1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vấn đề dinh dưỡng trẻ em trong các cộng đồng người nghèo được xem
là vấn đề toàn cầu và được nhiều tổ chức quốc tế quan tâm, nghiên cứu để tìm
ra giải pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ.
Chăm lo cải thiện đời sống nhân dân là mối quan tâm hàng đầu của
Đảng và Nhà nước ta. Trong những năm qua với sự hỗ trợ rất lớn của các cấp,
các ngành, đặc biệt là ngành Y tế, nhiều chương trình chăm sóc sức khoẻ và
dinh dưỡng đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng. Nhờ đó, tình trạng dinh
dưỡng và sức khoẻ của nhân dân được nâng lên, có nhiều tiến bộ đáng kể, tỷ
lệ suy dinh dưỡng hàng năm trên toàn quốc có giảm [32].
Tuy nhiên, nếu nhìn nhận một cách toàn diện và khách quan thì vấn đề
dinh dưỡng và sức khoẻ cộng đồng ở nước ta đang còn nhiều thách thức cần
được giải quyết. Thiếu dinh dưỡng protein - năng lượng, thiếu các vi chất ở
trẻ em dưới 5 tuổi vẫn đang là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng và cấp
bách hiện nay. Theo số liệu điều tra năm 1990 của Tổ chức Y tế Thế giới ở trẻ
dưới 5 tuổi có 44% trẻ suy dinh dưỡng protein-năng lượng, 50% thiếu máu
[22] [30]. Viện Dinh dưỡng thông báo năm 1995: suy dinh dưỡng chiếm
44,9%, năm 1999 là 36,7%, năm 2000 là: 33,1 %. Tại Thừa Thiên Huế năm
2000 là 34,4%, 2001 : 32%. Một kết quả điều tra khác ở một xã nghèo (Bùi
Đăng) tỉnh Bình Phước năm 2000: tỷ lệ suy dinh dưỡng là 36,6%, thiếu máu ở
trẻ em dưới 5 tuổi là 62,9% [55].
Tình trạng dinh dưỡng của một cá thể, của một quần thể không chỉ do
ăn uống, mà nó còn chịu tác động của nhiều yếu tố khác nhau, như sự thiếu
kiến thức nuôi con của bà mẹ, bệnh tật, cân nặng lúc sinh.... Mà các yếu tố
này luôn thay đổi theo thời gian và không gian vì vậy việc đánh giá, giám sát
tình trạng dinh dưỡng là cần thiết. Điều này không chỉ do mục tiêu hạ thấp tỷ
2
lệ suy dinh dưỡng trẻ em mà còn có ý nghĩa đánh giá kết quả tổng hợp sự phát
triển của mỗi cộng đồng.
Ngày nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, con người cần phải
có sức khoẻ để đáp ứng nhu cầu của xã hội, sự nghiệp công nghiệp hoá, hiện
đại hoá đất nước. Hơn ai hết, trẻ em là thế hệ tương lai của đất nước, cơ thể
trẻ phát triển nhanh về thể chất và tinh thần, do đó nhu cầu các chất dinh
dưỡng đòi hỏi rất lớn, trẻ vô cùng nhạy cảm với sự thiếu hụt các chất dinh
dưỡng đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi [44].
Trong điều kiện một nền kinh tế kém phát triển, thiếu lương thực - thực
phẩm (LTTP), hoàn cảnh môi trường kém, phần lớn các bà mẹ thiếu kiến thức
nuôi con. Trẻ em sẽ là đối tượng đầu tiên chịu tác động của tình trạng đó mà
hậu quả của nó là suy dinh dưỡng [10].
Để góp phần tìm hiểu tình hình dinh dưỡng, nâng cao sức khỏe của trẻ
em tại các cộng đồng dân nghèo ở Huế, góp phần thực hiện mục tiêu chiến
lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001- 2010, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu tình hình nuôi dƣỡng trẻ dƣới 5 tuổi tại một quần thể dân
cƣ sống trên thuyền ở phƣờng Phú Bình Thành phố Huế” với các mục
tiêu:
(1) Đánh giá tình hình dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi;
(2) Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến tình hình suy dinh dưỡng của
trẻ sinh sống trong một quần thể dân cư sống trên thuyền.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ DINH DƢỠNG HỌC
1.1.1. Điều trị và phòng bệnh về dinh dƣỡng bằng chế độ ăn
Trong y học từ thời kỳ xa xưa người ta đã biết mối liên quan giữa thực
phẩm và sức khoẻ. Năm 1600 Cartier người Pháp đã biết điều trị bệnh
Scorbut bằng cách dùng nước sắc lá thông, mà ngày nay người ta biết nó chứa
nhiều Vitamin C. Hypocrate, ông tổ của ngành y đã rất quan tâm đến vấn đề
điều trị bằng ăn uống. Ông cho rằng: "Thức ăn cho bệnh nhân phải là một
phương tiện điều trị và trong phương tiện điều trị của chúng ta phải cóì các
chất dinh dưỡng". [ 22 ].
Từ cuối thế kỷ XII đến cuối thế kỷ XIII, vấn đề ăn điều trị ngày càng
được các nhà y học chú ý. Sidengai người Anh có thể coi là người kế thừa
những di chúc của Hypocrate, đã vạch ra là: "Để nhằm mục đích phòng bệnh
cùng như điều trị trong nhiều bệnh chỉ cần cho ăn những chế độ ăn kiêng
thích hợp và sống một đời sống có tổ chức hợp lý". Sidengai chống lại sự mê
tín thuốc men và yêu cầu phải: "Lấy bếp thay thế phòng bào chế".
