Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành trong đánh giá và phối hợp chỉ định điều trị tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -----***----- BỘ Y TẾ BÙI NGUYÊN TÙNG Nghiªn cøu øng dông ph©n sè dù tr÷ l­u l­îng vµnh Trong ®¸nh gi¸ vµ phèi hîp chØ ®Þnh ®iÒu trÞ tæn th­¬ng hÑp võa ë bÖnh nh©n cã tæn th­¬ng nhiÒu th©n ®éng m¹ch vµnh Chuyên ngành : Tim Mạch Mã số : NT 627220525 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN 2. TS. NGUYỄN QUỐC THÁI HÀ NỘI - 2016 LỜI CÁM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cám ơn tới: Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tim mạch của trường đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai. Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam. Tôi cũng xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn và TS. Nguyễn Quốc Thái, người thầy đã hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng như đã hướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay. Các thầy cô trong Bộ môn Tim mạch, các đồng nghiệp của Viện Tim mạch, các anh chị em trong phòng C4 và phòng tim mạch can thiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại viện. Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Xin cám ơn đến bạn bè, các anh chị em nội trú Tim mạch những người đã yêu quý và giúp tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm, sự quý trọng và lòng biết ơn vô hạn, cùng những lời yêu thương nhất đến bố mẹ, gia đình đã sinh ra tôi, nuôi dạy tôi khôn lớn, đến vợ con tôi, nguồn cổ vũ tinh thần lớn lao cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016 Bùi Nguyên Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Bùi Nguyên Tùng, nội trú khóa 38 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS. TS Nguyễn Quang Tuấn, TS. Nguyễn Quốc Thái. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Bùi Nguyên Tùng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACC : American Collegen of Cardiography ( Trường môn tim mạch Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân CCS CABG : Canadian Cardiovascular Society (hội Tim mạch Canada) : Coronary Artery Bypass Sugery (Phẫu thuật bắc cầu nối ĐNKÔĐ chủ vành) : Đau ngực không ổn định ĐNÔĐ ĐTĐ ĐMV : Đau ngực ổn định : Đái tháo đường : Động Mạch Vành FFR IVUS LAD LCx LM MACE : Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng vành) : IntraVascular UltraSound (Siêu âm trong lòng mạch) : Left Anterior Descending (Động mạch liên thất trước) : Left Circumflex (Động mạch vành mũ) : Left Main (Thân chung động mạch vành trái) : Major Adverse Cardiac Events (Những biến cố tim mạch nặng) MRI : Magnetic Resonace Imaging (Cộng hưởng từ) MSCT NMCT NYHA PCI PCI – CR PCI – IR QCA RCA : Multislide computer tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy) : Nhồi máu cơ tim : New York Heart Association (hội tim mạch New York) : Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp động mạch vành qua da) : Complete Revascularization (can thiệp ĐMV toàn bộ 1 thì) : Incomplete Revascularization (can thiệp ĐMV từng phần) : Quantitative Coronary Angiography : Right coronary artery (Động mạch vành phải) RLLM SPECT SCAI SYNTAX : Rối loạn lipid máu : Chụp cắt lớp điện toán xạ hình đơn photon : Society for Cardiac Angiography and Intervention : Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) : Tăng huyết áp : Thuốc ức chế men chuyển/ Ức chế thụ thể AT1 THA UCMC/UCTT MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH Đ T ẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.Tổng quan về bệnh lý động mạch vành và tổn thương nhiều thân động mạch vành ............................................................................................................................ 3 1.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành.................................................................... 3 1.2. Phân loại và chẩn đoán bệnh lý ĐMV ............................................................. 3 1.2.1 Đau thắt ngực ổn định ..................................................................................... 3 1.2.2 Hội chứng vành cấp (HCVC) ......................................................................... 4 1.2.3 Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên ........................................................ 5 2. Tổn thương nhiều thân động mạch vành: ........................................................... 6 2.1 Vai trò của tổn thương nhiều thân ĐMV trong bệnh thiếu máu cơ tim ........ 6 2.2 Vai trò của can thiệp ĐMV qua da (PCI) trong điều trị tổn thương nhiều thân ĐMV .................................................................................................................. 