Tài liệu Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc thông mạch sơ lạc hoàn trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp (la)

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé Y tÕ Tr−êng ®¹i häc y hμ néi [ \        Ng¤ QUúNH HOA       Nghiªn cøu TÝNH AN TOµN Vµ T¸C DôNG CñA THUèC "th«ng m¹ch S¥ L¹C HOµN" TRONG §IÒU TRÞ nhåi m¸u n·o sau giai ®o¹n cÊp LuËn ¸n tiÕn sÜ y häc           Hμ Néi - 2013 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé Y tÕ Tr−êng ®¹i häc y hμ néi [ \    Ng¤ QUúNH HOA     Nghiªn cøu TÝNH AN TOµN Vµ T¸C DôNG CñA THUèC "th«ng m¹ch S¥ L¹C HOµN" TRONG §IÒU TRÞ nhåi m¸u n·o sau giai ®o¹n cÊp   Chuyªn ngμnh : y häc cæ truyÒn M∙ sè : 62.72.02.01     LuËn ¸n tiÕn sÜ y häc   Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: 1. PGS. TS. §ç THÞ PH¦¥NG 2. PGS. TS. NGUYÔN TRÇN THÞ GI¸NG H¦¥ng       Hμ Néi - 2013 Lêi c¶m ¬n §Ó hoµn thµnh luËn ¸n nµy, t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n: - §¶ng uû, Ban Gi¸m hiÖu, Phßng §µo t¹o sau §¹i häc, Khoa Y häc cæ truyÒn, Bé m«n D-îc lý Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi ®· t¹o ®iÒu kiÖn vµ gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp vµ lµm luËn ¸n. - §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, Phßng KÕ ho¹ch tæng hîp, Khoa Y häc cæ truyÒn, Khoa Håi søc CÊp cøu, Khoa Néi I BÖnh viÖn §a khoa Xanh - P«n ®· cho phÐp vµ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong häc tËp vµ nghiªn cøu. - Ban Gi¸m ®èc BÖnh viÖn Y häc Cæ truyÒn Trung -¬ng vµ c¸c Khoa, Phßng trong BÖnh viÖn ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp t¹i BÖnh viÖn. - Phã Gi¸o s-, TiÕn sÜ §ç ThÞ Ph-¬ng, Tr-ëng Khoa Y häc cæ truyÒn Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi lµ ng-êi ThÇy v« cïng tËn t×nh, chu ®¸o, ®· d¹y dç vµ gióp ®ì t«i trong suèt thêi gian häc tËp vµ nghiªn cøu. C« ®· trang bÞ cho t«i kiÕn thøc chuyªn ngµnh, gióp ®ì t«i söa ch÷a thiÕu sãt trong luËn ¸n vµ ®éng viªn t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu. - Phã Gi¸o s-, TiÕn sÜ NguyÔn TrÇn ThÞ Gi¸ng H-¬ng, nguyªn Phã Tr-ëng Bé m«n D-îc lý Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi, ng-êi ThÇy ®· truyÒn ®¹t cho t«i nh÷ng kiÕn thøc quý b¸u vµ h-íng dÉn t«i hoµn chØnh luËn ¸n nµy. - Phã Gi¸o Tr-ëng Khoa Y ng-êi ThÇy ®· t«i hoµn thµnh s-, TiÕn sÜ NguyÔn Nh-îc Kim, nguyªn häc cæ truyÒn Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi, gi¶ng d¹y vµ ®ãng gãp ý kiÕn quý b¸u ®Ó luËn ¸n nµy. - Phã Gi¸o s-, TiÕn sÜ §Æng Kim Thanh, Phã tr-ëng Khoa Y häc cæ truyÒn Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi, C« ®· tËn t×nh chØ b¶o vµ d¹y dç t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu. - C¸c ThÇy, C« Khoa Y häc cæ truyÒn Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi, nh÷ng ng-êi ®ång nghiÖp th©n yªu cña t«i víi nh÷ng kinh nghiÖm vµ lßng nhiÖt t×nh ®· gióp ®ì, ®éng viªn t«i trong suèt thêi gian häc tËp vµ hoµn thµnh luËn ¸n. - C¸c ThÇy, C« trong Héi ®ång chÊm luËn ¸n ®· ®ãng gãp cho t«i nh÷ng ý kiÕn quý b¸u trong qu¸ tr×nh hoµn thµnh luËn ¸n. - T«i xin göi lêi c¶m ¬n ch©n thµnh tíi tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n t×nh nguyÖn tham gia nghiªn cøu. - T«i xin göi lêi c¶m ¬n s©u s¾c tíi Th¹c sÜ TrÇn v¨n ThuÊn, Tr-ëng Khoa Y häc cæ truyÒn BÖnh viÖn §a khoa Xanh - P«n cïng toµn thÓ c¸c B¸c sÜ, Y t¸, Nh©n viªn trong Khoa ®· t¹o ®iÒu kiÖn vµ gãp søc cïng t«i trong viÖc thùc hiÖn c¸c c«ng ®o¹n cña ®Ò tµi. - Con xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi Bè MÑ – Nh÷ng ng-êi ®· sinh thµnh vµ nu«i d¹y con tr-ëng thµnh, nh÷ng ng-êi th©n trong gia ®×nh, b¹n bÌ, c¸c ®ång nghiÖp ®· ®éng viªn, gióp ®ì t«i v-ît qua nh÷ng khã kh¨n trong qu¸ tr×nh häc tËp vµ hoµn thµnh luËn ¸n. - B¶n luËn ¸n nµy kh«ng thÓ tr¸nh khái thiÕu sãt. T«i rÊt mong nhËn ®-îc nh÷ng ý kiÕn ®ãng gãp quý b¸u cña c¸c ThÇy, C« vµ ®ång nghiÖp ®Ó b¶n luËn ¸n nµy ®-îc hoµn thiÖn h¬n. Xin tr©n träng c¶m ¬n ! T¸c gi¶ Ng« Quúnh Hoa Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Luận án Ngô Quỳnh Hoa DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Alanine aminotransferase APTT Activated partial thromboplastin time AST Aspartate aminotransferase CHT Chụp cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính HAtb Huyết áp trung bình HAtt Huyết áp tâm thu HAttr Huyết áp tâm trương INR International nornalised Ratio NMN Nhồi máu não TBMN Tai biến mạch não TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TMSLH Thông mạch sơ lạc hoàn TPKL Trúng phong kinh lạc TPTP Trúng phong tạng phủ XBBH Xoa bóp bấm huyệt YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học hiện đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3 1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM. 3 1.1.1. Tình hình tai biến mạch não trên thế giới ....................................... 