Tài liệu Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính (BTMT) có tỷ lệ mắc ngày càng cao. Tỷ lệ mắc hàng năm và tần suất mắc BTMT có sử dụng các biện pháp thay thế thận ngày càng cao, phản ánh những tiến bộ trong điều trị BTMT. Suy dinh dưỡng (SDD) gặp phổ biến ở đối tượng bệnh nhân BTMT chưa và có sử dụng các biện pháp thay thế thận. BTMT và SDD tác động qua lại với nhau làm tăng tỷ lệ bệnh tật, giảm chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm đối tượng này. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BTMT có sự góp mặt của nhiều yếu tố hơn là một yếu tố đơn lẻ. Chẩn đoán SDD ở bệnh nhân BTMT cho tới hiện nay chưa có một “tiêu chuẩn vàng” nào. Tuy nhiên, người ta có thể sử dụng một danh sách các chỉ tiêu để đánh giá, để chẩn đoán tình trạng SDD ở bệnh nhân BTMT bao gồm: đánh giá về khẩu phần ăn, các chỉ số nhân trắc, các chỉ tiêu xét nghiệm, các chỉ số tổng hợp. Chẩn đoán SDD làm cơ sở để lựa chọn các biện pháp điều trị dinh dưỡng bổ sung cho bệnh nhân để giải quyết các vấn đề trên. Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về đánh giá tình trạng dinh dưỡng mà chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ nào về vấn đề nuôi dưỡng cho bệnh nhân BTMT. Để góp phần làm sáng tỏ hơn vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” nhằm: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ theo các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng, năng lượng và protein 2 khẩu phần ăn, điểm suy dinh dưỡng lọc máu, nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm và bước đầu đánh giá kết quả của bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng sau 12 tuần ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. 2. Những đóng góp mới của đề tài Xác định được tỉ lệ SDD cũng như một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Đồng thời, bước đầu đánh giá kết quả của khẩu phần ăn bổ sung đường miệng lên tình trạng dinh dưỡng sau 12 tuần ở đối tượng này. Đề tài sẽ đóng góp vào thực hành lâm sàng điều trị và đề xuất giải pháp nâng cao tình trạng dinh dưỡng cho đối tượng bệnh nhân có suy dinh dưỡng. 3. Bố cục của luận án: Luận án gồm 125 trang, gồm các phần và 4 chương: Đặt vấn đề 02 trang; tổng quan tài liệu 33 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang; kết quả nghiên cứu 26 trang; bàn luận 36 trang; kết luận 02 trang; kiến nghị 01 trang. Tham khảo 150 tài liệu ( 141 tiếng Anh, 11 tiếng Việt). CHỮ VIẾT TẮT AMA: diện tích cơ cánh tay ISRNM: Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Thận Quốc tế BMI: Chỉ số khối cơ thể MAC: Chu vi cánh tay BTMT: Bệnh thận mạn tính MAMC: Chu vi cơ cánh tay DEI: Năng lượng khẩu phần SDD: Suy dinh dưỡng DPI: Protein khẩu phần SGA-DMS: Điểm suy dinh dưỡng lọc máu HT: Huyết thanh TGLM: Thời gian lọc máu K/DOQI: Hội đồng lượng giá TNT: Thận nhân tạo bệnh thận Mỹ TSF: Bề dày lớp mỡ dưới da 3 KPA: Khẩu phần ăn TTDD: Tình trạng dinh dưỡng CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH Theo Hội thận học Mỹ - K/DOQI 2002, BTMT được định nghĩa khi có tổn thương thận hoặc mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m2 ít nhất 3 tháng. Năm 2012, Hội thận học quốc tế KDIGO đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn: BTMT là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân và bệnh thận mạn tính được phân loại dựa trên nguyên nhân, mức lọc cầu thận, và albumin niệu. Điều trị thay thế thận bao gồm lọc màng bụng, thận nhân tạo, ghép thận. Nguyên nhân dẫn tới BTMT là đa dạng, tùy theo từng khu vực, châu lục, điều kiện kinh tế, sự phát triển y học từng nước mà nguyên nhân nào chiếm ưu thế. Tần suất mắc và điều trị BTMT giai đoạn cuối ngày càng tăng trên toàn thế giới. * Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo Thận nhân tạo tiếp tục là phương pháp điều trị BTMT giai đoạn cuối phổ biến nhất ở tất cả các nước. Đây là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, sau đó máu được dẫn trở lại cơ thể. Điều trị lọc máu chỉ thay thế chức năng bài tiết của thận, do đó bệnh nhân vẫn cần điều trị nội khoa: điều chỉnh khẩu phần ăn, điều trị tăng huyết áp, thiếu máu, bổ sung vitamin và chất khoáng. 4 1.2. SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới thì SDD là trạng thái thiếu, thừa, hoặc mất cân bằng về năng lượng và/hoặc các chất dinh dưỡng của một người. Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Thận Quốc tế sử dụng thuật ngữ suy dinh dưỡng protein năng lượng trong BTMT. Các bằng chứng cho thấy SDD là phổ biến ở bệnh nhân BTMT điều trị bảo tồn, TNT, hoặc lọc màng bụng. Có nhiều nguyên nhân có thể của SDD ở bệnh nhân TNT bao gồm dinh dưỡng ăn thấp, tăng chuyển hóa, acid hóa máu, viêm, thiếu máu, stress oxy hóa, thay đổi đáp ứng với các hóc môn đồng hóa, tăng giữ chất độc hại, mất chất dinh dưỡng trong lọc máu, và những bệnh kèm theo. Có những cơ chế độc lập, chồng chéo, bổ sung hoặc đối kháng hoạt động làm cho khó khăn cho gỡ rối các ảnh hưởng của chúng lên chuyển hóa protein, cân bằng năng lượng. Suy dinh dưỡng làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, tăng thời gian nằm viện và tái nhập viện. * Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng Có nhiều phương pháp đánh giá TTDD ở bệnh nhân BTMT. Tuy nhiên, các công cụ lâm sàng hữu ích được minh họa bởi các hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng được phát triển bởi K/DOQI. - Các chỉ số nhân trắc: cân nặng, chỉ số khối cơ thể, bề dày lớp mỡ dưới da, chu vi cánh tay, chu vi cơ cánh tay, và diện tích cơ cánh tay. - Khẩu phần ăn và thực phẩm sử dụng - Điểm suy dinh dưỡng lọc máu - Các chỉ số cận lâm sàng: protein, albumin, prealbumin, cholesterol, hồng cầu, huyết sắc tố, lympho. - Đánh giá suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn của ISRNM 2008. 5 * Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ - Nhu cầu năng lượng khẩu phần (DEI): K/DOQI khuyến cáo 30 – 35 kcal/kg/ngày (trên 60 tuổi), ít nhất 35 kcal/kg/ngày (dưới 60 tuổi). - Nhu cầu protein khẩu phần (DPI): K/DOQI khuyến cáo DPI ít nhất 1,2 g/kg/ngày. * Trứng là một nguồn giàu cholesterol KPA, và là một loại thực phẩm toàn phần có đậm độ dinh dưỡng do vậy nên được đánh giá dựa trên tổng lượng ăn vào hơn là thành phần cụ thể, như cholesterol. Mặc dù có lo ngại về việc ăn trứng thường xuyên có thể liên quan với nguy cơ bệnh tim mạch do lượng cholesterol, đa số các nghiên cứu dịch tễ công bố sử dụng một quả trứng mỗi ngày không làm tăng bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, hoặc đột quỵ. * Điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Ở bệnh nhân TNT có SDD hoặc nguy cơ SDD, không có