị về viêm phổi. Chẩn đoán VPMPCĐ dựa vào triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính và hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên phim X – quang tim phổi [2], [3]. Trên thực tế lâm sàng, X – quang tim phổi được cho là phương pháp kinh điển và được áp dụng thường quy để chẩn đoán viêm phổi. X – quang tim phổi thường quy gồm phim chụp thẳng và chụp nghiêng chụp ở tư thế đứng, thì hít vào tối đa. Khi chụp X – quang tại giường cho nhóm bệnh nhân VPMPCĐ nặng có nhiều yếu tố nhiễu không thể tránh khỏi như chỉ chụp được tư thế nằm thẳng, chụp không đúng thì hô hấp. Điều này làm giảm khả năng chẩn đoán chính xác của X – quang tim phổi [4], [5]. Chụp CT ngực là phương pháp phát hiện tổn thương thâm nhiễm tốt hơn so với X – quang tim phổi [6], [7]. Tuy nhiên việc chụp CT ngực thường quy gặp nhiều khó khăn do làm tăng chi phí điều trị, tăng phơi nhiễm với tia phóng xạ và đặc biệt là không thể đánh giá tại giường cho nhóm bệnh nhân VPMPCĐ nặng [8]. Những hạn chế của X – quang tim phổi và CT ngực nêu trên đã thúc đẩy việc tìm ra một kĩ thuật mới để chẩn đoán VPMPCĐ. Trong những năm gần đây, có nhiều tác giả đã nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VPMPCĐ và thu được những kết quả khả quan nhất định. Khả năng chẩn đoán của siêu âm trong các nghiên cứu trên đạt tới độ nhạy 95 – 97%, 2 độ đặc hiệu 90 – 94%. Cùng với đó siêu âm có thể thực hiện tại giường, làm lại nhiều lần, cho kết quả ngay và không bị phơi nhiễm với tia phóng xạ [9], [10], [11], [12]. Nghiên cứu của Nazerian còn kết luận rằng siêu âm có giá trị tương đương với CT ngực và có thể là phương tiện thay thế X – quang tim phổi trong chẩn đoán VPMPCĐ [13]. Hiện tại ở Việt Nam siêu âm phổi vẫn còn là vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị siêu âm trong việc chẩn đoán các bệnh lí phổi nói chung cũng như trong VPMPCĐ nói riêng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng” với những mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học siêu âm của viêm phổi mắc phải cộng đồng. 2. Nhận xét giá trị chẩn đoán của siêu âm trong viêm phổi mắc phải cộng động. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.1. Định nghĩa Theo định nghĩa của IDSA/ATS năm 2007, VPMPCĐ là một nhiễm trùng cấp tính ở nhu mô phổi có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính cùng với sự xuất hiện tổn thương thâm nhiễm mới ở những bệnh nhân không điều trị trong bệnh viện hay ở trong các cơ sở chăm sóc y tế trong vòng 14 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng [2]. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPMPCĐ bao gồm ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn lâm sàng và tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên phim X – quang tim phổi [2], [14], [15]. Các tiêu chuẩn lâm sàng là: – Ho mới xuất hiện và/hoặc khạc đờm, đau ngực, khó thở. – Sốt trên 380 C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 350 C. – Bạch cầu > 10 G/l hoặc < 3,5 G/l. Tiêu chuẩn tổn thương thâm nhiễm mới trên phim X – quang tim phổi: Sự xuất hiện đám mờ mới ở nhu mô phổi trên phim X – quang tim phổi [16], [17] + Từ vài ngày đến 1 – 2 tuần. + Tổn thương không có hình ảnh vôi hóa, xơ, không co kéo nhu mô. + So sánh với phim X – quang tim phổi cũ của bệnh nhân nếu có. Ngoài ra, hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng toàn diện phải được làm trên tất cả các bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi để đánh giá mức độ nặng của bệnh. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm bao gồm: công thức máu, chức năng gan – thận, các chỉ điểm viêm, khí máu động mạch và các xét nghiệm vi sinh để tìm nguyên nhân gây bệnh. 4 1.1.2. Dịch tễ học VPMPCĐ là nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong ở người lớn [1]. Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 5 – 10 triệu người mắc VPMPCĐ với xấp xỉ 1,1 triệu người nhập viện và 45 nghìn người tử vong, đây là nguyên nhân đứng thứ 8 gây tử vong ở Mỹ [18]. Ở châu Âu, Tỷ lệ chung của VPMPCĐ là 44 ca trên 1000 người dân hàng năm, ở nhóm người trên 60 tuổi con số này tăng gấp 2 đến 4 lần [19]. Tỷ lệ tử vong ở cả hai châu lục là dưới 1% đối với những bệnh nhân VPMPCĐ không phải nhập viện điều trị, nhưng đối với những bệnh nhân nằm viện, tỷ lệ tử vong lên tới 12 – 14%, đặc biệt ở những bệnh nhân nặng phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực (ICU), tỷ lệ tử vong lên tới 30 – 40% [20]. Ở Anh, tỷ lệ VPMPCĐ vào khoảng 5 – 11 người trên 1000 dân, chiếm 5 – 12% trong tất cả các nhiễm trùng của đường hô hấp dưới. 22 – 42% bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện điều trị với tỷ lệ tử vong là 5 – 14%, khoảng 5% bệnh nhân phải điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và những bệnh nhân nặng này có tỷ lệ tử vong khoảng 35% [21]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm VPMPCĐ tăng theo tuổi và tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhất là ở lứa tuổi già, đó cũng là bằng chứng chứng tỏ rằng gánh nặng của căn bệnh này sẽ tăng nhanh theo sự già đi của dân số toàn cầu [22]. VPMPCĐ ở khu vực Đông Nam Á sẽ trở thành vấn đề cấp thiết vì khu vực này đang phải đối mặt với sự tăng vọt về dân số cũng như tỷ lệ già hóa [23]. Theo những nghiên cứu gần đây, các yếu tố gây VPMPCĐ có sự khác biệt giữa các vùng và các nước [24]. Ngoài các yếu tố về tuổi, khu vực địa lý, tình trạng sử dụng kháng sinh, trong những năm gần đây dịch tễ học của VPMPCĐ còn tăng nhiều do các yếu tố như: ô nhiễm môi trường, thay đổi khí hậu, bệnh lý nội khoa kèm theo (đái tháo đường, suy tim, suy thận, COPD…). 5 Ở Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% các bệnh lý phổi [25]. Tại viện Quân Y 103, trước năm 1985, số bệnh nhân VPMPCĐ vào điều trị chiếm 20 – 25% tổng số bệnh nhân tại khoa Hô hấp [26]. Tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, có 345 bệnh nhân VPMPCĐ – chiếm 9,57% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại khoa [27]. 1.1.3. Chẩn đoán xác định viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.3.1. Lâm sàng a. Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 41 0C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38 – 38,50C. Những trường hợp này thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi, trẻ em, suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chễ miễn dịch kéo dài. Da nóng, đỏ thường thấy ở bệnh nhân sốt cao. Khi có suy hô hấp có thể gặp tím môi, tím đầu chi. Các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm có thể có da xanh, tái, vã mồ hôi… Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi là các biểu hiện điển hình của tình trạng nhiễm trùng. Bệnh nhân có thể xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, có thể đau mỏi người, nhức đầu trong trường hợp viêm phổi do virus, M. Pneumonia. Trường hợp nặng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức. b. Triệu chứng cơ năng Ho: là triệu chứng sớm, ho thành cơn hoặc ho húng hắng, thường kèm theo ho có đờm, có thể gặp ho khan. Trường hợp điển hình là ho đờm có màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có thể có màu vàng hoặc màu xanh, đôi khi khạc đờm như mủ. Đờm có thể có mùi hôi, thối. Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau ngực dữ dội. Khó thở: viêm phổi nhẹ thường không khó thở, những trường hợp nặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp. 6 c. Triệu chứng thực thể Hô hấp: tần số thở tăng, có thể có co kéo cơ hô hấp hoặc không; khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương. Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc, huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt. Tiêu hóa: có thể có bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thể thấy gan, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn. Một số viêm thùy dưới phổi phải có biểu hiện khởi đầu như một nhiễm trùng ổ bụng với biểu hiện tiêu chảy và nôn. Viêm phổi do Legionella cũng thường có biểu hiện này [28]. Theo Hà Văn Ngạc (1991) từ năm 1973 – 1985 có 106 bệnh nhân VPMPCĐ vào điều trị tại khoa Nội – viện Quân Y 108, trong đó các triệu chứng thường gặp là: cơn rét run và sốt cao gặp ở 58/66 bệnh nhân (87,87%); đau ngực (72,42%); ho (71,21%). Hội chứng đông đặc điển hình: 9 bệnh nhân; ran ẩm vùng phổi tổn thương: 17 bệnh nhân; tràn dịch màng phổi thấy ở 2 bệnh nhân [29]. Đinh Ngọc Sỹ (1990) khi nghiên cứu trên 90 bệnh nhân VPMPCĐ cũng có kết quả tương tự: sốt (100%); đau ngực (96,6%); ho (100%); khạc đờm (90%); thở < 30 lần/ phút (90%); gõ đục (100%); ran nổ (100%); rung thanh tăng (80%) [30]. Theo Sopena N. và cộng sự (1998) các triệu chứng lâm sàng thường gặp của viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn là: ho (89,6%); khạc đờm (69,6%); đau ngực (42,4%); đau đầu (13,6%); rối loạn ý thức (9,6%); ỉa lỏng (6,4%) [31]. Như vậy, ở các bệnh nhân VPMPCĐ, các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: sốt, ho, khạc đờm, đau ngực. 7 1.1.3.2. Cận lâm sàng a. Xét nghiệm sinh hóa máu Các xét nghiêm đánh giá chỉ số viêm tăng: tăng CRP, tăng procalcitonin, tăng máu lắng. Trên khí máu động mạch thường không có hoặc có biến đổi nhẹ trong các trường hợp nhẹ. Có thể có giảm PaO 2 hoặc giảm SaO2 kèm tăng PaCO2 trong các trường hợp có suy hô hấp nặng. b. Công thức máu Chủ yếu hay gặp thay đổi công thức bạch cầu với tăng số lượng lớn hơn 10G/l, hoặc giảm nhỏ hơn 4G/l; hoặc bạch cầu đa nhân trung tính tăng lớn hơn 85%; hay bạch cầu non chưa trưởng thành lớn hơn 15%. c. Các xét nghiệm vi sinh Các biện pháp nuôi cấy máu, nuôi cấy đờm có độ nhạy thấp. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo một số nghiên cứu từ 6,6% – 11% [32]. Cấy đờm cần các biện pháp xâm lấn để lấy bệnh phẩm: soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực, chọc hút dịch phể quản bằng catheter qua màng nhẫn giáp. Các biện pháp trên cho kết quả chẩn đoán nguyên nhân chính xác hơn, trong đó chọc hút khí quản có khả năng phát hiện vi khuẩn cao nhất: 70,2% [30]. Một số xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán để xác định kháng nguyên như điện di miễn dịch, ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang. Các xét nghiệm này thường không hữu ích cho việc đánh giá ban đầu VPMPCĐ, tuy nhiên có hữu ích cho việc khảo sát dịch tễ. d. Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh: X – quang tim phổi, CT ngực và siêu âm phổi (xin xem phần 1.2, 1.3). 