Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành trong can thiệp động mạch vành qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* HUỲNH TRUNG CANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Võ Thành Nhân THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Huỳnh Trung Cang MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................ 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 5 1.1 Bệnh động mạch vành ............................................................................ 5 1.2 Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV ................................ 8 1.3 Cơ sở khoa học cho nghiên cứu chức năng ĐMV trong PCI ................. 13 1.4 Khái niệm về huyết động học ĐMV ..................................................... 17 1.5 Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV ....................................................... 21 1.6 Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu .......................................................................................... 28 1.7 Một số ứng dụng FFR ........................................................................... 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 38 2.3 Định nghĩa các tiêu chí đánh giá ........................................................... 43 2.4 Xử lý số liệu ......................................................................................... 47 Chương 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 49 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 49 3.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành ........................................................... 54 3.3 Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành ................................... 58 3.4 Tương quan giữa các thông số hẹp động mạch vành đo bằng QCA và FFR ....................................................................................... 68 3.5 Kết quả theo dõi ................................................................................... 74 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 80 4.1 Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 80 4.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành ........................................................... 84 4.3 Tương quan giữa FFR và các thông số hẹp ĐMV.................................. 98 4.4 Kết quả theo dõi ..................................................................................104 KẾT LUẬN ..............................................................................................117 KIỀN NGHỊ .............................................................................................119 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng thu thập số liệu - Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CAG : Coronary AngioGraphy (chụp động mạch vành cản quang) CCS : Canadian Cardiovascular Society (hội Tim mạch Canada) CFR : Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng động mạch vành) CK-MB : Creatine Kinase-Myocardial Band COURAGE : Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ĐMV : Động Mạch Vành FAME : Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation FFR : Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng) IC : IntraCoronary (Trong động mạch vành) IV : IntraVenous (Trong tĩnh mạch) IVUS : IntraVascular UltraSound (Siêu âm nội mạch) LAD : Left Anterior Descending (Động mạch vành xuống trái trước) LCx : Left Circumflex (Động mạch vành mũ) LL : Lesion Length (Độ dài đoạn hẹp động mạch vành) LMCA : Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái) MACE : Major Adverse Cardiac Events (Những biến cố tim mạch nặng) MI : Myocardial Infarction (Nhồi máu cơ tim) MLD : Minimal Luminal Diameter (Đường kính lòng mạch hẹp nhất) QCA : Quantitative Coronary Angiography (Phân tích động mạch vành định lượng) PDS : Percentage Diameter Stenosis (Phần trăm hẹp đường kính) R : Resistance (Kháng lực) RCA : Right coronary artery (Động mạch vành phải) rCFR : relative Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng mạch vành tương đối) ROC : Receiver Operating Characteristic RVD : Reference Vessel Diameter (Đường kính mạch máu tham chiếu) PCI : Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp động mạch vành qua da) SPECT : Single Photon Emission Computer Tommography (Chụp cắt lớp điện toán xạ hình đơn photon) SYNTAX : Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery TVR : Target Vessel Revascularization (Tái thông mạch máu đích) VEA : Visual Estimation of Angiography (Ước lượng động mạch vành bằng mắt) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố yếu tố nguy cơ tim mạch.................................................. 50 Bảng 3.2 Phân bố triệu chứng trước đo FFR................................................. 52 Bảng 3.3 Phân bố thuốc điều trị chung cho 2 nhóm bệnh nhân sau thủ thuật 52 Bảng 3.4 Phân bố vị trí tiếp cận động mạch ngoại biên để đo FFR ............. 