cách tiếp cận điều trị đơn lẻ nào làm giảm bớt nhiều hậu quả xấu của SDD bao gồm - Tư vấn dinh dưỡng - Hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng. - Dinh dưỡng tĩnh mạch trong cuộc lọc. - Dinh dưỡng đường tiêu hóa và tĩnh mạch toàn phần. 6 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối điều trị bằng TNT. - Địa điểm: Khoa Thận và Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103. - Thời gian nghiên cứu: 3/2016- 1/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn bệnh nhân cho đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân trên 18 tuổi, thời gian lọc máu ít nhất 3 tháng, lọc máu 3 lần mỗi tuần, mỗi lần 4 giờ. - Tiêu chuẩn loại trừ cho nghiên cứu mô tả: mắc bệnh cấp tính nặng, suy tim mạn tính nặng, suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối, câm điếc hoặc không hợp tác nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân cho nghiên cứu can thiệp - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có protein hoặc năng lượng khẩu phần dưới khuyến cáo; suy dinh dưỡng được xác định bởi một trong các chỉ số BMI, SGA-DMS, albumin, prealbumin HT. - Tiêu chuẩn loại trừ: Có phẫu thuật trong vòng 3 tháng trước can thiệp, trong quá trình nghiên cứu can thiệp; bị dị ứng hoặc không dung nạp sữa, trứng; không đồng ý tham gia nghiên cứu can thiệp hoặc trong quá trình nghiên cứu không thực hiện đầy đủ cam kết. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu gồm hai phương pháp nghiên cứu kế tiếp nhau: nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp. 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 7 - Nghiên cứu mô tả: chọn mẫu toàn bộ, theo trình tự thời gian, được 173 bệnh nhân. - Nghiên cứu can thiệp: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn được chia vào nhóm can thiệp và nhóm đối chứng theo lịch lọc máu của họ: bệnh nhân với lịch lọc máu vào các ngày thứ 2/4/6 của tuần được xếp vào nhóm can thiệp, trong khi những người lọc máu vào các ngày 3/5/7 của tuần được xếp vào nhóm đối chứng. Kết quả được 79 bệnh nhân, 39 tham gia bổ sung khẩu phần ăn (nhóm can thiệp), 40 bệnh nhân không tham gia bổ sung (đối chứng). 2.2.3. Triển khai nghiên cứu can thiệp * Vật liệu nghiên cứu: Khẩu phần bổ sung bao gồm 48 g sữa nepro2 và 1 quả trứng gà (trung bình 42 g) mỗi ngày trong 12 tuần liên tiếp. Khẩu phần này cung cấp khoảng 259 kcal, 14,9 g protein có giá trị sinh học cao mỗi ngày. * Triển khai can thiệp bổ sung - Điều trị chung cho cả hai nhóm: theo quy trình thống nhất. - Nhóm can thiệp: Bệnh nhân được tư vấn khẩu phần ăn, hàng ngày được bổ sung khẩu phần ăn, trong 12 tuần liên tiếp. - Nhóm đối chứng: Bệnh nhân được tư vấn khẩu phần ăn đơn thuần, không tham gia bổ sung khẩu phần ăn. - Đánh giá sự tuân thủ: Ngồi cùng quan sát họ đảm bảo họ ăn hết khẩu phần bổ sung hoặc ăn ít nhất 70% khẩu phần bổ sung. Gọi điện, nhắc nhở, và phải trả lại vỏ gói sữa vào lần lọc tiếp theo. 2.2.4. Các phương pháp thu thập số liệu * Các thông tin của bệnh nhân * Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu: CKD và nguyên nhân. 8 * Thông tin, các tiêu chuẩn đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng: Đo sau cuộc lọc các chỉ số: Cân nặng sau lọc, chiều cao, tính BMI, bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu, chu vi cánh tay, tính chu vi