Tài liệu Nghiên cứu tác dụng điều trị của kem hameselaphin tại chỗ vết bỏng nông

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là chấn thương song hành với sự tồn tại và phát triển của xã hội loài người. Bỏng gây tử vong cao và đặc biệt để lại nhiều hậu quả nặng nề về chức năng, thẩm mỹ, tinh thần và kinh tế không chỉ với nạn nhân, gia đình mà với toàn xã hội. Tổn thương bỏng là nguồn gốc của tất cả các rối loạn bệnh lý xảy ra của bệnh bỏng [6]. Điều trị tổn thương bỏng có vai trò quan trọng. Việc che phủ sớm vết thương bỏng bằng thuốc đắp tại chỗ và các vật liệu sinh học thay thế da tạm thời có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân, hạn chế nhiễm khuẩn vết thương, giảm sự mất máu, mất dịch thể qua vết bỏng, tạo thuận lợi cho quá trình biểu mô hoá liền vết thương bỏng nông. Trong những năm gần đây đã có nhiều thành tựu trong nghiên cứu về sinh học, hoá sinh học, mô tế bào của vết thương bỏng . Những tiến bộ này đã đem lại kết quả khả quan nh- nguyên bào sợi, tế bào sừng . Hiện nay, chóng ta đang sử dụng nhiều thuốc đắp tại chỗ có hiệu quả như Silver sulfadiasin, Flamazine, Hebermin,... các vật liệu sử dụng công nghệ na nô như Acticoat, Nano Ag, Aquacel Ag,... một số vật liệu sinh học như trung bì da lợn, da Õch, màng chitosan, ... Tuy nhiên, những vật liệu này giá thành cao, không phù hợp với thu nhập của đại đa số người Việt Nam và đã có biểu hiện kháng thuốc.Từ rất xưa con người đã biết đến việc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng bằng thảo mộc. Hiện nay, tại Viện Bỏng Quốc gia thuốc nam đã và đang được ứng dụng điều trị nh- mì maduxin, kem berberin... Cùng với trào lưu sử dụng thuốc y học cổ truyền nghành y dược thế giới nghiên cứu kết hợp kế thừa thành tựu của y học cổ truyền, sử dụng những cây 2 dược liệu sẵn có trong nước với công nghệ hiện đại, kết quả đã có nhiều bài thuốc dân tộc được đưa vào sử dụng điều trị bỏng, cho kết quả khả quan. Hameselaphin là một trong những thuốc y học cổ truyền đã được nghiên cứu cơ bản từ năm 1995 với tên gọi “selaphin”về thành phần, hoạt tính chính, tác dụng dược lý và thử nghiệm trên lâm sàng, cho kết quả tốt . Tuy nhiên còn có những nhược điểm cần được khắc phục nh- gây sót, se khô tạo màng... [2]. Đến năm 2005 với tiến bộ của khoa học, công nghệ sản phẩm Hameselaphin đã có mặt trên thị trường với nhiều ưu điểm nh- công nghệ xản suất, tá dược phù hợp, bao bì đóng gói tiện dụng... Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tác dụng điều trị của kem hameselaphin tại chỗ vết bỏng nông ” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng kích thích liền vết thương bỏng nông của kem hameselaphin. 2. Đánh giá tác dụng ức chế vi khuẩn tại chỗ của kem hameselaphin. 3 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu tạo và chức năng sinh học của da Da là một màng mô dai, mềm dẻo che phủ toàn cơ thể người, một cơ quan có diện tích rộng nhất cơ thể (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,25m2, ở người lớn khoảng 1,6 - 2,0 m2). Da so với trọng lượng cơ thể chiếm 4-6%, nếu kể cả lớp mỡ dưới da thì chiếm 16-17,7%. Da có cấu trúc khá phức tạp, một khối tổng hợp có 3 lớp: biểu bì, trung bì, hạ bì kết hợp chặt chẽ với nhau thành các lớp mô bao phủ mang tính chun dãn (về các phía)- nhớt – tạo hình. Da có các lớp biểu mô, mô liên kết, các tuyến và gốc lông, thớ cơ, đầu tận các dây thần kinh, lưới mạch máu và bạch mạch. Mặc dù các lớp hoạt động như một khối thống nhất, nhưng mỗi lớp có những chức năng đặc trưng [20],[6],[22]. Vì thế, tiêu chuẩn để thiết kế vật liệu sinh học thay thế da điều trị vết thương, vết bỏng cần phải đáp ứng được một số chức năng: che phủ bảo vệ, tham gia liền vết thương... 