Tài liệu Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV: Bệnh viện CTM: Cắt túi mật CTMM: Cắt túi mật mở CTMNS: Cắt túi mật nội soi DSP: Dưới sườn phải OGC: Ống gan chung OGP: Ống gan phải OGT: Ống gan trái OMC: Ống mật chủ PPPT: Phương pháp phẫu thuật PTS: Phõn thùy sau PTT: Phõn thùy trước PTV: Phẫu thuật viên PTNS: Phẫu thuật nội soi TH: Trường hợp TM: Túi mật TTĐMNG: Tổn thương đường mật ngoài gan VPM: Viờm phúc mạc 0 ĐẶT VẤN ĐỀ. Mổ cắt túi mật bằng đường mở bụng kinh điển lần đầu tiên được thực hiện bởi Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng 7 năm 1882. Sau hơn 100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần đầu tiên tháng 3 năm 1987 được thực hiện bởi Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp). Kỹ thuật mổ này đã nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng khắp thế giới với những ưu điểm như:Trường mổ rộng, quan sát tốt hơn, thời gian mổ được rút ngắn, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm mỹ , giảm tỷ lệ tắc ruột và giá thành chi phí y tế thấp hơn. Ngày nay ước tính có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Tại Việt Nam kỹ thuật này được thực hiện từ năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức…Đến nay kỹ thuật này được áp dụng phổ biến về các tỉnh thành, các trung tâm và một số bệnh viện khu vực. Cắt túi mật là phẫu thuật đơn giản trong các phẫu thuật về gan mật nhưng không phải là không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Trong đó biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ là nặng nề nhất, chẩn đoán và điều trị rất khó khăn phức tạp .Tình trạng bệnh lý túi mật như viêm cấp, viêm mãn tính hay dính quanh túi mật là nguyên nhân hay gặp gây ra những khó khăn về kỹ thuật, những yếu tố như kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị, những biến đổi giải phẫu cũng làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ. Biến chứng viờm phỳc mạc mật sau mổ là một tình trạng bệnh lý nặng nề của tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt túi mật nội soi ,diễn biến phức tạp, chẩn đoán xác định khó, có nhiều hình thái thương tổn đường mật, phương pháp xử trí khi can thiệp phẫu thuật ( chỉnh sửa tổn thương ) nên dựa vào việc đánh giá mức độ tổn thương đường mật và tình trạng ( nhiễm trùng, tắc mật ) của bệnh nhân. 1 Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mật nội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc mật sau mổ gặp 20% trong tổng số các TH tổn thương đường mật ngoài gan . Theo Nguyễn Đình Hối [14] 83% mổ cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Theo Davidoff [ 43 ] năm 1992 trong 13 ca mổ nội soi đầu tay thì có tỷ lệ tổn thương đường mật là 2,2%. Trên thế gới có nhiều nghiên cứu về tổn thương đường mật chính, hầu hết các PTV quan tâm đến hẹp đường mật sau can thiệp phục hồi TTĐMNG. Những nghiên cứu trong nước từ trước tới nay rải rác và tập trung vào mổ CTMM hoặc là CTMNS về cách xử trí TTĐMNG chưa nhiều, phương pháp xử trí chưa rõ ràng, đánh giá kết quả dừng lại lúc bệnh nhân xuất viện, thời gian theo dõi sau mổ ngắn mà cũng chỉ là đánh giá kết quả gần hoặc kết quả xa nhưng với thời gian chưa đủ để nhìn nhận một cách toàn diện những biến chứng của tổn thương đường mật ngoài gan. Những trường hợp biến chứng viờm phỳc mạc do tổn thương đường mật sau cắt túi mật nội soi có đặc điểm gì, phải làm gì để phát hiện các biến chứng, những yếu tố liên quan đến tổn thương và khi mổ thì mổ làm gì để có được kết quả tốt nhất. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viờm phỳc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi. Đề tài nhằm các mục tiêu sau: 1. Mụ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của bệnh nhõn viờm phỳc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt túi mật nội soi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viờm phúc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt tỳi mật nội soi. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu: 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới. Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu trong 20 năm có 65 ca TTĐMNG (tỷ lệ 0,45%) trong đó nam chiếm 28%, tuổi trung bình là 46; 80% phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước đó. Nhận biết được tổn thương trong mổ là 55 ca, trong đó 7 ca phát hiện được trong lúc CTM, 48 ca phát hiện được sau cắt túi mật . Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến này có liên quan đến kinh nghiệm PTV. Trong 13 ca đầu tỷ lệ này là 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13. Raute và cộng sự [ Trích theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991 có 16 ca tổn thương đường mật. Trong đó 08 ca được đặt Kehr, 03 trường hợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trường hợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng và 1 TH được dẫn lưu ống cổ túi mật. Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến này của mổ CTMNS là 0,8% (49 ca), chỉ phát hiện được trong mổ 16 trường hợp. Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG trong CTMNS cao hơn mổ mở (0,6% so với 0,3%).Tuổi trung bình là 49 tuổi. Trong đó có 18 ca là BN nữ và 9 ca là BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều trong mổ. Chỉ có 6 ca được nhận biết trong mổ. Billirubin trung bình của những bệnh nhân trước mổ can thiệp lại là 42, còn Photphatase kiềm là 893. Có 1 ca tử vong do tắc mật sau đó nhiễm trùng huyết và suy thận nặng. 3 Năm 2001 theo thống kê của Ponsky [ 54 ] tai biến này thường xảy ra khi phẫu thuật viên thực hiện ở 10 ca đầu tiên CTMNS và không có TH nào nhận biết được trong mổ, cũng như chụp đường mật trong mổ.Theo một số thống kê thì tần xuất gặp của tai biến là cao hơn trong 25 ca đầu tiên và giảm rõ rệt ở những ca sau đó. Tổn thương đường mật chính do cắt túi mật nội soi ở các nước phương Tây là 0,4%-0,6%, tại Việt Nam tỷ lệ tổn thương đường mật chính trong mổ nội soi từ 0,3%-1% [ 6]. Bảng 1.1. Tỷ lệ TTĐMNG trong CTMNS của một số tác giả [ 3 ] Tác giả Năm Tổng sè ca mổ Số TTĐMNG Tỷ lệ % Collet 1991 2955 18 0,6 Suc 1992 3606 25 0,7 Deziel 1993 77604 459 0,6 Schol 1994 6076 49 0,8 Hjelmquist 1995 11164 57 0,5 Russell 1996 15221 38 0,2 Adamsen 1997 7654 57 0,7 Vecchio 1998 114005 561 0,5 Csendes 1999 25007 74 0,3 Krahenbuhl 2001 12111 36 0,3 Ðỗ Kim Sơn 2003 1118 10 0,89 Lê Léc 2005 885 6 0,45 Nguyễn Cường Thịnh 2006 1660 15 0,9 Văn Tần 2006 5750 49 0,83 4 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước. Năm 1998 nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [ 1 ] tỷ lệ tổn thương đường mật là 1%. Trong đó 7 TH phát hiện tổn thương