Năm trăm năm trước đây Tuệ Tĩnh đã cho rằng: "Thức ăn là thuốc,
thuốc là thức ăn" và ông đã viết bộ Nam dược thần hiệu trong đó có rất nhiều
vị thuốc là thức ăn. Tuệ Tĩnh là người đặt nền móng có thể coi là rất sớm
trong việc trị bệnh bằng ăn uống ở nước ta. Ngoài những vấn đề bổ dưỡng
chung trong các đơn thuốc, như một nhà dinh dưỡng hiện đại, Tuệ Tĩnh còn
liệt kê các món ăn để chữa bệnh cụ thể các chứng bệnh như cảm, bị ho, lao, ỉa
chảy, lỵ, phù, đau lưng.... Tuệ Tĩnh đã chỉ định dùng gan gà, gan lợn, cá, đậu
4
xị, hành để điều trị chứng bệnh mờ mắt. Hiện nay chúng ta biết đó là bệnh
khô mắt do thiếu vitamin A.
Lê Hữu Trác (1720 - 1790) hiệu là Hải Thượng Lãn Ông, được coi là
một trong những nhà bác học uyên thâm, là nhà y học có học vấn sâu rộng về
mặt dinh dưỡng, Hải Thượng Lãn Ông đã xác định được rõ tầm quan trọng
của vấn đề ăn uống so với thuốc. Theo ông "có thuốc mà không có ăn uống
thì cũng đi đến chỗ chết". Do thấy rõ được vai trò ăn uống nên ông rất chú ý
tới việc chế biến thức ăn. Trong chế biến thực phẩm, ông cũng chú ý hướng
dẫn cách sử dụng thức ăn thông thường, rẻ tiền nhưng hiệu quả dinh dưỡng
cao như quả khế, quả sấu, các loại đậu ..., ngoài ra Hải Thượng Lãn Ông còn
đặc biệt chú ý tới vấn đề dinh dưỡng thực phẩm. Theo ông, thức ăn phải là
chất bổ dưỡng cho cơ thể chứ không được là nguồn gây bệnh.
Trong vài thập kỷ gần đây, các yếu tố dinh dưỡng đã được xem xét và
nghiên cứu rất nhiều và mặc dù còn nhiều điều chưa được sáng tỏ, nhưng các
chuyên gia y tế cũng đã rút ra được nhiều khuyến nghị quan trọng về chế độ
ăn uống để phòng và chữa bệnh mãn tính [5].
Một tiểu ban dinh dưỡng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Tổ chức
Lương nông Thế giới (FAO) đã đề nghị phân loại các bệnh thuộc dinh dưỡng
như sau:
- Bệnh do thiếu dinh dưỡng gồm thiếu protein-năng lượng, thiếu chất
khoáng, thiếu vitamin A, B, C.
- Bệnh thừa dinh dưỡng gồm: béo phì, bệnh thừa vitamin A, B, C.
Như vậy, cách thức dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ có liên quan mật
thiết với nhau. Cả thiếu ăn lẫn thừa ăn nên hiểu là thừa về số lượng và thiếu
về chất lượng đều có thể gây bệnh. Một chế độ ăn uống cân đối, hợp lý là cần
thiết để con người sống khỏe mạnh và lâu.
5
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu suy dinh dƣỡng
Suy dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý do nhu cầu dinh dưỡng bình
thường của cơ thể không được đáp ứng đầy đủ [16]. Hay nói cách khác suy
dinh dưỡng là hậu quả của tình trạng thiếu ăn. Thiếu ăn ảnh hưởng trước tiên
đến các đối tượng có nguy cơ cao nhất đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi. Sức
khoẻ của trẻ em gắn liền với tình trạng dinh dưỡng.
Trong lịch sử y học đã có rất nhiều tên đặt ra để chỉ tình trạng suy dinh
dưỡng protein-năng lượng ở trẻ em. Năm 1908 Cotrea gọi suy dinh dưỡng là
bệnh "rắn nhỏ" vì trẻ em mắc bệnh có thể nhỏ bé, dự án có lằn sẫm lẫn nâu
nhạt như dự án rắn. Năm 1927 tác giả Keller gọi là bệnh suy thái của trẻ ăn
bột. Năm 1926 Normet bác sỹ người Pháp đã mô tả bệnh sưng phù Annam
gặp nhiều ở Trung Nam bộ Việt Nam. Các tác giả Autret và Behar gọi suy
dinh dưỡng là hội chứng đa khiếm khuyết ở trẻ em, vì thấy rằng đứa trẻ bị
thiếu nhiều chất dinh dưỡng [10] [64]. Cho đến đầu năm 1930 nữ bác sỹ
Cicely Williams đã gặp nhiều trẻ suy dinh dưỡng ở vùng Châu Phi, đã dùng
thuật ngữ "Kwashiokor" [54] theo ngôn ngữ của người địa phương (Ghana)
có nghĩa là "Bệnh của đứa trẻ bị tách mẹ sớm" và đến nay vẫn được dùng
trong y văn.
Vào năm 1959, một số tác giả dùng danh từ "suy dinh dưỡng proteincalo" để chỉ những đứa trẻ vừa đói protein, vừa đói năng lượng. Năm 1962
trong bản phúc trình tại khóa họp thứ sáu, tiểu ban dinh dưỡng FAO/WHO đã
chọn danh từ "suy dinh dưỡng protein calo". Năm 1966, Jellife đã đề nghị tên
gọi: "Suy dinh dưỡng protein-năng lượng (protein-energy-malnutrition) để chỉ
tình trạng thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng ở mức độ nặng hơn, vì mối
liên quan giữa thể phù và thể đét. Từ đó suy dinh dưỡng protein-năng lượng
(PEM) thay thế các thuật ngữ trước" [7].
6
1.2. TÌNH HÌNH DINH DƢỠNG TRẺ EM DƢỚI 5 TUỔI VÀ CÁC YẾU
TỐ ẢNH HƢỞNG
1.2.1.Tình hình dinh dƣỡng của trẻ em dƣới 5 tuổi
1.2.1.1. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi
Tình trạng dinh dưỡng của các cá thể là kết quả ăn uống và sử dụng các
chất dinh dưỡng của cơ thể. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sự cân bằng
giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ. Khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng
không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện vấn đề sức khoẻ dinh dưỡng
hoặc cả hai. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi được coi là đại diện
cho tình hình dinh dưỡng và thực phẩm của toàn bộ cộng đồng [3].
Cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn, trẻ tăng nhanh cả cân nặng và chiều
cao. Trong năm đầu tiên, khi trẻ được 12 tháng cân nặng tăng gấp 3 lúc đẻ
(9,5 kg) chiều cao tăng gấp rưỡi lúc đẻ (75cm). Sang năm thứ hai trở đi, mỗi
năm cân nặng tăng trung bình 1,5kg chiều cao tăng trung bình 5cm [3]. Do đó
nhu cầu dinh dưỡng đòi hỏi cao cả về số lượng lẫn chất lượng. Nếu thiếu ăn,
nhu cầu dinh dưỡng không thỏa mãn, sẽ dẫn đến tình trạng dinh dưỡng kém.
Sau đây là bảng nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng cho từng lứa tuổi
(<5 tuổi).
Bảng 1.1. Nhu cầu năng lƣợng và các chất dinh dƣỡng [6]
Năng
Khoáng chất
Vitamin
Lứa tuổi
lƣợng Protei Ca
Sắt
A
D
B1
B2
PP
C
(năm)
Kcal n (g) (mg) (mg) (mcg) (UI) (mg) (mg) (mg) (mg)
<1 tuổi
3-6 tháng
620
21
300
10
325 10,0
0,3
0,3
5
30
6-12 tháng
820
23
500
11
350 10,0
0,4
0,5
5,4
30
2-3 tuổi
1300
28
500
6
400 10,0
0,8
0,8
9,0
35
4-6 tuổi
1600
36
500
7
400 10,0
1,1
1,1
12,1
45
7
Ghi chú :
1. Protein
: tính theo khẩu phần có hệ số sử dụng protein = 60.
2. Vitamin A : tính theo đơn vị Retinol.
1.2.1.2. Diễn biến tình hình suy dinh dưỡng trẻ em hiện nay
* Trên thế giới
Theo ước tính mới đây của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ suy dinh dưỡng
trẻ em có xu hướng giảm đi [4]. Mức giảm suy dinh dưỡng có sự khác nhau
giữa các khu vực trên thế giới. Mức giảm suy dinh dưỡng ở Châu Á mạnh
hơn so với các vùng khác trên thế giới và có ý nghĩa quan trọng, vì Châu Á có
tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng cao nhất cùng với số lượng dân số tập trung đông
nhất [8].
Bảng 1.2. Tỷ lệ trẻ SDD (0 - 60 tháng) theo vùng 1985 - 1995
Vùng
Tỷ lệ SDD (cân nặng/tuổi)
Mức tăng giảm hàng năm
(%)
1985
1990
1985
1985-1990 1990 - 1995
Cận sa mạc châu
Phi
25,8
28,0
27,2
0,44
-0,16
Nam Á
55,3
50,1
48,8
-1,04
-0,26
Đông Nam Á
39,8
34,2
32,4
-1,12
-0,36
Trung Quốc
22,7
17,8
15,0
-0,98
-0,56
Nam Mỹ
9,8
8,9
8,4
-0,18
-0,1
Chung
34,3
30,7
29,3
- 0,72
- 0,28
Tại các nước đang phát triển hàng năm có trên 500 triệu trẻ em bị suy
dinh dưỡng và khoảng 10 triệu trẻ em tử vong [33].
Theo UNICEF, năm 1999 ở một số quốc gia trên thế giới tỷ lệ trẻ em
còi cọc có sự khác biệt giữa nông thôn và thành thị. Tỷ lệ giữa nông thôn và
thành thị : Trung Quốc (4,3); Kadaxtan (2,8);péru (2,5); Nam Phi (1,7); Việt
Nam (3,1).[41]
8
Nhìn chung xu hướng giảm tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em còn
chậm. Hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em là một thách thức có tính chất toàn
cầu. Trong những năm tới, những năm đầu của thế kỷ mới.
* Ở Việt Nam
Hiện nay cùng với những thành tựu bước đầu của một nền kinh tế đang
trên đà đổi mới và phát triển, các ngành khoa học cũng đang phát huy tác
dụng, đặc biệt là ngành y tế đóng một vai trò rất quan trọng, đã cải thiện tình
trạng dinh dưỡng và sức khoẻ, mới đây Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt
chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 với mục tiêu: nâng
cao kiến thức thực hành dinh dưỡng hợp lý, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em,
giải quyết cơ bản tình trạng thiếu vitamin A, thiếu iot ....
Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng đã giảm nhiều nếu tính từ năm 1985 (51,5%)
đến năm 1995 (44,9%), mỗi năm giảm trung bình 0,66%. Từ năm bắt đầu kế
hoạch quốc gia về dinh dưỡng (1995), chỉ sau 4 năm tỷ lệ suy dinh dưỡng đã
giảm xuống còn 36,7% (1999), 33,1% (2000) trung bình mỗi năm giảm 2%,
là tốc độ được quốc tế công nhận là giảm nhanh. Như vậy, mỗi năm khoảng
200.000 trẻ em dưới 5 tuổi thoát khỏi suy dinh dưỡng. Tình trạng suy dinh
dưỡng nặng đã giảm hẳn (0,8%), hiện nay chủ yếu là thể nhẹ và thể vừa. Tuy
nhiên, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nước ta vẫn ở mức rất cao so với quy định của
Tổ chức Y tế Thế giới.
