Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực. Chấn thương ngực chiếm 25% các loại chấn thương, trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [72]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài. Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%, [48], [89]. Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [60], [12], [5], [18], [2], [2] [24]. Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Vị trí chảy máu thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu xương sườn gẫy hoặc các vị trớ ớt gặp hơn từ cơ hoành, màng tim. Tràn khí thường xuất hiện do tổn thương nhu mô phổi. Với những trường hợp này, điều trị theo kinh điển là dẫn lưu màng phổi đơn thuần và theo dõi. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu màng phổi có nhiều biến chứng cấp và mạn tính được thông báo chiếm tỉ lệ từ 4-36% như: máu đông màng phổi, tràn máu tràn khí màng phổi tái diễn, mủ màng phổi và dầy dính màng phổi. Mục đích của dẫn lưu màng phổi là dẫn lưu khí, máu và duy trì áp lực ổn định trong khoang màng phổi và chờ đợi để các tổn thương tự phục hồi, do đó thời gian điều trị kéo dài, các tổn thương trong lồng ngực chỉ được đánh giá một cách gián tiếp. Sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi lồng ngực với khả năng xác định tổn thương trong lồng ngực bằng cách quan sát trực tiếp nhanh chóng, tổn thương được xử lý ngay khi phát hiện đã làm thay đổi quan điểm hiện nay về chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực. Các biện pháp chẩn đoán hiện đại khụng xõm nhập hiện nay như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ...giỳp chẩn đoán các tổn thương trong chấn thương ngực rõ ràng hơn. Nhưng còn hạn chế do chỉ là phương thức chẩn đoán cho hình ảnh tổn thương gián tiếp nên tỷ lệ bỏ sót tổn thương còn cao nhất là trường hợp nghi ngờ tổn thương cơ hoành. Không chẩn đoán được cụ thể các giai 2 đoạn và mức độ thương tổn trong chấn thương ngực. Hơn nữa, không đáp ứng được nhu cầu can thiệp để điều trị khi cần thiết. Nội soi lồng ngực là một phương pháp ít xâm nhập có tỉ lệ chẩn đoán chính xác cao do quan sát trực tiếp được tình trạng khoang màng phổi, nguồn chảy máu, rũ khớ… Qua nội soi lồng ngực còn can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm sạch được khoang màng phổi, đặt dẫn lưu màng phổi dưới sự quan sát của camera. Phẫu thuật nội soi lồng ngực khắc phục được những nhược điểm của một cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ, đau sau mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu. Tại Việt Nam, với sự chuyển biến mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước hiện nay. Nhu cầu lao động, sản xuất và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [10], [36]. Bờn cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh lại được đặt ra cao hơn so với trước đây. Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức và sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương gần đây được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm. Mặc dù đó có một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực, nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiờn cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực”. Nhằm mục tiêu: 1. Xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương và điều trị trong chấn thương ngực. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC 1.1.1. Cấu tạo của lồng ngực Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương cứng được liên kết che phủ bởi các cơ, tổ chức mỡ dưới da và da, cú cỏc mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực chứa đựng các tạng quan trọng trong cơ thể: phổi và các cơ quan trong trung thất [7], [34], [18], . Thành bên cú các xương sườn (XS), cơ, màng gian sườn và bó mạch thần kinh gian sườn [14], [17], [18], [34], [36]. Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong bệnh lý chấn thương ngực và phẫu thuật lồng ngực là: - Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là rãnh sườn cú bú mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này. Các động mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động mạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự cầm. Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thương hoặc sau phẫu thuật (PT) lồng ngực. - Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho thao tác trong phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn bởi cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía dưới. Vùng này chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP như đặt trocar, chọc hút, dẫn lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên của xương sườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn. 4 Hình 1.1.: Các động mạch và thần kinh liên sườn [13] Cơ hoành: là một vách cơ hình vòm, cú các lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại. [63], [19], [35], [7], [27], [27, 52]. Bờn phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 - 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa [17], nên đối với các vết thương ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương ở dưới mức đỉnh vòm hoành thì dễ xuyên thủng cơ hoành, gây vết thương ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường. Khi cơ hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lờn gõy thoát vị hoành [55],[69]. 