và xử trí trong mổ, 1 TH được khâu lại thương tổn qua nội soi sau đó bị viêm phúc mạc do chỗ khâu bị hoại tử, phải mổ mở xử lý, 2 TH phải mổ lại do hẹp đường mật muộn sau khi đã xử lý thương tổn trước đó. Năm 2001 Nguyễn Đình Hối [ 14] cho thấy tỷ lệ tổn thương đường mật ngoài gan 0,7% trong 2589 ca CTMNS. Năm 2002 Đoàn Ngọc Giao [11] trong nghiên cứu có 9 ca TTĐMNG do CTMNS chiếm tỷ lệ 0,81%. Nhận biết được ngay trong mổ 4 TH. Có 2 TH được nối mật ruột do tổn thương loại IIIb và loại IV. Năm 2002 Văn Tần [ 32] nghiên cứu 1744 trường hợp CTMNS có 20/1744 ca biến chứng viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi ,thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 8 năm không có TH nào tử vong , 4 TH vàng da trong đó có 2 TH do hẹp đường mật. Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] trong nghiên cứu gặp 10 ca TTĐMNG chiếm tỷ lệ tai biến biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89%. Xét theo kinh nghiệm PTV mổ < 25 ca thì tỷ lệ gặp tổn thương cao hơn so với PTV có kinh nghiệm mổ > 25 ca ( 1,63% so với 0,73%). Năm 2004 Đoàn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có 27 ca TTĐMNG trong đó có 13 ca TTĐMNG sau cắt túi mật nội soi. Năm 2006 nghiên cứu của tác giả Văn Tần và cộng sự [ 33] cho thấy tổn thương đường mật có mối liên hệ rất rõ với tình trạng bệnh lý túi mật cũng như cấu trúc giải phẫu đường mật và mạch máu ngoài gan trước mổ , cách trình bày phẫu trường và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Tác giả 5 cũng cho thấy có 2 tình huống phát hiện tổn thương đường mật: ngay trong mổ đã phát hiện tổn thương đường mật hoặc gây tổn thương mà không phát hiện để rò mật gõy viờm phỳc mạc và những hậu quả khác trong giai đoạn hậu phẫu. Tổn thương đường mật là một tai biến nặng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Đa số các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ tổn thương này chiếm khoảng 0,5-1% tổng số các trường hợp được phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Trong đó biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ CTMNS do tổn thương đường mật ngoài gan được phát hiện trong giai đoạn hậu phẫu chiếm tỷ lệ không nhỏ, với các biểu hiện của một tình trạng viờm phỳc mạc mật trên lâm sàng kèm với hình ảnh ổ tụ dịch dưới gan hoặc biểu hiện tình trạng tắc mật rõ kèm theo ổ tụ dịch vùng dưới gan, ổ bụng … Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau mổ cắt túi mật nội soi đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thương tổn trong mổ phát hiện có 11 TH hẹp OMC+OGC chiếm 44%, 8 TH mất đoạn OMC chiếm 32%, 5 TH mất đoạn+ hoại tử gây viêm phúc mạc chiếm 20%, 1 TH mất đoạn chảy máu chiếm 4%. Và xử lý thương tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), 5 TH nối gan- hỗng tràng (20%) .Kết quả tốt 100% chỉ có 1 TH chảy máu rốn gan, 1 TH tắc ruột và thời gian nằm viện trung bình 9 ngày ( Max :29 ngày). 1.2. Sơ lược giải phẫu liên quan. Các công trình nghiên cứu giải phẫu gan mật của Tôn Thất Tùng (1939), Hjorstjo ( 1931), Couinaud ( 1957) là nền tảng cơ bản của phẫu thuật gan mật. Dựa trên phân bố của cuống cửa ( hay cuống Glisson bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật ) và hệ tĩnh mạch trên gan. Đường mật ngoài gan được đại diện bởi phần ống mật ngoài gan của ống gan phải và ống gan trái hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thống dẫn mật đổ vào tá tràng. 