7 2.3 Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) trong tổn thương nhiều thân ĐMV ................................................................................................................................... 10 2.3.1 Định nghĩa: ..................................................................................................... 10 2.3.2 Hiệu quả của PCI - CR so với PCI - IR :..................................................... 11 3. Xác định tổn thương gây thiêu máu cơ tim trong bệnh nhiều thân ĐMV..... 13 3.1 Vai trò của bằng chứng thiếu máu cơ tim: ..................................................... 13 3.2 Vai trò của các thăm dò không xâm nhập trong xác định tổn thương gây thiếu máu cơ tim:..................................................................................................... 14 3.3 Vai trò của các thăm dò xâm nhập trong xác định tổn thương ĐMV gây thiếu máu cơ tim:..................................................................................................... 16 4. Phân suất dự trữ lưu lượng vành trong PCI tổn thương nhiều thân ĐMV .... 18 4.1 Định nghĩa ......................................................................................................... 18 4.2 Cơ sở lý thuyết .................................................................................................. 18 4.3. Kỹ thuật đo FFR .............................................................................................. 19 4.4. Thuốc chống đông sử dụng trong đo FFR..................................................... 20 4.5. Thuốc giãn mạch vành khi đo FFR ................................................................ 20 4.6 Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu .. 22 4.7 Vai trò của FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV .................... 24 4.8 Khuyến cáo về sử dụng FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG À PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 28 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:................................................................. 28 2.2. Đối tượng nghiên cứu:..................................................................................... 28 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ................................................................. 28 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 29 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 29 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................... 29 2.4. Các biến số được theo dõi ............................................................................... 31 2.4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: .......................................................... 31 2.4.2 Các biến số về tổn thương ĐMV (tính theo phương pháp QCA), kết quả đo FFR:..................................................................................................................... 31 2.4.3 Các biến số đánh giá vai trò của FFR trong chỉ định can thiệp:................ 32 2.4.4 Các biến số trong quá trình theo dõi trong và sau ra viện:......................... 32 2.5. Các đinh nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu: .......................................... 33 2.5.1. Yếu tố nguy cơ .............................................................................................. 33 2.5.2 Các loại bệnh ĐMV....................................................................................... 33 2.5.3 Bệnh nhiều thân ĐMV hình thái: ................................................................. 33 2.5.4 Bệnh nhiều thân ĐMV chức năng: .............................................................. 34 2.5.5 Can thiệp ĐMV toàn bộ (PCI – CR) và can thiệp ĐMV từng phần (PCI – IR) ............................................................................................................................. 34 2.5.6 Thay đổi chỉ định điều trị .............................................................................. 34 2.6 Sơ đồ nghiên cứu: ............................................................................................. 35 2.7 Phân tích và xử lý số liệu: ................................................................................ 35 2.8 Đạo đức nghiên cứu.......................................................................................... 36 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 37 3.1.1. Tuổi ................................................................................................................ 37 3.1.2. Giới tính ......................................................................................................... 