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở Việt Nam, tỷ lệ suy
dinh dưỡng liên quan đến vấn đề sinh thái và mang tính đặc thù, luôn luôn có
sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ suy dinh dưỡng giữa vùng núi cao và vùng đồng
bằng, vùng nông thôn cao hơn vùng thành thị, vùng dân tộc ít người cao hơn
các vùng dân tộc khác... Theo thống kê của Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ suy dinh
dưỡng cân nặng theo tuổi thấp nhất là ở Thành phố Hồ Chí Minh (18,1%) và
Hà Nội (21%), sau đó là vùng đồng bằng sông Cửu Long (32,3%); vùng đồng
bằng sông Hồng (33,8%); vùng duyên hải Nam Trung Bộ (39,2%), vùng Bắc
9
Trung Bộ (39,2%); vùng Đông Bắc (40,9%), vùng Tây Bắc (41,6%) và cao
nhất là vùng Tây Nguyên (49,1%). Ở Việt Nam không có sự khác biệt rõ ràng
về giới đối với mức độ suy dinh dưỡng. Nhóm bị ảnh hưởng nhiều nhất là 624 tháng tuổi. Đây là nhóm tuổi bắt đầu chuyển từ bú mẹ sang chế độ ăn sam;
nếu chế độ ăn sam không đúng sẽ tác động rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng
ở nhóm tuổi này [9] [11].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tình hình suy dinh dƣỡng:
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình hình suy dinh dưỡng của trẻ
như: cân nặng lúc sinh, dinh dưỡng của bà mẹ khi có thai, tình hình ăn uống
(sữa mẹ và các loại thức ăn bổ sung), bệnh tật của trẻ, phong tục tập quán, các
yếu tố kinh tế, môi trường, văn hóa xã hội...[18] [55]
Đối với trẻ nhỏ đang còn bú sữa mẹ hậu quả của việc thiếu sữa mẹ là
kém phát triển và nhiễm khuẩn gây nên một vòng luẩn quẩn giứa suy dinh
dưỡng và nhiễm khuẩn. Vai trò của sữa mẹ đối với trẻ là vô cùng to lớn.
Trong sữa mẹ có đầy đủ các chất dinh dưỡng cần cho sự phát triển của trẻ,
mặt khác trong sữa mẹ có các chất dinh dưỡng cân đối và phù hợp với sinh lý
tiêu hóa và hấp thụ của trẻ. Ngoài ra trong sữa mẹ còn kể đến các yếu tố
kháng khuẩn giúp trẻ tránh mắc bệnh nhiễm trùng nhất là tiêu chảy và nhiễm
khuẩn hô hấp cấp [50].
Đối với trẻ lớn hơn ở lứa tuổi ăn bổ sung vì lý do khác nhau trẻ dễ bị
suy dinh dưỡng do cách cho ăn không thích hợp như không biết lựa chọn thực
phẩm thích hợp có sẵn tại địa phương, thay đổi chế độ ăn đột ngột, không biết
giữ vệ sinh cho trẻ và chăm sóc khi trẻ bị bệnh....
Như vậy, việc thiếu thực phẩm cho trẻ liên quan nhiều đến bà mẹ và
người chăm sóc. Nếu bà mẹ và người chăm sóc hiểu biết tốt về dinh dưỡng thì
việc cung cấp đầy đủ thực phẩm cho trẻ là việc có thể làm được. Nhiều công
trình nghiên cứu chi thấy chế độ ăn của trẻ chủ yếu là gạo và rau, thiếu về số
10
lượng và mất cân đối về chất lượng chiếm tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn [10].
Gần đây tổng kết của Viện Nghiên cứu chiến lược và chính sách dinh dưỡng
quốc tế (IFPRI) cho thấy học vấn của bà mẹ đóng góp 43% đối với suy dinh
dưỡng. Trong khi an ninh thực phẩm đóng góp 26,1% đối với suy dinh
dưỡng. Điều này cho thấy yếu tố về cách nuôi dưỡng, cách chăm sóc trẻ (qua
trình độ học vấn của người mẹ) có vai trò quan trọng đến tình hình dinh
dưỡng của trẻ [9]. Nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu về vấn đề các bà mẹ
thiếu kiến thức nuôi con, thiếu hiểu biết về dinh dưỡng và sức khoẻ đặc biệt là
các bà mẹ trẻ, các bà mẹ ở vùng xa xôi hẻo lánh, vùng nông thôn, những gia
đình khó khăn có tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng cao. Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự
đã chỉ rõ sự khác biệt về trình độ văn hóa cũng như kiến thức dinh dưỡng giữa
nhóm bà mẹ có con suy dinh dưỡng với nhóm khác. Trong số trẻ em suy dinh
dưỡng vào nhập viện có tới 60-70% là nguyên nhân do ăn uống mà chủ yếu
là mẹ thiếu kiến thức, cho trẻ ăn bổ sung quá sớm dưới 3 tháng là 76,7% [10]
[ 35] [37].
Các nghiên cứu của Nguyễn Đức Huệ, Phạm Thị Liên Hoa và cộng sự
cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em ở tỉnh Thừa Thiên Huế năm 1999 sau
khi triển khai dự án 3844/1 PAM có cải thiện rõ rệt, trẻ nhẹ cân giảm từ
49,6% xuống còn 37,6%; còi cọc giảm từ 56,5% xuống còn 45,7% [27].
Nghiên cứu của các tác giả Vũ Hoàng Việt [49], Phan Thị Kim Ngân [38], Đỗ
Văn Dũìng [14], Đinh Thị Bích Thủy [43], Hoàng Thị Liên [35], Vũ Huy
Chiến [10] cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ là
cân nặng lúc sinh, chế độ ăn bổ sung.
Theo số liệu điều tra của Viện Dinh dưỡng năm 2000, có đến 40% bà
mẹ không được chăm sóc thai sản, không được theo dõi cân nặng trong quá
trình mang thai. Thực hành nuôi con có nhiều tiến bộ hơn. Tuy nhiên mới chỉ
11
có 31,7% bà mẹ cho con bú hoàn toàn trong 4 tháng đầu và 20,2% bà mẹ có
kiến thức thực hành nuôi dưỡng hợp lý khi trẻ bị bệnh [9].