phần cơ cánh tay và diện tích cơ cánh tay. Chỉ số BMI được phân loại theo WHO. Các chỉ số thành phần cơ thể được phân loại theo Blackburn và Harvey, và Frisancho. - Năng lượng và protein khẩu phần Đánh giá bằng hỏi ghi khẩu phần 24h. Tính toán dựa trên Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam 2016, lấy trung bình ba ngày, tính theo cân nặng lý tưởng. Đối chiếu so với tiêu chuẩn của K/DOQI. - Điểm suy dinh dưỡng lọc máu Bộ câu hỏi gồm 7 thành phần (5 thông tin chủ quan và 2 qua thăm khám). Mỗi thành phần đánh giá theo thang điểm từ 1 đến 5. Tổng điểm từ 7 đến 35. Phân loại TTDD thành bình thường (từ 7-10 điểm), SDD nhẹ-trung bình (11-21 điểm), SDD nặng (22-35 điểm). - Các chỉ số xét nghiệm: Mẫu máu tĩnh mạch được lấy trước cuộc lọc bao gồm: Nồng độ albumin, prealbumin HT. Ngoài ra, còn đánh giá theo các chỉ số protein, cholesterol, ure, creatinine, và hsCRP huyết thanh; các chỉ số huyết học như hồng cầu, huyết sắc tố, lympho máu. Phân loại dựa trên tiêu chuẩn của K/DOQI 2000. - Chẩn đoán suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn Hội dinh dưỡng và chuyển hóa Thận Quốc tế (ISRNM 2008). Bệnh nhân có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn được coi là SDD. * Đánh giá kết quả của bổ sung khẩu phần ăn Bệnh nhân được đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số đặc điểm chung thời điểm bắt đầu nghiên cứu và sau 12 tuần nghiên cứu 9 ở nhóm can thiệp và đối chứng bằng các chỉ số BMI, SGA-DMS, protein, albumin, cholesterol huyết thanh, số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là 53,0 ± 14,6 tuổi, dao động từ 24 đến 89 tuổi. Nhóm dưới 65 tuổi chiếm 73,4% (n = 127), nhóm trên 65 tuổi chiếm 26,6% (n = 46) đối tượng nghiên cứu. Nam giới chiếm 62,4% (n = 108). 3.1.2. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính Viêm cầu thận mạn tính gây BTMT chiếm đa số với 57,2%, đái tháo đường chiếm 13,9% đối tượng nghiên cứu 3.1.3. Đặc điểm thời gian lọc máu Trung vị, khoảng tứ vị TGLM của đối tượng nghiên cứu là 23 (10-55) tháng. Nhóm đối tượng có TGLM dưới 5 năm (60 tháng) chiếm chủ yếu với 77,4% (n = 134). 3.1.4. Đặc điểm tình trạng vị giác Bệnh nhân có tình trạng vị giác bình thường (tốt và rất tốt) chiếm 22,0%, bệnh nhân có tình trạng giảm vị giác chiếm 78,0% (rất kém, kém, không tốt cũng không kém). 3.1.5. Đặc điểm năng lượng và protein khẩu phần ăn DEI, DPI, HBV protein trung bình của đối tượng nghiên cứu lần lượt là 24,9 ± 4,2 kcal/IBW/ngày, 0,95 ± 0,17 g/IBW/ngày và 52,9 ± 10 6,7%. Có 67,6% (n = 117) bệnh nhân ưu tiên sử dụng protein có giá trị sinh học cao trong KPA (≥ 50%). Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân đạt được nhu cầu năng lượng và protein khẩu phần theo K/DOQI 2000 Có 93,1% không đạt cả nhu cầu năng lượng và protein KPA 3.1.6. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ cholesterol HT, số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, số lượng và phần trăm lympho máu dưới ngưỡng bình thường là rất cao lần lượt là 57,8%, 89,0%, 91,3%, 35,8%, và 60,7%. 3.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2.1. Chỉ số cân nặng và chỉ số khối cơ thể Bảng 3.5. Đặc điểm cân nặng và chỉ số khối cơ thể (n=173) Chỉ số Cân nặng, kg BMI, < 16 kg/m2 16-18,5 18,5-24,9 Số lượng Tỉ lệ % - 9 51 107 5,2 29,5 61,8 X ± SD 51,5 ± 9,1 19,7 ± 2,6 11 ≥ 25 6 3,5 2 Tỷ lệ SDD (BMI dưới 18,5 kg/m ) là 34,7% (n = 60), trong đó SDD nặng (BMI dưới 16 kg/m2) là 5,2% (n = 9). 