Tài liệu Nghiên cứu thực trạng sốt rét và đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới của huyện hướng hoá, tỉnh quảng trị

1 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y Bïi Quang Phóc CAN THIỆP HÓA Nghiªn cøu c¬ cÊu ký sinh trïng sèt rÐt vµ Plasmodium falciparum kh¸ng thuèc b»ng kü thuËt Polymerase Chain Reaction t¹i vïng sèt rÐt l-u hµnh nÆng 2 - NĂMLuËn ¸n tiÕn sÜ Y häc Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y Bïi Quang Phóc CAN THIỆP HÓA Nghiªn cøu c¬ cÊu ký sinh trïng sèt rÐt vµ Plasmodium falciparum kh¸ng thuèc b»ng kü thuËt Polymerase Chain Reaction t¹i vïng sèt rÐt l-u hµnh nÆng ::703Ngƣời hƣớng dẫn khoa học 1. 2. - NĂM 3 Lời Cảm Ơn! Tôi xin chân thành cám ơn Đại học Huế, Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế. Cám ơn tất cả các Thầy, Cô đã dạy bảo tôi trong suốt quá trình tôi đƣợc học đại học và sau đại học dƣới mái trƣờng Đại học Y dƣợc Huế thân yêu để tôi có đƣợc kiến thức nhƣ ngày hôm nay. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Văn Tập, PGS.TS. Lê Xuân Hùng là những ngƣời thầy đã hƣớng dẫn, giúp đỡ, ngày đêm trăn trở cùng tôi trong suốt quá trình làm luận án. Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS Võ Văn Thắng, PGS.TS Đinh Thanh Huề, PGS.TS Hoàng Trọng Sĩ và tập thể giảng viên, nhân viên khoa Y tế công cộng đã giúp đỡ tận tình tôi trong thời gian tôi làm luận án. Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc Sở Y tế, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị, các đồng nghiệp Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị đã cộng tác, giúp đỡ và sẻ chia những khó khăn vất vả với tôi trong quá trình thực hiện đề tài ở thực địa. Cám ơn Trung tâm y tế huyện Hƣớng Hoá, trạm y tế, nhân viên y tế thôn và nhân dân 4 xã: Xy, Thuận, Thanh, A Xing đã nhiệt tình hợp tác trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu Tôi xin gửi lời cám ơn Ban Quân y và các chiến sĩ quân y bộ đội biên phòng tỉnh đã tham gia trực tiếp cùng chúng tôi điều tra sốt rét, giúp đỡ bạn Lào phòng chống sốt rét. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Uỷ ban Y tế Hà Lan - Việt Nam đã giúp đỡ, kết nối các hoạt động phối hợp điều tra sốt rét vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị và Savannakhet. Cám ơn sự phối hợp nhiệt tình có hiệu quả và tình cảm chân thành của Sở Y tế, Trung tâm PCSR tỉnh Savannakhet đã phối hợp điều tra và phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 tỉnh. Cám ơn sự hỗ trợ của các Giáo sƣ của trƣờng Đại học Nagasaki, Đại học Ryukus đã giúp phân tích để tìm ra KSTSR mới tại Quảng Trị và Savannakhet, Lào. Lòng biết ơn sâu nặng tôi xin dành trọn vẹn cho gia đình, nơi hàng ngày tôi nhận đƣợc sự cảm thông, chia sẻ, giúp đỡ và mong mỏi cho tôi hoàn thành công trình này. Tác giả Hoàng Hà 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình này là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Hoàng Hà 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét hiện nay vẫn còn là một vấn đề sức khoẻ lớn trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới khoảng 40% dân số thế giới hiện nay đang sống trong vùng có nguy cơ mắc sốt rét. Hàng năm có khoảng 350-500 triệu ngƣời mắc sốt rét và hơn 1 triệu ngƣời chết do sốt rét [30]. Đến năm 2010 ƣớc tính trên thế giới có 216 triệu ngƣời mắc sốt rét và 655.000 ngƣời chết do sốt rét [122]. Vấn đề sốt rét biên giới đã đƣợc nhiều nƣớc trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều vụ dịch sốt rét đƣợc ghi nhận ở các vùng biên giới nhƣ ở các huyện của Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nƣớc Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nƣớc Thái Lan Campuchia, Thái Lan-Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp [30]. Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo hàng năm của Chƣơng trình phòng chống sốt rét Quốc gia nhiều tỉnh có mức độ lƣu hành sốt rét cao chủ yếu thuộc khu vực Miền Trung - Tây Nguyên hầu hết các tỉnh có các xã, huyện có đƣờng biên giới với Lào hoặc Campuchia đều có tỷ lệ bệnh nhân mắc sốt rét cao hơn so với các địa phƣơng khác trong toàn quốc [28]. Bệnh sốt rét tuy đã giảm nhƣng có nguy cơ quay trở lại lớn; đối tƣợng dễ mắc bệnh là những ngƣời sống ở vùng sâu, vùng xa và đặc biệt là những ngƣời dân sống ở vùng biên giới giữa Việt Nam với Lào và Campuchia. Tại các vùng này nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc nhiễm bệnh sốt rét chủ yếu thông qua giao lƣu tự do nên rất khó khăn trong việc giám sát, phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét [42]. Quảng Trị là một tỉnh thuộc khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Tình hình sốt rét của tỉnh tuy đã đƣợc cải thiện nhiều trong những năm qua nhƣng tỷ lệ mắc và nguy cơ sốt rét vẫn còn cao. Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét, ký sinh trùng sốt rét/1.000 dân; tỷ lệ tử vong do sốt rét/100.000 dân vẫn nằm trong số 6 tỉnh có tỷ lệ mắc sốt rét cao 6 nhất trong toàn quốc [74]. Tình hình dịch tễ sốt rét vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savanakhet (Lào) thƣờng diễn biến phức tạ . Đặc biệt ở 12 xã thuộc vùng Lìa của huyện Hƣớng Hoá giáp biên giới với Lào có tỷ lệ mắc sốt rét cao, có nhiều ổ sốt rét trọng điểm nhƣ: xã Xy, xã Thanh [13], [18]. Hƣớng Hoá là một huyện trọng điểm sốt rét của tỉnh Quảng Trị , toàn bộ 22 xã đều nằm trong vùng sốt rét lƣu hành nặng, có đƣờng biên giới dài 156 km giáp với tỉnh Savanakhet (Lào). Theo báo cáo của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị số bệnh nhân sốt rét hàng năm của huyện Hƣớng Hoá thƣờng chiếm trên 60% tổng số bệnh nhân sốt rét của toàn tỉnh và số ký sinh trùng sốt rét luôn trên 50% tổng số ký sinh trùng đƣợc phát hiện trong toàn tỉnh. Trong đó số bệnh nhân sốt rét đƣợc phát hiện từ các xã biên giới luôn chiếm tỷ lệ cao so với tổng số bệnh nhân sốt rét toàn huyện [41]. Từ trƣớc đến nay các nghiên cứu về bệnh sốt rét ở nƣớc ta và ngay tại tỉnh Quảng Trị vẫn tập trung vào dịch tễ sốt rét, phòng chống véc tơ [13], [14], kháng thuốc sốt rét [42], [58], kiến thức-thái độ-thực hành [17], [41], xây dựng mạng lƣới [12] và cũng đã đạt đƣợc nhiều kết quả về phòng chống bệnh sốt rét nhƣng vẫn còn nhiều ổ bệnh dai dẵng chƣa đƣợc giải quyết triệt để do chƣa có một nghiên cứu nào về mô hình về quản lý, giám sát, phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân sốt rét ngay tại hộ gia đình ở vùng biên giới. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ sốt rét và các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. 2. Đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới. Điểm mới của nghiên cứu này là: Xây dựng mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị với mục tiêu phát hiện, điều trị sớm và quản lý ca bệnh sốt rét tại nhà. Phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 nƣớc Việt-Lào. 7 Phát hiện thêm về tác nhân gây bệnh sốt rét (KSTSR) mới ở tỉnh Quảng Trị. 8 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH SỐT RÉT VÙNG BIÊN GIỚI 1.1.1. Tình hình mắc và chết do sốt rét trên thế giới Theo số liệu thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đến năm 2009, bệnh SR vẫn lƣu hành ở 108 quốc gia. Ƣớc tính có khoảng 225 triệu ngƣời mắc và 781 nghìn ngƣời chết do sốt rét (SR), riêng châu Phi chiếm 91%; Đông Nam Á 6% [115]. Châu Mỹ có khoảng 1 triệu ngƣời mắc và khoảng 1 nghìn ngƣời chết. Khu vực Đông Nam Á sốt rét lƣu hành ở hầu hết các nƣớc với 88% dân số trong tổng số 1.320 triệu ngƣời. Sốt rét trầm trọng hơn ở các nƣớc tiểu vùng sông Mê Kông nhƣ Trung Quốc, Lào, Myanmar, Campuchia, Thái Lan và Việt Nam [30]; có khoảng 24 triệu ngƣời mắc và khoảng 40 nghìn ngƣời chết, tính trung bình có 3.000 trẻ chết do sốt rét ở Châu Phi mỗi năm, ƣớc tính 125 trẻ chết trong 1 giờ và 2 đứa trẻ chết trong vòng 1 phút. Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng có khoảng 2 triệu ngƣời mắc và khoảng 3 nghìn ngƣời chết do sốt rét [30]. Mặc dù bệnh sốt rét đã đƣợc thanh toán ở nhiều nơi trên thế giới nhƣ Châu Âu, Bắc Mỹ, một số nƣớc Bắc Á và bệnh SR cũng đã giảm nhiều ở một số nƣớc trong đó có cả Việt Nam. Tuy vậy cho đến năm 2010 vẫn có 216 triệu ngƣời mắc sốt rét, 655.000 ngƣời chết do bệnh sốt rét, đặc biệt ở châu Phi (91%), Đông Nam Á (6%), Địa Trung Hải (3%), khoảng 86% trẻ em dƣới 5 tuổi chết do sốt rét [115]. Ở các nƣớc Châu Phi nhƣ Kenya, Uganda, Tanzania... bệnh sốt rét luôn ở mức cao [88]. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu về sốt rét ở các dân tộc thiểu số vùng biên giới Vấn đề sốt rét biên giới đã đƣợc nhiều nƣớc trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều vụ dịch sốt rét đƣợc ghi nhận ở các vùng biên giới nhƣ ở các huyện của Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nƣớc Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan [30]. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nƣớc Thái Lan - Campuchia, Thái Lan - Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp, tỷ lệ mắc sốt rét trong nhóm dân di cƣ và gia tăng tỷ lệ P. falciparum kháng thuốc khi họ trở 9 lại Campuchia để điều trị [112] và cũng đã có nhiều vụ dịch sốt rét xảy ra. Những nghiên cứu về tình hình sốt rét của vùng biên giới giữa Thái Lan và Myanmar cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét cao ở những ngƣời dân di cƣ đến làm việc ở vùng biên giới giữa 2 nƣớc này [112] đồng thời sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng đối với 39,6% số hộ gia đình đƣợc điều tra, ngƣời dân ở vùng này còn nghèo nên còn khó khăn, thiếu thốn các nguồn phòng chống SR vì vậy ngƣời dân còn có nguy cơ mắc sốt rét cao. Ở Thái Lan, sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng ở biên giới [30]. Nghiên cứu cũng cho thấy nơi ở của ngƣời dân ở trong rừng có nguy cơ mắc sốt rét cao 6,29 lần, không ở trong nhà trong vòng 7 ngày trƣớc thời điểm xét nghiệm máu có nguy cơ mắc sốt rét cao 4,34 lần. Một nghiên cứu của Xu J (1996) về sốt rét biên giới ở Trung Quốc cho thấy vùng biên giới của tỉnh Vân Nam với Việt Nam, Lào và Myanmar có một số lƣợng lớn bệnh nhân sốt rét ngoại lai là ngƣời dân tộc thiểu số với tỷ một tỷ lệ lớn bệnh nhân nhiễm P. faciparum là do kết quả của việc di biến động dân cƣ đi lại làm ăn giữa các tỉnh. Các kết quả nghiên cứu cho thấy còn tồn tại rất nhiều khó khăn, phức tạp trong vấn đề quản lý sốt rét vùng biên giới do thói quen, tập quán lao động, sinh hoạt, ngƣời dân giao lƣu qua lại biên giới nhiều. Giao thông đi lại tới các vùng biên giới còn nhiều khó khăn nên việc tiếp cận với các dịch vụ y tế còn rất hạn chế và sự khác nhau về việc áp dụng các biện pháp phòng chống trong Chƣơng trình PCSR giữa các nƣớc có đƣờng biên giới chung. Những kết quả và khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa các nƣớc trên thế giới hiện nay nhƣ sau: Tình hình ngƣời dân nhập cƣ và tỷ lệ mắc SR do qua lại vùng biên giới vẫn không giảm do nhu cầu làm ăn kinh tế, buôn bán hàng lậu qua biên giới [122]. Vùng biên giới lại là vùng rừng núi, sinh địa cảnh thuận lợi cho bệnh SR phát triển [30]. Việc phối hợp điều tra và phòng chống sốt rét (PCSR) tại vùng biên giới là rất cần thiết [30] tuy nhiên hiện nay việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới giữa các nƣớc gặp phải khó khăn do nhiều nguyên nhân: thủ tục xuất nhập cảnh để thực hiện các hoạt động chuyên môn về y tế; chính sách thực hiện các chƣơng trình y tế, mạng lƣới y tế khác nhau ở mỗi nƣớc; vấn đề kinh phí chi trả cho các hoạt động y tế 