1.1.1. Lớp biểu bì (Epidermis) Lớp mỏng (dầy 0,07- 1,8 mm), nằm ngoài cùng được gọi là lớp biểu bì . Lớp này gồm chủ yếu là các tế bào biểu mô xếp dính chặt chẽ với nhau. Trong lớp biểu bì có 4 loại tế bào là: tế bào sừng (keratinocyte), tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào Langerhans và tế bào Merkel, trong đó, tế bào sừng chiếm tỷ lệ chủ yếu. Lớp biểu bì gồm 6 lớp: lớp mầm, lớp tế bào gai, lớp tế bào có hạt keratohyalin, lớp tế bào trong suốt, lớp tế bào sừng, lớp vẩy sừng [6], [22]. - Lớp mầm (stratum germinatum): gồm các tế bào biểu mô to cao hình lục lăng hoặc hình trụ. Những tế bào sừng của lớp mầm hay lớp đáy (basal cell layer) là các tế bào mầm (stem cell) của lớp biểu bì, các tế bào này được 5 gắn xuống màng đáy bằng các phân tử kết dính gọi là fibronectin . Tế bào mầm có khả năng liên tục phân chia và di chuyển về phía bề mặt để thay thế các tế bào bề mặt đã mất . Quá trình tái sản sinh nhiều và nhanh diễn ra trong suốt đời sống của con người và nhờ đó lớp biểu bì luôn thay đổi mới. Đặc biệt, sau tổn thương, quá trình này diễn mạnh hơn để liền vết thương. Khi các tế bào trưởng thành và di chuyển lên bề mặt chúng tạo thành vảy sừng. Lớp vảy sừng là hàng rào rất hiệu quả chống lại những tác động có hại của môi trường, chống vi khuẩn xâm nhập, chống bay hơi nước quá mức [6]. Sù thay thế lớp biểu bì bằng quá trình tái tạo (regeneration) diễn ra trong 2-3 tuần. Những kích thích sinh học và các tín hiệu tại bề mặt vết thương là yếu tố cần thiết để điều chỉnh đáp ứng phân bào và định hướng phù hợp các tế bào biểu mô. Đa số các tín hiệu và kích thích sinh học từ các yÕu tố ở trung bì gồm : các protein chất nền mô liên kết và các yếu tố tăng trưởng do các tế bào ở trung bì tiết ra [6],[78]. - Lớp tế bào gai (stratum spinosium) gồm 7-15 tầng tế bào. Giữa các tế bào có cầu gai liên kết. Bào tương tế bào chứa các sợi keratin. Khi bỏng nông, các cầu gai bị đứt, lớp tế bào này tách rời nhau hình thành nốt phỏng. - Lớp tế bào có hạt keratohyalin (stratum granulosum): gồm các tế bào dẹt có chứa các chất vùi bào tương đó là keratohyalin. - Lớp tế bào trong suốt (stratum lucidum): có dạng hình đĩa trong và đặc. Nhân tế bào mất đi. Các tế bào trong suốt giữ cho da không bị thoát nước, bảo vệ các lớp tế bào bên dưới đối với các tác nhân cơ học. - Lớp tế bào sừng (stratum corneum): lớp ngoài cùng, bao gồm 15-20 tầng tế bào. Các tế bào này đã mất khả năng sống, hoàn toàn sừng hoá và dính chặt với lớp tế bào trong suốt tạo thành lớp bảo vệ ngoài cùng của da. - Lớp vẩy sừng (stratum disfunctivum): là lớp bên ngoài đã bị mòn, thành vẩy rụng đi [6],[22]. 6 Chức năng của lớp biểu bì: ngăn chặn, bảo vệ không cho vi khuẩn, các bức xạ cực tím xâm nhập vào sâu trong da; ngăn chặn không để da khô, cân bằng dịch; thụ cảm thần kinh, giao tiếp xã hội 1.1.2. Líp trung bì (Dermis) Líp trung bì dầy 0,7- 7mm, tuỳ vị trí trên cơ thể, chiều dầy lớp trung bì thường lớn hơn chiều dầy lớp biểu bì 15- 40 lần. Trung bì là một lớp xơ rất chắc được cấu tạo về mô học bởi chất nền mô liên kết, các tế bào mô liên kết, sợi collagen và sợi chun, các tuyến ống và nang lông, cơ dựng lông, mạch máu, thần kinh. Về tế bào, đặc trưng của trung bì là nguyên bào sợi (Fibroblasts), được coi là “tế bào chủ” (master cell) của trung bì. Trung bì gồm 2 lớp: lớp nông còn gọi lớp nhú (papillary region) và lớp sâu hay lớp lưới (reticular region). Vùng tiếp giáp giữa trung bì và biẻu bì có màng nền hay màng đáy (basement membrane) [6], [22]. Lớp nhú là một lớp mỏng nằm ngay sát dưới màng đáy và lớp tế bào mầm của màng đáy hình thành nhiều gai nhú gồ lên hình làn sóng. Trong mỗi nhú có