Nhiễm trùng và ký sinh trùng cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến tình
trạng dinh dưỡng của trẻ. Mối quan hệ này song hành với nhau và quan hệ
như một vòng xoắn bệnh lý [16]. Từ nhiễm trùng và ký sinh trùng trẻ bị mất
đi các chất dinh dưỡng do phải huy động vào việc chống đỡ, hay do chính bản
thân vi sinh vật sử dụng..., chúng gián tiếp tác động lên cơ thể làm cho trẻ
chán ăn, rối loạn tiêu hóa và hấp thu các chất. Hậu quả là suy dinh dưỡng.
Ngược lại khi trẻ bị suy dinh dưỡng, hệ thống miễn dịch giảm sút, giảm
sức đề kháng của cơ thể nên dễ bị nhiễm trùng và hậu quả là tình trạng suy
dinh dưỡng nặng thêm. Theo Nguyễn Tấn Viên, có đến 95% bệnh nhân bị suy
dinh dưỡng vào viện có nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong do suy dinh dưỡng là
12,2% [5] [48].
Ngoài những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng đã nêu ở
trên thì yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội cũng là yếu tố rất quan trọng ảnh
hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ và được nhiều tác giả đề cập
đến. Theo Lê Thị Bạch Mai, nghiên cứu tại 2 xã phường ngoại thành Hà Nội
cho thấy có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ suy dinh dưỡng (chiều cao/tuổi) ở trẻ
<5 tuổi ở các gia đình có kinh tế khá giàu (16,4%) và kinh tế nghèo (59,3%).
Nghiên cứu của Lê Thị Khánh Hòa ở quận Hoàn Kiếm Hà Nội cũng cho thấy
những trẻ ở những gia đình có thu nhập thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn các
hộ gia đình có thu nhập cao [22].
Chỉ số suy dinh dưỡng là một chỉ số quan trọng để đánh giá sự phát
triển và chất lượng cuộc sống của cộng đồng. Trẻ em bị suy dinh dưỡng sẽ để
lại hậu quả nặng nề, nghiêm trọng và gây tổn thất kinh tế cho quốc gia về
trước mắt cũng như lâu dài. Những trẻ em bị suy dinh dưỡng về sau thường
học kém, thể lực yếu, những bà mẹ bé nhỏ, ảnh hưởng đến sức lao động xã
12
hội và chất lượng thế hệ tương lai. Để có khái niệm cơ bản về chăm sóc dinh
dưỡng, phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em. Năm 1997 UNICEF đã đưa ra
sơ đồ sau [8]
TĂNG TRƢỞNG, PHÁT TRIỂN VÀ SỐNG CÒN CỦA TRẺ
EM
Ăn đầy đủ
An ninh thực phẩm
ở hộ gia đình
Sức khỏe
Chăm sóc phụ nữ
Nuôi con bằng sữa mẹ/ăn bổ sung
Chăm sóc tâm lý xã hội
Chế biến thực phẩm
Thực hành về dinh dưỡng
Thực hành chăm sóc sức khỏe
tại nhà
Dịch vụ Y tế và
môi trường sạch
Đầu ra
Nguyên nhân
trực tiếp
Nguyên nhân
tiềm tàng
GIÁO DỤC, TRUYỀN THÔNG, THÔNG TIN
CÁC NGUỒN LỰC VÀ GIÁM SÁT Ở CỘNG ĐỒNG VÀ GIA ĐÌNH
Nguyên nhân
cơ bản
CẤU TRÚC CHÍNH TRỊ, KINH TẾ, XÃ HỘI
CÁC NGUỒN TIỀM NĂNG
Sơ đồ : Chăm sóc dinh dƣỡng
1.3. VAI TRÒ CỦA CÁC VI CHẤT DINH DƢỠNG VÀ SỨC KHOẺ
1.3.1.Vitamin A và bệnh khô mắt:
Vitamin A đóng vai trò rất quan trọng trong cơ thể đặc biệt đối với các
cơ thể đang phát triển [2] [15]. Vitamin A giúp cho quá trình biệt hóa các tế
bào biểu mô, đặc biệt là biểu mô trụ, bảo vệ sự toàn vẹn của giác mạc và các
13
tổ chức biểu mô đường hô hấp, đường tiêu hóa.... chống thoái hóa và chống
nhiễm trùng [57].
Hiện nay thiếu vitamin A và bệnh khô mắt đang là vấn đề dinh dưỡng
có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng ở nhiều nước đang phát triển. Theo Tổ chức Y
tế Thế giới hằng năm có khoảng 500.000 trẻ em bị mù do thiếu vitamin A.
Trong đó 2/3 số trẻ bị chết, 6-7 triệu trẻ bị thiếu vitamin A thể nhẹ, vừa. Cảm
nhiễm với bệnh nhiễm trùng: viêm phổi, ỉa chảy, sởi.... Theo số liệu của Viện
Mắt trung ương, có tới 50% nguyên nhân mù ở trẻ em là do di chứng của
thiếu vitamin A. Hiện nay thiếu vitamin A đang được nhiều tác giả quan tâm
nghiên cứu [19] [33]. Theo Nguyễn Tấn Viên trong tổng kết tình hình tử vong
ở trẻ em bị suy dinh dưỡng nằm điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế (1994)
thì suy dinh dưỡng kèm theo thiếu vitamin A dẫn đến tử vong chiếm 33,3%
các trường hợp tử vong. Các nghiên cứu khác đánh giá tình trạng thiếu
vitamin A và đã đánh giá hiệu quả của việc bổ sung vitamin A trong viêm
phổi và bệnh tiêu chảy. [19] [20] [51] [53].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan giữa thiếu vitamin A
với bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa. Theo
kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hà năm 2000 cho thấy tỷ lệ thiếu
vitamin A ở nhóm trẻ bị viêm phổi chiếm 62,5%, nhóm trẻ bị tiêu chảy chiếm
65% và nguy cơ thiếu vitamin A cao ở trẻ ăn ít khi bị bệnh chiếm 87,3% so
với nhóm ăn bình thường khi bị bệnh là 20% [19].