5 Hình 1.2: Mặt trên cơ hoành [13] 1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực 1.1.2.1. Phổi Là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi trung thất. Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong các tổn thương cấu trúc KMP trong chấn thương ngực (CTN) [41], [13]. Phổi thường gồm 3 thuỳ ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thuỳ ở bên trái (trên và dưới). Mỗi thuỳ phổi được phân chia thành cỏc phõn thuỳ phế quản - phổi. Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những 6 tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi ra ngoài đường hô hấp. Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp trong CTN) thì chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp. Trái lại với các thương tổn mạch máu ở thành ngực (động mạch liên sườn, ngực trong) hay trung thất, do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và thường phải mở ngực để cầm máu [13], [24], [37], [36]. 1.1.2.2. Màng phổi và khoang màng phổi Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của KMP [35], [24], [9], [27],[71]. Hình 1.3: Định khu phổi và màng phổi (nhìn trước) [13] 7 Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10mmHg đến - 6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 mmHg đến -2 mmHg. Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp. Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tới quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ trực tiếp ảnh hưởng tới bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn. Ngoài ra, áp lực õm cũn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp hơn nờn mỏu về tim dễ [24], [14], [12], [38]. Hình 1.4: Định khu phổi và màng phổi(nhỡn sau) [13] 8 Tổn thương rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vào khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi [70],[59],[49]. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bờn đú sẽ thay đổi (thường là dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn. Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thường màng phổi chỉ tiết khoảng vài ml dịch mỗi ngày để hai lá của màng phổi trượt lên nhau dễ dàng. Trong trường hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gõy kớch tăng tiết dịch trong khoang màng phổi. Hiện tượng tăng tiết này hết đi khi khí hoặc máu được lấy đi và phổi nở sát thành ngực. Ngoài khả năng tiết dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện tốt khi số lượng mỏu ớt và không bị nhiễm khuẩn. 1.1.2.3. Trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện tại đã được đưa ra và thống nhất [63] thì trung thất được chia thành 4 khu dựa vào sự liên quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và trung thất dưới. Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần là trung thất giữa, trung thất trước và trung thất sau [17], [35], [18], [8], [63], [56]. Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thường, thậm chí là lắc lư, trong chấn 9 thương ngực khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [5],[12, 14, 21]. Hình 1.5: Trung thất nhìn bên trái [13] 10 Hình 1.6: Trung thất nhìn bên phải [13] 11 1.2. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CTN 1.2.1. Thương tổn thành ngực 1.2.1.1. Tổn thương xương - Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực kín, có thể gãy một hay nhiều xương. Số lượng xương sườn gẫy thay đổi tùy theo tác giả: Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] thấy tỷ lệ gẫy 1 hoặc 2 xương sườn là 23,9%, gẫy nhiều xương sườn (từ 3 xương sườn trở lên) chiếm tỷ lệ 8,1%. Gopinath Nagarur [54] có tỷ lệ gẫy 1 sườn là 12,2% trong khi đó gẫy nhiều sườn là 51,1%. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy thường đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi (thể thường gặp), nếu do đố ộp gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn) [6],[5], [54]. Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300 ml/1 ổ gãy) [24],[12] hình thành khối máu tụ dưới da, và có thể chảy vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi (TMMP). Gãy xương sườn cũng có thể gặp trong vết thương ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc bán phần), thường do các dị vật đâm cắt đứt ngang xương. Cần lưu ý một số trường hợp gẫy sườn đặc biệt [18], [10], [24]. Gẫy xương sườn 1-2 thường do 1 chấn thương rất mạnh vỡ chỳng được che phủ phía trước bởi xương đòn, phía sau là xương bả vai. Gẫy xương sườn 8-9 thương tổn kèm theo thường là gan hoặc lách. Gẫy xương sườn ở trẻ em và người già. - Mảng sườn: Gọi là mảng sườn di động khi cú góy hai hay nhiều chỗ trên cùng một xương sườn và trên ba xương sườn liên tiếp, gây nên sự mất ổn định của thành ngực và gây ra hiện tượng hô hấp đảo ngược. Mảng sườn được chia làm nhiều loại [24], [5], [10], [14], [2], [18, 20]: mảng sườn trước hay 12 còn gọi là mảng ức sườn, mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn. Hay gặp nhất là mảng sườn bên. Với mảng sườn di động gây ra rối loạn về tuần hoàn và hô hấp biểu hiện bằng hai hội chứng là hô hấp đảo ngựơc và trung thất di động. - Gãy xương ức: ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực tiếp vào vùng trước ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] là 0,7%. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước các xương sườn (sụn sườn) tạo ra mảng sườn di động trước [53], [24], [18]. Do vậy, thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim. 1.2.1.2. Thủng thành ngực Là thương tổn chỉ gặp trong vết thương ngực hở (VTNH), dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. Qua lỗ thủng, không khí và máu chảy ra từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi ở thì hít vào - đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt rối loạn như: TM - TK MP, mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò mỏu - khớ, tràn khí dưới da trên lâm sàng [3], [24], [12], [19], [37]. 1.2.1.3. Tổn thương mạch máu Chủ yếu là bó mạch liên sườn và vú trong. Bó mạch liên sườn thường bị tổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèm theo vết thương tim [12],[38],[19]. 13 1.2.2. Thương tổn khoang màng phổi 1.2.2.1. Tràn khí màng phổi Trong chấn thương ngực kín (CTNK), nguồn không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gẫy chọc vào, hoặc từ phần nhu mô phổi - phế quản bị dập - rách do chấn thương. Nếu có rỏch lỏ thành màng phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới da. Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây tràn khí màng phổi (TKMP) dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn không khí vào khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thương ngực và từ nhu mô phổi bị rách do dị vật [10], [24], [26]. Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi co dúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới [36],[38],[36]. Trong chấn thương ngực (CTN), rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu. Tuy nhiên, có một vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máu lại ớt, nờn rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như Xquang và thường được gọi là TKMP. Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] gặp TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong tổng số 4205 BN. Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là 13,3% [54]. Trong CTNK, nghiên cứu 1730BN, Kahraman gặp TKMP ở 60,8%BN.[110] 1.2.2.2. Tràn máu màng phổi Nguồn máu chảy vào màng phổi có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xương sườn, vùng dập - rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn. Máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen. Nếu số 14 lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không đông lẫn cục máu đông. Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] gặp TMMP là 24,1%. Trong CTNK, Kahraman gặp TMMP ở 38,5% BN [89], [3], [10], [14], [26], [28], [110]. Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện. Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn máu tràn khí. Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khớ quỏ ớt hoặc lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang (nhất là chụp ở tư thế nằm) và thường được gọi là TMMP [12],[53],[70]. 1.2.2.3. Tràn máu - tràn khí màng phổi Là thương tổn thường gặp nhất trong CTN. Nguồn gốc của máu và khí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên - với nhiều cấp độ khác nhau. Mỏu luụn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhân được chụp phim ở tư thế nằm. Do vậy việc nắm chắc cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác cho các thể bệnh của CTN [12], [24], [18], [2]. 1.2.2.4.Máu đông màng phổi Là tình trạng máu đông lại, đúng bỏnh trong khoang màng phổi, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi. Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thỡ nú bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực. Đối với tràn máu màng phổi đông, không thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực (mổ mở hoặc nội soi). Nếu điều trị không tốt, máu màng phổi đông sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi 15 đó việc điều trị PT sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏ fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khú búc tỏch và gỡ dính [12], [14], [2], [24], [26], [49], [23]. 