Tài liệu Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng bạch đàn trong điều trị vết thương phần mềm nhiễm khuẩn

57 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o – Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y -------------- ‰-------------- TrÇn h÷u hiÖp Nghiªn cøu t¸c dông cña cao láng b¹ch ®µn trong ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn LuËn ¸n TiÕn sÜ y häc Hμ néi - 2012 58 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o – Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y -------------- ‰-------------- TrÇn h÷u hiÖp Nghiªn cøu t¸c dông cña cao láng b¹ch ®µn trong ®iÒu trÞ vÕt th-¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn Chuyªn ngµnh: ChÊn th−¬ng chØnh h×nh M∙ sè: 62 72 07 25 LuËn ¸n TiÕn sÜ y häc Ng−êi h−íng dÉn Khoa häc: 1, PGS. TS. Nghiªm ®×nh phμn 2, PGS. TS. NguyÔn minh hμ Hμ néi - 2012 59 LêI CAM §OAN T«i xin cam ®oan, c¸c sè liÖu trong luËn ¸n lµ mét phÇn sè liÖu trong ®Ò tµi nghiªn cøu ¸p dông thö cÊp Bé Quèc phßng cã tªn: “Hoµn thiÖn quy tr×nh bµo chÕ vµ ®¸nh gi¸ t¸c dông ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm cña cao láng BD”. KÕt qu¶ ®Ò tµi nµy lµ thµnh qu¶ nghiªn cøu cña tËp thÓ mµ t«i lµ mét thµnh viªn chÝnh. T«i ®· ®−îc Chñ nhiÖm ®Ò tµi vµ c¸c thµnh viªn trong nhãm nghiªn cøu ®ång ý cho phÐp sö dông ®Ò tµi nµy lµm ®Ò tµi luËn ¸n ®Ó b¶o vÖ lÊy häc vÞ TiÕn sÜ y häc. C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nªu trong ®Ò tµi luËn ¸n lµ trung thùc vµ chØ ®−îc c«ng bè trong c¸c c«ng tr×nh mµ t«i lµ ®ång t¸c gi¶. T¸c gi¶ TrÇn H÷u HiÖp 60 Lêi c¶m ¬n §Ó hoµn thµnh c«ng tr×nh nµy, t«i ®· nhËn ®−îc sù gióp ®ì to lín vµ quý b¸u cña c¸c Thñ tr−ëng, thÇy - c«, phßng, ban, bé m«n, khoa, b¹n bÌ, ®ång nghiÖp, gia ®×nh vµ bÖnh nh©n. Víi lßng biÕt ¬n s©u s¾c, t«i xin tr©n träng c¶m ¬n: • §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, Phßng Sau §¹i häc, Bé m«n - Khoa ChÊn th−¬ng chØnh h×nh, Bé m«n - Khoa Ngo¹i D· chiÕn, Bé m«n - Khoa Vi sinh vËt BÖnh viÖn 103/Häc viÖn Qu©n y ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu; • §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, Khoa H×nh th¸i häc, Khoa Sinh ho¸ ViÖn 69/Bé T− lÖnh B¶o vÖ L¨ng Chñ tÞch Hå ChÝ Minh ®· gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh nghiªn cøu cËn l©m sµng; • §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, Khoa A12, Phßng KÕ ho¹ch Tæng hîp, Khoa D−îc, Khoa Nghiªn cøu Thùc nghiÖm, Trung t©m HuÊn luyÖn vµ §µo t¹o ViÖn Y häc cæ truyÒn Qu©n ®éi ®· hç trî, gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp, c«ng t¸c, bµo chÕ thuèc vµ nghiªn cøu tiÒn l©m sµng; • Hai thÇy: PGS. TS. Nghiªm §×nh Phµn vµ PGS. TS. NguyÔn Minh Hµ ®· trùc tiÕp d×u d¾t, h−íng dÉn t«i trong suèt thêi gian häc tËp vµ viÕt luËn ¸n; • C¸c thÇy - c«: GS. TS. NguyÔn TiÕn B×nh, PGS. TS. TrÇn §×nh ChiÕn, PGS. TS. Ph¹m §¨ng Ninh, TS. NguyÔn Tr−êng Giang, PGS. TS. §µo Xu©n TÝch, PGS. TS. NguyÔn ThÞ B×nh, PGS. TS. NguyÔn Gia TiÕn, PGS. TS. NguyÔn Th¸i S¬n, PGS. TS. NguyÔn Vò Trung ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi vµ ®ãng gãp nhiÒu ý kiÕn quý b¸u ®Ó t«i hoµn thµnh b¶n luËn ¸n; • C¸c b¹n ®ång nghiÖp, gia ®×nh vµ bÖnh nh©n ®· ®éng viªn, gióp ®ì t«i hoµn thµnh kho¸ häc. B¶n luËn ¸n nµy ®· ®−îc hoµn thµnh víi sù nç lùc hÕt søc cña b¶n th©n, tuy nhiªn kh«ng thÓ tr¸nh khái thiÕu sãt. T«i rÊt mong nhËn ®−îc nh÷ng ý kiÕn ®ãng gãp quý b¸u cña c¸c thÇy - c« vµ ®ång nghiÖp ®Ó b¶n luËn ¸n nµy ®−îc hoµn thiÖn h¬n. Xin tr©n träng c¶m ¬n ! T¸c gi¶ TrÇn H÷u HiÖp 61 Môc lôc Trang Trang phô b×a Lêi cam ®oan Lêi c¶m ¬n Môc lôc Danh môc nh÷ng ch÷ viÕt t¾t Danh môc c¸c b¶ng Danh môc c¸c biÓu ®å, s¬ ®å, ¶nh vµ h×nh §Æt vÊn ®Ò ................................................................................................. 