Tuy nhiên nếu lượng vitamin A được đưa vào cơ thể quá nhiều thì nó
được tích lũy trong gan. Một số bệnh lý đặc trưng cho hiện tượng này như:
buồn nôn, nôn, đau đầu, nhìn đôi, đau xương, da khô, rụng tóc và tổn thương
gan. Ngoài ra vitamin A có nhiều trong cơ thể có thể gây ra hiện tượng quái
thai ở những tháng đầu tiên của thời kỳ mang thai [40].
14
1.3.2. Vitamin D và bệnh còi xƣơng:
Vitamin D (calciferol) là tên của một họ hợp chất có hoạt tính chống
còi xương, thuộc họ steroid. Hai dạng chính được sử dụng là vitamin D2 và
vitamin D3. Vitamin D tham gia vào quá trình calci hóa mô xương, do đó nó
là loại vitamin chống còi xương. Vitamin D làm tăng khả năng hấp thụ Ca và
p và dẫn đến làm tăng nồng độ của chúng trong máu và xương. Do đó quá
trình khoáng hóa của mô xương xảy ra dễ dàng. Trong cùng thời gian đó, tăng
nồng độü Ca trong máu làm giảm sự bài tiết hormon tuyến cận giáp và hạn
chế sự hòa tan calci phosphat trong xương. Theo những đánh giá mới đây,
vitamin D có vai trò trong đời sống tế bào và bảo vệ hệ miễn dịch [40].
Còi xương là kết quả của sự thiếu vitamin D, bệnh không những chỉ
làm chậm sự phát triển thể chất hoặc biến dạng xương mà còn ảnh hưởng đến
tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của trẻ với một số bệnh nhất là bệnh về hô hấp.
Theo điều tra của Viện Nhi Hà Nội tỷ lệ còi xương của trẻ em trung bình
9,4%, trẻ dưới 3 tuổi chiếm 34 - 35%. [1] [13] [16].
Tuy nhiên nếu thừa vitamin D dẫn đến nôn, bồn chồn, giảm khả năng
hoạt động của thận, lâu ngày sẽ dẫn đến hiện tượng kết tủa calci trong cơ thể.
[40]
1.3.3. Sắt và bệnh thiếu máu dinh dƣỡng trong thiếu sắt
Sắt đóng vai trò rất quan trọng đối với cơ thể, cơ thể thiếu sắt sẽ gây
thiếu máu. Hiện nay thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt là vấn đề thiếu dinh
dưỡng lưu hành rộng rãi khắp thế giới, kể cả các nước đang phát triển, trước
hết là phụ nữ có thai và trẻ em. Theo số liệu điều tra năm 1990 của Tổ chức Y
tế Thế giới trẻ < 5 tuổi có đến 44% trẻ suy dinh dưỡng protein-năng lượng,
50% có thiếu máu [22] [58]. Ở Việt Nam, năm 1995, Viện Dinh dưỡng phối
hợp với Viện Sốt rét, ký sinh trùng và côn trùng đã tiến hành một cuộc điều
tra toàn quốc về thiếu máu dinh dưỡng với sự giúp đỡ về tài chính và kỹ thuật
của UNICEF và Trung tâm giám sát bệnh tật ở Hoa Kỳ. Kết quả cho thấy tỷ
15
lệ thiếu máu ở trẻ em lứa tuổi: 6-24 tháng chiếm 60%, 24-60 tháng chiếm
29,8%. Trung bình trẻ em dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ 45,3% [34] [56].
Một trong những vai trò quan trọng khác đối với cơ thể, sắt còn tham
gia vào vai trò miễn dịch đối với cơ thể. Sắt rất cần thiết cho tổng hợp DNA
trong quá trình phân bào, sắt còn tham gia vào nhiều enzym can thiệp vào các
quá trình phân giải các vi khuẩn trong tế bào. Khi thừa sắt, tính nhạy cảm đối
với nhiễm khuẩn tăng.
Thiếu sắt thường đi kèm với thiếu protein-năng lượng, tuy vậy khi bổ
sung sắt cho trẻ suy dinh dưỡng cần khéo léo vì sắt cần được kết hợp với các
protein vận chuyển đúng tiêu chuẩn, nếu không sắt tự do sẽ là yếu tố thuận lợi
cho phát triển vi khuẩn. Vì thế, người ta khuyên chỉ nên bổ sung sắt từ ngày
thứ 5 hoặc thứ 7 của quá trình phục hồi dinh dưỡng [5].
1.3.4. Các vitamin nhóm B, C và miễn dịch
- Các vitamin nhóm B và miễn dịch: Trong các vitamin nhóm B, vai trò
của folat và pyridoxin đáng chú ý hơn cả.
+ Thiếu folat làm chậm sự tổng hợp các tế bào tham gia vào các cơ
chế miễn dịch. Qua nghiên cứu thực tế ở trẻ em và nhất là phụ nữ có thai,
thiếu folat thường đi kèm thiếu sắt là hai yếu tố gây thiếu máu dinh dưỡng.
+ Thiếu pyridoxin (vitamin B6) làm chậm trễ các chức phận miễn
dịch, cả dịch thể lẫn trong gian tế bào.