3.2.2. Các chỉ số thành phần cơ thể Tỷ lệ SDD theo các chỉ số TSF, MAC, MAMC, AMA lần lượt là 11,6% (n = 20), 30,6% (n = 55), 16,2% (n = 28) và 60,7% (n = 105). 3.2.3. Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu Bảng 3.7. Tình trạng dinh dưỡng theo điểm SGA-DMS (n=173) SGA-DMS, điểm Số lượng Tỉ lệ % 7-10 25 14,5 11-21 134 77,5 22-35 14 8,1 Tổng 173 100 X ± SD 15,2 ± 4,3 Tỷ lệ SDD (SGA-DMS > 10 điểm) là 85,5% (n = 148), trong đó SDD nhẹ và trung bình (11 - 21 điểm) chiếm 77,5% (n=134), SDD nặng (22 - 35 điểm) 8,1% (n=14). 3.2.4. Tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số sinh hóa máu Tỷ lệ bệnh nhân SDD theo nồng độ albumin, prealbumin HT lần lượt là 67,6% (n = 117), 57,6% (n =98). 3.2.5. Tình trạng dinh dưỡng khi kết hợp các chỉ số Tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng khi có mặt cả 4 tiêu chuẩn BMI, SGA-DMS, albumin và prealbumin HT là 16,5% (n=28). Trong khi, có 4,1% bệnh nhân ở ngưỡng bình thường ở cả 4 chỉ số. 3.2.6. Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008 Tỷ lệ suy dinh dưỡng protein năng lượng theo tiêu chuẩn ISRNM (bao gồm BMI, AMA, DPI, albumin) là 24,3% (n=42). 12 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ CỦA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 3.3.1. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng Bảng 3.10. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng Các chỉ số SGA-DMS (điểm) r p DEI (kcal/kg/ngày) BMI (kg/m2) r p r p DPI (g/kg/ngày) Albumin HT (g/l) r r p BMI -0,22 0,004 DEI -0,47 <0,001e 0,42 <0,001a DPI -0,48 <0,001e 0,37 <0,001a 0,85 <0,001a Albumin -0,32 <0,001 0,17 0,029 a 0,35 <0,001a 0,33 <0,001a Prealbumin -0,36 <0,001e 0,09 0,222e 0,39 <0,001e 0,30 <0,001e p e e 0,51 a: Tương quan Pearson; e: tương quan Spearman Điểm SGA-DMS tương quan nghịch, có ý nghĩa với: BMI, năng lượng và protein khẩu phần, nồng độ albumin, prealbumin. Chỉ số BMI có tương quan thuận với DEI, DPI và nồng độ albumin HT. Chỉ số DEI và DPI có tương quan thuận với nhau, và tương quan thuận có ý nghĩa với nồng độ albumin, prealbumin. 3.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 3.3.2.1. Chỉ số khối cơ thể với một số đặc điểm Không có sự khác biệt về chỉ số BMI với tuổi trên và dưới 60, TGLM trên và dưới 5 năm, nguyên nhân do đái tháo đường và khác, tình trạng vị giác (bình thường và giảm), nồng độ hsCRP HT bình thường và cao với p>0,05. 3.3.2.2. Điểm suy dinh dưỡng lọc máu với một số đặc điểm <0,001e 13 Điểm SGA-DMS ở bệnh nhân trên 60 tuổi, TGLM trên 5 năm, tình trạng chán ăn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân còn lại. 3.3.2.3. Năng lượng và protein khẩu phần với một số đặc điểm DEI, DPI ở bệnh nhân trên 60 tuổi, do nguyên nhân đái tháo đường và tình trạng chán ăn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân còn lại. 3.3.2.4. Các chỉ số sinh hóa với một số đặc điểm Nồng độ albumin, prealbumin ở bệnh nhân trên 60 tuổi, nguyên nhân đái tháo đường, tình trạng chán ăn và nồng độ hsCRP HT trên 5 mg/l thấp hơn có ý nghĩa so với đối tượng còn lại. 3.3.2.5. Phân tích hồi qui logistic đa biến Kết quả phân tích đa biến cho thấy có mối liên quan độc lập giữa bệnh nhân tuổi trên 60 (OR = 3,11; KTC 95%: 0,08-0,37; p <0,05) với tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo tiêu chuẩn ISRNM 2008. 