10 ở nƣớc khác... và nhiều khó khăn về chính trị, an ninh biên giới... đã làm cho việc phối hợp điều tra, đặc biệt việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới gần nhƣ không thể thực hiện đƣợc. Việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa các nƣớc bị thất bại với các lý do nêu trên. Vì vậy các nghiên cứu về sốt rét tại vùng biên giới phần lớn chỉ thực hiện ở một một phía biên giới, các báo cáo cũng chỉ ghi nhận ở một phía và một số ít sốt rét nhập cƣ bên kia biên giới sang mà họ ghi nhận đƣợc. Từ trƣớc đến nay chƣa có một mô hình hợp tác phòng chống sốt rét tại vùng biên giới nào đƣợc thực hiện. Mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới của nghiên cứu này là mới, nó bao gồm nội dung phối hợp phòng chống sốt rét cả 2 bên biên giới của 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào). 1.1.3. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Việt Nam Việt Nam đƣợc đánh giá là nƣớc đang áp dụng và duy trì các biện pháp PCSR một cách hiệu quả. Bảng 1.1. Tình hình sốt rét tại Việt Nam trong 5 năm từ 2006-2010 % giảm Chỉ số 2006 2007 2008 2009 2010 Số BNSR 91635 70910 60547 60867 54296 - 40,75 1,08 0,83 0,70 0,69 0,62 - 42,59 22637 16389 11355 16130 17515 - 22,63 0,27 0,19 0,13 0,18 0,20 - 25,93 Số vụ dịch SR 1 1 1 0 1 Số chết SR 41 20 25 27 21 - 48,78 0,05 0,02 0,03 0,03 0,02 - 60,00 Tỷ lệ mắc SR/1000 Số KSTSR Tỷ lệ KSTSR/1000 Tỷ lệ chết SR/100.000 2006/2010 Kết quả thực hiện đến năm 2010, theo báo cáo của Dự án quốc gia PCSR nhƣ sau. Tỷ lệ tử vong do SR đạt 0,02/100.000 dân, giảm 60% so với năm 2006. Năm 11 2010 có 21 ngƣời chết do SR so với 41 ngƣời chế 48,7%); Số ngƣời chết do SR từ năm 2006-2009 giảm không ổn định. Tỷ lệ mắ ), giảm 42,6% so với năm 2006 [74]. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Miền Trung - Tây Nguyên từ 2006-2010. So sánh 2010 với 2006 giữa miền Trung và Tây Nguyên thấy các chỉ số sốt rét đều giảm, trong đó BNSR ở Tây Nguyên (-59,15%) giảm nhanh hơn miền Trung (giảm 29,07%); Tử vong sốt rét tại Tây Nguyên (2 trƣờng hợp), miền Trung (6 trƣờng hợp); tỷ lệ KSTSR ở Tây nguyên giảm 53%, miền Trung tăng 5,11% [67]. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại tỉnh Quảng Trị: Xu hƣớng diễn biến mắc và chết do sốt rét ở Quảng Trị tƣơng tự ở khu vực Miền Trung - Tây Nguyên. Số mắc sốt rét hàng năm từ 2006-2007 giảm chậm, năm 2009 có xu hƣớng tăng trở lại, chết do sốt rét không giảm. Tình trạng ngƣời giao lƣu với vùng sốt rét ngày một nhiều, riêng tỉnh Quảng Trị còn có đặc thù riêng khác biệt so với các tỉnh trong toàn quốc và khu vực đó là dọc theo đƣờng biên giới của huyện Hƣớng Hoá và 2 huyện Sê Pôn, Nòng của tỉnh Savannakhet (CHDCND Lào) có rất nhiều bản của cả 2 bên ở rất gần nhau, giao lƣu qua lại để buôn bán thƣờng xuyên, nhiều ngƣời mắc sốt rét do qua lại biên giới, hàng trăm BNSR từ Lào sang điều trị tại các xã biên giới của huyện Hƣớng Hoá. 1.1.4. Tình hình nghiên cứu và phòng chống sốt rét tại vùng biên giới Việt Nam Việt Nam hiện nay có 25 tỉnh có biên giới đất liền với 3 nƣớc là Trung Quốc, Lào và Campuchia. Hàng năm, số bệnh nhân mắc và chết do sốt rét tại các tỉnh có biên giới đều cao hơn so với các tỉnh khác trong toàn quốc, trong đó tỷ lệ mắc sốt rét ở các tỉnh giáp Campuchia là cao, sau đó đến các tỉnh giáp Lào [28]. Theo số liệu thống kê năm 2007 của chƣơng trình Quốc gia PCSR cho thấy số BNSR của các tỉnh biên giới tỷ lệ 63,7% tổng số BNSR của toàn quốc (45.191/70.910). Số bệnh nhân chết do sốt rét ở các tỉnh này khoảng 70% tổng số chết do sốt rét toàn quốc (14/20). Một nghiên cứu của Lê Xuân Hùng (2007) về thực trạng, các yếu tố ảnh hƣởng và biện pháp can thiệp sốt rét ở biên giới Việt Nam từ năm 2002 đến 2006 cho thấy 12 tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm ở các tỉnh biên giới cao hơn so