Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH PHONG ĐẶNG MINH TRÍ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NĂM - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH PHONG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Trường Giang 2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng NĂM - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. TÁC GIẢ LUẬN ÁN Lê Minh Phong MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU PHÂN THÙY PHỔI VÀ SINH LÝ HÔ HẤP...................... 3 1.1.1. Giải phẫu phân thùy phổi trong ứng dụng ngoại khoa ........................... 3 1.1.2. Sinh lý hô hấp.......................................................................................... 8 1.2. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ............................................... 10 1.2.1. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................................... 10 1.2.2. Lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .............................................. 11 1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh............................................................................... 12 1.2.4. Thăm dò chức năng hô hấp ................................................................... 14 1.2.5. Khí máu động mạch .............................................................................. 16 1.2.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh học và sinh lý bệnh khí phế thũng phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ......................................................................... 16 1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ............................. 19 1.3.1. Nội khoa ................................................................................................ 19 1.3.2. Các phương pháp nội soi giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................................................ 22 1.3.3.Điều trị ngoại khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................ 26 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 40 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 41 2.2.1. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 41 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 43 2.2.3. Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định ...... 57 2.2.4. Phương pháp đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu..................................... 57 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 61 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 63 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................................................................................................................ 63 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 63 3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT ......................................... 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 89 4.1. NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BPTNMT CÓ KPT NẶNG .............................................................................................. 89 4.1.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ................................................................. 89 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ................................................................................................ 97 4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI ................. 102 4.2.1. Phương pháp phẫu thuật...................................................................... 102 4.2.2. Vị trí tổn thương khí phế thũng đánh giá trong mổ ............................ 104 4.2.3. Thời gian phẫu thuật ........................................................................... 105 4.2.4. Lượng phổi cắt giảm ........................................................................... 106 4.2.5. Đặc điểm dẫn lưu khoang màng phổi ................................................. 107 4.2.6. Thời gian thở máy và hồi sức tích cực ................................................ 