Tài liệu Nghiên cứu tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong một năm ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại viện tim mạch việt nam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim là bệnh lý rất thường gặp, và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước Châu Âu. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 865.000 người nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và trong số đó có 1/3 là nhồi máu có tim có ST chênh lên [1],[2]. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây tỷ lệ nhồi máu cơ tim ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của viện tim mạch Quốc Gia Việt Nam, trong 10 năm từ (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim vào viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm 9 (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp [3]. Trong những năm gần đây tỷ lệ NMCT trong số các bệnh nhân nằm viện ngày càng tăng cao không chỉ với các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phương [4]. NMCT cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do NMCT khoảng 30%, trong đó một nửa bị tử vong ngay trong giờ đầu tiên [1],[5]. Ở Pháp tỷ lệ tử vong do NMCT cũng vào khoảng 30% của tổng số các trường hợp tử vong nói chung. Theo thống kê của tổng hội y dược Việt Nam năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [6]. Bệnh nhân sống sót sau NMCT sẽ có nguy cơ cao xuất hiện các biến cố tim mạch nặng như tử vong, NMCT và đột quy không tử vong trong 1 năm đầu cũng như giai đoạn ổn định (sau NMCT trên 1 năm) [7],[8]. Có nhiều yếu tố liên quan chặt chẽ đến việc chẩn đoán điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp như: tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, bệnh kèm theo, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng cho đến khi vào viện, 2 điều trị nội khoa trước can thiệp, kỹ thuật cũng như kinh nghiệm của người làm can thiệp và vấn đề theo dõi sau can thiệp [9]. Trong những năm gần đây đã có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị NMCT cấp như thuốc tiêu huyết khối, các thuốc điều trị nội khoa và đặc biệt là can thiệp ĐMV qua da đã cải thiện đáng kể biến cố tử vong sau nhồi máu.Tuy nhiên gánh nặng về bệnh suất và kinh tế xã hội của loại bệnh này vẫn tiếp tục là vấn đề lớn trong vài thập kỷ tiếp theo. Trên thế giới gần đây nghiên cứu HELICON tại Thụy Điển (trong chương trình nghiên cứu APOLO) nghiên cứu PEGASUS-TIMI 54 đã cho ta biết tỷ lệ bệnh nhân sống sót 1 năm sau NMCT cũng như tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện các biến cố tim mạch chính bao gồm: tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT và đột qụy không tử vong [7],[8]. Ở Việt Nam các nghiên cứu thường tập trung vào chiến lược điều trị trong giai đoạn cấp và giai đoạn sớm của NMCT [1],[6]. Tuy nhiên có ít nghiên cứu khảo sát về tình hình điều trị, đánh giá kết quả điều trị trung hạn trong một năm ở bệnh nhân NMCT cấp theo tiêu chí biến cố tim mạch chính gồm (tử vong do nguyên nhân Tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong) ở Việt Nam cũng như tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam. Chính vỳ vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong một năm ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim Mạch Việt Nam” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2013. 2. Khảo sát tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong sáu tháng và một năm ở các bệnh nhân trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM 1.1.1. Trên thế giới Trong ba thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Song đây vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển. Hàng năm tại Mỹ có khoảng gần 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế [1],[5]. Trong số liệu thu thập ở các bệnh nhân vào viện tại Australia năm 1999 cho kết quả 28.002 bệnh nhân từ 40-90 tuổi được chẩn đoán NMCT bao gồm 17.986 nam và 10.016 nữ; tương đương với tỷ lệ nhập viện do NMCT ở Australia trong độ tuổi từ 40-49 là 351/100.000 người. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng nam giới có nguy cơ nhập viện vì NMCT cao gấp gần 2 lần nữ giới (464/100.000 ở nam so với 244/100.000 ở nữ giới); độ tuổi trung bình của bệnh nhân nam bị NMCT là 65 trong đó độ tuổi trung bình của bệnh nhân nữ bị NMCT là 74. Tỷ lệ NMCT liên quan với độ tuổi và 2/3 số bệnh nhân NMCT trong nhóm tuổi từ 65-90 [10]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 2004) có 7,2 triệu người chết trên toàn thế giới do bệnh tim thiếu máu cục bộ [11], tỷ lệ tử vong do nguyên nhân này so với tổng số chết ở một số khu vực là [12]. Châu Âu và Trung Á : 29,7% Đông Á và Thái Bình Dương : 8,8% Nam Á : 13,6% Châu Mỹ Latin : 10,9% 4 Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ này tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì cao hơn ở nam giới [1],[5]. Theo báo cáo của hiệp hội tim mạch Mỹ (2013) thì năm 2010 tại Mỹ có khoảng 15,4 triệu người >20 tuổi (6,4%) mắc các bệnh ĐMV, trong đó có khoảng 7,6 triệu người (2,9%) bệnh nhân mắc NMCT và số người tử vong do NMCT tại Mỹ năm 2009 là 125.464 người [13]. 