với các tỉnh không có biên giới và so với cả nƣớc, tỷ lệ hiểu biết của ngƣời dân về bệnh sốt rét chỉ từ 63,3 đến 64,5% và số hộ dân có đủ màn nằm còn thấp từ 57% đến 65% [28]. Tại các vùng biên giới Việt Nam - Lào, Việt Nam - Campuchia, giao lƣu biên giới làm cho nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc kiểm dịch biên giới tập trung tại các cửa khẩu, nhƣng sự giao lƣu và nhiễm bệnh lại chủ yếu thông qua nhiều đƣờng tiểu ngạch dọc theo biên giới nên rất khó khăn trong việc quản lý BNSR. Hoàng Hà (2004) trong một điều tra cắt ngang tại xã Thanh cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét chung là 4,0% [16] và một điều tra khác tại 2 xã biên giới của huyện Hƣớng Hoá tỉnh Quảng Trị (2006) cho thấy tỷ lệ hiện mắc ký sinh trùng sốt rét tại xã Xy còn cao 10,8% [18]. Kết quả nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (2007) về thực trạng sốt rét dai dẳng ở 2 huyện Hƣớng Hoá, Đakrông tỉnh Quảng Trị cho thấy bệnh sốt rét lan truyền quanh năm đặc biệt tại các xã biên giới có lan truyền mạnh vào mùa mƣa và tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm luôn cao từ 17,1 - 38,7/1.000 dân [41], [42]. Những khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới của Việt Nam với các nước Trung Quốc, Lào và Campuchia Hầu hết dân có nguy cơ mắc sốt rét của nƣớc ta, gần 16 triệu ngƣời (khoảng 40% dân số nguy cơ của cả nƣớc) đều sống ở các vùng rừng núi và có biên giới với Trung Quốc, Lào và Campuchia [28]. Cũng nhƣ trên thế giới, việc nghiên cứu và phòng chống SR do qua lại biên giới, tại vùng biên giới ở Việt Nam cũng gặp phải những khó khăn, thất bại nói trên. Các kết quả nghiên cứu cũng mới chỉ dừng ở mức báo cáo số liệu tỷ lệ mắc sốt rét của mỗi nƣớc, không đƣợc nghiên cứu cùng một thời điểm, hoàn cảnh và cùng một nội dung, phƣơng pháp; không thực hiện việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới, chính vì vậy tình hình sốt rét tại các vùng này vẫn cứ diễn biến phức tạp và dai dẳng không giải quyết đƣợc. Việc phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới cũng thực hiện ở Việt Nam và trên thế giới. Chính vì vậy để giải quyết vấn đề khó khăn trên, nghiên cứu này thực hiện mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình, phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào). 13 1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỐT RÉT 1.2.1. Định nghĩa về bệnh sốt rét Bệnh sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium của ngƣời gây nên. Bệnh lây theo đƣờng máu, do muỗi Anopheles truyền. Bệnh lƣu hành ở từng địa phƣơng, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch. 1.2.2. Đặc điểm chung về sốt rét Bệnh sốt rét lƣu hành chủ yếu ở các nƣớc nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có thể gây nên bệnh sốt rét cho con ngƣời ở tất cả các nhóm tuổi và đƣợc truyền từ ngƣời này sang ngƣời khác qua trung gian truyền bệnh là muỗi Anopheles (An) [31]. Có 4 loài KSTSR gây bệnh ở ngƣời gồm: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium malariae và Plasmodium ovale, trong số đó P. falciparum và P. vivax là 2 loài thƣờng gặp nhất. Từ năm 1965 ở Malaysia lần đầu tiên đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi lây từ khỉ sang ngƣời [31], [118] sau đó cũng đƣợc phát hiện ở Thái Lan [99] và các khu rừng ở Đông Nam Á [121]. Loài KSTSR này hiện nay là một vấn đê quan trọng cho sức khoẻ cộng đồng [90], [118]. Nhƣ vậy cho đến nay đã khẳng định là có 5 loài KSTSR gây bệnh ở ngƣời [120] Bệnh sốt rét tồn tại và lan truyền đƣợc phải có hội tụ của 3 yếu tố: mầm bệnh (ký sinh trùng); trung gian truyền bệnh (muỗi sốt rét); khối cảm thụ (con ngƣời). Sự lan truyền bệnh sốt rét khác nhau về cƣờng độ và mức độ thƣờng xuyên phụ thuộc vào các yếu tố tự nhiên tại chỗ nhƣ: lƣợng mƣa, khu vực sinh sản của muỗi và sự có mặt của loài muỗi truyền bệnh. Ngoài ra yếu tố xã hội cũng là một trong những yếu tố có tác động quan trọng tới quá trình lan truyền bệnh. Có những vùng bệnh sốt rét lƣu hành quanh năm với số lƣợng BNSR đƣợc phát hiện tƣơng đối ổn định các tháng trong năm. Trong khi đó, ở một số vùng bệnh nhân mắc SR theo mùa và thƣờng vào mùa mƣa [56]. 