cuộn mao mạch và vi thể Meissner là đầu cùng thần kinh xúc giác. Tại lớp nhú, tập trung nhiều nguyên bào sợi (NBS), các tế bào này tăng trưởng nhanh, có hoạt tính chuyển hoá cao và tổng hợp ra nhiều protein kết dính quan trọng để gắn tế bào biểu mô vào màng đáy, giúp các tế bào biểu mô di chuyển và tái tạo. Giữa các lớp biểu bì và lớp nhú có sự trao đổi về cytokine, các yếu tố tăng trưởng qua thụ cảm xuyên màng (transmembrane receptors). Lớp nhú trung bì được ví như một nhà máy lớn cung cấp các protein chỉ huy sự tái tạo các tế bào biểu mô [6], [20]. Lớp lưới dầy 4-5 mm, có Ýt các yếu tố tế bào và mạch hơn so với lớp nhú. Lớp lưới chứa các bó sợi liên kết gồm các sợi collagen, sợi chun. Màng đáy hay màng nền (basement membrane) là cấu trúc mô liên kết nằm ở đường gờ, dưới tế bào mầm của biểu bì, diện trên của nhú trung bì. 7 Nếu màng đáy bị tổn thương sẽ hình thành nốt phỏng ở phần đó. Khi bị bỏng trung bì và bỏng sâu, sau khi da đã phục hồi, trong một thời gian dài mới hình thành lại được màng đáy, nên khi bị các chấn thương cơ học phần sẹo da này dễ bị ảnh hưởng. Màng đáy còn là màng lọc ngăn sự thoát ra các phân tử có trọng lượng phân tử trên 40 KDa nhưng vẫn để các tế bào langerhans, tế bào Merkel, lympho bào, tế bào hắc sắc tố qua được [6], [22]. Các thành phần của mô liên kết trung bì: Mô liên kết trung bì gồm ba loại sợi chính là: sợi collagen, sợi vàng (reticulin) và sợi chun (elastin), và các chất nền mô liên kết (ground substance). Các thành phần khác gồm: laminin, fibronectin, vitronectin, tenastin. Sợi collagen là thành phần cấu tạo chính của trung bì, tạo nên khung cấu trúc của da. Collagen chiếm 75% trọng lượng khô của da bao gồm: 8090% collagen típ I, 8-12% collagen típ III, 5% collagen típ V. Sợi chun có màu vàng nhạt, không tan trong các dung môi thông dụng, chống được với axit và kiềm. Sợi chun chiếm 0,6-2,1% trọng lượng khô của da. Các sợi chun giãn có nhiều nhánh ngang, rất dẻo, có khả năng điều chỉnh thích nghi với các biến đổi hình thể mà vẫn duy trì trọn vẹn cấu tróc da. Chất nền mô liên kết trung bì (Dermal matrix, ground substance): gồm các thành phần cấu tạo định hình và cả các thành phần hình dây sợi. Các phân tử của chất nền mô liên kết là hai chất proteoglycans (PGs) và glycosaminoglycans (GAG), chiếm 0,2% trọng lượng khô của trung bì. Ngoài ra, chất nền mô liên kết còn có: - Fibronectin là chất glycoprotein hình dây sợi không hoà tan, do tế bào biểu mô, các tế bào trung mô (mesenchymal cell) chủ yếu là NBS tổng hợp ra. Fibronectin bọc phủ các bó sợi collagen và màng lưới sợi chun, gắn các tế bào 8 với các thụ cảm integrin và chất nền mô liên kết. Đây là protein kết dính đóng vai trò quan trọng hàng đầu trong liền vết thương. - Laminin là chất gắn tế bào với chất nền mô liên kết ở các màng nền - Vitronectin là chất gắn phủ các sợi chun giãn (trừ sợi oxytalan) - Tenastin là chất gắn phủ quanh cơ trơn của các mạch máu, cơ dựng lông, các tuyến mồ hôi, lớp lá dưới biểu bì [6], [22]. Các tế bào ở trung bì: NBS, TB sợi (fibrocyte), đại thực bào (ĐTB), dưỡng bào (mast cell). Các TB này thường trú tại trung bì, tập trung với tỷ trọng cao ở vùng nhú, ở quanh các mạch máu của đám rối mạch máu dưới lớp nhú. ở lớp lưới trung bì, khe giữa các bó sợi tạo keo, còn thấy các TB lympho, TB quanh mao mạch (pericyte), TB quanh tĩnh mạch (veil cell) và TB Schwann bao quanh các sợi thần kinh. Trong số các TB ở trung bì, NBS chiếm thành phần chủ yếu. NBS là tế bào có vai trò quan trọng nhất, do nó sản xuất chủ yếu các thành phần ở trung bì, đồng thời tham gia điều tiết quá trình liền vết thương. Vì thế, NBS là tế bào được quan tâm nghiên cứu nhiều và có nhiều ứng dụng