108 4.2.7. Biến chứng sớm sau phẫu thuật .......................................................... 108 4.3. KẾT QUẢ TRUNG HẠN ...................................................................... 109 4.3.1. Sự cải thiện về lâm sàng sau phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi ......... 109 4.3.2. Sự cải thiện về mức độ khí phế thũng sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật ............................................................................................................... 111 4.3.3. Sự cải thiện chức năng hô hấp và thể tích ký thân sau phẫu thuật ..... 111 4.3.4. Thay đổi khí máu động mạch sau phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi.. 114 KẾT LUẬN .................................................................................................. 115 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh 1 BB Xanh phị Blue bloater 2 BMI Chỉ số khối cơ thể Body mass index 3 BN Bệnh nhân 4 BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn Chronic Obstructive (COPD) tính Pulmonary Disease 5 C Độ đàn hồi của phổi Compliance 6 CAT Nghiệm pháp đánh giá COPD Assessment BPTNMT Test Câu hỏi lâm sàng BPTNMT Clinical COPD 7 CCQ Questionare 8 CLVT Cắt lớp vi tính 9 CNHH Chức năng hô hấp 10 CV Thể tích đóng kín Closing volume 11 FEV1 Thể tích thở ra tối đa ở giây Forced expiratory đầu tiên volume in the first second 12 FRC Dung tích cặn chức năng Functional residual capacity 13 FVC Dung tích sống thở mạnh Forced vital capacity 14 GOLD Chiến lược toàn cầu về Global Initiative for BPTNMT Chronic Obstructive Lung Disease 15 HI Chỉ số đồng nhất Heterogenity index 16 HU Đơn vị Hounsfield Hounsfield unit 17 IL8 Interleukin 8 Interleukin 8. 18 ICS Corticoid dạng hít Inhaled corticosteroid 19 KPT Khí phế thũng 20 L Bạch cầu Lympho Lympho 21 LABA Cường β2 tác dụng dài Long-acting betaadrenocetor agonists 22 LAMA 23 LTB4 24 mMRC Kháng muscarinic tác dụng Long-acting kéo dài muscarinic antagonists Leucotrien B4 Leucotrien B4. Modified British Medical Research Council. 25 MVV Thông khí tự ý tối đa Maximal voluntary ventilation 26 N 27 NETT Bạch cầu Neutro Neutrophil National Emphysema Treatment Trial 28 PaCO2 Phân áp riêng phần carbonic máu động mạch 29 PaO2 Phân áp riêng phần oxy máu động mạch 30 PEF Lưu lượng thở ra đỉnh Peak expiratory flow 31 PP Hồng thổi Pink puffer 32 Raw Sức cản đường thở Airway resistance 33 RLTK Rối loạn thông khí 34 RV Thể tích khí cặn 35 SLT Số lý thuyết Residual volume 36 SABA Cường β2 tác dụng ngắn Short-acting betaadrenocetor agonist 37 38 SAMA SaO2 Kháng muscarinic tác dụng Short-acting ngắn muscarinic antagonists Độ bão hòa oxy máu động mạch 39 SGRQ St. George Respiratory Questionare 40 SMWD Khoảng cách đi bộ trong 6 Six-minute walk phút distance 41 TGHH Trung gian hóa học 42 TKMP Tràn khí màng phổi 43 TLC Tổng dung tích phổi Total lung capacity 44 VC Dung tích sống Vital capacity 45 VPQ Viêm phế quản DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình thể ngoài của phổi ............................................................................. 4 1.2. Hình thể các mặt của phổi. ......................................................................... 8 1.3. Các dung tích phổi ..................................................................................... 9 1.4. Các dạng tổn thương khí phế thũng trên CT ngực gồm trung tâm tiểu thùy (A), toàn bộ tiểu thùy (B), cạnh vách (C).............................................. 14 1.5.Hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân được điều trị giảm thể tích phổi bằng bọt polymer tổng hợp.................................................................... 24 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính Brilliance.......................................................... 47 2.2. Máy đo khí máu động mạch GEM Primer 3000 ...................................... 49 2.3. Ống nội khí quản 2 nòng phục vụ cho gây mê ........................................ 51 2.4. Hệ thống phẫu thuật nội soi ..................................................................... 51 2.5. Dụng cụ ghim cắt phổi ............................................................................. 