14 1.2.3. Tác nhân gây bệnh sốt rét 1.2.3.1. Chủng loài ký sinh trùng sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam Tác nhân gây bệnh sốt rét hay còn gọi là mầm bệnh sốt rét đƣợc xác định là ký sinh trùng Plasmodium [108]. Ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể ngƣời gây bệnh sốt rét, quan sát đƣợc bằng kính hiển vi [32], KSTSR lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Laveran ở Angeria [35]. Loài KSTSR gây bệnh cho ngƣời là P. falciparum (Celli và Marchiafava ở Italy báo cáo năm 1889-1890); P. vivax và P. malariae (1886 bởi Golgi ở Italy); P. ovale (Stephens vào năm 1922) [55]. Trong số 4 loài KSTSR gây bệnh ở ngƣời thì P. falciparum, P. vivax là 2 loài thƣờng gặp nhất [35]. Hiện nay là 5 loài [120]. Ở Việt Nam có mặt cả 4 loài KSTSR, trong đó P. falciparum là loài có tỷ lệ cao nhất 80-85%, sau đó đến P. vivax, loài P. malariae và P. ovale chỉ một tỷ lệ nhỏ [40]; gần đây đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi [22], [124]. Báo cáo về nhiễm Plasmodium knowlesi là loài ký sinh trùng sốt rét thứ 5 trên thế giới lây từ khỉ sang ngƣời, đã có ở Đông Nam Á [72], [121], đặc biêt là ở Malaysia [31], [36] và cũng đƣợc báo cáo ở Thái Lan [99]. Theo Indra Vythilingam (taij Kuala Lumpur) thì ký sinh trùng sốt rét ở loài khỉ Malayan lần đầu tiên đƣợc thông báo vào năm 1908 và nó đƣợc nhắc lại vào những năm thập kỷ 1960, sau khi tình cờ phát hiện một loài ký sinh trùng ở khỉ không đuôi có thể truyền bệnh sang ngƣời trong phòng thí nghiệm. Năm 2004, những ca sốt rét P.malariae phát hiện ở Sarawak Malaysian Borneo đƣợc xác định là P.knowlesi bằng kỹ thuật sinh học phân tử [31]. Đã có 4 bệnh nhân sốt rét bị tử vong do P.knowlesi [11]. Báo cáo gần đây cho thấy Plasmodium knowlesi có ảnh hƣởng đối với sức khoẻ cộng đồng [99]. Plasmodium knowlesi lần đầu tiên đã đƣợc phát hiện ở Ninh Thuận Việt Nam, năm 2007, từ một nghiên cứu hợp tác song phƣơng Việt - Bỉ [22] và lần thứ 2 năm 2010, đã đƣợc phát hiện ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị(Việt Nam) và Savannakhet (Lào) [124]. Chu kỳ phát triển của KSTSR qua hai vật chủ. Giai đoạn sinh sản hữu tính ở cơ thể muỗi (vật chủ chính) và giai đoạn sinh sản vô tính thực hiện ở cơ thể ngƣời (vật chủ phụ) [72] gây ra những hiện tƣợng bệnh lý. 15 Gian đoạn sinh sản vô tính trong cơ thể ngƣời: Ký sinh trùng từ tuyến nƣớc bọt của muỗi vào máu ngƣời, lƣu thông trong máu. Sau 30 phút toàn bộ thoa trùng xâm nhập tế bào gan và phát triển ở đó tạo thành thể phân liệt, thể phân liệt vỡ ra giải phóng ký sinh trùng non từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc đầu là thể tƣ dƣỡng (sporozoites) rồi phát triển thành ký sinh trùng non, thể phân liệt (schizont) non rồi thể phân liệt già, phá vỡ hồng cầu giải phóng ký sinh trùng non, lúc này tƣơng ứng với cơn sốt rét lâm sàng. Hầu hết những mảnh trùng này quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hoá thành thể hữu tính là giao bào đực và cái, những giao bào này nếu đƣợc muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi, nếu không đƣợc muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu đi. Hình 1.1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể ngƣời và muỗi Nguồn. Bruce - Chwatt’s Esential Malariology. Thời gian phát triển ký sinh trùng ở ngƣời từ khi muỗi đốt (giai đoạn ủ bệnh): tuỳ thuộc vào loại ký sinh trùng sốt rét: P.falciparum từ 8-12 ngày; P.vivax, P.ovale từ 11-21 ngày; P.malariae từ 21-42 ngày. 16 