trong liền vết thương. Chức năng của trung bì: lớp trung bì có vai trò nuôi dưỡng và định hướng quá trình tăng sinh, biệt hoá ở lớp biểu bì. Các thành phần mô liên kết trung bì đảm bảo tính đàn hồi, mềm dẻo, phục hồi hình thể sau các cử động, phục hồi lại cấu trúc mô khi da bị tổn thương. Các tế bào ở lớp trung bì sản xuất lượng lớn các yếu tố tăng trưởng và cytokines tham gia đáp ứng miễn dịch và liền vết thương. Ngoài ra, líp trung bì còn có các chức năng: điều chỉnh thân nhiệt, bài tiết đào thải chất bã, chất độc, nhận cảm nóng, lạnh, áp lực [22]. 1.1.3. Lớp hạ bì (hypodermis, subcutis): Là lớp mô liên kết – mì (adipose connective tissue). Các phần phụ của biểu bì như gốc lông, tuyến mồ hôi nằm cả ở hạ bì. Mạng lưới mạch- thần 9 kinh của da cũng xuất phát từ hạ bì.. Tại lớp hạ bì có một mạng lưới mạch máu và bạch mạch phong phú. Các nhánh mạch đi từ lưới mạch ở hạ bì lên trung bì [6], [22]. 10 1.2. Quá trình liền vết thương bỏng Tùy thuộc vào diện tích, độ sâu của vết bỏng, sức đề kháng của cơ thể, vết bỏng cơ bản cũng tiến triển theo giai đoạn sau [69]: 1. Viêm (inflammation) 2. Giai đoạn tăng sinh (proliferation) gồm: tăng sinh các tế bào bao gồm cả biểu mô hoá, tạo mô liên kết, co kéo vết thương 3. Giai đoạn trưởng thành (muturation) Các giai đoạn này kế tiếp, đan xen và ảnh hưởng lẫn nhau [20], [22], [70], [66]. Theo Jorge de la Torre (2006), quá trình liền vết thương có thể sơ đồ hoá như sau [66]: Sơ đồ 1.1: Các giai đoạn của quá trình liền vết thương. Gồm 3 giai đoạn: viêm, tăng sinh, trưởng thành (tái sửa chữa mô). Jorge de la Torre (2006), “Wound Healing, Chronic Wound”, eMedicine 1.% of Maximum Response: tỷ lệ % 5. Maturation: giai đoạn trưởng đáp ứng lớn nhất thành 2. Time (days): ngày liền vết thương 6. Wound contraction: co vết thương 3. Inflammation: giai đoạn viêm 7. Collagen accumulation: tích tụ 11 4. Proliferation: giai đoạn tăng sinh collagen 1.2.1. Giai đoạn viêm (inflammatory phase): khởi phát khi có tổn thương Chấn thương bỏng, chấn thương cơ học hoặc do phẫu thuật làm phá huỷ cấu trúc mô, gây nên chảy máu. Khi máu chảy tại vết thương tiếp xúc với collagen vết thương sẽ làm hoạt hoá, ngưng kết tiểu cầu và hoạt hoá các yếu tố đông máu. Tiểu cầu bị hoạt hoá là tế bào chiếm ưu thế trong giai đoạn sớm ngay sau khi tổn thương, tiết ra các cytokine tiền viêm và yếu tố tăng trưởng như TGF-β, PDGF. Các yếu tố này hoá ứng động các tế bào: bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT), ĐTB, NBS xâm nhập vết thương [22], [52], [57], [70], [53]. Giai đoạn viêm bao gồm: tạo cục máu đông và tăng tính thấm thành mạch để cho các tế bào máu và các protein chủ chốt của quá trình liền vÕt thương như, fibronectin và fibrin vào mô. Cục máu đông cùng với các protein này tạo thành giá đỡ tạm thời để các tế bào xâm nhập vết thương. Dòng máu tăng lên, sự xuyên mạch xảy ra, BCĐNTT tập trung tại vết thương trong vòng vài phút để chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Đối với những vết thương sạch, không bị bội nhiễm, số lượng BCĐNTT sẽ giảm nhanh sau 3 ngày [64], [72]. Tế bào tiếp theo xâm nhập vết thương là ĐTB, chúng có mặt tại vết thương sau 48-96 giờ, đạt đỉnh điểm ở ngày thứ 3 sau tổn thương. ĐTB có thời gian tồn tại lâu hơn so với BCĐNTT, chúng có thể có ở vết thương cho đến khi vết thương khỏi. ĐTB có chức năng thực bào các vi khuẩn và các mô chết tại vết thương, tiêu hoá chúng. ĐTB còn tiết ra bFGF ( yếu tố có tác dụng hoá ứng động và kích thích phân chia NBS và tế bào nội mạch ),tiết IL-1 kích thích nhiều tế bào tăng sinh, trong đó có các tế bào viêm và tế bào nội mạch. Giảm số lượng ĐTB có thể gây ra rối loạn liền vết thương, do giảm khả năng làm sạch vết thương và giảm tăng sinh NBS và giảm tân tạo mạch [66], [70], [72]. 