1.1.2. Ở Việt Nam Theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được phát hiện trước năm 1960 [1]. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam), tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện là: năm 1991: 1%; năm 1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% [14]. Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 - 2007 tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nằm viện và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm 2007. Trong đó NMCT có 3662 bệnh nhân (chiếm 37,9% trong tổng số ca bị bệnh tim thiếu máu cục bộ) [15]. Thống kê số liệu tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 10/1999 đến tháng 10/2002 cho kết quả có 132 bệnh nhân NMCT vào viện điều trị với hơn một nửa (56,28%) số bệnh nhân ở nhóm tuổi 61-80; tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Trong thống kê này cũng phát hiện số bệnh nhân NMCT tăng hàng năm với 30 bệnh nhân năm 2000; 46 bệnh nhân năm 2001 và 56 bệnh nhân năm 2002; tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân NMCT chiếm tương đối cao với 18,18% [16]. Như vậy ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm. 5 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 1.2.1. Định nghĩa Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim [1],[6]. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành [1],[6] 1.2.2.1. Giải phẫu động mạch vành Tim được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn vành. Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc động mạch chủ qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định. * ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước trái). Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái (thân chung ĐMV trái), ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) và Động mạch mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái (hình 1.1). Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của động mạch liên thất trước cung cấp máu cho thành trước bên. Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái 6 ĐMLTT (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim và chia thành những nhánh vách và nhánh chéo: + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ. + Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn. ĐM mũ (LCx): Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở động mạch chủ. * ĐMV phải (RCA): (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước phải). ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần chia nhánh cho tâm nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2). Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải 7 1.2.2.2. Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành [1],[6] Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế. Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc. Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/phút/100 gam cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành [1]. 1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT [1],[6],[17],[18]. Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường hợp do các nguyên nhân khác hiếm gặp gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van động mạch chủ vôi hoá,phì đại tâm thất (phì đại thất trái...) tắc động mạch vành thứ phát do cholesterol, khí...[17]. Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương, có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ, nghiện thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu. 8 Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy trong 92% các trường hợp có tổn thương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV [18]. Nguyên nhân gây NMCT ở bệnh nhân có tổn thương xơ vữa ĐMV từ trước là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong mảng xơ vữa (Collagen, màng phospholipid) sự tương tác này hoạt hóa hệ thống đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV. Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp Cơ chế tổn thương của cơ tim khi thiếu máu Bình thường tuần hoàn vành cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng và oxy cho tim hoạt động. Chuyển hóa được thực hiện trong điều kiện ái khí, năng lượng của cơ tim được lấy từ acid béo, cung cấp 60% đến 90% năng lượng cho sự tổng hợp adenosine triphosphate (ATP). Phần năng lượng còn lại (10% đến 40%) được lấy từ sự glycolysis và sự oxy hóa lactat. Hầu hết ATP được thành lập từ quá trình oxy hóa phosphoryl hóa tại ty thể; chỉ một lượng nhỏ ATP (< 2%) được tổng hợp bởi con đường glycolysis (hình 1.3). 9 Hình 1.4. Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện ái khí Tắc nghẽn đột ngột ĐMV làm cho quá trình chuyển hóa ái khí chuyển thành yếm khí trong vòng vài giây. Sự giảm thành lập ATP bằng con đường ái khí sẽ thúc đẩy phân hủy glycogen và gia tăng hấp thu glucose của tế bào cơ tim. ATP giảm làm ức chế kênh Na+, K+-ATPase, làm tăng nồng độ ion Na + và Cl- nội bào, dẫn tới phù tế bào. Rối loạn hệ thống vận chuyển trong màng tế bào cơ và mạng lưới nội bào làm tăng nồng độ ion Ca ++ nội bào, gây ra hoạt hóa các protease và các thay đổi của các protein co rút. Pyruvate không thực sự được oxy hóa tại ty lạp thể, do đó sẽ tạo ra lactate, làm giảm pH nội bào, giảm chức năng co rút, và đòi hỏi nhiều ATP hơn để duy trì sự ổn định nội môi của (hình 1.4) [19]. Hình 1.5. Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện yếm khí 10 Về vi thể, các tế bào cơ tổn thương có thể hồi phục bị phù và phồng to do quá tải về áp lực thẩm thấu. Kích thước tế bào tăng cùng với giảm dự trữ glycogen. Các sợi cơ giãn ra và mỏng đi, các tế bào cơ thiếu máu không co rút. Hai dấu hiệu xác nhận tổn thương không hồi phục là: màng tế bào bị phá hủy và ty thể hiện diện của đậm độ ưa axit vô định hình Đậm độ này được tạo thành từ lipid, các protein biến tính, và ion canxi [20]. Các hậu quả về chuyển hóa của cơ tim * Tổn thương không hồi phục và chết cơ tim: Tổn thương không hồi phục bắt đầu sau 20 phút tắc ĐMV, tổn thương bắt đầu ở dưới nội tâm mạc sau đó lan đến thượng tâm mạc. Các yếu tố làm tăng tiêu thụ oxy (nhịp nhanh...), làm giảm phân bố oxy (thiếu máu, hạ huyết áp...). Thiếu máu hồi phục tái diễn hoặc đau thắt ngực trước đó có thể làm giảm tổn thương không hồi phục do cơ tim thích nghi. Mối liên quan giữa kích thước và diện tích nhồi máu tỷ lệ nghịch với lưu lượng bàng hệ, khi lưu lượng bàng hệ dưới nội tâm mạc trên 30% giá trị lúc nghỉ sẽ ngăn chặn nhồi máu sau khi thiếu máu trên 1 giờ [21]. * Cơ tim đông miên ngắn hạn (short-term hibernation): Trong trạng thái thiếu máu ổn định, sự tương xứng giữa tưới máu và co bóp dẫn đến giảm tiêu thụ oxy cục bộ và hấp thụ năng lượng được gọi là đông miên ngắn hạn. Vì vậy cơ tim đông miên có khả năng ngăn chặn hoại tử do thiếu máu nặng và kéo dài, tổn thương không hồi phục thường sau 24 giờ [21]. * Cơ tim thích nghi: Sự thiếu máu cơ tim có hồi phục trước đó có khả năng làm giảm hoại tử cơ tim được gây ra bởi tắc ĐMV được gọi là cơ tim thích nghi. Cơ tim thích nghi là một cơ chế nội sinh có thể làm trì hoãn sự tiến triển tổn thương cơ tim không hồi phục, sự bảo vệ chống lại rối loạn nhịp tim và rối loạn chức năng thất trái sau thiếu máu [9],[22]. 11 * Rối loạn vận động cơ tim: Có bốn hiện tượng rối loạn vận động có thể xảy ra sau NMCT: 1- mất đồng bộ về thời gian co cơ; 2- giảm vận động; 3- mất vận động; 4- vận động nghịch thường. Rối loạn vận động phụ thuộc trực tiếp vào vị trí động mạch vành bị tắc. Tắc động mạch liên thất trước có phạm vi rối loạn vận động lớn nhất, tắc động mạch vành phải và động mạch mũ có phạm vi rối loạn vận động nhỏ hơn. Giảm vận động có thể thấy ở vùng rìa của vùng thiếu máu mà cơ chế có thể do thiếu máu cục bộ tương đối. Đồng thời với những rối loạn vận động vùng của vùng cơ tim bị nhồi máu, có thể có sự tăng vận động của vùng cơ tim lành. Sự tăng vận động này là do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và theo cơ chế của định luật Frank- Starling. Tăng vận động của cơ tim lành làm tăng chức năng toàn bộ của thất trái và giảm chu vi vùng nhồi máu [9],[23]. 1.3. CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP 1.3.1. Lâm sàng [24],[25] a. Triệu chứng cơ năng: - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt xương ức hoặc hơi lệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin. - Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, vai, sau lưng, tay phải, thượng vị... Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít có cảm giác đau. Một số triệu chứng có thể có là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, trống ngực, nôn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh tự động, đột tử... 12 - Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó chịu ở ngực đến cảm giác như đè ép, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát. Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở bệnh nhân bị đái tháo đường. b. Triệu chứng thực thể: - Khám thực thể trong NMCT cấp đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân. - Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến: + Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng + Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không + Ran ở phổi + Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không + Các dấu hiệu của đột quỵ + Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái...) - Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp... 1.3.2. Cận lâm sàng [24],[25] - Điện tâm đồ (ĐTĐ): rất có giá trị để chẩn đoán và định khu NMCT cấp. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là: + Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL; hoặc + Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo nói trên, hoặc + Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. - Các men sinh học của hoại tử cơ tim: + Creatine kinase (CK): iso enzym của CK là CK-MB đặc hiệu cho cơ tim. CK-MB bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24h, trở về bình thường sau 48-72h. 13 + Troponin: gồm Troponin I và T rất đặc hiệu cho cơ tim. Hai men này tăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 5-14 ngày. + Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm, đạt đỉnh trong vòng 1-4h + Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong cơ thể, LDH tăng sau NMCT 8-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 >1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT. + SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. - Siêu âm Doppler tim: rất có giá trị, giúp đánh giá rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máuvới các mức độ, chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim... - Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không làm trong giai đoạn cấp của NMCT. - Các chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang lồng ngực, CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC. 1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp 1.3.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT của tổ chức Y tế thế giới (WHO 1972) [6],[26]. 1. Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, dùng các thuốc giãn mạch không đỡ. 2. Biến đổi trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc có biểu hiện của block nhánh trái mới trên điện tâm đồ. 3. Men CK tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của bình thường Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên. 1.3.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán toàn cầu về nhồi máu cơ tim năm 2012 theo ESC/ACC/AHA/WHF [27]. Nhồi máu cơ tim được xác định khi có tăng và/ hoặc giảm xuống của các dấu ấn sinh học tim (troponin được ưa chuộng hơn) với ít nhất một giá trị cao 14 hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: 1. Triệu chứng của thiếu máu cơ tim. 2. Biến đổi có ý nghĩa của ST-T mới hoặc có khả năng mới xuất hiện, hoặc block nhánh trái mới hoàn toàn. 3. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tim. 4. Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới nhất vùng cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. 5. Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch vành hoặc giải phẫu tử thi. Chẩn đoán ST chênh lên khi không có kèm phì đại thất trái hoặc block nhánh trái hoàn toàn, được định nghĩa là sự chênh lên của đoạn ST mới xuất hiện tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liền kề với tiêu chuẩn: ≥2mm (0,2mV) ở nam giới, hoặc ≥1,5mm (0,15mV) ở nữ giới tại các chuyển đạo vùng trước tim khác hay các chuyển đạo ngoại vi. 1.3.3.3. Định nghĩa về NMCT cấp ST chênh lên NMCT cấp có ST chênh lên là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng của thiếu máu cơ tim kết hợp với đoạn ST chênh lên bền bỉ trên điện tim, cùng với sự giải phóng các dấu ấn sinh học do hoại tử cơ tim [28]. 1.3.4. Phương pháp điều trị NMCT cấp 1.3.4.1. Điều trị thường quy Ngay từ đầu, bệnh nhân NMCT cấp phải được nhập viện vào Đơn vị chăm sóc bệnh động mạch vành và được theo dõi điện tim liên tục. Nếu bệnh nhân có biểu hiện tím hoặc suy hô hấp, phải cho thở oxy để bão hoà oxy động mạch đạt trên 90%. Dùng morphin cho những bệnh nhân có biểu hiện phù phổi cấp, kích thích nhiều hoặc không giảm mức độ đau ngực sau khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi [1],[29],[30]. * Thở oxy 15 Nên cho các bệnh nhân có độ bão hòa oxy máu động mạch < 90%. Các thử nghiệm cho thấy thở oxy có thể làm hạn chế tổn thương thiếu máu cơ tim và có bằng chứng cho thấy thở oxy làm giảm mức độ chênh lên của đoạn ST [1],[29]. * Nitroglycerin Nitroglycerin gây giãn ĐMV, giảm nhu cầu oxy cơ tim do giảm tiền gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim do giãn các ĐMV và cải thiện dòng chảy ở các mạch bàng hệ. Tuy tác dụng trên không làm giảm tỷ lệ tử vong hay NMCT nhưng nitrat rõ ràng làm giảm gánh nặng do thiếu máu cơ tim. Nitroglycerin truyền tĩnh mạch được chỉ định trong vòng 48 giờ đầu sau NMCT cấp để điều trị thiếu máu cơ tim, suy tim xung huyết hay THA. Mặc dù đây là thuốc chống đau ngực rất tốt, có hiệu quả trong NMCT cấp song không nhất thiết phải sử dụng thường quy dài ngày do thuốc chưa chứng minh được tác dụng dự phòng thứ phát các biến chứng ĐMV [1],[29]. * Giảm đau Giảm đau là một yếu tố quan trọng trong điều trị ban đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp. Đau ngực nhiều thường gặp trong giai đoạn cấp và góp phần làm tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Tăng tiết catecholamin có vai trò gây nứt mảng xơ vữa và hình thành huyết khối, làm giảm ngưỡng gây rung thất. Để kiểm soát cảm giác đau của bệnh nhân cần phối hợp giữa nitrat, morphin, thở oxy và chẹn bêta giao cảm [1],[29]. * Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu - Aspirin Aspirin là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu do ức chế không hồi phục enzym cyclo-oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxan A2 là chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp. Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (≥ 500 mg) có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng. Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định [1],[6],[29]. - Thienopyridin 16 Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel. Những thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [1],[31]. Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột qụy hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các bệnh nhân sau NMCT cấp [1]. Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) [31]. và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET [32]). Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg. Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu. Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào. - Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu. Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả [1]. * Các thuốc chống đông. - Heparin không phân đoạn Cơ chế sinh bệnh học chủ yếu của đa số bệnh nhân NMCT cấp là vỡ mảng xơ vữa và hình thành cục máu đông, do đó cần thiết phải dùng heparin. Thuốc ngăn cản quá trình phát triển của cục máu đông nhưng không hòa tan các cục máu đông. Do vậy, trong lâm sàng heparin được dùng để phòng quá 17 trình lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV. Heparin cũng ngăn cản hình thành cục máu đông bền vững do ức chế các yếu tố làm ổn định fibrin. Heparin được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân NMCT cấp được điều trị bằng các thuốc tiêu sợi huyết có chọn lọc với fibrin như alteplase hoặc reteplase. Heparin không phân đoạn là thuốc chống đông cổ điển nhưng có một số hạn chế: thuốc tuy ức chế thrombin lưu hành trong máu song lại không có tác dụng thích hợp với thrombin đã gắn vào mô hoặc gắn vào fibrin chưa kể tới hiện tượng tái phát thiếu máu khi ngừng thuốc [1],[33]. - Heparin trọng lượng phân tử thấp. Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng chống đông ổn định, không cần phải theo dõi thường xuyên xét nghiệm để đánh giá tác dụng chống đông. Heparin trọng lượng phân tử thấp gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạt hoá, đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hoá. Ngoài ra yếu tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin thường, song lại ít tác dụng lên heparin trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến ít hình thành cục máu đông. Cuối cùng, heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây ra giảm tiểu cầu so với heparin thường. Với những ưu điểm như vậy, nhiều thử nghiệm đã chứng minh tác dụng vượt trội của heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trị NMCT cấp [1],[6]. * Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm. Chẹn thụ thể bêta giao cảm là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh với catecholamine, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, do đó làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Thuốc chẹn bêta đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp và ở bệnh nhân đau ngực ổn định có thiếu máu cơ tim thầm lặng. Chống chỉ định của nhóm thuốc chẹn bêta giao cảm bao gồm: nhịp chậm, tụt huyết áp, block nhĩ thất mức độ cao, hen phế quản, suy tim hoặc sốc tim. Nếu không có chống chỉ định, tất cả 18 bệnh nhân nguy cơ cao nên dùng thuốc chẹn bêta giao cảm đường tĩnh