Ngƣời mang ký sinh trùng sốt rét có thể có biểu hiện những triệu chứng lâm sàng điển hình: rét run, nóng, ra mồ hôi và khát nƣớc. Cũng có thể biểu hiện bằng những triệu chứng không điển hình: Sốt cao, nhức đầu, ớn lạnh, đau toàn thân, nhƣng cũng có thể không biểu hiện gì cả đó là trƣờng hợp ngƣời mang ký sinh trùng lạnh. Tuỳ theo loài ký sinh trùng sốt rét mang trong ngƣời mà bệnh nhân sốt mỗi ngày một cơn (P.falciparum), hai ngày một cơn (P.vivax), ba ngày một cơn (P.malariae) cơn sốt thƣờng xuất hiện đúng giờ có tính chu kỳ rõ rệt, ăn khớp với những đợt phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể ngƣời. Nếu không bị tái nhiễm hoặc không đƣợc điều trị ký sinh trùng có thể tồn tại trong ngƣời tuỳ chủng loại: P.falciparum từ 1-2 năm; P.vivax (P.ovale) từ 1-5 năm; P.malariae từ 3-50 năm. Thêi gian ph¸t triÓn ký sinh trïng ë muçi phô thuéc vµo nhiÖt ®é: P.vivax (P.malariae; P.ovale) >14,5 °C; P.falciparum >16 °C. Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu trƣớc năm 2000, tỷ lệ cao nhất là P.falciparum 75-80%, P.vivax 20-25%, P.malariae 1-2%, tỷ lệ P.ovale rất hiếm. Những năm gần đây, sự phân bố này có sự thay đổi, P.vivax tại địa phƣơng khác, có chiều hƣớng trội hơn P.falciparum [65]. Theo Triệu Nguyên Trung, Viện SR - KST - CT Qui Nhơn, cơ cấu KSTSR khu vực miền Trung - Tây Nguyên giai đoạn 2006-2010, loài P.falciparum 84,03% (năm 2006) và 76,45% (năm 2010); loài P.vivax. 15,04% (năm 2006) và 21,98% (năm 2010); P.malariae 0,01-0,2%; loại phối hợp: 0,93-1,36% [67]. 1.2.3.2. Ký sinh trùng sốt rét ở tại tỉnh Quảng Trị Tại tỉnh Quảng Trị từ năm 1989 - 2009, theo báo cáo kết quả soi lam giám sát dịch tễ sốt rét, lam điều trị, lam nghiên cứu và phân tích bằng kỹ thuật PCR của Viện SR - KST - CT Trung ƣơng chỉ có 2 loài KSTSR là P.falciparum, P.vivax và thể phối hợp 2 loại này [46], [57]. Đoàn Hạnh Nhân, Nông Thị Tiến, Hoàng Hà nghiên cứu tình hình sốt rét tỉnh Quảng Trị trong 10 năm (1997-2006) nhận thấy chỉ số KST là 2,47‰; trong lúc đó toàn quốc là 0,27‰ [41]. 17 1.2.3.3. Nguồn bệnh sốt rét Nguồn bệnh sốt rét là ngƣời mang KSTSR, có thể là bệnh nhân hoặc ngƣời lành mang ký sinh trùng [43] (ký sinh trùng lạnh - asymptomatic). BNSR là nguồn bệnh; bệnh nhân khi có thể hữu tính của ký sinh trùng ở máu ngoại vi mới là nguồn lây bệnh sang ngƣời [35]. 1.2.4. Tác nhân truyền bệnh sốt rét 1.2.4.1. Véc tơ truyền bệnh sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam Véc tơ truyền bệnh sốt rét đã đƣợc xác định là muỗi Anopheles, họ muỗi Culicidae. Trên thế giới, có khoảng trên 420 loài muỗi thuộc giống Anopheles, trong đó khoảng 70 loài là véc tơ truyền sốt rét cho ngƣời trong điều kiện tự nhiên [59]. Mỗi vùng, mỗi nƣớc có các loại truyền bệnh sốt rét chính khác nhau [55]. Tại Việt Nam cho đến nay phát hiện đƣợc 59 loài Anopheles trong đó có 3 loài truyền bệnh chính là An. minimus, An. dirus và An. sundaicus (nay là An. epiroticus) [31], [35]. Sự phân bố của An. minimus chủ yếu là ở miền Bắc trong khi đó An. dirus chủ yếu ở miền Trung và Tây Nguyên [56]. 1.2.4.2. Véc tơ truyền bệnh sốt rét tại Quảng Trị Tại Quảng Trị qua điều tra số loài muỗi Anopheles giai đoạn năm 2000 là 18 loài [54], hiện nay sau nhiều năm phun hóa chất, tẩm màn điều tra hàng năm có 15 loài Anopheles; Véc tơ chính là An. minimus với mật độ 1,25 con/đèn/đêm; các địa phƣơng có SRLH nặng nhƣ xã Thanh, xã Xy đều có mặt 2 loại véc tơ này tuy nhiên mật độ vào nhà đốt ngƣời thấp sau khi phun hóa chất [6]. Thời tiết khí hậu của Miền Trung-Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Quảng Trị với nhiệt độ trung bình trong năm là 32,20C rất phù hợp cho muỗi Anopheles phát triển. Lƣợng mƣa trung bình hàng năm ở huyện Hƣớng Hóa và tỉnh Quảng Trị đo đƣợc thƣờng trên 2065,5 mm rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sinh sản [63]. Mùa mƣa có ảnh hƣởng đến việc lan truyền bệnh sốt rét, bệnh sốt rét có 2 mùa truyền bệnh là đầu và cuối mùa mƣa, mùa có điều kiện cho muỗi SR phát triển từ tháng 4-10 [6]. Về độ ẩm: ảnh hƣởng đến tuổi thọ của muỗi Anopheles, muỗi Anopheles sống lâu khi có độ ẩm tƣơng đối cao [43]. Độ ẩm đo đƣợc trung bình ở huyện Hƣớng Hóa, tỉnh Quảng Trị thƣờng trên 80% rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sống lâu [63]. 