3 1.1.2. Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam........................................ 3 1.2. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI ............................ 4 1.2.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não..................................... 4 1.2.2. Nhồi máu não .................................................................................. 4 1.3. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN ..................... 18 1.3.1. Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong ... 18 1.3.2. Phân loại, điều trị trúng phong..................................................... 21 1.4. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP .............................. 29 1.4.1. Một số nghiên cứu ở Trung Quốc ................................................. 29 1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam..................................................... 30 1.5. TỔNG QUAN BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU “THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN”...................................................................................... 32 1.5.1. Xuất xứ của bài thuốc ................................................................... 32 1.5.2. Một số nghiên cứu có liên quan đến chế phẩm “Thông mạch sơ lạc hoàn”..................................................................................................31 1.5.3. Tác dụng của các vị thuốc trong “Thông mạch sơ lạc hoàn” ....... 34 Chương 2. CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....39 2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU............................................................... 39 2.1.1. Thuốc nghiên cứu.......................................................................... 39 2.1.2. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu ...................................... 40 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 41 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm .............................................. 41 2.2.2. Đối tượng nghiên cứu lâm sàng .................................................... 41 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 44 2.3.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm........................................................ 44 2.3.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 47 2.3.3. Phương pháp phân tích số liệu ...................................................... 53 2.3.4. Phương pháp khống chế sai số...................................................... 53 2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI ............................................ 54 2.5. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.................................... 55 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................58 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM .................................... 58 3.1.1. Kết quả nghiên cứu độc tính cấp .................................................. 58 3.1.2. Kết quả nghiên cứu độc tính bán trường diễn............................... 58 3.1.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng dược lý trên tim mạch .................... 71 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ............................................ 78 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não......................... 78 3.2.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng................................................. 84 3.2.3. Kết quả nghiên cứu trên một số chỉ số huyết học và sinh hoá máu... 95 Chương 4. BÀN LUẬN.....................................................................................................100 4.1. TÍNH AN TOÀN CỦA THUỐC THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN.... 100 4.1.1. Tính an toàn của thuốc TMSLH trên thực nghiệm ..................... 100 4.1.2. Tính an toàn của TMSLH trên lâm sàng..................................... 104 4.2. TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA CHẾ PHẨM THUỐC THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN KẾT HỢP VỚI XOA BÓP BẤM HUYỆT................................ 106 4.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ............... 106 4.2.2. Kết quả điều trị theo Y học hiện đại ........................................... 113 4.2.3. Kết quả điều trị theo thể bệnh Y học cổ truyền .......................... 