53 Bảng 3.5 Liều Adenosine tiêm động mạch vành cho từng ĐMV ................. 54 Bảng 3.6 Số lượng bệnh động mạch vành đo bằng QCA .............................. 54 Bảng 3.7 Vị trí ĐMV được đo FFR ............................................................ 55 Bảng 3.8 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt của hẹp ĐMV chung.................................................................... 55 Bảng 3.9 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt của từng ĐMV bị hẹp .................................................................. 56 Bảng 3.10 Phân loại mức độ hẹp ĐMV bằng QCA và ước lượng bằng mắt ......58 Bảng 3.11 Phân loại ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng bằng FFR ....... 58 Bảng 3.12 So sánh các thông số QCA, ước lượng bằng mắt giữa 2 nhóm FFR.......................................................................... 59 Bảng 3.13 Kết quả đo FFR của từng động mạch vành ................................ 59 Bảng 3.14 Thuốc điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ................................ 60 Bảng 3.15 So sánh FFR giữa các mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt .................................................................... 61 Bảng 3.16 So sánh FFR giữa các mức độ hẹp ĐMV bằng QCA .................. 61 Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng ... 63 Bảng 3.18 So sánh các yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ............ 64 Bảng 3.19 So sánh tiền sử và cận lâm sàng giữa nhóm 2 bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ......... 65 Bảng 3.20 Phân bố số lượng ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng ................................................................................... 65 Bảng 3.21 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR của từng ĐMV....................... 69 Bảng 3.22 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR của từng ĐMV ................................................................ 70 Bảng 3.23 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV hẹp nhất và FFR của từng ĐMV ................................................................ 71 Bảng 3.24 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR của từng ĐMV ................................................................ 72 Bảng 3.25 Phân bố hệ số tương quan giữa chiều dài đoạn hẹp ĐMV và FFR của từng ĐMV ................................................................. 73 Bảng 3.26 Phân bố biến cố tim mạch nặng chung ........................................ 74 Bảng 3.27 So sánh biến cố tim mạch giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ............. 75 Bảng 3.28 So sánh triệu chứng đau thắt ngực giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ......... 76 Bảng 3.29 Tỷ lệ sống còn và tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng chung.................................................................... 77 Bảng 3.30 Phân bố tỷ lệ sống của 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80................................. 78 Bảng 4.1 So sánh tuổi bệnh nhân với các tác giả khác.................................. 80 Bảng 4.2 So sánh giới tính với các tác giả khác............................................ 81 Bảng 4.3 So sánh các yếu tố nguy cơ với các tác giả khác............................ 82 Bảng 4.4 So sánh từng loại ĐMV với các tác giả khác ................................. 84 Bảng 4.5 So sánh số lượng bệnh ĐMV đánh giá bằng QCA......................... 85 Bảng 4.6 Tỷ lệ ĐMV hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng so với các tác giả khác ............................................................................ 86 Bảng 4.7 Phân bố hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR so với các tác giả khác ............................................................................ 