51 2.6. Tư thế bệnh nhân ...................................................................................... 52 2.7. Vị trí đặt trocar ......................................................................................... 53 2.8. Cắt phổi bằng stapler ................................................................................ 54 2.9. Dụng cụ tập thở, tập vận động sau mổ. .................................................... 56 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Bảng câu hỏi mMRC................................................................................ 44 2.2. Bảng câu hỏi CAT .................................................................................... 45 2.3. Lựa chọn thuốc điều trị BPTNMT đợt ổn định ....................................... 57 2.4. Phân loại chỉ số khối cơ thể ..................................................................... 58 2.5. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở.................................................... 59 2.6. Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................... 60 3.1. Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu ....................................................... 63 3.2. Thời gian mắc bệnh .................................................................................. 63 3.3. Đặc điểm hút thuốc .................................................................................. 64 3.4. Đặc điểm chỉ số BMI, quãng đường đi bộ trong 6 phút và số đợt bùng phát trong 1 năm .................................................................................... 65 3.5. Đánh giá mức độ triệu chứng theo thang điểm CAT ............................... 66 3.6. Đánh giá mức độ triệu chứng theo thang điểm mMRC ........................... 67 3.7. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo FEV1........................... 68 3.8. Vị trí tổn thương khí phế thũng trên chụp cắt lớp vi tính ........................ 68 3.9. Phân loại thể khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính ........................ 69 3.10. Mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính ............................... 70 3.11. Giá trị các thông số thông khí phổi ........................................................ 70 3.12. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở sau test hồi phục phế quản ............ 71 3.13. Giá trị trung bình các thông số đo bằng thể tích ký thân ....................... 71 3.14. Phân loại mức độ tăng sức cản đường thở ............................................. 71 3.15. Giá trị các thông số khí máu động mạch................................................ 72 3.16. Đặc điểm rối loạn khí máu động mạch .................................................. 72 3.17. Tương quan giữa điểm KPT với thông số thông khí phổi .......................... 73 3.18. Tương quan giữa điểm KPT với thể tích ký thân ................................... 73 3.19. Tương quan giữa mức độ KPT với khí máu động mạch ........................ 74 3.20. Phương pháp phẫu thuật......................................................................... 75 3.21. Vị trí tổn thương khí phế thũng đánh giá trong mổ ............................... 75 3.22. Thời gian phẫu thuật theo nhóm ............................................................ 75 3.23. Lượng phổi cắt giảm, đặc điểm dẫn lưu màng phổi .............................. 76 3.24. Thời gian thở máy và nằm hồi sức tích cực ........................................... 76 3.25. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật ....................................................... 76 3.26. Thay đổi CAT, mMRC, Test 6 phút sau 1 tháng phẫu thuật ................. 77 3.27. Thay đổi BMI, CAT sau 3 tháng phẫu thuật.......................................... 77 3.28. Thay đổi Test 6 phút, điểm mMRC sau 3 tháng phẫu thuật .................. 78 3.29. Thay đổi CAT, mMRC, Test 6 phút sau phẫu thuật .............................. 79 3.30. Thay đổi điểm và mức độ khí phế thũng sau phẫu thuật 1 tháng so với trước phẫu thuật ..................................................................................... 