1.2.3. Thương tổn các tạng - Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị vật hoặc đầu các xương sườn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoỏt khớ vào khoang màng phổi [12], [38], [24], [36], [65], [70], [53], [2]. - Vỡ, rỏch khớ -phế quản: hiếm gặp, thường do cơ chế giằng - xé trong CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng [70], [49]. - Tụ máu - đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách - dập nát thành từng mảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột. Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô, đặc biệt là bị mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lũng cỏc phế quản gây tắc - xẹp cả những vùng phổi không tổn thương. Một số thể nặng - thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc nghẽn đường hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [12],[24] . - Xẹp phổi: là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN và gây ảnh hưởng rất lớn đến công tác săn sóc bệnh nhân và kết quả điều trị phẫu thuật (PT). Xẹp phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặc toàn bộ một bên phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổi không nở ra được, không trao đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngược với tràn máu- tràn khí màng phổi (TM-TKMP), xẹp phổi gây co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp các khoang liên 16 sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn [12],[12, 14],[70],[49],[50], [77]. - Tổn thương mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thương hoặc vết thương gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng giập cơ tim, rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thương các van tim và các dây chằng, cột cơ, tổn thương mạch vành. Có thể làm rách màng ngoài tim [24], [3], [62]. Vỡ động mạch chủ do chấn thương ngực kín, vết thương động mạch chủ ngực do vết thương ngực thường diễn biến nặng, tỷ lệ bệnh nhân tử vong trước khi đến viện cao [57]. - Vỡ, thủng cơ hoành: gặp trong chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở và vết thương ngực bụng, gây chảy máu vào khoang màng phổi, ổ bụng hoặc gây thoát vị hoành [25], [12], [19], [69], [45]. - Tổn thương thực quản: tổn thương thực quản dễ đưa đến viêm trung thất cấp, nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [14],[12],[24]. - Tràn khí, tràn máu trung thất Tràn khí trung thất thường gặp trong chấn thương ngực kín do vỡ khí phế quản. Tràn máu trung thất do tổn thương các mạch máu lớn gây chèn ép trung thất cấp [18]. 1.2.4. Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khác nhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, chủ yếu là các rối loạn thông khí, rối loạn tuần hoàn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau, rối loạn do sốc trong đa chấn thương. Do vậy, có những trường hợp biểu hiện lâm sàng rất nhẹ, nhưng cũng có khi rất nặng. Các rối loạn sinh lý trong chấn thương ngực bao gồm 3 yếu tố: giảm oxy máu là yếu tố xảy ra đầu tiên, tăng CO2 máu và toan hoỏ mỏu là các yếu tố tiếp theo sau: Giảm oxy máu do do tắc nghẽn hô hấp, do áp lực trong lồng ngực thay đổi, do tỷ lệ thông khí- tưới 17 máu không cân xứng và do giảm thể tích máu. Tăng CO 2 máu do hỗ trợ thở không thích hợp, do xẹp phổi do hôn mê, do chấn thương sọ não phối hợp hoặc nhiễm độc ngoại sinh. Toan hoỏ mỏu mà nguyên nhân là giảm tưới máu do mất máu [12], [24], [38], [2]. - Rối loạn thông khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thương tổn trong ngực, ví dụ như TM-TK MP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xương sườn. - Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trường hợp VTNH còn đang hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư. - Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thương ngực: các yếu tố gây xuất tiết và ứ đọng trong khí phế quản như: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và co thắt phế quản và phù phổi. Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thương ngực là tăng tiết và ứ dịch, chấn thương càng nặng thì phản ứng này càng tăng dễ dẫn đến hậu quả viêm phổi. - Rối loạn tuần hoàn: xẩy ra khi có mất máu nhiều, hoặc khi có sốc chấn thương, và cũng là hậu quả của rối loạn sinh lý sự thở. Tim và mạch máu lớn bị chèn ép hoặc xoắn vặn cuống do ảnh hưởng tới trung thất. Suy cơ tim do thiếu dưỡng khí. - Rối loạn do đau: CTN thường rất đau, nguyên nhân chủ yếu do gãy xương sườn và các đụng dập ở thành ngực. Đau sẽ là yếu tố quan trọng gây cản trở hô hấp và ảnh hưởng đến tình trạng sốc chấn thương. - Sốc chấn thương: có thể xuất hiện trong trường hợp CTN rất nặng hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương, gây ảnh hưởng xấu đến các rối loạn hô hấp và tuần hoàn. Các rối loạn sinh lý trờn luụn cú sự tác động tương hỗ lẫn nhau, gây ra các vòng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ như đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đến phản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau càng tăng lên, rồi lại hạn chế hô hấp 18 (thở nhanh - nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thông khí nặng nề, có thể gây sốc chấn thương. 