8 1.1.4. Đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ 1.1.4.1. Tiêu chuẩn nhập khoa ICU theo IDSA/ATS 2007: khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 3 trong 9 tiêu chuẩn phụ [2]: Tiêu chuẩn chính: - Thở máy xâm nhập. - Sốc nhiễm khuẩn. Tiêu chuẩn phụ: - Nhịp thở ≥ 30 lần/phút. - P/F ≤ 250. - Tổn thương thâm nhiễm nhiều thùy phổi. - Lú lẫn hay mất định hướng. - Urê máu ≥ 20mg/ml (7,14 mmol/l). - Bạch cầu < 4000/mm3. - Tiểu cầu < 100.000/mm3. - Nhiệt độ < 360C. - Tụt huyết áp cần bù dịch. Một số tiêu chuẩn phụ khác cần cân nhắc: - Hạ đường huyết ở người không bị tiểu đường. - Nghiện rượu, cai rượu. - Hạ natri máu. - Toan chuyển hóa không giải thích được. - Tăng lactat. - Xơ gan. - Cắt lách. 1.1.4.2. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ CURB – 65 9 Được xây dựng bởi Lim và cộng sự vào năm 2003. Thang điểm bao gồm 5 yếu tố: ý thức, urê máu, tần số thở, huyết áp và tuổi trên 65 để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ khi vào viện, phân tầng bệnh nhân vào các nhóm xử trí khác nhau. Đây là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau [33]. Bảng 2.1. Bảng điểm CURB – 65. Ký hiệu C (confusion) U (ure) R (respiratory rate) B (blood pressure) 65 Tiêu chuẩn Lú lẫn, thay đổi ý thức Urê máu > 7 mmol/l Nhịp thở ≥ 30 lần/phút HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm trương ≤ 60 mmHg Tuổi ≥ 65 Có 1 1 1 Điểm Không 0 0 0 1 0 1 0 Bảng 2.2. Giá trị điểm CURB – 65 trong tiên lượng tử vong và điều trị. Điểm CURB – 65 0 điểm 1 điểm Tử vong 0,7% 3,2% 2 điểm 3% 3 điểm 4 điểm 5 điểm 17% 41,5% 57% Khuyến cáo điều trị Ngoại trú Ngoại trú Nội trú ngắn ngày hoặc ngoại trú có giám sát của bệnh viện Nhập khoa điều trị như viêm phổi nặng Nhập ICU Nhập ICU 1.2. Hình ảnh tổn thương trên X – quang tim phổi và CT ngực a. X – quang tim phổi: Theo khuyến cáo chẩn đoán VPMPCĐ của IDSA/ATS 2007, BTS 2009, NICE 2014 thì tất cả các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ VPMPCĐ khi nhập viện đều cần được chụp X – quang tim phổi để chẩn đoán [2], [14], [15]. 10 Các hình ảnh tổn thương viêm phổi gặp trên X – quang tim phổi là: – Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám mờ bên trong có phế quản chứa khí. – Có thể kèm tràn dịch màng phổi. X – quang tim phổi thường quy được chụp ở hai tư thế thẳng và nghiêng trái. Tư thế chuẩn khi chụp tư thế thẳng là bệnh nhân đứng, giơ hai tay lên đầu, ngực áp sát vào bản ghi, tia X – quang đi từ sau ra trước để làm giảm ảnh hưởng của bóng tim lên kết quả đọc, chụp trong thì hít vào sâu để thu được trường thăm khám phổi lớn nhất. Đối với chụp phim tại giường thì ngược lại bản ghi đặt phía sau lưng, tia X – quang đi từ trước ra sau, do đó hình ảnh bóng tim sẽ lớn hơn thông thường. Thêm vào đó, đa số các bệnh nhân chụp tại giường đều có các vấn đề về hô hấp, tuần hoàn, ý thức, không thể phối hợp tốt với người chụp. Hình ảnh X – quang thu được thường không đúng thì hít vào sâu, làm tăng Tỷ lệ bỏ sót tổn thương. X – quang tim phổi thẳng có độ chính xác khoảng 65% – 75% trong chẩn đoán VPMPCĐ (khi so với CT ngực là tiêu chuẩn vàng) [6]. X – quang tim phổi nghiêng giúp phát hiện thêm 15% các tổn thương mà X – quang tim phổi thẳng không phát hiện được [34]. Như vậy đối với nhóm bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần chụp tại giường chỉ có thể chụp X – quang tim phổi thẳng ở tư thế không thuận lợi do đó giá trị chẩn đoán của X – quang bị giảm đi đáng kể. Hình ảnh X – quang phổi điển hình trong VPMPCĐ là viêm phổi thùy với tổn thương đông đặc, bên trong có phế quản chứa khí. Tổn thương trên thường gặp nhất trong viêm phổi do phế cầu, và một số nguyên nhân khác có thể gặp như Klebsiela, Legionella, Haemophilus… 11 (a) (b) Hình 1.1. Hình ảnh viêm phổi thùy trên X – quang tim phổi [35]. (a) Phim X – quang tim phổi thẳng. (b) Phim X – quang tim phổi nghiêng. b. CT ngực Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để