6 1.2.1 Đường mật ngoài gan. Hình 1.1 Các hệ thống mạch- mật trong gan Hình1.2 Túi mật và các ống dẫn mật ngoài gan Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật. Bắt đầu từ các mật quản có đường kính từ 1,5 - 1,8àm, không có thành riêng rẽ mà được hình thành bởi các khe giữa các tế bào gan. Các vi quản mật tập trung về ống Hering hay còn gọi là tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi các tế bào biểu mô hình vuông. Rồi tới các ống tiểu thựy cú cỏc nhỏnh động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng tạo nên bộ ba khoảng cửa. Các ống mật này nối với nhau tạo thành vách và cứ thế đến khi tạo thành hai ống gan phải và trái chạy ra rốn gan. + Ống gan phải (OGP) là sự hợp nhất các ống mật phân thùy trước và ống phõn thựy sau. OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9mm và có rất nhiều bất thường về giải phẫu. + Ống gan trái (OGT) dài trung bình 20mm, thường nằm sỏt mộp tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô. 7 + Ống gan chung (OGC) nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài 2- 4 cm, đường kính khoảng 5mm. + Ống mật chủ (OMC) dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5- 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan OMC đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật. 1.2.2. Giải phẫu túi mật. Hình 1.3 Túi mật và cuống gan. Túi mật là nơi lưu giữ dịch mật trước khi dịch mật được lưu thông xuống tá tràng. Túi mật nằm ép sát vào mặt dưới gan, trong giường túi mật. 8 Trong tình trạng sinh lý túi mật có hình quả lê, chiều dài 6 - 8cm đường kính ngang từ 3 - 4cm gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật. + Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước gan phải, một phần của đáy túi mật nằm lồi hẳn ra phía trước của bờ gan. Đáy túi mật là nơi phình ra lớn nhất sau đó thon nhỏ dần đến thân và cổ túi mật. + Thân túi mật hướng lên trên và ra sau, giữa thân túi mật và giường túi mật có tổ chức liên kết trong đó có động mạch túi mật đi qua và các tĩnh mạch. + Cổ túi mật ở phía sau mặt dưới của cổ túi mật phình ra tạo thành phễu cổ túi mật. Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni là mốc xác định cổ túi mật. + Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới OMC dài 1- 3cm, chạy chếch xuống dưới sang trái và hơi ra sau, khi tới OGC thì chạy sỏt bờn OGC một đoạn rồi mới hợp với nhau ở bờ trên tá tràng tạo thành OMC. Mặt trong của ống túi mật có nhiều nếp tạo thành van xoáy ốc Heister.[ 3], [ 35 ]. + Động mạch túi mật: Là một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi. Động mạch đi trong tam giác được xác định bởi OGC ở phía trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên. Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật và túi mật. + Tam giác Calot, tam giác gan mật: Hình 1.4 A:Tam giác gan mật. 9 B:Tam giác Calot. - Tam giác Calot: Ống TM, OGC và động mạch TM tạo thành tam giác Calot (tam giác này được Calot mô tả năm 1891). - Tam giác gan mật được tạo bởi ống túi mật ở bên phải, OGC và OGP ở bên trái, phía trên là bờ dưới gan nằm trong hai đường trên kéo dài lên. Trong tam giác gan mật gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật và có thể có đường mật