- Vitamin C đóng vai trò rất quan trọng đối với cơ thể. Trong cơ thể
vitamin C có nhiều ở vỏ thượng thận, nó tham gia tổng hợp hormon
corticosteroid, vitamin C rất cần thiết đối với quá trình hấp thu sắt trong tá
tràng, thiếu Vitamin C dẫn đến thiếu máu. Thiếu viatmin C, quá trình chuyển
hóa tyrosin bị dừng lại. Một vai trò quan trọng khác đối với cơ thể là chống
nhiễm trùng, khi bị nhiễm trùng cơ thể sử dụng nhiều chất oxy hóa, trong đó
có acid ascorbic để tổng hợp kháng thể (gamma-globulin). Khi bị thiếu
16
vitamin C, sự nhạy cảm đối với bệnh nhiễm khuẩn tăng lên, mặt khác ở
những người đang có nhiễm khuẩn, mức vitamin C trong máu thường giảm
[5] [40]. Qua một số nghiên cứu thử nghiệm cho thấy chế độ ăn đủ vitamin C,
các globulin miễn dịch IgA và IgM tăng, tính cơ động và hoạt tính các bạch
cầu tăng, kích thích sự chuyển dạng các lympho bào và giúp đỡ tạo thành một
trong các thành phần của bổ thể: yếu tố C3 [5].
1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH DINH DƢỠNG
Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và
sinh hóa, nó phản ảnh mức độ đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [22].
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em hiện nay người ta kết hợp các
phương pháp nhân trắc, điều tra khẩu phần ăn, lâm sàng, xét nghiệm và các tỷ
lệ bệnh tật tử vong [17]. Trong đó hai phương pháp được sử dụng nhiều nhất
là nhân trắc và điều tra khẩu phần ăn.
1.4.1. Nhân trắc
Sử dụng các số đo nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng là
phương pháp phổ thông, thông dụng và rộng rãi. Với các kỹ thuật, dụng cụ và
được huấn luyện có thể thu được các số đo một cách chính xác. Vấn đề ở đây
là làm sao chọn lựa được các số đo nhân trắc có độ nhạy cao để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng. Các số đo nhân trắc phản ánh ảnh hưởng của tình trạng
dinh dưỡng tới sự phát triển của cơ thể. Cũng như phản ảnh kết quả cuối cùng
của việc cung cấp thực phẩm ăn vào, hấp thu, chuyển hóa các chất dinh
dưỡng của cơ thể.
Các số đo nhân trắc thường dùng để phát hiện các trường hợp suy dinh
dưỡng và thừa dinh dưỡng. Đồng thời, chúng cũng phản ánh các thông tin và
lịch sử dinh dưỡng của các cá thể hay của cộng đồng [34].
Để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng protein-năng lượng ở trẻ em
được đánh giá theo nhiều cách như: sự mất lớp mỡ dưới da, chu vi vùng cánh
17
tay (trẻ từ 1 đến 5 tuổi), tiêu chuẩn cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi,
cân nặng theo chiều cao. Theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới thì các
chỉ tiêu thường dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là: cân nặng theo tuổi,
chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao, lấy quần thể NCHS (National
Center for Health Statistic) của Hoa kỳ làm quần thể tham chiếu
[34][60][61][63]. Ngày nay việc thống nhất sử dụng phương pháp phân loại
suy dinh dưỡng này đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá tình trạng
dinh dưỡng và so sánh các nguồn số liệu trên toàn cầu.
1.4.1.1. Cân nặng theo tuổi
Đây là chỉ tiêu được dùng sớm nhất và phổ biến nhất. Tổ chức Y tế Thế
giới (OMS năm 1981) đề nghị lấy điểm ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn (2SD) so với quần thể tham chiếu NCHS để coi là nhẹ cân. Từ đó có thể chia
các mức độ sau đây [3] [34].
- Suy dinh dưỡng độ I: cân nặng dưới -2SD đến -3SD, tương đương với
cân nặng còn 70-80% so với cân nặng trẻ bình thường.
- Suy dinh dưỡng độ II: cân nặng dưới -3SD đến -4SD, tương đương
với cân nặng còn 60-70% so với cân nặng trẻ bình thường.
- Suy dinh dưỡng độ III: cân nặng -4SD, tương đương với cân nặng còn
<60% so với cân nặng trẻ bình thường.
- Những trẻ có cân nặng ở mức -2SD trở lên là bình thường.
Wellcome (1970) đã đưa ra cách phân loại theo các thể dinh dưỡng độ
III [15] [34]:
Bảng 1.1. Cách phân loại các thể SDD độ III theo Wellcome
Tỷ lệ %
Phù
Cân nặng theo tuổi
Có
Không
60-80%
Kwashiorkor
Suy dinh dưỡng độ I,II
<60%
Marasmus-washiorkor
Marasmus
18
Cách phân loại dựa vào cân nặng theo tuổi tiện dụng cho phép nhận
định tình hình dinh dưỡng nói chung, nhưng không phân biệt được tình trạng
dinh dưỡng mới gần đây hay kéo dài đã lâu.
Để khắc phục nhược điểm đó Waterlow đã đề nghị cách phân loại như
sau:
Bảng 1.2. Cách phân loại Waterlow
Cân nặng theo chiều cao
Chỉ tiêu nhân trắc
Chiều cao theo
tuổi
Trên 80% (-
Dƣới 80% (-
2SD)
2SD)
Trên 90% (-2SD)
Bình thường
Gầy mòn
Dưới 90% (-2SD)
Còi cọc
Gầy mòn + còi
cọc
- Suy dinh dưỡng thể gầy mòn (wasting): biểu hiện tình trạng suy dinh
dưỡng cấp tính
- Suy dinh dưỡng thể còi cọc (Stunting): biểu hiện tình trạng suy dinh
dưỡng trong quá khứ.
- Thể gầy mòn + còi cọc: suy dinh dưỡng mãn tính.
1.4.1.2. Chiều cao theo tuổi:
Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài
hoặc thuộc về quá khứ làm trẻ dễ bị còi cọc (stunting). Thường lấy điểm
ngưỡng ở -2SD và -3SD so với quần thể tham chiếu NCHS [34].