37 3.1.3 Yếu tố nguy cơ .............................................................................................. 38 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................ 39 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................ 40 3.1.6 Thuốc điều trị trước chụp động mạch vành ................................................ 41 3.1.7. Chỉ định chụp động mạch vành................................................................... 42 3.2. Đặc điểm chụp động mạch vành và phân số dự trữ lưu lượng vành của đối tượng nghiên cứu..................................................................................................... 42 3.2.1. Phân bố số lượng bệnh ĐMV đo bằng QCA ............................................. 42 3.2.2. Vị trí ĐMV được đo FFR ........................................................................... 43 3.2.3. Các thông số chụp ĐMV theo QCA ........................................................... 43 3.2.4 Kết quả đo FFR .............................................................................................. 44 3.2.5. So sánh đặc điểm QCA giữa 2 nhóm FFR ≤ 0,8 và FFR >0,8 ................ 44 3.2.6 Đánh giá mối tương quan giữa các thông số đo trên QCA và FFR.......... 45 3.3. Đặc điểm tổn thương ĐMV chức năng, đánh giá vai trò của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong xác định tổn thương ĐMV chức năng ....................... 46 3.3.1 Phân bố số lượng động mạch vành chức năng (ĐMV-FFR) .................... 46 3.3.2 So sánh số lượng ĐMV hình thái và ĐMV chức năng.............................. 48 3.3.3 Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đến xác định tổn thương ĐMV chức năng .......................................................................................................................... 48 3.3.4 Ảnh hưởng của các dấu hiệu lâm sàng trong xác định tổn thương ĐMV chức năng ................................................................................................................. 49 3.3.5 Ảnh hưởng của các dấu hiệu cận lâm sàng trong xác định tổn thương ĐMV chức năng ...................................................................................................... 49 3.3.6 Ảnh hưởng của các thông số trong xét nghiệm máu trong xác định tổn thương ĐMV chức năng......................................................................................... 50 3.4 Vai trò của FFR trong phối hợp chỉ định điều trị tổn thương nhiều thân động mạch vành ...................................................................................................... 51 3.4.1 Phương pháp điều trị ..................................................................................... 51 3.4.2 Chỉ định tái tưới máu ( theo từng tổn thương) theo kết quả QCA và FFR ................................................................................................................................... 51 3.4.3 Chỉ định điều trị (trên bệnh nhân) theo kết quả FFR.................................. 52 3.4.4 Thay đổi chỉ định điều trị trong nhóm can thiệp động mạch vành ........... 53 3.5 Kết quả theo dõi ............................................................................................... 53 3.5.1 Tỉ lệ thành công thủ thuật ............................................................................. 53 3.5.2 Theo dõi các biến cố tim mạch chính .......................................................... 55 3.5.3 Triệu chứng của bệnh nhân thời điểm ban đầu và sau 1 tháng ................. 55 3.5.4 So sánh triệu chứng của 2 nhóm can thiệp và không can thiệp................. 56 3.5.5 So sánh triệu chứng của nhóm có tiền sử PCI > 30 ngày trước và sau can thiệp .......................................................................................................................... 56 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................... 57 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:................................................... 57 4.1.1 Tuổi: ................................................................................................................ 57 4.1.2 Giới: ................................................................................................................ 57 4.1.3 Yếu tố nguy cơ ............................................................................................... 58 4.1.4 Chỉ định chụp ĐMV và vai trò các thăm dò không xâm nhập.................. 59 4.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành và phân suất dự trữ lưu lượng vành của đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 60 4.2.1 Phân bố số lượng ĐMV hình thái ................................................................ 