80 3.31. Thay đổi điểm và mức độ khí phế thũng sau phẫu thuật ....................... 80 3.32. Thay đổi các thông số thông khí phổi sau 1 tháng phẫu thuật ............... 81 3.33. Thay đổi các thông số thông khí phổi sau phẫu thuật ............................ 81 3.34. Mức độ thay đổi các thông số thông khí phổi sau 3 tháng phẫu thuật so với trước phẫu thuật............................................................................... 82 3.35. Mức độ thay đổi thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật .......................................................................... 83 3.36. Thay đổi các thông số thể tích ký thân sau 1 tháng phẫu thuật so với trước phẫu thuật ............................................................................................... 83 3.37. Thay đổi các thông số thể tích ký thân sau phẫu thuật ............................ 84 3.38. Mức độ thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng phẫu thuật so với trước phẫu thuật ................................................................... 85 3.39. Mức độ thay đổi thể tích khí cặn sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật ....................................................................................................... 85 3.40. Mức độ thay đổi dung tích toàn phổi sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật ....................................................................................................... 86 3.41. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 1 tháng phẫu thuật ............ 87 3.42. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau phẫu thuật ................... 87 3.43. Mức độ thay đổi các thông số khí máu động mạch sau phẫu thuật ....... 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ........................................... 64 3.2: Phân bố bệnh nhân theo phân loại BMI ................................................... 65 3.3: Đặc điểm triệu chứng thực thể ................................................................ 66 3.4: Tỷ lệ phân loại theo CAT và mMRC ...................................................... 67 3.5: Tỷ lệ tổn thương theo vụ trí khí phế thũng trên phim chụp cắt lớp vi tính .. 69 3.6: Biểu đồ tương quan giữa điểm KPT và chỉ số FEV1 .............................. 73 3.7: Biểu đồ tương quan giữa điểm KPT và chỉ số TLC ................................ 74 3.8: Thay đổi CAT, mMRC, Test 6 phút trước và sau phẫu thuật.................. 79 3.9: Các thông số thông khí phổi trước và sau phẫu thuật .............................. 82 3.10: Các thông số thể tích ký thân trước và sau phẫu thuật .......................... 84 3.11: Các thông số khí máu động mạch trước và sau phẫu thuật ................... 88 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, ước tính đến năm 2020 BPTNMT xếp hàng thứ 5 xét về gánh nặng bệnh tật và thứ 3 về tỷ lệ tử vong [1]. Khí phế thũng (KPT) là một trong những biểu hiện lâm sàng, giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh quan trọng trong BPTNMT. KPT là tình trạng căng giãn phổi thường xuyên ở các cấc trúc giải phẫu phía dưới phế quản tận ( ống phế nang, tuyến phế nang, phế nang). KPT làm tăng dung tích toàn phổi, tăng thể tích khí cạm, giảm độ đàn hồi của phổi. Hậu quả cuối cùng làm cho tình trạng khó thở tăng dần, dẫn đến suy hô hấp và tử vong [1]. Các phương pháp điều trị nội khoa (dùng thuốc, không dùng thuốc) đối với BPTNMT chỉ có thể cải thiện một cách tạm thời các triệu chứng lâm sàng như khó thở, các đợt bùng phát, khả năng gắng sức... nhưng không thể làm giảm được tình trạng căng giãn phổi do KPT gây ra. Do đó điều trị giảm thể tích phổi là phương pháp can thiệp duy nhất có thể làm giảm tình trạng căng giãn phổi. Từ đó, làm giảm sự không cân xứng giữa lồng ngực và dung tích phổi, tăng độ đàn hồi phổi, giảm sức cản đường thở, tăng sự tương ứng giữa cơ hô hấp và nhu mô phổi; cuối cùng cải thiện được triệu chứng lâm sàng, giảm khó thở, giảm số đợt bùng phát và nâng cao chất lượng cuộc sống [2]. Cho đến nay, có 2 nhóm phương pháp chính điều trị giảm thể tích phổi là phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi và giảm thể tích phổi qua nội soi khí phế quản. Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng đã được thực hiện thành công từ những năm cuối thế kỷ XX. Kết quả của các nghiên cứu về phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi đã chứng minh hiệu quả đối với BPTNMT có KPT nặng với tỷ lệ tai biến, biến chứng của kỹ thuật thấp [3], [4]. 2 Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi là cắt bỏ phần phổi khí phế thũng nặng trong điều trị giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân BPTNMT. Phẫu thuật cắt bỏ tối thiểu khoảng 20 - 30% thể tích của một hoặc hai bên phổi (trong một số trường hợp phải cắt bỏ cả một thùy phổi hoặc một phổi), thường là đỉnh phổi và được thực với đường mở ngực dọc giữa xương ức hoặc đường mở ngực bên hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ [5]. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi ở bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng lần đầu tiên được thực hiện thành công tại Bộ môn – Khoa Phẫu Thuật Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y từ năm 2014. Đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng nặng có chỉ định phẫu thuật nội soi Lồng ngực cắt giảm thể tích phổi. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng nặng bằng phẫu thuật nội soi Lồng ngực cắt giảm thể tích phổi. 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU PHÂN THÙY PHỔI VÀ SINH LÝ HÔ HẤP 1.1.1. Giải phẫu phân thùy phổi trong ứng dụng ngoại khoa Phổi phải có 3 thùy là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, cách nhau bởi 2 rãnh liên thùy. Phổi trái có 2 thùy là thùy trên và thùy dưới, được phân chia bởi rãnh liên thùy lớn. Rãnh liên thùy lớn bên phải phân chia thùy trên và thùy giữa, rãnh này bắt đầu từ phía sau ngang mức khoang liên sườn V đi chéo xuống dưới và ra trước dọc theo xương sườn VI, và gặp cơ hoành ở khớp sụn sườn VI. Rãnh liên thùy lớn bên trái bắt đầu từ phía sau ở ngang mức các xương sườn III đến V, đi ra trước và xuống dưới, kết thúc ở ngang khớp sụn sườn VI hoặc VII. Rãnh liên thùy bé bên phải phân chia thùy giữa và thùy dưới, rãnh này bắt đầu từ ngang xương sườn VI đường nách giữa chạy ngang ra trước đến khớp sụn sườn VI. Vị trí các rãnh liên thùy là điểm tham chiếu để đặt trocar trong phẫu thuật nội soi phổi, theo đó vị trí đặt trocar cho stapler thường theo hướng của rãnh liên thùy. Rãnh liên thùy có thể không hoàn toàn, và hơn 50% các trường hợp thùy giữa dính liền với phần trước của thùy trên. Một số trường hợp xuất hiện rãnh liên thùy phụ, và tương ứng với nó là các thùy phổi phụ, ví dụ thùy phổi phụ phía sau, phía dưới, thùy giữa phổi trái hoặc thùy Azygos [6]. Mỗi thùy phổi chia ra thành các phân thùy theo cấu trúc của cây phế quản. Hình thái phân thùy phổi thông thường bao gồm 18 phân thùy, 10 phân thùy bên phải và 8 phân thùy bên trái. Bên phải, thùy trên phổi có 3 phân thùy: phân thùy đỉnh (S1), sau (S2) và trước (S3). Thùy giữa có 2 phân thùy là phân thùy ngoài (S4) và trong (S5). Thùy dưới có 5 phân thùy là phân thùy trên (S6), đáy trong (S7), đáy trước (S8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10) [7]. 4 Bên trái, thùy trên có 5 phân thùy; phân thùy đỉnh sau (S1+2), trước (S3), lưỡi trên (S4) và lưỡi dưới (S5). Thùy dưới có 4 phân thùy là trên (S6), đáy trước trong (S7+8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10). Hình 1.1. Hình thể ngoài của phổi Nguồn: Atlas of Anatomy, Thieme, 2012 [8]. Giải phẫu cây phế quản. Khí quản chia ra phế quản gốc phải và trái ở ngang mức đốt sống VII. Phế quản trái đi ngang sang trái, trong khi phế quản gốc phải đi gần như cùng hướng với khí quản, đặc điểm này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định vị trí các chất hút ra được từ đường thở. Tại rốn phổi, các phế quản ở vị trí sau nhất, trong khi các tĩnh mạch phổi ở vị trí trước nhất, và ở giữa các cấu trúc này là động mạch phổi. Vị trí của các động mạch phổi ở các thùy có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi theo giải phẫu. Cây phế quản phải Phế quản gốc phải dài khoảng 