tìm kiếm các tổn thương thâm nhiễm phổi, cung cấp các thông tin tổn thương phế nang, nhu mô kẽ và cả trung thất giúp cho chẩn đoán xác định viêm phổi hoặc đưa ra chẩn đoán phân biệt khác [6], [36]. CT ngực bị hạn chế do giá thành đắt, tăng phơi nhiễm với tia phóng xạ, và không thể tiến hành tại giường [6], [37]. Do đó CT ngực chỉ nên được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt như X – quang tim phổi có kết quả không rõ ràng, khi cần chẩn đoán phân biệt với tắc động mạch phổi hoặc viêm phổi không đáp ứng điều trị (nghi ngờ áp xe phổi) [36]. Các hình ảnh tổn thương bao gồm: - Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong đó có hình phế quản chứa khí. Không có dấu hiệu xẹp phổi. - Tràn dịch màng phổi. 12 Hình 1.2. Hình ảnh viêm phổi thùy và phế quản chứa khí trên CT ngực [35]. 1.3. Siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi 1.3.1. Vài nét về lịch sử Theo quan điểm của các nhà điện quang thì phổi là một tạng chứa khí và khí là “kẻ thù” của siêu âm do đó siêu âm phổi không mang lại nhiều thông tin hữu ích. Siêu âm từ khi bắt đầu được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh đã có những bước phát triển mạnh mẽ, len lỏi vào hầu khắp các lĩnh vực trong chẩn đoán các bệnh lý ổ bụng, tim mạch, mô mềm… Sự phát triển của siêu âm là do có những ưu điểm lớn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như: không bị phơi nhiễm với tia phóng xạ, có thể làm lại nhiều lần, cho kết quả ngay lập tức và đặc biệt là có thể làm tại giường cho các bệnh nhân nặng. Siêu âm tại giường cho bệnh nhân nặng bắt đầu được nghiên cứu từ năm 1991 khi Lichtenstein – một bác sĩ hồi sức tích cực đã cùng với một số cộng sự sử dụng siêu âm cơ bản để đánh giá cho các cơ quan ổ bụng, tim, mạch…[38]. 13 Từ đó siêu âm phổi cũng bắt đầu được hình thành và gắn liền cùng với sự phát triển của siêu âm cấp cứu tại giường nói chung. Trải qua quá trình phát triển, đã có nhiều các nghiên cứu đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm phổi đã được tiến hành. Lichtenstein vẫn là tác giả có những đóng góp to lớn nhất với rất nhiều các nghiên cứu, đến 2009 ông bắt đầu xây dựng phác đồ chẩn đoán siêu âm cấp cứu tại giường (BLUE) [39], [40], [41], [42]. Ngoài ra còn nhiều tác giả khác với hàng loạt các công trình nghiên cứu giúp phổ biến kỹ thuật siêu âm phổi, làm siêu âm phổi dần trở nên quen thuộc hơn với các bác sỹ cấp cứu, hồi sức tích cực. Năm 2012, một hội thảo quốc tế lớn về siêu âm phổi đã được Vopicelli tiến hành, quy tụ hầu hết các nhà nghiên cứu lớn trong lĩnh vực, đã đưa ra các mức độ khuyến cáo cùng giá trị chẩn đoán của một số tổn thương hình ảnh học của siêu âm phổi [43]. Siêu âm trong viêm phổi lần đầu được đề cập tới bởi Gehmacher năm 1995. Ông đã đưa ra hình ảnh học siêu âm đầu tiên trong viêm phổi với biểu hiện một vùng giảm âm ranh giới không rõ, bên trong có các hình ảnh tăng âm và có thể kèm tràn dịch màng phổi đi kèm [44]. Các nghiên cứu sau đó của Lichtenstein (2004), Parlamento (2009), Ressig (2012) [45], [46], [9]... đã được công bố cho thấy siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán viêm phổi. Các phân tích gộp của Chavez (2014), Ye (2015), Alvarez (2016), Xia (2016) cũng cho các kết quả tương tự [11], [47], [48], [12]. Theo Vopicelli (2012), sử dụng siêu âm trong phát hiện tổn thương đông đặc được khuyến cáo với mức độ A [43]. Tại Việt Nam, vấn đề siêu âm phổi vẫn là một vấn đề mới, chưa được chú trọng trong thực hành lâm sàng. Hiện nay, chỉ có duy nhất một nghiên cứu liên quan tới siêu âm phổi của tác giả Phạm Quốc Thành (2012), nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân chấn thương, vết thương màng phổi và phổi [49]. 