3.3.3. Kết quả bước đầu khẩu phần ăn bổ sung lên tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 3.3.3.1. Đặc điểm chung của nhóm can thiệp và nhóm chứng Phân bố giới tính, tuổi trung bình, TGLM, nguyên nhân gây BTMT ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu can thiệp (T0) tương tự nhau giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.3.2. Đặc điểm các chỉ số dinh dưỡng ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng thời điểm bắt đầu nghiên cứu Hầu hết các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05. 14 3.3.3.3. Kết quả của bổ sung khẩu phần ăn đến chỉ số khối cơ thể Sau 12 tuần nghiên cứu, BMI không có sự khác biệt ở hai nhóm với p>0,05. Ở nhóm can thiệp, chỉ số BMI tăng lên có ý nghĩa sau 12 tuần (T12) với p<0,001. Sự thay đổi không có ý nghĩa ở nhóm đối chứng. Bảng 3.20. Thay đổi chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu Can thiệp (n=39) BMI T0 Đối chứng (n=40) T12 T0 T12 SL % SL % SL % SL % <18,5 17 43,6 10 25,6 13 32,5 12 30,0 ≥18,5 22 53,8 29 69,2 27 62,5 28 65,0 p 0,016 - Ở nhóm can thiệp, lúc bắt đầu nghiên cứu có 43,6% bệnh nhân có tình trạng SDD, và tỉ lệ này giảm xuống có ý nghĩa còn 25,6% sau 12 tuần. Ở nhóm đối chứng, sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.3.4. Kết quả của bổ sung khẩu phần ăn đến điểm suy dinh dưỡng lọc máu Sau 12 tuần nghiên cứu chỉ số SGA-DMS nhóm can thiệp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm đối chứng với p<0,05. Ở nhóm can thiệp sau 12 tuần điểm SGA-DMS giảm có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu với p<0,001. Nhóm đối chứng sự thay đổi không có ý nghĩa giữa hai thời điểm với p>0,05. Bảng 3.22. Thay đổi điểm SGA-DMS của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu SGADMS Can thiệp (n=39) T0 T12 Đối chứng (n=40) T0 T12 15 SL 5 34 7-10 11-35 p % 12,8 87,2 SL 5 34 % 12,8 87,2 SL 2 38 - % 5,0 95,0 SL 4 36 0,50 % 10,0 90,0 Ở nhóm can thiệp: sau 12 tuần bổ sung sự chuyển đổi không có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm đối chứng, sự thay đổi này cũng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.2.5. Kết quả của bổ sung khẩu phần ăn đến các chỉ số sinh hóa Bảng 3.24. Thay đổi một số chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu < 66 ≥ 66 p <40 ≥40 p ≤ 3,9 >3,9 Can thiệp (n=39) T0 T12 SL (%) SL (%) 4 (10,3) 2 (5,1) 35 (89,7) 37 (94,9) 0,687 31 (79,5) 24 (61,5) 8 (20,5) 15 (38,5) 0,039 28 (71,8) 20 (51,3) 11 (28,2) 19 (48,7) Đối chứng (n=40) T0 T12 SL (%) SL (%) 6 (15,0) 4 (10,0) 34 (85,0) 36 (90,0) 0,625 24 (60,0) 24 (60,0) 16 (40,0) 16 (40,0) 26 (65,0) 23 (57,5) 14 (35,0) 17 (42,5) p 0,021 0,549 Chỉ số Protein HT, g/l Albumin HT, g/l Cholesterol HT, mmol/l Sau 12 tuần nghiên cứu không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở các chỉ số sinh hóa với p>0,05. Nhóm can thiệp, các chỉ số nồng độ protein, albumin, cholesterol TP HT có sự tăng lên có ý nghĩa sau 12 tuần nghiên cứu (T12) so với thời điểm bắt đầu (T0) với p<0,01. 