89 Bảng 4.8 Phân bố hẹp ĐMV do bằng QCA và FFR so với các tác giả.......... 90 Bảng 4.9 Phân bố số bệnh ĐMV theo QCA và FFR so với các tác giả khác ...................................................................... 95 Bảng 4.10 Phân bố bệnh ĐMV chức năng theo so với các tác giả khác........ 97 Bảng 4.11 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR so với các tác giả khác .......................................................... 99 Bảng 4.12 Phân bố hệ số tương quan của MLD và FFR so với các tác giả khác .......................................................................... 100 Bảng 4.13 Phân bố hệ số tương quan của LL và FFR so với các tác giả khác .......................................................................... 101 Bảng 4.14 Phân bố hệ số tương quan giữa RVD và FFR so với các tác giả khác .......................................................................... 102 Bảng 4.15 So sánh biến cố tim mạch năng chung với các tác giả khác ....... 106 Bảng 4.16 So sánh biến cố tim mạch theo nhóm bệnh nhân với các tác giả.................................................................................. 108 Bảng 4.17 So sánh thời gian sống còn giữa 2 nhóm bệnh nhân với các tác giả khác .......................................................................... 111 Bảng 4.18 So sánh sống còn không biến cố tim mạch nặng của nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 với các tác giả khác............................................. 112 DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1 Tương quan giữa tử vong tim mạch và mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim ............................................................................... 14 Biểu đồ 1.2 Sự liên quan giữa dự trữ lưu lượng ĐMV và phần trăm hẹp đường kính ĐMV ....................................................................... 18 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo số lượng yếu tố nguy cơ ..................................... 51 Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng thuốc điều trị .............................................. 53 Biểu đồ 3.3 So sánh phần tăm hẹp đo bằng QCA giữa các ĐMV ................ 57 Biểu đồ 3.4 So sánh phần trăm hẹp ước lượng bằng mắt giữa các ĐMV ..... 57 Biểu đồ 3.5 So sánh FFR trung bình giữa các ĐMV.................................... 62 Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng ĐMV đo bằng QCA và FFR......................... 66 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 3 nhánh ĐMV bằng QCA ................................................... 67 Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 2 nhánh ĐMV bằng QCA ................................................... 67 Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 1 nhánh ĐMV bằng QCA ................................................... 68 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR ........................................................................................ 68 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR .... 69 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV hẹp nhất và FFR. 70 Biểu đồ 3.13 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR ........................................................................................ 71 Biểu đồ 3.14 Biểu đồ tương quan giữa độ dài đoạn hẹp ĐMV và FFR ...... 72 Biểu đồ 3.15 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR ........................................................................................ 73 Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng của mẫu nghiên cứu .................................................................................. 77 Biểu đồ 3.17 Đường cong sống còn của 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80............. 79 Biểu đồ 3.18 Đường cong sống còn không biến cố tim mạch nặng của 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 .............................................................. 79 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 39 Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu ............................................................ 49 Sơ đồ 4.1 Sơ đồ phạm vi tưới máu cơ tim ảnh hưởng lên FFR ................... 