12 1.2.2. Giai đoạn tăng sinh (proliferative phase): bắt đầu từ ngày thứ 2 Khi vết thương không có dấu hiệu nhiễm trùng, vết thương đã được làm sạch, loại bỏ mô chết hoặc khi giai đoạn viêm ngắn thì giai đoạn tăng sinh sớm xảy ra. Đặc trưng của giai đoạn tăng sinh là hình thành mô hạt. Mô hạt là sự kết hợp của các thành phần: NBS chiếm chủ yếu, các tế bào viêm, các mạch máu tân tạo nằm giữa mô liên kết căn bản ngoại bào gồm collagen, fibronectin, hyaluronic axit. Các quá trình xảy ra trong giai đoạn này gồm [22], [66], [70], [72]. 1.2.2.1. Tăng sinh nguyên bào sợi (NBS) NBS xuất hiện sớm, với số lượng lớn ở vết thương ngày thứ 2, đạt đỉnh điểm ở ngày thứ 7 sau khi bị bỏng. NBS từ vùng lân cận di cư đến vết thương qua giá đỡ tạm thời của các sợi fibrin và fibronectin được hình thành trong giai đoạn viêm. Trong tuần đầu tiên sau tổn thương, các yếu tố tăng trưởng do ĐTB tiết ra như bFGF, TGF-β, PDGF kích thích NBS tăng sinh và tổng hợp collagen, các glycosaminoglycan và các proteoglycan để hình thành nên chất nền mô liên kết ngoại bào của mô hạt [57], [66]. Do số lượng ĐTB trong giai đoạn này giảm, NBS bắt đầu sản xuất ra bFGF, TGF-β, PDGF kích thích NBS tăng sinh. Chúng còn sản xuất ra yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào sừng (KGF), IGF-1. Lúc này, NBS là tế bào chiếm ưu thế tại vết thương, và đạt đỉnh điểm ở ngày thứ 7-14 [66]. 1.2.2.2. Hình thành mô liên kết Hình thành mô liên kết: bắt đầu 5-7 ngày, đỉnh cao 4 tuần bao gồm các quá trình: Sản xuất collagen: collagen là thành phần chính của chất nền mô liên kết trung bì. Collagen giúp phục hồi lại cấu trúc mô khi bị tổn thương và tạo ra độ bền vững cho vết thương. NBS sản xuất collagen, khi có các yếu tố tăng trưởng do ĐTB và tiểu cầu tiết ra. Collagen được thấy ở vết thương từ ngày 13 thứ 3, và tăng nhanh trong 3 tuần. Sau đó, tăng từ từ trong 3 tháng sau tổn thương. Sau khi NBS sản xuất ra các phân tử collagen (collagen molecules), chúng sắp xếp (assemble) các phân tử này thành các sợi collagen (collagen fibers). Tiếp theo, các sợi liên kết chéo (cross-linked) và tổ chức hoá (organized) thành các bó (bundles). Các bó này xếp song song dọc theo bề mặt vết thương làm tăng độ bền vững của mô [66], [70], [102]. NBS còn sản xuất các thành phần khác của chất nền mô liên kết trung bì nh-: fibronectin, hyaluronic acid và các glycosaminoglycans [77]. Các thành phần của chất nền mô liên kết trung bì có chức năng, là môi trường giúp cho các cytokine và yÕu tố tăng trưởng hoạt động ; môi trường tương tác, truyền đạt thông tin giữa chất nền mô liên kết và tÕ bào (cellmatrix interaction); điều tiết các giai đoạn liền vết thương [40], [66], [74], [83]. 1.2.2.3. Tân tạo mạch ĐTB tiết ra các yếu tố kích thích tân tạo mạch, thông qua hoá ứng động NBS, và tế bào nội mạch . Các tế bào nội mô tăng sinh và tạo ra các mầm mao mạch. Các mầm mao mạch tạo ra một mạng lưới các quai mao mạch đứt quãng để tạo ra nền cho mao mạch mới. Nếu mép vết thương hẹp, mao mạch có thể tạo cầu nối cho mép vết thương. Tái tạo mạch của da ghép cũng là kết quả của quá trình này, khi các mao mạch mới trên bề mặt xuất hiện sẽ xâm nhập vào lớp trung bì của mảnh ghép và thực sự liên kết với mao mạch trung bì của da ghép [66], [85]. Biểu mô hoá sớm sẽ hạn chế mức độ ứ máu của vết thương và các tín hiệu kích thích tân tạo mạch sẽ giảm và mất đi [70]. 