60 4.2.2 Vị trí đo FFR .................................................................................................. 61 4.2.3 Đặc điểm các thông số QCA liên quan đến kết quả đo FFR..................... 62 4.2.4 Mối tương quan giữa các thông số QCA và FFR....................................... 62 4.3.Vai trò của FFR trong đánh giá tổn thương nhiều thân ĐMV ..................... 63 4.3.1 Sự không đồng nhất giữa tổn thương ĐMV hình thái và ĐMV chức năng ................................................................................................................................... 63 4.3.2 Vai trò của các triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng và các thăm dò không xâm nhập trong xác định tổn thương ĐMV chức năng....................................... 66 4.4 Vai trò của FFR trong phối hợp chỉ định điều trị tổn thương nhiều thân ĐMV......................................................................................................................... 68 4.5 Bàn luận về hiệu quả của sử dụng FFR trong chỉ định PCI.......................... 71 4.5.1 Kết quả theo dõi ............................................................................................. 71 4.5.2 Lựa chọn phương pháp PCI ở các bệnh nhân tổn thương nhiều thân ĐMV: ....................................................................................................................... 72 4.5.3 Thực hành sử dụng FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV ... 74 4.6 Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................... 75 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 76 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................... 77 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada –CCS) . 4 Bảng 1.2: Khuyến cáo sử dụng CABG và PCI trong bệnh ĐMV ổn định ... 9 Bảng 1.3 Ưu và nhược điểm của PCI – CR và PCI – IR ............................ 10 Bảng 1.4: Các thuốc gây triệt tiêu trở kháng vi mạch................................. 22 Bảng 3.1: Phân bố yếu tố nguy cơ tim mạch .............................................. 38 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................ 39 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................... 40 Bảng 3.4 Thuốc dùng trước chụp ĐMV ..................................................... 41 Bảng 3.5 : Các thông số chụp ĐMV lượng hóa theo QCA ........................ 43 Bảng 3.6 : So sánh đặc điểm QCA giữa 2 nhóm ........................................ 44 Bảng 3.7 Tương quan giữa các thông số đo trên QCA và FFR: ................. 45 Bảng 3.8 Tương quan giữa chiều dài tổn thương trên QCA theo từng vị trí với FFR........................................................................................................ 45 Bảng 3.8: Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ giữa nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV-FFR với nhóm 0-1 thân ĐMV-FFR.......................................... 48 Bảng 3.9: So sánh triệu chứng lâm sàng nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV - FFR với nhóm tổn thương 0-1 thân ĐMV - FFR ..................................... 49 Bảng 3.10: So sánh dấu hiệu cận lâm sàng giữa 2 nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV – FFR và nhóm tổn thương 0 – 1 thân ĐMV – FFR: ............... 49 Bảng 3.11: So sánh các thông số trong xét nghiệm máu giữa 2 nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV – FFR và tổn thương 0 – 1 thân ĐMV - FFR .... 50 Bảng 3.12: Chỉ định can thiệp ĐMV theo kết quả QCA và FFR theo tổn thương.......................................................................................................... 52 Bảng 3.13: Chỉ định điều trị trên bệnh nhân dựa vào kết quả FFR: ........... 52 Bảng 3.14: Thay đổi chỉ đinh điều trị trong nhóm PCI .............................. 53 Bảng 3.15: Triệu chứng đau ngực của BN ban đầu và sau 1 tháng ............ 55 Bảng 3.16 Triệu chứng khó thở ban đầu và sau can thiệp 1 tháng ............. 55 Bảng 3.17: So sánh triệu chứng của 2 nhóm can thiệp và không can thiệp 56 Bảng 3.18: So sánh triệu chứng trước và sau điều trị ................................. 56 Bảng 4.1 So sánh tuổi bệnh nhân với các tác giả khác ............................... 57 Bảng 4.2 So sánh giới tính với các tác giả khác ......................................... 58 Bảng 4.3: Tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch trong các nghiên cứu khác........ 58 Bảng 4.4 So sánh số lượng bệnh ĐMV hình thái với các tác giả khác....... 60 Bảng 4.5 So sánh vị trí đo FFR với các tác giả khác .................................. 61 Bảng 4.6 Mối liên quan giữa chiều dài tổn thương và FFR........................ 62 Bảng 4.7 Phân bố tổn thương nhiều thân ĐMV –QCA và tổn thương nhiều thân ĐMV-FFR so với các nghiên cứu trên thế giới .................................. 