1,2cm, tính từ ngã ba khí phế quản đến phế quản thùy trên phải. Phế quản thùy trên phải dài khoảng 1cm và chia ra các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, sau và trước. Sau nhánh phế quản thùy trên là đoạn phế quản trung gian dài 1,7 đến 2,0cm. Thân chung động mạch phổi nằm vắt qua đoạn phế quản này. Phế quản thùy trên trái còn được gọi là phế quản trước động mạch do vị trí tách ra của nó nằm ở trước động mạch 5 phổi. Phế quản thùy giữa tách ra từ mặt trước của phế quản trung gian, có chiều dài 1,2 đến 2,2cm, sau đó chia ra nhánh vào phân thùy trong và ngoài. Nhánh phế quản phân thùy trên của thùy dưới xuất phát từ thành sau của phế quản trung gian, ngay sau phế quản của thùy giữa. Phân thùy trên còn được gọi là thùy phụ sau trong trường hợp tồn tại rãnh liên thùy phụ. Sau chỗ chia của phế quản phân thùy trên là thân chung phế quản của thùy đáy, từ đó chia ra các nhánh phế quản phân thùy đáy trong, ngoài, sau và trước. Nhánh phế quản phân thùy đáy trong chạy theo hướng trước trong và chia ra các nhánh trước và cạnh cột sống. Nhánh phế quản phân thùy đáy trước tách ra từ mặt trước bên của thân chung phế quản thùy đáy cách chỗ chia của phế quản phân thùy trên là 2cm. Nhánh phế quản phân thùy đáy ngoài và sau thường có một thân chung. Những bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm phế quản thùy trên chia ra 3 nhánh phế quản phân thùy sau hai lần phân chia. Bất thường hiếm gặp hơn (0,1%-2,0%) là phế quản tách ra trực tiếp từ khí quản, thường gặp phía trên ngã ba khí phế quản 2cm. Cây phế quản trái. Phế quản gốc trái chạy sang trái 4-6cm và tách ra nhánh phế quản thùy trên trái ở mặt trước bên. Nhánh phế quản này dài 1-1,5cm và chia ra nhánh lên trên cho các phân thùy trên và xuống dưới cho các phân thùy lưỡi. Nhánh trên sẽ chia đôi cho phế quản phân thùy đỉnh sau và phân thùy trước. Nhánh cho phân thùy trước thường đi chếch xuống và chia ba. Nhánh phế quản dưới đi vào thùy lưỡi (tương tự như thùy giữa bên phải) dài 1-2cm, sau đó chia ra nhánh trên và dưới. Sau chỗ chia phế quản thùy trên trái 0,5cm, thân chung của phế quản thùy dưới trái chia ra nhánh đầu tiên là phế quản phân thùy trên, chạy ra phía sau và phân nhánh. Sau đó thân chung phế quản thùy dưới tiếp tục một đoạn 1,5cm, rồi chia ra nhánh phế quản phân thùy đáy trước trong và thân chung cho các nhánh phế quản phân thùy đáy sau và ngoài. 6 Bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm các nhánh phế quản phụ của các phân thùy trên tách ra từ phế quản thùy dưới. Những bất thường này có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi. Thùy trên phổi phải Ở bên phải, động mạch phổi phải nằm ở trước dưới phế quản gốc phải và sau trên tĩnh mạch phổi trên phải. Nhánh đầu tiên của động mạch phổi là thân trước, đây là nhánh động mạch chính cấp máu cho thùy trên phải. Động mạch này phía sau trên và phía ngoài tĩnh mạch chủ trên, chia ra 2 nhánh; nhánh trên tiếp tục chia ra nhánh về phía đỉnh phổi, chạy vòng phía sau phế quản thùy trên và cấp máu cho nhiều phần của phân thùy sau. Nhánh còn lại đi xuống dưới và cấp máu cho các phân thùy trước và một phần cho các phân thùy đỉnh. Chỉ 1/10 cá thể có nhánh động mạch thùy trên cấp máu cho toàn bộ thùy này, phần lớn các trường hợp sẽ có thêm một nhánh đi lên tách ra từ động mạch liên thùy, phần liên thùy của động mạch này bắt chéo qua phế quản trung gian. Nhánh đi lên này thường nhỏ và cấp máu riêng cho phân thùy sau. Tĩnh mạch phổi trên phải nằm ở trước dưới động mạch, thường nhận máu từ thùy trên và giữa qua 3-4 nhánh chính. Thùy giữa phổi phải Động mạch thùy giữa phổi phải tách ra từ phía trước trong của đoạn liên thùy của động mạch phổi phải, ngang mức giao nhau giữa rãnh liên thùy lớn và bé. Thường chỉ có một động mạch thùy giữa, từ đó chia ra các nhánh cho thùy phổi này. Nhánh tĩnh mạch phổi thứ 4 của tĩnh mạch phổi trên phải nhận máu từ thùy giữa. Tính mạch thùy giữa phổi phải có thể đổ trực tiếp về nhĩ trái hoặc đổ vào tĩnh mạch phổi dưới phải. Thùy dưới phổi phải Tĩnh mạch phổi dưới phải ở phía sau dưới của tĩnh mạch phổi trên phải, là hợp lưu của hai tĩnh mạch phổi dẫn máu từ thùy dưới. Một nhánh tĩnh mạch