14 1.3.2. Một số vấn đề siêu âm cơ bản Cơ thể người là một tập hợp các mô có cấu tạo và tính chất khác nhau (xương, máu, mô mỡ, cơ..). Tốc độ dẫn truyền và trở kháng âm (khả năng cản âm) của các mô là khác nhau. Tốc độ trung bình của tia siêu âm trong cơ thể người là 1540 m/s. Sự khác biệt trở kháng âm, tốc độ dẫn truyền giữa hai mô tạo nên một mặt phẳng phân cách, tại đây khi các tia siêu âm đi tới sẽ bị phản xạ ngược lại. Sự khác biệt trở kháng âm càng lớn thì lượng tia phản xạ càng lớn [50]. Tốc độ dẫn truyền âm trong không khí là 300 m/s, và trở kháng âm rất thấp. Do đó ở bề mặt các nhu mô chứa khí (như màng phổi) có sự khác biệt kháng trở âm rất lớn so với nhu mô bên ngoài, tạo nên một mặt phẳng phản xạ hầu hết các tia siêu âm đi tới. Chùm tia siêu âm ở phổi bình thường chỉ đi được từ đầu dò qua da và tổ chức dưới da đến màng phổi và bị bật ngược trở lại hoàn toàn. Các hình ảnh thu được bên dưới màng phổi đều là hình ảnh giả. Khi nhu mô phổi tổn thương, làm giảm lượng khí trong phế nang, tăng lượng nước và thay đổi tốc độ dẫn truyền âm cũng như kháng trở âm của nhu mô phổi. Các tổn thương này nếu lan tới màng phổi sẽ tạo nên một cửa số tốt cho thăm khám các cấu trúc phổi sâu bên trong. Trên thị trường hiện nay có rất nhiều máy siêu âm, và với bất kì máy siêu âm nào có đầu dò siêu âm 2D đều có thể thực hiện siêu âm phổi, việc sử dụng siêu âm Doppler là không cần thiết. Khi tiến hành siêu âm có thể dùng đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò thẳng (hình1.3). Đầu dò thẳng có tần số cao (5 – 7 Mhz), có độ đâm xuyên thấp và độ phân giải cao giúp cho việc thăm khám các tổ chức ở nông như mô mềm, màng phổi. Đầu dò rẻ quạt có tần số thấp hơn (3,5 – 5 Mhz) độ đâm xuyên cao hơn nên thích hợp trong thăm khám các tổn thương phía sâu hơn như tràn dịch màng phổi, đông đặc. Ở nghiên cứu của chúng tôi sử dụng đầu dò rẻ quạt có tần số 3,5 – 5 Mhz. Kích thước đầu dò cần phải phù hợp với khoảng cách khoang liên sườn để giảm các ảnh 15 hưởng của xương sườn lên hình ảnh siêu âm. Định hướng của đầu dò chỉ lên phía đầu, chỉ điểm của màn hình đặt bên trái [51]. Hình 1.3. Máy siêu âm tại giường và một số loại đầu dò [51]. 1.3.3. Tư thế, vị trí, cách tiến hành siêu âm phổi Dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và lí do cần thăm khám bệnh nhân có thể được đặt ở tư thế nằm thẳng, nghiêng, hoặc tư thế ngồi. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được siêu âm ở tư thế nằm thẳng hoặc nghiêng, tay đưa cao lên phía đầu. Về vị trí siêu âm, các tác giả khác nhau phân chia phổi thành các vùng khác nhau để thăm khám phổi một cách toàn diện nhất có thể. Theo Volpiceli, ông chia mỗi bên phổi ra làm 4 vùng như hình 1.4. Mỗi bên gồm hai vùng phía trước và hai vùng phía sau. Vùng 1, 2 ở phía trước tính từ xương ức tới đường nách trước, phân chia tại khoang liên sườn 2. Vùng 3, 4 nằm phía sau từ đường nách trước tới đường nách sau [52]. Đầu dò sẽ được đưa dọc các xương sườn để thu được nhiều hình ảnh nhất có thể. Các vùng 1, 2 giúp cho thăm khám các tổn thương phía trước như tràn khí màng phổi, các đường B…Vùng 3, 4 giúp thăm khám các tổn thương phía sau như đông đặc, tràn dịch màng phổi. 16 Hình 1.4. Các vùng siêu âm phổi theo Vopicelli [43]. Theo Lichtenstein siêu âm phổi được tiến hành tại 3 vị trí tiêu chuẩn gọi là điểm BLUE trên, điểm BLUE dưới và điểm PLAPS theo phác đồ BLUE [42]. Người làm siêu âm đặt hai tay lên ngực bệnh nhân như hình 1.2, ngón út đặt ngay dưới xương