phụ bất thường. + Hợp lưu giữa ống gan chung và ống túi mật có thể ở các vị trí khác nhau. Theo Johnston và Anson có 3 type ống túi mật đổ vào OGC: - Type hình tam giác chiếm 64%. - Type song song chiếm 23%. - Type xoắn chiếm 13%, type này có thể chia nhỏ hơn: Ống túi mật đổ phía trước hoặc sau OGC. Nên nhận dạng rõ loại 2 và 3 dễ gây thương tổn đường mật trong cắt túi mật nội soi. 1.2.3. Những biến đổi giải phẫu. - Các ống gan phụ lạc: a. Ống gan phụ lạc đổ vào OGC b. Ống gan phụ lạc đổ vào ống TM c. Ống gan phụ lạc đổ vào OMC d. Ống gan phụ lạc đổ vào TM e. Hai ống gan phụ Hình 1.5 Các ống gan phụ lạc. 10 Ống mật bất thường là ống mật phõn thựy không hợp nhất với nhau ở trong gan mà hợp nhất với nhau ở phía ngoài gan, những ống như vậy nếu đi qua vùng tam giác Calot thì rất dễ bị thương tổn vì khi phẫu tớch vựng này để kẹp cắt ống túi mật dễ phạm phải gõy rũ mật sau này. Sự có mặt của ống gan phụ lạc được nghi nhận khoảng 15%. Ống lớn thường đơn độc, có thể dẫn lưu một phân thùy gan phải hoặc trái đổ vào OMC hay ống túi mật, đôi khi OGP hoặc OGT hay cả 2 ống gan đều đổ vào túi mật. Những ống nhỏ, ống Luschka thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật. - Biến đổi giải phẫu đường mật ngoài gan: + Ống mật PTS, ống mật PTT và OGT đều đổ vào rốn gan. + Ống mật PTS hoặc PTT đổ vào OGC. + Ống mật PTT hoặc PTS đổ vào OGT. + Ống mật PTS đổ vào cổ túi mật hoặc ống túi mật. + Một vài giải phẫu bất thường: thông thương ống mật trong gan với ống túi mật hoặc với túi mật. Theo Albaret và Couinaud [ 62 ], Ống mật HPT VI đổ vào ống túi mật. Ống mật HPTS gan phải đổ vào ống túi mật. Một ống mật ở đầu xa của ống PTS gan phải đổ vào thân túi mật. - Giải phẫu bất thường của túi mật: + Túi mật có thể chỉ còn là di tích, hay có thể có 2 hoặc 3 túi mật. + Túi mật đôi: Hai túi mật có ống túi mật chung nhau đổ vào OGC, một túi mật có ống túi mật đổ vào OGP sát ngã ba đường mật, túi mật kia đổ vào OGC , 2 túi mật đổ vào OGC riêng biệt. 11 - Bất thường về vị trí: + Túi mật trong gan: Có thể nằm sâu trong gan hoàn toàn hoặc một phần, phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong trường hợp nay rất khó khăn và chảy máu nhiều, có thể cắt vào ống gan và động mạch trong gan. + Túi mật ở bên trái: Có thể do đảo lộn phủ tạng . - Bất thường ống túi mật : a. Hợp nhất thấp với OGC b. Dính vào OGC c. Hợp nhất cao với OGC d. Ống túi mật không hiện diện hay rất ngắn e. Xoắn trước đổ vào OGC ở bên trái h. Xoắn sau đổ vào OGC ở bên trái Hình 1.6 Những dạng của ống túi mật. + Ống túi mật đổ vào mặt trước OGC. + Ống túi mật chay vòng ra trước hoặc sau rồi đổ vào bờ trái OGC. + Ống túi mật đổ vào mặt sau ống gan Những biến đổi này dễ gây nên thương tổn ống gan trong quá trình phẫu tích kẹp cắt ống túi mật khi mổ nội soi cắt túi mật. 12 Ngoài ra còn có thể gặp những bất thường khác: ống túi mật dài và chạy song song với ống gan, ống túi mật đổ vào OGP, ống túi mật đổ vào ngã ba đường mật, ống túi mật đổ vào OGT kết hợp với không có ngã ba đường mật, ống túi mật đổ vào ống gan ở phần thấp dưới đoạn I tá tràng. - Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan: Hình 1.7 Những dạng của động mạch túi mật. 13 Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp 50%. Khoảng 20% động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và khoảng 5% trường hợp có 2 động mạch gan một xuất phát từ động mạch gan chung một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp thường chạy dưới gần ống túi mật và túi mật. Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và động mạch gan phải với động mạch gan riêng. Trong 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước OGC. 1.3. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi. 1.3.1.Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi: -Sỏi túi mật đơn thuần có triệu chứng. -Polyp túi mật (có triệu chứng lâm sàng, polyp kích thước lớn hay nhiều polyp). -Viêm túi mật mạn tính do sái hay không do sái. -Viêm túi mật cấp tính do sái hay không do sái. -Vôi hoá thành túi mật ( túi mật hoá sứ). -Ung thư túi mật giai đoạn sớm. 1.3.2. Chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi: - Sỏi túi mật có kèm theo sỏi OMC và sỏi đường mật trong gan. - Các bệnh lý hô hấp: kén khí phổi, khí phế thũng, COPD trên bệnh nhân quá cao tuổi. -Tăng nhãn áp. -Thoát vị lớn thành bụng. -Nhiễm khuẩn huyết. -Bệnh lý đông máu, xơ gan nặng . 14 -Viêm phúc mạc. - Dò mật tiờu hoỏ. -Phụ nữ có thai là chống chỉ định tương đối. - Các bệnh nhân suy tim nặng. - Ung thư túi mật giai đoạn muộn. Đây là những chống chỉ định của CTMNS, tuy nhiên những chống chỉ định này chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ trong các trường hợp CTMNS. Những trường hợp có sẹo mổ cũ đường giữa trên rốn hoặc dưới rốn, viêm tuỵ cấp do sỏi túi mật, có thai trong thời kỳ đầu là những chống chỉ định tương đối của phẫu thuật cắt túi mật nội soi, với những tiến bộ về trang thiết bị và sự phát triển của phẫu thuật nội soi như ngày nay, rất nhiều bệnh nhân trong nhóm này vẫn phẫu thuật thành công bằng phương pháp nội soi. 1.4.Kỹ thuật mổ cắt túi mật. 1.4.1.Kỹ thuật cắt túi mật kinh điển (cắt túi mật mở). Cắt túi mật mở qua đường mở bụng kinh điển đã có lịch sử trên 100 năm kể từ thành công đầu tiên của Carl Joham Langenbuch ( Berlin Đức ) tháng 7 năm 1882 cho đến nay với sự phát triển của khoa học và công nghệ, phẫu thuật CTMM đã có nhiều tiến bộ và vẫn được chấp nhận như là phương pháp điều trị với các bệnh nhân bị bệnh lý túi mật có triệu chứng và các biến chứng. - Đường mổ thường là đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới bờ sườn phải, dài khoảng 12-15cm. -Có thể tiến hành cắt túi mật xuôi dòng từ đáy đến cổ hay ngược dòng từ cổ tới đáy, thứ tự có thể thay đổi nhưng bao gồm cỏc thỡ sau: + Mở bụng tìm túi mật. +Phẫu tích, cắt, thắt động mạch túi mật. 15 +Phẫu tích, cắt, thắt ống túi mật. +Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật. +Cầm máu giường túi mật, Kiểm tra lưu thông ống mật chủ . +Đặt dẫn lưu dưới gan ( thường áp dụng ) -Đóng vết mổ theo các lớp. Lấy sỏi dẫn lưu túi mật: Phẫu thuật này cho tới nay vẫn được áp dụng, đây là một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng khi bệnh nhân già yếu, toàn trạng nặng không cho phép làm phẫu thuật CTM, hoặc trình độ phẫu thuật viên và phương tiện gây mê hồi sức không đảm bảo. 1.4.2. Kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi. Năm 1983, Lukichev và cộng sự đã tiến hành mở thông túi mật nội soi để điều trị viêm túi mật cấp. Tháng 3 năm 1987, Philipe Mouret (Lyon, Pháp) tiến hành thành công ca CTMNS đầu tiên trên thế giới, từ đó phương pháp