16 Nhóm đối chứng, sự thay đổi các chỉ số dinh dưỡng không có ý nghĩa thống kê ở hai thời điểm với p>0,05. Tỉ lệ SDD theo nồng độ albumin HT ở nhóm can thiệp giảm có ý nghĩa thống kê từ 79,5% (lúc bắt đầu can thiệp) xuống còn 61,5% (sau 12 tuần), với p<0,05. Trong khi ở nhóm đối chứng không có sự thay đổi nào. Tỉ lệ SDD theo nồng độ cholesterolTP HT ở nhóm can thiệp giảm có ý nghĩa thống kê từ 71,8% (lúc bắt đầu can thiệp) xuống còn 51,3% (sau 12 tuần), với 0<0,05. Trong khi ở nhóm đối chứng cũng có sự giảm tỉ lệ SDD nhưng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.2.6. Kết quả của bổ sung khẩu phần ăn đến các chỉ số huyết học Thời điểm bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p>0,05. Xét ở từng nhóm: thì ở cả nhóm can thiệp và nhóm đối chứng, số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố không có sự khác biệt giữa hai thời điểm với p>0,05. Ở nhóm can thiệp, số lượng hồng cầu thấp 87,2% lúc bắt đầu can thiệp xuống còn 76,9% sau 12 tuần nghiên cứu; trong khi ở nhóm đối chứng từ 90% xuống 87,5%. Sự thay đổi này ở cả hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tương tự như vậy, nồng độ huyết sắc tố máu thấp ở nhóm can thiệp 92,3% xuống còn 89,7% sau 12 tuần nghiên cứu; nhóm đối chứng không có sự thay đổi nào. Ở cả hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 17 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 173 bệnh nhân BTMT có TNT thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 1/2018. Từ các số liệu chung thu được ở đối tượng nghiên cứu được thể hiện qua các bảng, biểu đồ, chúng tôi có một số nhận xét như sau: Về giới tính, 62,4% bệnh nhân là nam giới, gấp 1,66 lần nữ giới. Tuổi trung bình là 53,0 ± 14,6 tuổi, chủ yêu thuộc về nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi (73,4%). BTMT do nguyên nhân viêm cầu thận mạn tính chiếm tỉ lệ cao nhất với 57,2%, trong khi đái tháo đường và tăng huyết áp là những nguyên nhân phổ biến trong hầu hết các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Tỉ lệ này phù hợp với đặc điểm nguyên nhân gây BTMT trong thống kê dịch tễ ở Việt Nam và các nước có nền kinh tế phát triển trên thế giới. Về thời gian lọc máu, đối tượng nghiên cứu chủ yếu nằm ở nhóm lọc máu dưới 5 năm (77,4%). Có 45,7% bệnh nhân có nhiễm vi rút viêm gan B,C. Tỉ lệ bệnh nhân có tình trạng giảm vị giác là 78,0%. Đặc điểm năng lượng và protein khẩu phần: DEI, DPI trung bình trong nghiên cứu này rất thấp và không đạt được theo khuyến cáo bởi K/DOQI 2000, lần lượt là 24,9 ± 4,2 kcal/kg/ngày, 0,95 ± 18 0,17 g/kg/ngày. Tỉ lệ bệnh nhân không đạt được cả nhu cầu năng lượng và protein khẩu phần là rất cao (93,1%). Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. Điều này có thể do tình trạng chán ăn, thói quen ăn uống kiêng khem từ giai đoạn chưa có lọc máu, tuổi cao, nguyên nhân đái tháo đường, trầm cảm, giảm trí nhớ, điều kiện kinh tế khó khăn... 4.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.2.1. Theo chỉ số khối cơ thể và thành phần cơ thể Tỉ lệ SDD theo BMI chiếm khoảng 1/3 đối tượng nghiên cứu (34,7%). Tỉ lệ SDD theo TSF, MAC, MAMC, AMA lần lượt là 11,0 %, 30,6%, 15,6% và 59,5%. Trung bình các chỉ số trong nghiên cứu của chúng tôi kém hơn so với trong nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới, điều này có thể do thể trạng người Việt Nam nằm trong các nước có thể trạng kém nhất thế giới. Ngoài ra, nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính trong nghiên cứu này chủ yếu do viêm cầu thận mạn tính, bệnh khởi phát từ tuổi trẻ, do đó ảnh hưởng xấu tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. 