1 Ch−¬ng 1. tæng quan ........................................................................... 3 1.1. VÕt th−¬ng phÇn mÒm ......................................................................... 1.2. Nh÷ng nÐt chÝnh vÒ vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn ............... 1.3. Xö trÝ vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn ..................................... 1.3.1. Xö trÝ kú ®Çu vÕt th−¬ng phÇn mÒm ...................................... 1.3.2. Xö trÝ kú II vÕt th−¬ng phÇn mÒm................................................ 1.4. Mét sè chØ tiªu ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm..... 1.4.1. §¸nh gi¸ t¸c dông kh¸ng khuÈn t¹i chç ................................. 1.4.2. §¸nh gi¸ t¸c dông kÝch thÝch h×nh thµnh m« h¹t t¹i vÕt th−¬ng ... 1.5. Nghiªn cøu thuèc th¶o d−îc ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn... 1.6. C©y b¹ch ®µn øng dông trong y häc ................................................ 3 11 17 17 18 18 19 20 22 28 Ch−¬ng 2. chÊt liÖu, ®èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu ... 37 2.1. ChÊt liÖu vµ ph−¬ng tiÖn nghiªn cøu ................................................ 2.2. §èi t−îng nghiªn cøu ......................................................................... 2.2.1. BÖnh nh©n nghiªn cøu ................................................................. 2.2.2. Tiªu chuÈn lùa chän bÖnh nh©n................................................... 2.2.3. Tiªu chuÈn lo¹i trõ....................................................................... 2.3. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu ................................................................... 2.3.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu .................................................................... 2.3.2. Ph©n nhãm bÖnh nh©n ................................................................. 2.3.3. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu ............................................................ 2.3.4. C¸c chØ tiªu theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ................................... 2.3.5. Xö lý sè liÖu ................................................................................ 37 41 41 41 41 41 42 42 43 44 55 Ch−¬ng 3. KÕt qu¶ nghiªn cøu ....................................................... 3.1. §Æc ®iÓm bÖnh nh©n nghiªn cøu ...................................................... 3.2. §¸nh gi¸ t¸c dông kh¸ng khuÈn ....................................................... 3.2.1. KÕt qu¶ trªn l©m sµng ................................................................. 3.2.2. KÕt qu¶ trªn cËn l©m sµng ...................................................... 57 57 63 63 66 62 3.3. §¸nh gi¸ t¸c dông kÝch thÝch m« h¹t ............................................... 3.3.1. KÕt qu¶ trªn l©m sµng ................................................................. 3.3.2. KÕt qu¶ trªn cËn l©m sµng ....................................................... 3.4. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ chung ....................................................... 3.5. T¸c dông kh«ng mong muèn cña thuèc nghiªn cøu........................ Ch−¬ng 4. bμn luËn ............................................................................... 4.1. S¶n phÈm cao láng b¹ch ®µn ............................................................ 