phẫu thuật mới được phổ biến và triển khai nhanh chóng ở các nước Âu, Mỹ và thế giới. Thuật ngữ “Chirurgie Coelioscopique” được dùng để chỉ các phẫu thuật được làm bằng phương pháp nội soi. Các tác giả Mỹ dùng từ “ Laparoscopic Surgery”. Trong hơn hai thập kỷ qua PTNS phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới, nhiều tác giả coi đó như một cuộc cách mạng vì thực tế bản chất của ngoại khoa không thay đổi nhưng những ưu điểm của PTNS đã được các phẫu thuật viên chấp nhận nhanh chóng và được triển khai sang nhiều loại hình phẫu thuật khác. Những yếu tố góp phần vào việc thúc đẩy sự phát triển của PTNS trước hết phải kể đến vai trò quan trọng của việc phát triển và tiến bộ nhanh chóng của các phương tiện sử dụng như: nguồn sáng lạnh, cáp quang, hệ thống camera và Moniteur truyền hình. Đặc biệt quan trọng hơn 16 nữa là sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật của các phẫu thuật viên cũng như sự sáng chế các dụng cụ dùng trong mổ nội soi. Ở Việt Nam ca cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy tháng 9 năm 1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11 năm 1993, sau đó các cơ sở khác như bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, viện quân Y 108, viện quân Y 103…cho đến nay phương pháp này đã dần phổ biến về khắp các tỉnh thành. Giai đoạn đầu thường được chỉ định trong các trường hợp sỏi túi mật, gần đây chỉ định được mở rộng hơn trong viêm túi mật cấp, sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC. Tùy thuộc trang thiết bị từng nơi và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Giai đoạn đầu CTMNS không thực hiện được ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch, bệnh phổi kết hợp nhưng gần đây cũng được thực hiện nhờ có dụng cụ treo thành bụng hỗ trợ. Kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi ( kỹ thuật mổ cắt túi mật đơn giản). * Thăm dò ổ bụng: Sau khi đặt các trocart, qua ống soi tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng phát hiện xem cú cỏc dấu hiệu thương tổn nội tạng do đặt trocart hay các bệnh lý khác, đặc biệt chú ý tình trạng gan và vùng dưới gan xem có tổn thương bệnh lý, viờm dớnh hay không. Dùng kẹp phẫu thuật nhẹ nhàng nâng mặt dưới gan lên để quan sát đánh giá tình trạng vùng cuống gan xem ống mật chủ cú gión, viờm dầy, các cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan có nhận biết được rõ ràng hay không để quyết định phương án phẫu thuật. * Tiến hành cắt túi mật: -Trước hết cần phải gỡ dính quanh túi mật: Luôn nhớ phải đi sát với thành túi mật và chỉ cắt hay đốt sau khi đã phẫu tích nhận biết rõ cấu trúc giải phẫu để tránh làm thương tổn các nội tạng xung quanh nhất là tá tràng và đại tràng có thể dính vào túi mật. 17 - Trong hầu hết các trường hợp tiến hành cắt túi mật theo kỹ thuật ngược dòng. Thì đầu tiên là phẫu tớch tỡm ống cổ túi mật và động mạch túi mật,bộc lộ tam giác Callot ( trong tam giác này có ống cổ túi mật thường chạy ở dưới, phía trên bên trong là động mạch túi mật ). Trước hết mở cửa sổ thanh mạc ở mặt trước tam giác Callot, sau đó sử dụng dao móc ( Hook) hay kéo phẫu tớch cỏc tổ chức lỏng lẻo trong tam giác Callot để bộc lộ ống cổ túi mật và động mạch túi mật, trong khi phẫu tớch luụn tuân thủ các nguyên tắc chỉ cắt hay đốt sau khi đó nhỡn rừ cấu trúc dưới mắt và