4.2.2. Theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu Tỉ lệ SDD theo thang điểm SGA-DMS là rất cao chiếm 85,5% (>10 điểm), trong đó chủ yếu là SDD nhẹ và trung bình (77,5%). Kết quả này tương đồng với kết quả của các nghiên cứu khác trên thế giới. 4.2.3. Theo một số chỉ số xét nghiệm Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo nồng độ albumin và prealbumin HT tương đối cao, tương ứng khoảng 2/3 (67,6%) và 57,6% đối tượng nghiên cứu. Sự giảm nồng độ các protein nội tạng có thể do ảnh hưởng của tình trạng chán ăn dẫn tới năng lượng và protein khẩu 19 phần ăn thấp, ảnh hưởng của tình trạng viêm, nguyên nhân đái tháo đường, tuổi cao... Số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin máu thấp trong nghiên cứu này chiếm tỉ lệ rất cao lần lượt là 89,0% và 91,3%. Điều này do ảnh hưởng bởi bản thân bệnh thận gây nên thiếu yếu tố kích thích tạo hồng cầu, bởi tình trạng ăn/uống kém, giảm đời sống hồng cầu trong môi trường chất độc urê máu cao, xuất huyết tiêu hóa... 4.2.4. Theo tiêu chuẩn ISRNM 2008 Tần suất SDD theo tiêu chuẩn ISRNM 2008 trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,3% (ít nhất đạt 3 trong 4 tiêu chuẩn bao gồm chỉ số BMI, albumin, AMA, và DPI). 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ CỦA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 4.3.1 Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng Điểm SGA-DMS có tương quan nghịch, có ý nghĩa với chỉ số BMI, DEI, DPI, nồng độ albumin HT, prealbumin HT. Điều này cho thấy chỉ số SGA-DMS rất có giá trị khi so với các chỉ số khác. Trong khi đó, chỉ số DEI và DPI có tương quan thuận, chặt với nhau, thuận có ý nghĩa với nồng độ albumin HT, prealbumin HT và chỉ số BMI. Điều này cho thấy khi bệnh nhân có năng lượng và protein khẩu phần ăn thấp, thiếu thì nguy cơ BMI, albumin và prealbumin HT cũng thấp. Chỉ số BMI có tương quan thuận, có ý nghĩa với nồng độ albumin HT, nhưng không có ý nghĩa với nồng độ prealbumin HT. 20 4.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm - Liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với tuổi Hầu hết các chỉ số của TTDD ở bệnh nhân trên 60 tuổi đều kém hơn so với bệnh nhân dưới 60 tuổi. Khi phân tích hồi quy đa biến giữa TTDD với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm thì tuổi là yếu tố độc lập duy nhất có liên quan với tình trạng suy dinh dưỡng protein và năng lượng theo tiêu chuẩn ISRNM 2008. - Liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với thời gian lọc máu Trong các chỉ số đánh giá TTDD, thì chỉ có điểm SGA-DMS có liên quan với thời gian lọc máu của bệnh nhân (bệnh nhân lọc máu trên 5 năm có điểm cao hơn so với dưới 5 năm). - Liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính Chỉ số DEI và DPI, nồng độ albumin, prealbumin HT có xu hướng thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường so với nhóm bệnh nhân do nguyên nhân khác. - Liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với tình trạng chán ăn Chỉ số DEI và DPI, nồng độ albumin, prealbumin HT thấp hơn, điểm SGA-DMS cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có tình trạng chán ăn so với nhóm có tình trạng vị giác bình thường.