18 Về sinh cảnh: Tỉnh Quảng Trị nằm ở vùng Miền Trung, có dãy Trƣờng Sơn chạy ở phía Tây tỉnh, địa hình từ biên giới ra biển hẹp, mạng lƣới sông, suối dày đặc, phần lớn là rừng, núi rất phù hợp với sinh địa cảnh phát triển bệnh sốt rét [63]. 1.2.5. Cơ thể cảm thụ Vật chủ hay cơ thể cảm thụ là con ngƣời - ngƣời khỏe mạnh (ngƣời lành), ngƣời chƣa có miễn dịch hoặc đã có miễn dịch với bệnh sốt rét nhƣng đã giảm thấp. Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt ngƣời và đƣa thoa trùng vào máu, KST xâm nhập tế bào gan và tạo thành chu kỳ ngoại hồng cầu hay hồng cầu [35]. 1.2.6. Dịch tễ học bệnh sốt rét 1.2.6.1. Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích Mối liên quan giữa các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội với lan truyền bệnh sốt rét đƣợc thể hiện qua sơ đồ sau [31]. Người bệnh Ng-êi cã ký sinh trïng Ký sinh trùng VËt chñ ng-êi T¸c nh©n Tự nhiên Cơ thể cảm thụ Véctơ Sinh học Môi trường Kinh tế-xã hội Sơ đồ 1.1. Các yếu tố dịch tễ học sốt rét. Vật chủ, tác nhân và môi trƣờng [31]. 1.2.6.2. Đối tượng mắc Mọi đối tƣợng từ trẻ em tới ngƣời già đều có thể bị mắc sốt rét. Tuy nhiên, trẻ em đối tƣợng có tỷ lệ nhiễm bệnh cao hơn hơn ngƣời lớn. Bệnh sốt rét không có 19 miễn dịch sốt rét đặc hiệu [31], tuy nhiên có mối liên quan của mức độ có miễn dịch thấp với những ngƣời đã từng nhiễm sốt rét [88]. 1.2.6.3. Phân bố địa lý theo vùng sốt rét lưu hành Theo thống kê của TCYTTG, hiện nay bệnh sốt rét lƣu hành ở các nƣớc nhiệt đới và cận nhiệt đới với trên 100 nƣớc và khoảng 40% dân số thế giới với 2,2 tỷ ngƣời có nguy cơ nhiễm sốt rét [30]. 1.2.6.4. Phân vùng sốt rét ở một số nước khu vực Về mục đích, tiêu chí phân vùng của các nƣớc trong khu vực thƣờng đơn giản, số vùng phân trung bình từ 3 đến 4 vùng, chỉ mức độ, tính chất lƣu hành bệnh nhƣ: vùng sốt rét; vùng khả năng dễ có sốt rét; vùng không có hoặc đã hết sốt rét [31]. Rất cao Cao Trung bình Thấp Không có SR Hình 1.2. Bản đồ phân bố và mức độ lƣu hành sốt rét trên thế giới 1.2.6.5. Phân vùng dịch tễ sốt rét ở Việt Nam ố ể chỉ định hợ . 20 ố 1.2. ốt rét lƣu hành 2009 5.636 54.530.178 62,5 2.798 17.393.146 19,9 1.527 10.537.391 12,1 810 3.538.473 4,1 341 1.203.661 1,3 ố [33]. 1.2.6.6. Phân vùng dịch tễ sốt rét của tỉnh Quảng Trị Tỉnh Quảng Trị có 10 huyện, thị, thành phố gồm 142 xã phân thành 5 vùng SR Trong đó huyện Hƣớng Hoá có 22 xã gồm 18 xã thuộc vùng SRLH nặng và 4 xã vùng SRLH vừa. Các xã nghiên cứu đều nằm trong vùng SRLH nặng [33]. 1.2.6.7. Dịch sốt rét Theo dự án quốc gia PCSR của Việt Nam định nghĩa dịch sốt rét: “Dịch sốt rét là khi ở một nơi có mức bệnh sốt rét (ca mắc mới) tăng đột ngột so với diễn biến bình thƣờng trong một quần thể dân cƣ (tối thiểu một thôn bản, cụm dân cƣ) và có lan truyền bệnh tại chỗ” [2], [45]. Sử dụng phƣơng pháp của Cullent. Sử dụng mô hình toán thống kê, 95% khoảng tin cậy của phân phối thƣờng (mean + 2SD của 5 năm). Phƣơng pháp này áp dụng trƣớc đây ở Thái Lan, hiện nay ở Việt Nam [2]. Trong 5 năm (2006-2010) cả nƣớc chỉ có 4 vụ dịch ở qui mô nhỏ [74]. 1.2.6.8. Lan truyền bệnh sốt rét Sự lan truyền bệnh sốt rét đƣợc quyết định bởi 3 yếu tố gồm: tác nhân gây bệnh, véc tơ truyền bệnh và con ngƣời [32]. Một số yếu tố khác cũng có tác động đến sự lan truyền bệnh nhƣ: di biến động dân cƣ ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền bệnh sốt rét, tỉnh