1.4.1.3. Cân nặng theo chiều cao:
Cân nặng theo chiều cao thấp phản ảnh tình trạng thiếu dinh dưỡng ở
thời kỳ hiện tại, gần đây, làm cho trẻ ngừng lên cân hoặc sút cân (wasting).
Các điểm ngưỡng giống như 2 chỉ tiêu trên.
Gần đây, tình trạng thừa cân ở trẻ em đang là vấn đề được quan tâm ở
nhiều nước. Trong các điều tra sàng lọc, giới hạn "ngưỡng" có thể coi là thừa
19
cân khi số cân nặng theo chiều cao trên +2SD. Để xác định "béo", cần đo
thêm bề dày lớp mỡ dưới da. Tuy vậy, các điều tra cộng đồng, chỉ tiêu cân
nặng theo chiều cao là đủ đánh giá, vì đa số cá thể cân nặng theo chiều cao
trên + 2SD đều là béo [1] [34].
1.4.2. Điều tra khẩu phần ăn:
Nếu thiếu ăn sẽ giảm cân, thiếu máu, tăng khả năng mắc bệnh. Ngược
lại ăn quá nhiều, ăn không cân đối hoặc cơ thể quá yếu, khả năng tiêu hóa,
hấp thu, sử dụng các chất dinh dưỡng không tốt sẽ dẫn đến rối loạn chức
phận, thay đổi các chỉ số sinh hóa, dẫn đến sự phát triển các bệnh mãn tính.
Như vậy, một chế độ ăn hợp lý, cân đối là vô cùng cần thiết.
Việt Nam đang bước vào thời kỳ chuyển tiếp từ nền kinh tế kế hoạch
tập trung, sang nền kinh tế nhiều thành phần, đang hình thành một diện mạo
mới cho nền kinh tế. Sự khác nhau về thu nhập giữa người giàu và người
nghèo đã hình thành và có chiều hướng gia tăng nhanh. Cách ứng xử và ăn
uống của những nhóm xã hội thay đổi. Vì vậy việc theo dõi tiêu thụ thực
phẩm là một biện pháp rất quan trọng không những góp phần đánh giá các
lĩnh vực kinh tế, văn hóa, xã hội mà còn nhằm mục đích quản lý và lập kế
hoạch về dinh dưỡng [3 ].
Đánh giá khẩu phần ăn là một phần quan trọng của đánh giá tình trạng
dinh dưỡng trẻ em. Mục đích của đánh giá khẩu phần ăn là tìm hiểu các thông
tin về mức tiêu thụ lương thực thực phẩm ở mức cá thể, nhóm, cộng đồng để
xác định mức tiêu thụ lương thực thực phẩm đủ hay thiếu, cân bằng hay
không cân bằng các chất dinh dưỡng, giúp giải thích những hậu quả về sức
khoẻ, chỉ ra các nhóm có nguy cơ cao ở cộng đồng. Ngoài ra, đánh giá khẩu
phần ăn còn được dùng để đánh giá ảnh hưởng của các loại dự án can thiệp
dinh dưỡng, các kế hoạch, đường lối giải quyết các vấn đề dinh dưỡng, giáo
dục dinh dưỡng...[ 3][45]
Có nhiều phương pháp để đánh giá khẩu phần ăn. Cái chính là phải nói
rõ sử dụng phương pháp nào để thu thập số liệu . Tuy nhiên không có phương
pháp nào hiện nay có thể tránh hết được các sai số . Điều tra khẩu phần ăn,
20
người ta thường hai phương pháp: định lượng bằng hỏi ghi khẩu phần ăn 24
giờ qua và phương pháp bán định tính hỏi tần suất xuất hiện thực phẩm với
các ưu điểm và kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém mà độ chính xác vẫn đảm bảo
[3] [22]
1.4.2.1. Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua [3] [34] [45]
Trong phương pháp này, đối tượng kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hôm
trước. Người phỏng vấn phải được huấn luyện kỹ để thu được các thông tin giá
trị, thường là tiếp xúc trực tiếp. Người phỏng vấn cần sử dụng các dụng cụ có
kích thước khác nhau (cốc, chén, thìa...) thuộc các kích cỡ thích hợp để đối
tượng có thể trả lời số lượng một cách chính xác tất cả các loại thực phẩm và
ghi chép tỉ mỉ trên phiếu điều tra, sau đó cán bộ điều tra có thể quy đổi ra đơn
vị trọng lượng các thực phẩm một cách hợp lý dựa vào album "Các món ăn
thông dụng" được xây dựng của Viện Dinh dưỡng. Nói chung, phương pháp
nhớ lại 24 giờ qua cho số liệu trung bình đáng tin cậy về tiêu thụ thực phẩm.
Khi cần biết sự giao động theo ngày giữa các cá thể thì nên làm thêm một số
ngày khác nhau (không liên tục). Nếu muốn biết giao động theo mùa thì nên
chọn mỗi mùa một ngày. Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp hỏi ghi 24
giờ rất tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, can thiệp dinh dưỡng.
Tuy nhiên sự thành công của phương pháp hỏi ghi 24 giờ phụ thuộc
vào trí nhớ của người được hỏi. Vì vậy phương pháp hỏi ghi 24 giờ nên kết
hợp với cân đong và các dụng cụ mẫu để tiện cho việc quy đổi thành trọng
lượng. Thời gian phỏng vấn nên kéo dài 15-20 phút. Trong hỏi ghi 24 giờ nên
chú ý các ngày lễ, tết, ngày ốm ... dễ làm sai lệch số liệu điều tra.
1.4.2.2. Điều tra tần xuất của thực phẩm [3] [34]
Thông qua hỏi trực tiếp từ mẫu điều tra có nêu các câu hỏi để đối tượng
trả lời và ghi số lần gặp thức ăn cụ thể trong một tuần lễ.
- Xem thêm -
.PDF 
79 
301 
97 