64 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 : Phác đồ chẩn đoán HCVC – ACS (Acute coronary syndrome) theo AHA/ACC. ............................................................................................ 5 Hình 1.2 : Mô tả cách tính phân suất dự trữ lưu lượng vành ...................... 19 Hình 1.3 : Mô tả huyết động và chỉ số FFR trước và sau khi giãn mạch tối đa ................................................................................................................. 20 Hình 1.4 Kết quả theo dõi sau 1 và 2 năm của nghiên cứu FAME ............ 25 Hình 2.1 : Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................... 35 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính ................................................................... 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch .................... 39 Biểu đồ 3.3 Chỉ định chụp ĐMV qua da..................................................... 42 Biểu đồ 3.4: Phân bố số lượng bệnh ĐMV hình thái (ĐMV –QCA) ......... 42 Biểu đồ 3.5 Vị trí ĐMV được đo FFR ........................................................ 43 Biểu đồ 3.6. Kết quả đo FFR....................................................................... 44 Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa chiều dài tổn thương LAD với FFR............ 46 Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh 3 thân ĐMV QCA............................................................................................................. 46 Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh 2 thân ĐMV – QCA............................................................................................................. 47 Biểu đồ 3.10: So sánh từng nhóm bệnh động mạch vành giữa QCA và FFR: ..................................................................................................................... 48 Biểu đồ 3.11: Các phương pháp điều trị ..................................................... 51 Biểu đồ 3.12 Các biến chứng của Adenosine tiêm trực tiếp ĐMV ............ 54 Hình 4.1 Minh họa sự không đồng nhất bệnh ĐMV hình thái và ĐMV chức năng ............................................................................................................. 66 Hình 4.2 Minh họa thay đổi quyết định điều trị sau khi đo FFR ................ 70 Đ T ẤN ĐỀ Tổn thương nhiều thân động mạch vành (ĐMV) là loại bệnh lý mạch vành thường gặp trong lâm sàng. Trước đây phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) là phương pháp điều trị tái tưới máu có hiệu quả ở thể bệnh này. Nhưng cùng với sự ra đời của các thế hệ stent phủ thuốc, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đang dần trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả bên cạnh CABG. Yếu tố quan trọng nhất trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và tổn thương nhiều thân ĐMV nói riêng là có bằng chứng của thiếu máu cơ tim. Điều trị tái tưới máu các tổn thương gây thiếu máu cơ tim làm cải thiện triệu chứng và kết cục của bệnh nhân, trong khi can thiệp các tổn thương không gây thiếu máu không cho thấy lợi ích hơn so với điều trị nội khoa đơn thuần [1]. Tuy nhiên xác định tổn thương gây thiếu máu cơ tim trong bệnh nhiều thân ĐMV còn gặp nhiều khó khăn. Sự hạn chế của các biện pháp thăm dò không xâm nhập cùng tính chủ quan của phim chụp ĐMV qua da làm việc xác định ĐMV thủ phạm trở thành thách thức với các nhà tim mạch can thiệp Phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) là một chỉ số tin cậy gi p đánh giá tổn thương ĐMV về mặt huyết động. Đo FFR rất hữu ích để xác định ĐMV gây thiếu máu cơ tim. Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu lớn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhiều nhánh ĐMV dưới hướng dẫn của FFR so với chụp ĐMV qua da. Nghiên cứu FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) trên các bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành cho thấy PCI dưới hướng dẫn FFR cho kết quả lâm sàng tốt và tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn so với can thiệp dưới hướng dẫn của chụp ĐMV qua da. Tại Việt Nam, FFR bắt 1 đầu được triển khai ứng dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phân số ữ lưu lượng vành ong đánh giá và phối hợp chỉ định điều trị tổn hương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều h n động mạch vành” với hai mục tiêu sau đây: 1. Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành của các tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành. 2. Ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành trong phối hợp chỉ định điều trị tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành. 2 CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.Tổng quan về bệnh lý động mạch vành và tổn thƣơng nhiều thân động mạch vành: 1.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành: Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) bệnh ĐMV là hậu quả của sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy và hầu hết nguyên nhân do sự xơ vữa ĐMV gây hẹp một phần hoặc hoàn toàn làm mất khả năng tưới máu đến tim Bệnh ĐMV đang trở thành một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Thống kê của WHO có 7,4 triệu người tử vong do bệnh ĐMV trong năm 2012 và ngày càng xu hướng tăng lên, đặc biệt ở các nước đang phát triển 1.2. Phân loại và chẩn đoán bệnh lý ĐM : Bệnh ĐMV là một nhóm bệnh lý gồm : Đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp không có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên [2] 1.2.1 Đau thắt ngực ổn định: hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ mãn tính hoặc suy vành đặc trưng bởi cơn đau thắt ngực điển hình. Theo AHA/ACC cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh động mạch vành được đặc trưng bởi các yếu tố sau: - Cơn đau thắt ngực điển hình: gồm 3 yếu tố (1) đau thắt nghẹt sau xương ức với thời gian và tính chất điển hình (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates - Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên - Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào kể trên 3 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định: cho đến nay cách phân loại đau thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada ( Canadian Cadiovascular Society) được ứng dụng rộng rãi và rất thực tế (Bảng 1.1) Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada –CCS) Độ Đặc điểm I Những hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt thường không gây đau ngực II Chú thích động thể lực rất mạnh Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi leo bình thường cao >1 tầng gác thông thường hoặc đi bộ qua 2 dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao lực thông thường 1 tầng gác hoặc khi đi bộ 1 -2 dãy nhà IV Các hoạt động thể lực thông Đau thắt ngực xuất hiện khi làm việc thường đều gây đau ngực nhẹ, khi gắng sức nhẹ Các thăm dò chẩn đoán : Điện tâm đồ (ĐTĐ), Điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim (SA), siêu âm tim gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim, chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành (MSCT), chụp động mạch vành qua da 1.2.2 Hội chứng vành cấp (HCVC): bao gồm đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) và nhồi máu cơ tim không ST chênh (NMCT) và NMCT có ST chênh lên. Về mặt sinh lý bệnh HCVC gây ra do sự nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến một loạt các hậu quả làm giảm đột ngột và đáng kể dòng chảy trong ĐMV. Lâm sàng của HCVC với cơn đau thắt ngực điển hình biểu hiện : 4 - Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài,thường trên 20 phút - Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng ở mức III theo phân độ CCS trở lên - Đau thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân (BN) đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn, hoặc giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức độ đau ngực theo CCS và từ mức III trở lên) Phác đồ chẩn đoán HCVC theo AHA/ACC : Hình 1.1 : Phác đồ chẩn đoán HC C – ACS (Acute coronary syndrome) theo AHA/ACC[3]. 1.2.3 Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên : hậu quả của tắc nghẽn hoàn toàn cấp tính một nhánh ĐMV dẫn đến hoại tử cơ tim.Tiêu chuẩn chẩn đoán theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT cấp[4]: có tăng hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học ( khuyến khích nên sử dụng men Troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của 5 giới hạn trên theo sự tham chiếu), và kèm theo ít nhất một trong các đặc điểm sau: - Triệu chứng của cơn đau thắt ngực điển hình - Biểu hiện ĐTĐ: đoạn ST-T chênh lên mới xuất hiện hoặc block nhánh trái mới xuất hiện hoặc sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý. Tiêu chuẩn của đoạn ST chênh lên và sóng Q bệnh lý bao gồm: + ST chênh lên mới trên 2 chuyển đạo kề nhau ≥0,1 mV ở tất cả các chuyển đạo trừ V2, V3. Nếu ở V2, V3 thì ≥ 0,2 mV ở đàn ông > 40 tuổi và ≥0,25 mV ở đàn ông ≤ 40 tuổi và ≥ 0,15 mV ở phụ nữ + Q phải có trên 2 chuyển đạo liên tiếp : ở V2, V3 có chiều rộng ≥20 ms hoặc dạng QS, ở DI, DII, aVL, aVF, V4-V6 ≥30ms và ≥1mm hoặc dạng QS - Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng - Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng cách chụp ĐMV hoặc giải phẫu tử thi 2. Tổn thƣơng nhiều thân động mạch vành: 2.1 Vai trò của tổn