1.2.2.4. Tăng sinh biểu mô (biểu mô hoá). Với bỏng nông, biểu mô hoá là quá trình then chốt của liền vết thương. Khi đó, các tế bào ở lớp mầm biểu bì sẽ tăng sinh để biểu mô hoá. Lớp trung 14 bì của da tiếp tục tăng trưởng, làm nhiệm vụ nuôi dưỡng, và định hướng quá trình biểu mô hoá ở lớp biểu bì. Nếu mÊt trung bì do bỏng sâu, quá trình tăng sinh biểu mô hoá nhờ vào các tế bào biểu mô ở vùng xung quanh vết thương, hoặc nhờ phẫu thuật ghép da. Để các tế bào biểu mô di cư vào vết thương và tăng sinh, quá trình này rất cần các yếu tố trung bì và các yếu tố tăng trưởng do NBS tiết ra trong quá trình hình thành mô liên kết trung bì [74], [83]. Các thành phần chủ chốt của trung bì như các protein kết dính (fibronectin), các sợi fibrin, collagen… cho phép các tế bào biểu mô bám dính lên nền mô hạt và di cư vào vết thương. Fibronectin cũng trực tiếp kích thích sự tăng sinh tế bào. Các yếu tố tăng trưởng (PDGF, TGF-β) được giải phóng từ ĐTB và tiểu cầu trong giai đoạn đầu và được NBS sản xuất (bFGF, PDGF, TGF-β, KGF, IGF-1…) trong giai đoạn tăng sinh, sẽ kích thích các tế bào biểu mô di cư đến vết thương và tăng sinh. Khoảng cách tế bào di chuyển giới hạn trong khoảng 3 cm tính từ mép vết thương. Quá trình biểu mô hoá diễn ra có thể nhanh trong 5-10 ngày ở tổn thương trung bì hoặc vài tháng tuỳ thuộc: kích thước vùng tổn khuyết, việc cung cấp năng lượng, số lượng các tế bào mầm còn sống sau bỏng, và môi trường vÕt thương [66], [74], [83], [98]. Quá trình biểu mô hoá sẽ diễn ra thuận lợi nếu duy trì độ Èm phù hợp trên bề mặt vết thương. Các loại vật liệu thay thế da tổng hợp sinh học khi đắp lên vết thương duy trì độ Èm sinh lý bề mặt sẽ giúp quá trình biểu mô hoá thuận lợi [22], [70]. 1.2.2.5. Co kéo vết thương Co kéo vết thương là quá trình mà vết thương hở đóng kín bằng cách dịch chuyển mép vết thương về phía trung tâm vết thương mà không do tế bào biểu mô. Đặc tính co rút gây nên co kéo vết thương là do sù sinh ra lực trong các thành phần co rút của NBS về phía trung tâm vết thương. Đầu những năm 15 1970, các nhà nghiên cứu tìm thấy trong NBS ở vết thương co kéo có thành phần cơ trơn trong bào tương, gọi là NBS cơ (myofibroblast). Do sù co rót NBS cơ, làm vết thương co rút nhiều hơn. Quá trình này tiếp tục kéo dài hàng tuần, hàng tháng có thể dẫn đến sẹo co kéo [22], [66]. Một số nghiên cứu gần đây thấy rằng, khi mật độ NBS đạt đễn mức độ nhất định, có thể liên quan đến ức chế biệt hoá thành NBS cơ. NBS cơ có vai trò chính trong co kéo vết thương, vì thế nếu kiểm soát được quá trình biệt hoá thành NBS cơ sẽ hạn chế được sẹo co kéo vết thương. Việc điều trị sẹo co kéo vẫn chủ yếu là phẫu thuật. Trứơc khi phẫu thuật phải khẳng định sẹo đã ổn định chưa. Sẹo chưa ổn định, cứng (do vẫn còn các tế bào viêm và NBS cơ) sẽ gây nên co kéo thứ phát sau phẫu thuật [22], [66], [70] ,[91]. Trong giai đoạn tăng sinh: các sợi fibrin ở cục máu đông và chất nền tạm thời (provisional matrix) sẽ giáng hoá và được thay thế bằng mô hạt mới (cấu trúc: collagen, chất nền mô liên kết ngoại bào, các mạch máu…). Mô hạt được tiếp tục sản xuất đến khi tổn thương được che phủ. Khi lượng axit hyaluronic trong chất nền tạm thời giảm và tăng nồng độ chondrotin sulfate, đó là dấu hiệu NBS giảm di cư và tăng sinh. Sự tăng tỷ lệ glycosaminoglycan đã truyền đạt thông tin làm giảm tăng sinh và kích thích làm tăng biệt hoá NBS. Đây là dấu hiệu vết thương chuyển sang giai đoạn trưởng thành [66] , [70] . 1.2.3. Giai đoạn trưởng thành (maturation phase) Quá trình tái tạo hình (remodelling) bắt đầu vào khoảng tuần thứ 3 sau khi bị thương và kéo dài nhiều tháng tới hàng năm. Quá trình tái tạo hình là kết quả của: - Tái tổ chức colagen (reorganized structure) làm tăng độ bền vững vết thương. Collagen típ III ở mô hạt được thay thế dẫn bằng collagen típ I cho đến khi đạt tỉ lệ típ I/típ III bằng 4/1 [22], [53], [62], [66], [70]. 