1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN. 1.3.1. Chẩn đoán 1.3.1.1. Lâm sàng và cận lâm sàng Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng được mô tả như sau [3], [2], [18], [24], [28], [76],[94]: * Cơ năng - Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thường gặp của CTN, nhưng mức độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng (thể nhẹ) hoặc rất nặng, xuất hiện ngay sau tai nạn (thể nặng) hoặc vài giờ - vài ngày sau. - Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vòng vài giờ đầu sau khi bị thương, rất có giá trị để hướng tới chẩn đoán chấn thương khí quản, phế quản lớn, hoặc đụng dập phổi nhiều. * Toàn thân - Nếu thương tổn ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì tình trạng toàn thân ít thay đổi. - Nếu thương tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ cú cỏc biểu hiện của tình trạng hoặc suy hô hấp, hoặc mất máu, hoặc cả 2 loại. + Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da - niêm mạc tím. + Biểu hiện của mất máu : mạch nhanh, da xanh - niêm mạc nhợt, có thể tụt huyết áp. Thể mất máu nặng có thể có sốc (lơ mơ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh). - Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn thương thủng, vỡ tim. 19 - Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thương. * Thực thể - Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn phồng lên khi có TKMP nhiều, hoặc xẹp xuống khi cú góy nhiều xương sườn. Biên độ hô hấp giảm ở bên thương tổn. - Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ - ngực: rõ khi có suy hô hấp nặng. Nhịp thở nhanh nông, thường trên 25 lần /phút khi suy hô hấp rõ. - Tràn khí dưới da: thường ở quanh vùng bị thương, có thể lan ra cả cổ bụng khi bị TKMP rất nhiều. - Nghe thấy rì rào phế nang mất ở bên phổi thương tổn, có thể gặp trong tràn máu màng phổi. Nghe rì rào phế nang giảm trong tràn khí màng phổi. - Gừ: gõ đục phát hiện ở vựng cú tràn máu màng phổi, gõ vang ở vựng cú tràn khí màng phổi. - Chọc dò khoang màng phổi :[10], [24],[30] ,[38]. + Chỉ định: khi dấu hiệu lâm sàng và X quang không rõ ràng, hoặc tình trạng lâm sàng nặng không cho phép chuyển bệnh nhân đi chụp. + Vị trí chọc dò: theo bờ trên xương sườn dưới của các khoang liên sườn, ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để tìm TKMP, ở khoang liên sườn 4 - 6 đường nách giữa (tư thế nằm) để tìm TMMP. 1.3.1.2. Cận lâm sàng Theo các tác giả các thăm dò cận lâm sàng giỳp cho chẩn đoán chấn thương ngực và mức độ như sau [3], [14], [15], [16], [18], [19], [24]: - Xét nghiệm máu: dấu hiệu thiếu máu nặng hay nhẹ, bạch cầu tăng. - Xét nghiệm sinh húa mỏu: có thể rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn. 20 - X.quang ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tốt nhất là chụp ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và đánh giá mức độ của các thương tổn sau: + Gãy xương sườn: chỉ thấy ở cung sau và bên của các xương sườn. + TKMP: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền nhu mô, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp.Mức độ tràn khí có thể chia thành 3 loại : • Nhẹ: vệt sáng chỉ chiếm không quá 1/3 ngoài của phế trường • Vừa : vệt sáng chiếm quá 1/3 ngoài, nhưng không quá 1/3 trong của phế trường. • Nặng : vệt sáng chiếm gần hoàn toàn phế trường, nhu mô phổi bị ép về rốn phổi. Phân loại theo hướng dẫn của BTS năm 2003 [104] thống nhất chia tràn khí màng phổi thành loại nhẹ và nặng dựa vào khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng : • Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng <2cm • Nặng: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng > 2cm + TMMP:phế trường mờ vựng đỏy phổi tạo hình đường cong Damoiseau, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn bộ phế trường phổi. Mức độ tràn dịch cũng được chia thành 3 loại : • Nhẹ : hình mờ chiếm phần nhỏ vùng dưới ngoài lồng ngực, chỉ làm mờ góc sườn hoành. • Trung bình : hình mờ chiếm phần dưới ngoài lồng ngực, nhưng ranh giới phía trên chưa vượt quá góc dưới xương bả vai. • Nặng : hình mờ chiếm phần lớn phía dưới ngoài lồng ngực, ranh giới phía trên vượt quá góc dưới xương bả vai, trung thất thường bị đẩy lệch sang phía đối diện