tránh xa đường mật chính. Khi đã phẫu tích rõ ràng 2 thành phần ống cổ túi mật và động mạch túi mật, dùng clip để kẹp động mạch túi mật trước, bao giờ cũng kẹp 3 clip, hai chiếc sát nhau ở phía đầu gốc động mạch, một chiếc ở phía sẽ cắt bỏ và tiến hành cắt đứt đôi động mạch giữa các clip. Khi xác định chắc chắn trong đường mật chính không có sỏi hoặc chít tắc do bệnh lý, ta kẹp 2 clip về phía gần chỗ ống cổ túi mật đổ vào đường mật chính, chú ý không kẹp vào đường mật chính nhưng cũng không để đoạn ống cổ túi mật còn lại dài quá ( hội chứng ống cổ túi mật sau cắt túi mật ), sau đó cắt đứt đôi ống cổ túi mật giữa các clip. Trong trường hợp ống cổ túi mật to mà kẹp clip không chắc chắn bảo đảm có thể thắt ống cổ túi mật với chỉ khâu hay làm nút sẵn. -Phẫu tích túi mật khỏi giường túi mật: kẹp vào phình cổ túi mật đã cắt rời kéo lên trên và sang phải. Dùng dao điện hoặc kéo phẫu tích cắt dần tổ chức lỏng lẻo nằm giữa thành túi mật và bao Glisson của gan để cắt túi mật. Khi phẫu tích giường túi mật chú ý luôn đi sát thành túi mật, tránh đi nhầm vào phía nhu mô gan sẽ dẫn tới chảy máu rất khó kiểm soát nhất là khi phạm vào nhánh tận của tĩnh mạch trên gan.Trong vùng giường túi mật có thể có các mạch máu nhỏ phải đốt điện cẩn thận trước khi cắt, cũng có khi gặp các ống mật phụ đi từ HPT-V vào cỏc nhỏnh này cần được kẹp clip trước khi cắt để trỏnh dũ mật sau mổ. Sau khi túi mật đã được cắt rời, đưa túi ni lon vào trong ổ bụng đặt túi mật vào trong túi và để ở trên gan phải trong khe giữa 18 gan và cơ hoành. Tiến hành kiểm tra lần cuối vùng cuống gan xem các mỏm cắt ống cổ túi mật, động mạch túi mật có tốt không, đường mật chớnh cú toàn vẹn, dùng ống hút tưới rửa làm sạch toàn bộ vùng mổ, kiểm tra lần cuối tình trạng ổ bụng trứơc khi kết thúc cuộc mổ, lấy bệnh phẩm qua trocart ở rốn dưới sự kiểm soát trực tiếp của camera, rỳt đúng cỏc lỗ trocart. 1.5. Các tai biến, biến chứng của cắt túi mật nội soi. 1.5.1 Các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi. - Chảy máu: Là tai biến hay gặp. + Nguyên nhân của chảy máu chủ yếu do khó khăn trong phẫu tớch vựng tam giác Calot và gây tổn thương động mạch túi mật. Khi lượng máu chảy nhiều và đầu trung tâm của động mạch co tụt quá ngắn sẽ rất khó khăn để kẹp cầm máu. Ngoài ra chảy máu nhiều có thể gặp ở giường túi mật trong thì cắt và giải phóng túi mật, có thể do tổn thương cỏc nhỏnh tĩnh mạch của hạ phân thuỳ V, nhất là trong những TH viờm dớnh túi mật, viêm túi mật cấp, thành túi mật dày… + Về xử trí đối với chảy máu giường túi mật chủ yếu bằng đốt điện kỹ càng ( nờn dựng chế độ đốt bề mặt ), nếu không được nên đặt miếng Spongel vào chỗ chảy máu và ở ngoài đặt một miếng gạc nhỏ và dùng kẹp phẫu tích tỳ ép nhẹ vào trong khoảng thời gian 7-8 phút rồi nhẹ nhàng bỏ miếng gạc ra. Nếu mỏu khụng cầm có thể khâu cầm máu bằng mũi chỉ chữ U hoặc chữ X. Để xác định rõ vị trí chảy máu nên tưới nước và hút, từ đó có thể cặp được mạch máu chảy. Không nên kẹp clip mự vỡ có thể gây tổn thương mạch máu lớn hoặc đường mật chính. Nếu mất máu nhiều cần chuyển mổ mở để cầm máu, nhất là khi cầm máu khó khăn do chảy máu ở động mạch túi mật. - Tổn thương đường mật chính: Tổn thương đường mật chính là tai biến nặng, có nhiều hình thái tổn thương và cú nhiều cỏch xử trớ khỏc nhau trong cắt túi mật nội soi. 19