93 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Hình minh họa sự thay đổi đường kính lòng ĐMV qua nhiều bình diện khác nhau ...................................................................... 9 Hình 1.2 Hình minh họa vẽ đường trung tâm ĐMV tự động bằng QCA ..... 10 Hình 1.3 Phần mềm QCA xây dựng lại đoạn ĐMV tham chiếu ................. 11 Hình 1.4 Lưu lượng ĐMV thay đổi trong chu kỳ tim ................................ 19 Hình 1.5 Chênh áp qua chỗ hẹp theo phương trình Bernoulli ..................... 22 Hình 1.6 Minh họa ĐMV bình thường và ĐMV bị hẹp ............................... 24 Hình 1.7 Tương quan giữa FFR và các phương pháp đánh giá chức năng không xâm lấn ............................................................................ 29 Hình 1.8 Sự ảnh hưởng của vùng cơ tim còn sống với FFR ....................... 36 Hình 2.1 Hình mô phỏng ĐMV và mạch máu cơ tim minh họa cho FFR ... 40 Hình 2.2 Hình giao diện của máy đo FFR và các thông số ......................... 41 Hình 4.1 Minh họa sự không đồng nhất giữa bệnh ĐMV hình thái và chức năng................................................................................ 91 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) được thực hiện đầu tiên bởi Andreas Gruentzig vào năm 1977 [3]. Đến nay phương pháp điều trị này đã được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Hơn 2 triệu thủ thuật được thực hiện trên thế giới mỗi năm. Riêng tại Hoa Kỳ, hơn 1 triệu trường hợp can thiệp mỗi năm [125]. Bên cạnh lợi ích đã được chứng minh của PCI trên bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, lợi ích của PCI trên bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định chưa rõ ràng theo một số công trình nghiên cứu [18],[46]. Một yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân bệnh động mạch vành (ĐMV) là có chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim hay nói cách khác ĐMV bị hẹp tới mức có ảnh hưởng đến chức năng tưới máu cơ tim [39],[121]. Tuy nhiên, hầu hết PCI được chỉ định dựa trên kết quả chụp ĐMV cản quang (Coronary AngioGraphy: CAG), mà không có đánh giá xem có sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trước thủ thuật hay không [136]. Năm 1993, Topol khảo sát 2101 bệnh nhân thực hiện PCI tại Hoa Kỳ, chỉ có 29% được làm nghiệm pháp gắng sức trước can thiệp [136]. Năm 2008, theo một thống kê khác tại Hoa Kỳ chỉ có 44,5% bệnh nhân được đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim bằng phương pháp không xâm lấn trong 90 ngày trước PCI chương trình [54]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân được PCI ngày càng lớn, chỉ định PCI dựa trên ước lượng bằng mắt và phần mềm QCA (Quantitative Coronary Angiography) để đánh giá mức độ nặng ĐMV bị hẹp. Hiện nay, chỉ định PCI khi đường kính lòng mạch hẹp ≥ 70%. Điều trị nội khoa bệnh động mạch vành khi đường kính ĐMV hẹp < 70% [44]. Nhiều nghiên cứu báo cáo điều 2 trị nội khoa các ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% (trung gian) cho thấy có đến gần phân nửa trường hợp bệnh nhân có bằng chứng khách quan thiếu máu cục bộ cơ tim và điều này ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân [24], [59], [58],[84],[132],[139]. Tất cả ĐMV bị hẹp mức độ trung gian dựa trên QCA hay ước lượng bằng mắt được điều trị nội khoa do theo quy ước, dựa trên các nghiên cứu sinh lý học trong phòng thí nghiệm, các tổn thương <70% không gây ảnh hưởng đến chức năng hay không gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng cho thấy là ước tính độ nặng bằng mắt có độ nhạy cao (80%), nhưng độ chuyên rất thấp (47%), và giá trị tiên đoán dương chỉ có 25%. Mặc dù giá trị tiên đoán dương như vậy rất thấp nhưng đánh giá mức độ nặng của hẹp ĐMV bằng mắt để quyết định điều trị vẫn còn rất phổ biến. Nghiên cứu mô học chứng minh rằng CAG không phát hiện hẹp ĐMV cho đến khi diện tích ngang của mảng xơ vữa đạt đến 40-50% của diện tích ngang toàn phần lòng động mạch vành [49],[63],[131]. Khi mảng xơ vữa lớn hơn 40-50% diện tích ngang toàn phần lòng ĐMV, mảng xơ vữa bắt đầu xâm lấn nhiều vào lòng ĐMV [125],[132]. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan rất yếu giữa hẹp ĐMV về hình thái và chức năng [119],[21],[119]. Theo nghiên cứu của Legalery, Hamilos thì có đến 33% - 35,2% các ĐMV bị hẹp trung gian có gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Các ĐMV bị hẹp trung gian có gây thiếu máu cục bộ cơ tim này sẽ làm tăng biến cố tim mạch nặng khi điều trị nội khoa so với PCI [84]. Đối với các ĐMV bị hẹp trung gian, có nhiều phương pháp không xâm lấn để đánh giá xem tổn thương có gây thiếu máu cục bộ cơ tim trước PCI, nhưng các phương pháp này không phải luôn luôn khả thi hay đáng tin cậy hoàn toàn. Các phương pháp này cũng không thể xác định chính xác mức độ hẹp ĐMV hay xác định chính xác vị trí ĐMV thủ phạm, đặc biệt ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV [45]. Gần đây nhiều trung tâm tim mạch tại Việt 3 Nam bắt đầu sử dụng phương pháp siêu âm nội mạch (IVUS: IntraVascular UltraSound) để đánh giá về hình thái nhưng chưa đánh giá được tổn thương hẹp có ảnh hưởng tới chức năng tức là gây thiếu máu cục bộ khi gắng sức hay không [132]. Dự trữ lưu lượng ĐMV (CFR: Coronary Flow Reserve) đánh giá kháng lực mạch máu lớn và vi mạch máu. Tuy nhiên chỉ số này vẫn bị giới hạn ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV [79],[132]. Phân suất dự trữ lưu lượng (FFR: Fractional Flow Reserve) cung cấp thông tin về chức năng, qua đó xác định ĐMV thủ phạm gây thiếu máu cục bộ cơ tim. FFR được tính bằng tỷ số giữa áp lực trung bình sau hẹp với áp lực trung bình trong động mạch chủ khi giãn ĐMV vành tối đa với thuốc giãn mạch. Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu lớn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhiều nhánh ĐMV dưới hướng dẫn của FFR so với CAG. Nghiên cứu FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) cho thấy PCI dưới hướng dẫn FFR cho kết quả lâm sàng tốt và tỷ lệ biến cố tim mạch nặng (MACE: Major Adverse Cardiac Events) thấp hơn so với can thiệp dưới hướng dẫn của CAG. FFR > 0,80 loại trừ tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim đến 90% [12],[31],[77],[101],[103]. Vì vậy, để hỗ trợ cho chẩn đoán dựa trên hình thái học là hình ảnh chụp động mạch vành cản quang trong chỉ định can thiệp tổn thương ĐMV bị hẹp mức độ trung gian, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV để hướng dẫn PCI các ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% đo bằng QCA. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành hướng dẫn can thiệp động mạch vành bị hẹp trung gian. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định tỷ lệ động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng bằng FFR, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành dựa trên hình thái (QCA) và dựa trên chức năng (FFR). 2. Xác định mối tương quan giữa mức độ hẹp động mạch vành bằng QCA, mức độ hẹp động mạch vành ước lượng bằng mắt, đường kính động mạch vành hẹp nhất, đường kính động mạch vành tham chiếu, độ dài đoạn hẹp động mạch vành và FFR. 3. Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ sống còn, tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ hết đau thắt ngực của nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân can thiệp động mạch vành có FFR ≤ 0,80 sau 12 tháng. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh động mạch vành 1.1.1 Định nghĩa bệnh ĐMV Theo tổ chức y tế thế giới bệnh ĐMV là kết quả của sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy và hầu hết nguyên nhân do xơ vữa ĐMV gây hẹp một phần hay tắc hoàn toàn làm mất khả năng tưới máu đến tim. 1.1.2 Giải phẫu động mạch vành ĐMV bao gồm ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery: LMCA). Thân chung ĐMV trái: Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ và thường chia thành ĐMV liên thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) và nhánh động mạch vành mũ (Left circumflex: LCx). Trong một số ít trường hợp thân chung sẽ chia thành 3 nhánh bao gồm nhánh trung gian ở giữa 2 nhánh LAD và LCx. Nhánh LAD chạy trong rãnh liên thất trước và cho ra một số nhánh vách hay nhánh xuyên để nuôi vách liên thất và một số nhánh chéo để nuôi thành trước bên trái. Nhánh LAD thường tận cùng ở vùng mỏm [15]. ĐMV liên thất trước: Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim. LAD cho các nhánh gần vuông góc để nuôi các cơ vùng vách liên thất và các nhánh chéo hướng trước bên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái. 6 Động mạch vành mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và cho một số nhánh bờ nuôi thành bên thất trái. Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và các nhánh kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố. Ở những bệnh nhân LCx chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau. Động mạch vành phải (Right coronary artery: RCA): Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh đầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp nuôi buồng tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phát riêng ở xoang vành phải. RCA cho nhánh nuôi nút xoang trong 60% trường hợp (40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động mạch mũ). Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuống sau ở đoạn xa. Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8% trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng có RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất trái. Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho ra nhánh xuống sau, RCA phải tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp [15]. 1.1.3 Bệnh học của sự tiến triển mảng xơ vữa Mảng xơ vữa thường phát triển khi có những vệt mỡ trong nội mạc, đó là sự tích tụ những tế bào cơ trơn trong nội mạc không xâm nhập lipid hay đại thực bào. Ngược lại sự tích tụ của các tế bào bọt mà không có lõi hoại tử hoặc nắp xơ được định nghĩa là dày nội mạc [138]. Những mảng xơ vữa như vậy 7 thường thoái triển. Mảng xơ vữa ĐMV đầu tiên phát triển khi nội mạc dày lên một cách bệnh lý với sự hiện hiện của tế bào cơ trơn có chất nền giàu proteoglycan, có các vùng tích tụ lipid ngoại bào mà không có các thành phần hoại tử. Mảng xơ vữa này có thể vỡ gây biến chứng huyết khối cấp tính, hoặc phát triển thành mảng xơ vữa có nắp dày hoặc mỏng. Mảng xơ vữa có nắp dầy có đặc điểm tốt bởi lõi hoại tử hình thành được bao phủ bởi nắp xơ dầy. Mảng xơ vữa có nắp mỏng dễ bị tổn thương gây vỡ mảng xơ vữa chứa lõi hoại tử (thường là 65 µm). Những nắp bị xâm nhập bởi đại thực bào và có các tế bào cơ trơn, những tổn thương này thường kết hợp với tái định dạng dương đáng kể. Mảng xơ vữa bị vỡ nắp được chứng minh bằng huyết khối lòng mạch có liên kết với lõi hoại tử bên dưới. Mặc dù lắng động canxi ít, nhưng thường có ở các mảng xơ vữa dễ bị vỡ, mảng canxi xơ thường giàu collagen và gây hẹp có ý nghĩa với ít tế bào viêm. Để dự đoán các biến cố, cần xác định thành phần mảng xơ vữa, đó là lõi hoại tử lớn, được tái định dạng dương và có khả năng tiến triển thành mảng xơ vữa có nắp mỏng. Những tổn thương này thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ mạch vành. Mặt khác, những mảng xơ vữa tiếp tục phát triển như mảng xơ vữa ổn định. Tuy nhiên, sẽ khó tiên lượng những mảng xơ vữa dễ bị biến chứng vỡ, các yếu tố nguy cơ lâm sàng thường gặp là hút thuốc lá [139]. 1.1.4 Lịch sử can thiệp động mạch vành qua da Năm 1977 Gruentzig và cộng sự giới thiệu kỹ thuật nong ĐMV bằng bóng gọi là tái tạo lòng ĐMV qua da [73]. Năm 1986, Sigwart và Puel đầu tiên PCI bằng stent, PCI tiên phát nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction: MI) cấp năm 1988, PCI bằng đường động mạch cánh tay năm 2000, PCI bằng stent tẩm thuốc năm 2001 [1]. Với sự phát triển nhanh chóng về kỹ thuật, dụng cụ cũng như mở rộng về chỉ định, PCI lớn mạnh đến tầm cỡ ngang với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Được khích lệ bởi sự thành công PCI, 8 nhưng thử thách bởi hiệu quả ngắn hạn, bác sĩ can thiệp và các nhà phát minh kyõ thuật đã phát triển và đưa vào lâm sàng những thiết bị can thiệp qua da mới hơn những thập niên trước, bao gồm stent kim loại, stent có tẩm thuốc, dụng cụ khoan cắt mảng xơ vữa, để cùng giải quyết những vấn đề sớm liên quan đến bóc tách, tái hẹp, đàn hồi co lại sau đặt stent. Đặc biệt trong kỷ nguyên stent phủ thuốc, các biến chứng liên quan đến PCI rất thấp [13]. 1.2 Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV 1.2.1 Hẹp động mạch vành ước tính bằng mắt Qua hình ảnh của CAG, hầu hết các bác sĩ tim mạch can thiệp đều sử dụng mắt thường để ước tính mức độ nặng hẹp ĐMV để quyết định điều trị, mặc dù sự ước tính này ít có giá trị trong nghiên cứu, bởi vì sự quan sát này thực sự không có tính lập lại cao, phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng bác sĩ can thiệp tim mạch và độ phân giải của hệ thống chụp ĐMV cản quang. Xem lại ngẫu nhiên các ĐMV được đánh giá bằng mắt thường của các bác sĩ can thiệp tim mạch có kinh nghiệm, nhận thấy rằng đường kính hẹp trung bình quan sát bằng mắt là 85% trước can thiệp (so với 68% đo bằng phương pháp định lượng) và 30% sau can thiệp (so với 47% bằng định lượng); sự khác biệt này tương ứng với 200% sai lệch trong ước tính về phần trăm hẹp đường kính.