136 KẾT LUẬN .........................................................................................................................140 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................................142 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thành phần và tác dụng của các vị thuốc trong TMSLH ...............................34 Bảng 3.1. Ảnh hưởng của TMSLH đến thể trọng thỏ......................................................59 Bảng 3.2. Ảnh hưởng của TMSLH đến số lượng hồng cầu trong máu thỏ..................60 Bảng 3.3. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng huyết sắc tố trong máu thỏ .61 Bảng 3.4. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hematocrit trong máu thỏ......................62 Bảng 3.5. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến số lượng bạch cầu trong máu thỏ.........62 Bảng 3.6. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến công thức bạch cầu trong máu thỏ.......63 Bảng 3.7. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến số lượng tiểu cầu trong máu thỏ...........64 Bảng 3.8. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hoạt độ ALT trong máu thỏ.................64 Bảng 3.9. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hoạt độ AST trong máu thỏ.................65 Bảng 3.10. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng bilirubin toàn phần trong máu thỏ...............................................................................................................66 Bảng 3.11. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng protein trong máu thỏ ...66 Bảng 3.12. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng cholesterol trong máu thỏ....67 Bảng 3.13. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng creatinin trong máu thỏ ..68 Bảng 3.14. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó ....73 Bảng 3.15. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó....75 Bảng 3.16. Độ giảm huyết áp trung bình tại các thời điểm sau khi uống thuốc thử......76 Bảng 3.17. Ảnh hưởng của cao lỏng TMSLH ở các nồng độ 0,45%; 0,9%; 4,5%; 9%; 18% trên tai thỏ cô lập......................................................................................77 Bảng 3.18. Phân bố về độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu..........................................78 Bảng 3.19. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được điều trị ở giai đoạn cấp ....79 Bảng 3.20. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng trước điều trị..........................................80 Bảng 3.21. Các yếu tố nguy cơ.............................................................................................81 Bảng 3.22. Vị trí, kích thước, số ổ NMN trên phim chụp CLVT....................................82 Bảng 3.23. Phân loại mức độ liệt theo thang điểm Rankin trước điều trị ......................82 Bảng 3.24. Phân loại mức độ về khả năng hoạt động độc lập theo chỉ số Barthel trước điều trị.................................................................................................................83 Bảng 3.25. Phân loại mức độ trạng thái chức năng thần kinh theo thang điểm Orgogozo trước điều trị....................................................................................83 Bảng 3.26. So sánh phân loại của thang điểm Rankin theo thời gian điều trị .......85 Bảng 3.27. So sánh tiến triển độ liệt của chỉ số Barthel theo thời gian điều trị....86 Bảng 3.28. So sánh tiến triển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo thời gian điều trị .....88 Bảng 3.29. So sánh mức chênh giá trị trung bình của chỉ số Barthel và thang điểm Orgogozo theo thời gian điều trị.....................................................................90 Bảng 3.30. Kết quả phục hồi liệt thần kinh VII trung ương và rối loạn ngôn ngữ sau điều trị.................................................................................................................90 Bảng 3.31. So sánh kết quả biến đổi chỉ số huyết áp trước và sau điều trị......................91 Bảng 3.32. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo thể bệnh TPTP và TPKL.................................................................................................92 Bảng 3.33. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của chỉ số Barthel theo thể TPTP và TPKL..................................................................................................................93 Bảng 3.34. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo thể TPTP và TPKL.................................................................................................93 Bảng 3.35. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo phân loại hàn, nhiệt của YHCT .......................................................................................94 Bảng 3.36. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của chỉ số Barthel theo phân loại hàn, nhiệt ....................................................................................................................94 Bảng 3.37. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo phân loại hàn, nhiệt.....................................................................................................95 Bảng 3.38. So sánh giá trị trung bình của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và tỷ lệ hemoglobin trước và sau điều trị ...................................................................95 Bảng 3.39. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số đông máu trước và sau điều trị.....96 Bảng 3.40. So sánh giá trị trung bình của enzym gan trước và sau điều trị....................96 Bảng 3.41. So sánh giá trị trung bình ure, creatinin và glucose máu trước và sau điều trị...97 Bảng 3.42. So sánh giá trị trung bình thành phần lipid máu trước và sau điều trị ........97 Bảng 3.43. So sánh tỷ lệ có rối loạn thành phần lipid máu trước và sau điều trị ...98 Bảng 3.44. Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng................ 97 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính của các đối tượng nghiên cứu ........................79 Biểu đồ 3.2. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi tham gia nghiên cứu.............80 Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày...................................................80 Biểu đồ 3.4. Phân bố thể bệnh theo chứng trúng phong và hàn - nhiệt............84 Biểu đồ 3.5. Phân bố thể bệnh theo hội chứng bệnh ..............................................84 Biểu đồ 3.6. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin...85 Biểu đồ 3.7. So sánh giá trị trung bình chỉ số Barthel theo thời gian điều trị ............87 Biểu đồ 3.8. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo chỉ số Barthel ..............87 Biểu đồ 3.9. So sánh giá trị trung bình thang điểm Orgogozo theo thời gian điều trị ...............................................................................................................89 Biểu đồ 3.10. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Orgogozo....89 DANH MỤC ẢNH Ảnh 2.1. Chế phẩm Thông mạch sơ lạc hoàn .......................................................................39 Ảnh 3.1. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (1)........71 Ảnh 3.2. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (2)........72 Ảnh 3.3. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (3)........72 Ảnh 3.4. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (4)...74 Ảnh 3.5. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (5)..74 Ảnh 3.6. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (6)..75 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu tính an toàn và tác dụng dược lý trên tim mạch của TMSLH……………………………………………….55 Sơ đồ 2.2. Quy trình nghiên cứu lâm sàng của TMSLH…………………….56   1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh trung ương là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới [23], [79]. Trong các thể TBMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ 75% đến 80% [20], [24]. Ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Văn Thành tại Miền Nam cho thấy tỷ lệ TBMN khá cao, khoảng 6.060/1.000.000 dân [54]. Những tiến bộ của y học trong thời gian gần đây đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của TBMN, đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót và tàn phế cũng tăng lên dẫn đến nhu cầu điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN cũng tăng lên. Bên cạnh đó, TBMN thường liên quan rất chặt chẽ với một số yếu tố nguy cơ như: các bệnh tim mạch, các rối loạn chuyển hoá, rối loạn đông máu... trong đó, phổ biến nhất vẫn là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch [14], [30]. Do vậy, hiện nay việc phối hợp đồng thời giữa điều trị phục hồi chức năng và điều trị các yếu tố nguy cơ thường được áp dụng trong điều trị TBMN. Y học hiện đại (YHHĐ) đã đạt được những tiến bộ to lớn về điều trị dự phòng và phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN. Y học cổ truyền (YHCT) cũng đã có nhiều đóng góp trong việc điều trị phục hồi di chứng TBMN. Nhiều bài thuốc cổ phương quý được ghi chép trong các y văn kinh điển như bài Đại tần giao