16 - Hoạt động của collagenase bắt đầu phân cắt sự tích tụ quá mức collagen, để tạo nên sự cân bằng giữa tổng hợp và thoái biến collagen [62]. - Giảm mạng lưới các mao mạch khi nhu cầu chuyển hoá giảm [51]. - Giảm proteoglycans, thay thế bằng thành phần nứơc của vết thương [66]. Trong quá trình liền vết thương, NBS có vai trò quan trọng trong giai đoạn tăng sinh và giai đoạn sẹo trưởng thành (tái tạo hình mô sẹo). Các phương pháp điều trị tác động vào NBS có thể làm nhanh liền vết thương và cải thiện chất lương sẹo. Các tế bào ở vết thương (NBS giữ vai trò trung tâm) tương tác với nhau thông qua các tín hiệu sinh học để tham gia liền vết thương. Có thể sơ đồ hoá sự tương tác của các tế bào trong các giai đoạn của quá trình liền vết thương như sau: Tæn th-¬ng da T©n t¹o m¹ch TiÓu cÇu ho¹t ho¸ TÕ bµo biÓu b× §¹i thùc bµo BC ®a nh©n trung tÝnh Co kÐo vÕt th-¬ng Nguyªn bµo sîi S¶n xuÊt collagen T¨ng sinh Tæng hîp protein chÊt nÒn m« liªn kÕt Sơ đồ 1.2: Tương tác giữa các loại tế bào trong quá trình liền vết thương 17 (Cornelia Mauch (1998), “Cytokines and wound healing”, Growth Factor and Wound Healing, Springer, Massachusetts – USA [54]. ) 1.3. Nhiễm khuẩn vết bỏng * Quần thể vi sinh vật trên da lành của người : theo Greco J.M (1997), bình thường trên da lành của người có các vi khuẩn như: Staphyloccus, các trực khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương có bào tử, vi khuẩn đường ruột, trực khuẩn mủ xanh… Khoảng 13 loại vi khuẩn ưa khí . Theo Whecler A.F (1973), lượng vi khuẩn phân bố không đồng đều, nhiều nhất ở bàn tay :106 – 108VK/cm2 , bụng và ngực : 1,5x103VK/cm2 , cẳng tay : 102- 104 VK/cm2…[4]. Khi bị tổn thương bỏng, vi khuẩn sẽ từ da lành, chất thải, quần áo của người bệnh, từ người nhà, nhân viên y tế, từ trang thiết bị y tế và cả từ không khí sẽ xâm nhập vào vết thương . Nhiễm khuẩn bỏng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh bỏng chiếm 50-70% [18] . Bouchac C.(1996) khẳng định việc theo dõi và kiểm soát đều đặn môi trường bệnh viện đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bỏng * Diễn biến quần thể vi khuẩn trên vết thương bỏng: Theo Carsin H. (1994) đối với bỏng lửa ở những giờ đầu, vÕt bỏng còn vô khuẩn, sự xâm nhập của vi khuẩn bắt đầu ở giờ thứ 6 sau bỏng . Nếu cấy khuẩn ngay sau khi gây bỏng thực nghiệm thì 100% không thấy vi khuẩn mọc, sau 12 giê: 61,7 % âm tính, sau1 ngày : 36% âm tính, sau 3 ngày chỉ còn 20% âm tính . Theo Lê Thế Trung (1991) cấy dịch nốt phỏng trong ngày đầu đã có vi khuẩn [18]. Quần thể vi khuẩn được phát hiện trên vết bỏng còng thay đổi theo thời gian. Vào những năm 1930 – 1960, nhiễm khuẩn vết thương bỏng chủ yếu là do Streptococus Hemolytic và Staphylococus aureus . Từ năm 1960-1980 đã nổi lên vai trò của vi khuẩn gram âm, trong đó có trực khuẩn mủ xanh. Theo 18 Revathi G (1998), ở Ên độ trong 5 năm (1993-1997), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết bỏng như sau: P .aeruginosa: 36%; S. aureus; 19% Proteus: 11,9% ; Enterobacter: 8,5%; E. Coli: 5,1%; Salmonenella: 0.8%; Acinetobacter:1,1%; và các vi khuẩn khác: 3% [104] Theo Lê Thế Trung (1980) tỷ lệ nhiễm trực khuẩn mủ xanh tại vết bỏng là 30%. Trong khoảng 20 năm gần đây trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng trong nhiễm khuẩn vết bỏng ngày càng trở lên quan trọng. Theo Trần Xuân Vận và cộng sự (1994), trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng là hai loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ cao nhất (43,3% và 40%) [30] Theo Nguyễn Đình Bảng và cộng sự thấy các chủng vi khuẩn phân lập được từ vết bỏng từ năm 1985 – 1990 như sau : S. aureus đứng đầu (chiếm 51%61%) sau đó là P.aeruginosa 