đòn, bàn tay dưới đặt ngay sát bàn tay trên (không tính ngón cái), các ngón tay chạm vào đường giữa xương ức. Điểm BLUE trên là điểm giữa của bàn tay trên, điểm BLUE dưới là điểm giữa bàn tay dưới. Bốn điểm BLUE trên, dưới hai bên được xác định dựa vào cấu trúc giải phẫu giúp tránh diện đập của tim mức tối đa có thể. Điểm PLAPS là điểm giao giữa đường ngang đi qua điểm BLUE dưới và đường nách giữa. Tại điểm PLAPS có thể di chuyển đầu dò theo hai hướng: (1) hướng ra sau để thu được nhiều thông tin về tổ chức ở phía sau hơn, (2) xuống dưới nếu tổn thương PLAPS không nhìn thấy. Theo Lichtenstein, chỉ cần siêu âm tại 3 vị trí 17 tiêu chuẩn trên là có thể đánh giá được các vùng tổn thương cơ bản trong siêu âm phổi (hình 1.5). Hình 1.5. Các điểm siêu âm phổi theo Lichtenstein [42]. 1. Điểm BLUE trên tương ứng điểm giữa bàn tay trên 2. Điểm BLUE dưới tương ứng điểm giữa bàn tay dưới 3. Điểm PLAPS ngang mức điểm BLUE dưới, ở đường nách sau 18 Hình 1.6. Các vùng phổi đánh giá trong phác đồ BLUE [42]. Cách siêu âm của Lichtenstein tiến hành đơn giản, nhanh chóng, có thể đánh giá nhanh các vị trí tổn thương cơ bản và thường được dùng để chẩn đoán nhanh bệnh nhân mới vào cấp cứu. Cách siêu âm của Vopicelli tiến hành nhiều lát cắt liên tiếp trong 4 vùng phổi, giúp thăm khám phổi kĩ càng, chính xác hơn, tuy nhiên mất nhiều thời gian để hoàn thành hơn. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách siêu âm theo Vopicelli với các cửa sổ thăm khám dọc theo các khoang liên sườn ở 4 vùng phổi mỗi bên. Cách đặt đầu dò có hai cách đặt là cắt dọc và cắt ngang qua các cung sườn (hình 1.7). Lát cắt tiêu chuẩn là lát cắt ngang có 2 cung xương sườn giúp định hướng vị trí tổn thương, mức độ tổn thương trên một vùng không gian xác định. Lát cắt dọc giúp loại bỏ ảnh hưởng của xương sườn trên màn hình siêu âm. Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng lát cắt ngang là tiêu chuẩn, lát cắt dọc cho một số trường hợp nghi ngờ cần thăm khám kĩ hơn. Hình 1.7. Các cách đặt đầu dò siêu âm [43]. 1.3.4. Các hình ảnh siêu âm phổi bình thường Với đầu dò đặt giữa hai xương sườn, định hướng chỉ lên phía đầu, chỉ điểm màn hình sang phía trái, ta thu được hình ảnh phổi bình thường . Chùm 19 tia siêu âm không đi qua được xương, do đó phía sau hai xương sườn là hai khoảng trống âm. Màng phổi là một màng phân cách giữa hai tổ chức có trở kháng âm khác nhau nên khi hầu hết các tia siêu âm đi tới được phản xạ lại. Các tia siêu âm đi tới màng phổi bị phản xạ trở về đầu dò sẽ hiển thị lên màn hình là một đường trắng tương ứng với hình ảnh màng phổi trên siêu âm. Như vậy hình ảnh siêu âm phổi bình thường là một đường trắng nối giữa hai vùng trống âm tạo nên hình cánh dơi (bat sign) (hình 1.4). Tia siêu âm sẽ bị phản xạ qua lại giữa đầu dò và màng phổi tạo nên các ảnh giả của màng phổi là các đường nằm ngang gọi là đường A. Khoảng cách giữa các đường A đúng bằng nhau và bằng với khoảng cách từ đầu dò tới màng phổi (hình 1.8). Dấu hiệu trượt màng phổi được quan sát trên hình ảnh động ở siêu âm 2D. Đó là hình ảnh màng phổi và tổ chức thành ngực hầu như không di động, trong khi nhu mô phổi phía dưới di động theo chu kì hô hấp. Biên độ di động nhu mô vùng thấp của phổi sẽ lớn hơn ở vùng cao. Hình ảnh trượt màng phổi cũng có thể được nhìn trên siêu âm TM khi phần thành ngực trên màng phổi không di động tạo nên các đường ngang, phần dưới màng phổi di động tạo nên dấu hiệu bờ biển (seashore sign). (Hình 1.9) 20 Hình 1.8. Dấu hiệu cánh dơi và các đường A trên siêu âm 2D [42]. Hình 1.9. Dấu hiệu bờ biển trên siêu âm TM [42].