mạch, còn bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình nên dùng đường uống [6]. * Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu. Gần đây, vai trò quan trọng của điều trị hạ lipid từ sớm, nhanh chóng và tích cực trong NMCT cấp đang được nghiên cứu. Nhóm thuốc “statin” làm ổn định mảng xơ vữa, giảm các biến chứng ĐMV tỷ lệ thuận với mức độ thoái triển bệnh ĐMV. Nghiên cứu RIKS-HIA (Swedish Register of Cardiac Intensive Care) so sánh 5528 bệnh nhân NMCT cấp uống statin trước khi xuất viện với 14071 bệnh nhân không uống statin cho thấy: tỷ lệ tử vong sau 1 năm chỉ là 4% ở nhóm uống statin so với 9,3% ở nhóm không uống statin [1],[34]. * Thuốc chẹn kênh canxi. Các thuốc chẹn kênh canxi được chỉ định ở những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu tiến triển hoặc tái phát cho dù đã điều trị tối ưu các thuốc chẹn bêta giao cảm và nitrat, ở bệnh nhân không thể dung nạp liều tối ưu của thuốc chẹn bêta giao cảm hay nitrat hoặc ở những bệnh nhân có đau thắt ngực biến thể (cơn Prinzmetal) [6]. * Thuốc ức chế men chuyển. Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có tác dụng bảo vệ đối với nội mạc mạch máu và phòng bệnh thứ phát. Tác dụng có lợi, đối kháng với quá trình tái cấu trúc gây giãn thất trái của thuốc ƯCMC đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân suy tim mạn tính. Thuốc ƯCMC có thể dùng phối hợp với aspirin mà không gây hại thêm. Tuy nhiên, thuốc làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp (17% so với 9,4%) và tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận (1,3% so với 0,6%) ở nhóm chứng [6]. * Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Thử nghiệm ELITE-II (Losartan Heart Failure Survival Study) cho thấy bệnh nhân dùng losartan có ít các tác dụng phụ hơn hẳn so với captopril song 19 losartan không hơn hẳn captopril trong việc giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng ở những bệnh nhân suy tim mạn tính [6]. 1.3.4.2. Điều trị tiêu sợi huyết Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênh lên (1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở > 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện block nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim. Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim như creatinin kinase (CK) hay troponin [1],[30],[33]. 1.3.4.3. Can thiệp động mạch vành qua da. Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp [1],[33]. - Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết. - Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết. - Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại. * Can thiệp ĐMV thì đầu Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài hơn ở nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì đầu [1]. 20 Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp ĐMV trong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. - Nong động mạch vành bằng bóng qua da Nong ĐMV bằng bóng qua da cho bệnh nhân NMCT cấp được nghiên cứu do kết quả điều trị tiêu sợi huyết chưa triệt để và có nhiều bệnh nhân không phù hợp. Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angioplasty versus Thrombolysis) gộp tất cả dữ liệu của trên 2600 bệnh nhân từ 10 thử nghiệm lớn (kể cả PAMI và GUSTO II) để làm rõ ưu thế của nong ĐMV bằng bóng qua da đơn thuần so với điều trị thuốc tiêu sợi huyết [1],[35]. - Đặt Stent trong ĐMV Đặt Stent được áp dụng rộng rãi để cải thiện kết quả chụp mạch sau nong bằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài. Thử nghiệm ngẫu nhiên Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) trên 900 bệnh nhân cho thấy Stent Palmaz-Schatz bọc heparin có thể đặt thành công ở 99% trường hợp. Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 3,5% ở những bệnh nhân đặt Stent và 1,8% ở những bệnh nhân nong bằng bóng. Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng tương ứng là 4,2% so với 2,7% và sau 12 tháng tương ứng là 5,8% so với 3,1% (không có ý nghĩa thống kê). Đặt Stent làm giảm đáng kể tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm so với nong bằng bóng (10,6% so với 21%) trong khi tỷ lệ NMCT (2,2%) và đột qụy (0,2%) tương đương ở hai nhóm [1],[36]. 1.3.4.4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành là một trong những phương pháp chính điều trị bệnh ĐMV. Phẫu thuật này ngày nay hầu như đã bị thế chỗ bởi điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết và các thủ thuật can thiệp ĐMV ngay thì đầu [1]. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu trong NMCT cấp được chỉ định cho những bệnh nhân: + Tổn thương thân chung ĐMV trái > 50% + Tổn thương cả ba nhánh ĐMV + Bệnh van tim phối hợp