17,7% . Nhưng từ năm 1991-1995 tỷ lệ này đã thay đổi P. aeruginosa đứng đầu (41,1%), sau đó S. aureus (28,3%) [3]. Theo Nguyễn Quốc Định (2000), tại vết thương bỏng các loài vi khuẩn chiếm ưu thế khác nhau theo thời gian kể từ khi bị bỏng, thời gian báng 1 – 2 ngày thường gặp cầu khuẩn gram dương (S. aureus 37,95% . S.epidermidis 13,33% . P. aeruginosa 6,29%) . Nhưng tỷ lệ này thay đổi ở thời điểm 5-6 ngày sau báng : (S. aureus 36,67% . S.epidermidis 5,13%. P.aeruginosa 33,85%) [20] Trương Thu Hiền và Nguyễn Quang Đông (2007) thấy loài vi khuẩn gây ô nhiễm bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm P.aeruginosa 25% , tiếp theo là S.aureus 6%, Aci.baumannii 5%. Các vi khuẩn này thường xuyên phân lập được trên vết bỏng [9] Số lượng vi khuẩn trên một cm2 diện tích bỏng có vai trò quan trọng và cho phép tiên lượng nhiễm khuẩn tại chỗ vết bỏng . Khi số lượng vi khuẩn nhỏ hơn 104- 106/l gram mô ở nơi tổn thương bỏng thì nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn hiếm gặp, nhưng nếu số lượng này tới 107- 109/1 gram mô thì sự lan tràn của vi khuẩn nhất định xuất hiện và có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết [22] 19 Nhìn chung các vi khuẩn thường gặp trong vết bỏng là trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng, đặc biệt trực khuÈn mủ xanh ngày càng gia tăng, đây thực sự là điều đáng lo ngại vì vi khuẩn này đã kháng nhiều loại kháng sinh [10]. 1.4. Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng mới 1. 4.1. Các nhóm thuốc điều trị tổn thương bỏng Điều trị tại chỗ nhằm mục đích loại bỏ nhanh mô hoại tử, dự phòng các biến chứng nhiễm khuẩn tại chỗ, không để cho nhiễm khuẩn phát triển rộng, tạo điều kiện tốt cho quá trình tái tạo phục hồi [22]… Căn cứ vào tác dụng của thuốc có thể xếp các thuốc điều trị vết bỏng thành một số nhóm chính sau: 1.4.1.1. Nhóm thuốc làm rụng hoại tử bỏng Có các enzym tiêu huỷ protein từ nguồn gốc động vật trypsin, pepsin…, từ các vi sinh vật nh- subtilain từ Bacillus, từ thảo mộc nh-: papain (từ mủ quả đu đủ) bromelain (từ quả dứa)[18]. Các acid yếu nh-: acid salicylic, acid lactic… cũng có tác dụng làm rụng hoại tử . Các thuốc làm rụng hoại tử không dùng khi có hoại tử ướt, không dùng ở diện tích rộng trên 10% DTCT và cần theo dõi cân bằng aicd-base khi dùng nhóm các acid [22] 1. 4.1.2. Nhóm thuốc kháng khuẩn hoặc ức chế vi khuẩn Có thể dùng các dung dịch sát khuẩn như Bétadine (chứa iod), clorhexidin, cloramin..., các kháng sinh dạng dung dịch hoặc mỡ hoặc các hoá chất khác như acid boric, acid acetic dạng dung dịch 2 - 4% hoặc dạng mì, tinh thể. Có thể dùng các chế phẩm miền dịch như huyÕt thanh và gam globulin kháng P.aeruginosa, kháng S.aureus… để điều trị nhiễm khuẩn tại vết bỏng [5] .Hiện nay dùng phổ biến các thuốc để điều trị tại chỗ vết bỏng như Mafenid (sulfamilon), sulfadiazin- bạc, bạc nitrat, xe ri flamazine, các 20 muối kim loại nặng (hợp chất thuỷ ngân...) có kết quả tốt, nhưng giá thành còn cao và có một số tác dụng không mong muốn [22], [84], [87] 1.4.1.3. Nhóm thuốc ảnh hưởng tốt tới quá trình tái tạo vết bỏng Thường dùng các thuốc mỡ như thuốc mỡ rau má, thuốc mỡ có oxyd kẽm, kem nghệ, mỡ cao vàng [22], mật ong [11], sữa ong chúa[12]...Một số thuốc tác dụng sinh học làm tăng khả năng lành sẹo như Biafin, Hebermin [22], thuốc Chitosan [36], [37] … Các tác giả như Bratruc V.D., Kamaev M.Ph, Vikhriev B.S, còn sử dụng các chế phẩm có corticoid (phối hợp với kháng sinh) dùng tại chỗ vết bỏng có tác dụng chống viêm, thúc đẩy quá trình lành sẹo. Thuốc điều trị tại chỗ có corticoid được chỉ định khi vết bỏng có mô hạt xơ hoá, tăng sinh phì đại, dịch xuất tiết nhiều [47], [42]...