thƣơng nhiều thân ĐM trong bệnh thiếu máu cơ tim: Theo các nghiên cứu trên thế giới khoảng 2/3 bệnh nhân có bệnh ĐMV có tổn thương nhiều thân ĐMV, 2/3 trong số đó có giải phẫu phù hợp để can thiệp ĐMV qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) [5]. Những BN có tổn thương nhiều thân ĐMV có tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch cao hơn. Mục tiêu điều trị trong tổn thương nhiều thân ĐMV là để giảm triệu chứng và cải thiện tỉ lệ tử vong. Nội khoa được là điều trị nền tảng trong tổn thương nhiều thân ĐMV, nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy PCI hoặc CABG làm giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng hơn so với chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Nghiên cứu Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation 6 (COURAGE) [6] gồm 2287 BN bị bệnh động mạch vành ổn định, trong số đó 2/3 có tổn thương nhiều thân ĐMV được chia nhóm ngẫu nhiên, một nhóm điều trị nội khoa đơn thuần, 1 nhóm điều trị nội khoa kết hợp PCI. Sau trung bình 4,6 năm theo dõi, nhóm PCI kết hợp nội khoa giảm được nhiều triệu chứng hơn, đặc biệt ở nhóm này chỉ có 21% phải PCI thêm nhưng có đến 33% ở nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần phải PCI (p<0,001). Trong nghiên cứu Medical, Angioplasty or Surgery Study II (MASS II) gồm 611 BN có tổn thương nhiều thân ĐMV với 2 nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần và kết hợp vơi PCI hoặc CABG. Sau 10 năm theo dõi,tỉ lệ biến cố tim mạch chung là 31% và 24,1 % lần lượt ở 2 nhóm (p =0,09),tỉ lệ NMCT là 20,7 % và 13,1% ở nhóm PCI (p=0,01) và tỉ lệ hết triệu chứng đau ngực lần lượt là 43% và 59% (p<0,001) [7]. Nghiên cứu Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) với 1632 BN bệnh ĐMV ổn định so sánh giữa nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần và nhóm điều trị nội khoa kết hợp PCI dưới hướng dẫn của đo phân suất dự trữ lưu lượng vành – FFR (Fractional flow reserve). Kết quả tỉ lệ biến cố chính xảy ra ở 12,7% nhóm điều trị nội khoa đơn thuần so với 4,3 % ở nhóm PCI kết hợp nội khoa (p<0,001) [8] 2.2 Vai trò của can thiệp ĐM qua da (PCI) trong điều trị tổn thƣơng nhiều thân ĐM : Can thiệp ĐMV qua da là phương pháp ít xâm lấn, có hiệu quả so với bắc cầu nối chủ vành (CABG) trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và tổn thương nhiều thân ĐMV nói riêng. Từ khi được Andreas Gruentzig giới thiệu cách đây gần 3 thập kỷ, cùng với sự phát triển của kỹ thuật và dụng cụ PCI đang được lựa chọn nhiều hơn trong điều trị bệnh nhiều thân ĐMV so với CABG. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được vai trò tương đương của PCI so với CABG trong điều trị bệnh ĐMV. 7 Trước thời điểm stent ra đời, PCI chỉ với nong bóng đơn thuần không có sự khác biệt về tỉ lệ biến cố tim mạch chính so với CABG với thời gian theo dõi từ 1-8 năm. Cả 2 phương pháp đều làm giảm triệu chứng đau ngực rõ ràng với thời gian theo dõi trung bình 5 năm. Tuy nhiên tỉ lệ tái can thiệp ở những BN được PCI cao hơn từ 20-40 % trong vòng 1 năm đầu so với CABG, chủ yếu do tái hẹp [9]. Sự ra đời của stent mà ban đầu là stent không phủ thuốc – BMS (Bare mental stent) sau đó là stent phủ thuốc –DES (Drug eluting stent) đã tạo ra cuộc cách mạng trong PCI. Cùng với sự xuất hiện của stent các nghiên cứu cũng được tiến hành để so sánh về hiệu quả của PCI so với CABG trên đối tượng tổn thương nhiều thân ĐMV. 4 nghiên cứu so sánh PCI sử dụng BMS so với CABG cho thấy tỉ lệ tử vong và NMCT ở 2 nhóm tương đương nhau. Tuy vậy tỉ lệ tái can thiệp ĐMV tăng lên ở nhóm PCI. Nghiên cứu ARTS ở 1205 BN tổn thương nhiều thân ĐMV theo dõi sau 1 năm tỉ lệ tử vong, tai biến mạch máu não (TBMMN), NMCT không có sự khác biệt giữa 2 nhóm PCI và CABG. Tỉ lệ tái can thiệp ĐMV là 16,8 % ở nhóm PCI và 3,5 % ở nhóm CABG [10]. Nghiên cứu SYNTAX với 1800 BN có tổn thương 3 thân ĐMV hoặc thân chung ĐMV trái –LM (Left main) so sánh 2 nhóm PCI sử dụng DES thế hệ đầu – stent phủ Paclitaxel và CABG. Sau 5 năm theo dõi, CABG so với PCI, làm giảm tỉ lệ biến cố chính – MACE (Major adverse cardiovascular event), tỉ lệ tử vong, tỉ lệ NMCT, tỉ lệ TBMMN, tỉ lệ tái can thiệp. Trong số 1095 BN bị tổn thương 3 thân ĐMV so sánh với PCI, CABG cho kết quả làm giảm tỉ lệ tử vong chung, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và tỉ lệ tái can thiệp. Tuy vậy ở những BN có điểm SYNTAX từ 0-22, tỉ lệ mắc biến cố chính MACE là tương tự nhau giữa 2 nhóm CABG và PCI [11]. Nghiên cứu sổ bộ New York State trên 13 212 BN được CABG và PCI (20 161 BN) từ 2003 đến 2005, với thời gian theo dõi 5 năm[12]. Tỉ lệ sống sau 5 năm là 80.4% ở nhóm CABG và 73.6% ở nhóm PCI với DES (HR 0.71; 95% CI 0.67–0.77; P <0.001). Tỉ lệ sống đều ở mọi dưới nhóm 8