thang, Bổ dương hoàn ngũ thang, An cung ngưu hoàng hoàn... được các thầy thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN và mang lại kết quả tốt [6], [7], [62]. Bên cạnh đó, những bài thuốc nghiệm phương được xây dựng trên cơ sở kết hợp giữa y lý YHCT với những kết quả nghiên cứu về tính năng, tác dụng của thuốc theo YHHĐ cũng được các thầy thuốc quan tâm. Trung Quốc là nước đi đầu trong nghiên cứu các dạng bài thuốc trên.   2 Bài thuốc Thông mạch sơ lạc phương đã được Học viện Trung y Thiểm Tây nghiên cứu áp dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN từ năm 1987 cho đến nay và mang lại kết quả tốt [39]. Năm 2008, bài thuốc cũng đã được áp dụng tại Khoa YHCT Bệnh viện Đa khoa Xanh - Pôn cho thấy kết quả khá khả quan trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân. Để tăng hiệu quả trong điều trị và dự phòng cho bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp, đồng thời thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân trong điều kiện tại Việt Nam, bài thuốc được gia thêm một số vị và chuyển sang dạng viên hoàn. Chế phẩm mới được đặt tên là Thông mạch sơ lạc hoàn (TMSLH). Theo quy định, chế phẩm thuốc mới cần thiết được tiến hành nghiên cứu tổng thể trên cả thực nghiệm và lâm sàng. Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc “Thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp” với ba mục tiêu cụ thể sau: 1- Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng trên tim mạch của thuốc Thông mạch sơ lạc hoàn trên động vật thực nghiệm. 2- Đánh giá tác dụng điều trị của thuốc Thông mạch sơ lạc hoàn kết hợp xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp. 3- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc Thông mạch sơ lạc hoàn trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.   3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1. Tình hình tai biến mạch não trên thế giới Theo Bethoux, tỷ lệ mắc bệnh TBMN của các nước phương Tây ước tính 5% đến 10% dân số [77]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMN. Riêng ở Châu Á hàng năm tử vong do TBMN là 2,1 triệu người [20], [24]. Tai biến mạch não đa số xảy ra ở lớp người cao tuổi và tỷ lệ tăng nhanh theo tuổi [20]. Trong từng độ tuổi mắc TBMN, đều thấy nam nhiều hơn nữ [58]. Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến TBMN ở người trẻ. Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% trong 1.350 bệnh nhân TBMN. Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 đến 30/100.000 dân, chiếm 5% toàn bộ các loại TBMN [trích dẫn từ 42]. Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở Hoa Kỳ có khoảng 700.000 người bị đột quỵ não mới mắc, trong đó có 500.000 trường hợp đột quỵ não lần đầu. Dự báo đột quỵ vẫn có xu hướng tăng trong ba mươi năm tới: năm 1995 có 12,8% người Mỹ trên 65 tuổi bị đột quỵ não và tới năm 2025 sẽ có khoảng 18,7% [74], [75]. 1.1.2. Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMN đang có chiều hướng gia tăng, làm nhiều người tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [12], [35]. Lê Văn Thành điều tra TBMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 6.060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với 4.160/1.000.000 dân [54].   4 Đinh Văn Thắng theo dõi TBMN tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1999 đến 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ / nam là 1/1,75 [51]. 1.2. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.2.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não 2.1.1.1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch não là sự xảy ra đột ngột các rối loạn chức năng khu trú của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu” [trích dẫn từ 20]. 1.2.1.2. Phân loại theo lâm sàng [24] Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, TBMN được chia thành hai thể lớn: *Chảy máu não: là máu chảy vào nhu mô não. Bao gồm: chảy máu trong nhu mô não; chảy máu não – tràn máu não thất thứ phát; chảy máu não thất nguyên phát; chảy máu dưới nhện; chảy máu sau nhồi máu. *Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, nhũn ra. Bao gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não; nhồi máu não ổ khuyết. 1.2.2. Nhồi máu não 1.2.2.1. Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn [trích dẫn từ 20]. 1.2.2.2. Nguyên nhân: Có 3 nguyên nhân lớn. * Nghẽn mạch (Huyết khối – thrombosis): là tổn thương thành mạch, làm rối loạn chức năng hệ thống đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động   5 mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương. Thường liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch và một số nguyên nhân khác [trích dẫn từ 20], [43], [58]. * Tắc mạch (embolism): cục tắc từ một mạch ở xa (từ tim, từ một mạch lớn vùng cổ) bong ra theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại đó gây tắc mạch. - Tắc mạch do vữa xơ động mạch cảnh chỗ phân chia thành hành cảnh, vữa xơ quai động mạch chủ. - Bệnh tim: bệnh do cấu trúc của tim như tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải, bệnh van tim, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim: rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn … [43], [70]. * Co thắt mạch (vasocontriction): mạch máu co thắt gây cản trở lưu thông dòng máu; hay gặp trong xuất huyết dưới nhện, sau đau nửa đầu Migraine, sau sang chấn, sau sản giật... [24], [43]. 1.2.2.3. Sinh lý bệnh Tổn thương của mô não ở sau nơi mạch máu não bị tai biến xuất hiện phụ thuộc vào lưu lượng máu đến nuôi dưỡng. Tổn thương tại vùng tế bào thần kinh tiếp cận với mạch máu bị tai biến sẽ nặng hơn, thường là bị hoại tử. Vùng xung quanh nó gọi là vùng nửa tối, tại đây các tế bào thần kinh chưa hoại tử nhưng không hoạt động, còn khả năng cứu chữa được [12]. Nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng dòng máu não giảm xuống dưới 18 đến 20ml/100g não/phút. Trung tâm của ổ NMN là vùng hoại tử có lưu lượng dòng máu từ 10 đến 15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này (vùng nửa tối) có lưu lượng dòng máu là 20 đến 25 ml/100g não/phút. Ở đây tuy các tế bào não vẫn còn sống nhưng không hoạt động. Đây là vùng nửa tối. Điều trị tai biến nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này. Do vậy còn gọi là   6 vùng điều trị. Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [56]. Vùng nửa tối Vùng hoại tử Hình 1.1. Vùng nửa tối (vùng điều trị) trong nhồi máu não [93] 1.2.2.4. Lâm sàng: gồm có ba thể. ¾ Nhồi máu não lớn và toàn bộ bán cầu: thường xảy ra khi ổ nhồi máu não trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa, động mạch não giữa và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động mạch phối hợp với nhau [57]. Thường do huyết khối động mạch não và tắc mạch não có nguồn gốc từ tim và từ động mạch [20]. Lâm sàng có rối loạn ý thức ở khoảng 30% trường hợp, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn thị giác, quay mắt quay đầu nhìn về bên tổn thương, thất ngôn nếu tổn thương bán cầu ưu thế [57]. ¾ Nhồi máu ổ khuyết: là những ổ nhồi máu nhỏ (kích thước nhỏ hơn 1,5cm) nằm sâu do bệnh mạch máu nguyên phát ở nhánh xuyên của các động mạch lớn [20]. Do tắc những nhánh xuyên nhỏ gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu trú, khi mô não hoại tử được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ. Có sự kết hợp giữa hội chứng ổ khuyết và tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường [42], [93]. Tùy vị trí tổn thương mà có những đặc điểm lâm sàng khác nhau:   7 hội chứng liệt nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác - vận động, hội chứng rối loạn vận động - bàn tay vụng về…[20]. ¾ Nhồi máu vùng phân thùy: giảm lưu lượng máu tới não gây tổn thương ở giữa vùng phân bố của động mạch [24]. Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân thường vã mồ hôi, choáng váng, mờ mắt. Nhồi máu vùng ranh giới giữa động mạch não giữa và động mạch não sau gây bán manh. Nếu tổn thương bên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, mất chú ý nửa bên thân người [24]. 1.2.2.5. Các yếu tố nguy cơ của TBMN Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: một nhóm gồm các yếu tố không biến đổi được, một nhóm gồm các yếu tố biến đổi được và có thể biến đổi được [14], [30], [42]. ¾ Nhóm yếu tố không biến đổi được: tuổi, giới, chủng tộc, địa lý và di truyền là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng giúp cho chúng ta kiểm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác [14], [126]. Trong đó yếu tố tuổi có vai trò quan trọng, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đã kết luận TBMN tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên [14]. Nam giới mắc TBMN nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần [126]. ¾ Nhóm yếu tố biến đổi được và có thể biến đổi được * Tăng huyết áp: tăng huyết áp được coi là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của TBMN. Khi huyết áp tâm thu (HAtt) từ 160mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HAttr) từ 95mmHg trở lên, tỷ lệ TBMN ở người tăng huyết áp so với những người huyết áp bình thường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối với nam) [14], [30]. * Rối loạn chuyển hoá lipid: lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein và được chia làm ba loại: lipoprotein trọng lượng phân