4.2. §Æc ®iÓm bÖnh nh©n nghiªn cøu........................................................ 4.3. T¸c dông kh¸ng khuÈn....................................................................... 4.3.1. T¸c dông trªn l©m sµng ............................................................... 4.3.2. T¸c dông trªn cËn l©m sµng .................................................... 4.4. T¸c dông kÝch thÝch m« h¹t............................................................... 4.4.1. T¸c dông trªn l©m sµng ............................................................... 4.4.2. T¸c dông trªn cËn l©m sµng .................................................... 4.5. T¸c dông kh«ng mong muèn cña cao láng b¹ch ®µn....................... 71 71 74 87 93 94 94 98 99 99 103 109 110 112 122 KÕt luËn ..................................................................................................... 123 KiÕn nghÞ .................................................................................................... 125 Danh môc c¸c c«ng tr×nh cña t¸c gi¶ ®∙ c«ng bè cã liªn quan ®Õn luËn ¸n Tµi liÖu tham kh¶o Phô lôc Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t BD: B¹ch ®µn D§VN: D−îc ®iÓn ViÖt Nam ECM: Extracellular matrix – ECM (M¹ng l−íi ngo¹i bµo) HE: Hematoxylin and Eosin (Nhuém Hematoxylin vµ Eosin) SEM: Scan electron microscopy (KÝnh hiÓn vi ®iÖn tö quÐt) TCCS : Tiªu chuÈn c¬ së TEM: Transmission electron microscopy (KÝnh hiÓn vi ®iÖn tö truyÒn qua) VK: Vi khuÈn WHO : World Health Organization (Tæ chøc y tÕ thÕ giíi) 63 Danh môc c¸c b¶ng B¶ng Tªn b¶ng Trang 1.1 Mét sè thµnh phÇn chÝnh cã trong tinh dÇu b¹ch ®µn 32 3.1 C¸c nhãm tuæi cña bÖnh nh©n 57 3.2 Thèng kª bÖnh nh©n theo giíi 58 3.3 C¸c nguyªn nh©n bÞ th−¬ng 58 3.4 T×nh tr¹ng toµn th©n bÖnh nh©n tr−íc ®¾p thuèc 59 3.5 VÞ trÝ vÕt th−¬ng 60 3.6 TÝnh chÊt vÕt th−¬ng 60 3.7 Thêi gian tõ khi bÞ th−¬ng ®Õn khi ®−îc ®¾p thuèc 61 3.8 Xö trÝ vÕt th−¬ng tr−íc khi ®¾p thuèc 62 3.9 DiÖn tÝch vÕt th−¬ng tr−íc khi ®¾p thuèc ë hai nhãm 62 3.10 Thêi gian hÕt mïi h«i t¹i vÕt th−¬ng ë hai nhãm 63 3.11 Thêi gian rông ho¹i tö t¹i vÕt th−¬ng ë hai nhãm 64 3.12 Sè l−îng hång cÇu vµ b¹ch cÇu trung b×nh tr−íc vµ sau ®¾p thuèc ë nhãm nghiªn cøu 66 3.13 Sè l−îng hång cÇu vµ b¹ch cÇu trung b×nh tr−íc vµ sau ®¾p thuèc ë nhãm ®èi chøng 67 3.14 Sè l−îng hång cÇu vµ b¹ch cÇu trung b×nh tr−íc ®¾p thuèc ë 2 nhãm 68 3.15 Sè l−îng hång cÇu vµ b¹ch cÇu trung b×nh sau ®¾p thuèc ë 2 nhãm 68 3.16 C¸c chñng vi khuÈn gÆp t¹i vÕt th−¬ng 69 3.17 Sù thay ®æi mËt ®é vi khuÈn trung b×nh tr−íc - sau ®¾p thuèc ë hai nhãm 70 3.18 So s¸nh mËt ®é vi khuÈn trung b×nh t¹i vÕt th−¬ng tr−íc ®¾p thuèc ë hai nhãm 70 3.19 So s¸nh mËt ®é vi khuÈn trung b×nh t¹i vÕt th−¬ng sau ®¾p thuèc ë hai nhãm 71 3.20 DiÖn tÝch vÕt th−¬ng trung b×nh tr−íc vµ sau ®¾p thuèc ë nhãm nghiªn cøu 71 64 3.21 DiÖn tÝch vÕt th−¬ng trung b×nh tr−íc vµ sau ®¾p thuèc ë nhãm ®èi chøng 72 3.22 So s¸nh diÖn tÝch vÕt th−¬ng sau ®¾p thuèc ë hai nhãm 72 3.23 Tèc ®é thu hÑp vÕt th−¬ng trung b×nh sau ®¾p thuèc ë hai nhãm 73 B¶ng Tªn b¶ng 3.24 Hµm l−îng hydroxyproline trong m« mÒm t¹i vÕt th−¬ng tr−íc ®¾p thuèc ë hai nhãm 3.25 Hµm l−îng hydroxyproline trong m« mÒm t¹i vÕt th−¬ng tr−íc ®¾p thuèc ë hai nhãm 3.26 Tû lÖ hµm l−îng hydroxyproline trong m« h¹t t¹i vÕt th−¬ng sau ®¾p thuèc ë hai nhãm Trang 86 86 86 3.27 Thêi gian liÒn vÕt th−¬ng ë hai nhãm 87 3.28 KÕt qu¶ liÒn vÕt th−¬ng 88 3.29 Thêi gian ®iÒu trÞ trung b×nh ë hai nhãm 88 3.30 KÕt qu¶ ®iÒu trÞ chung cña hai nhãm 91 Danh môc c¸c biÓu ®å BiÓu ®å Tªn biÓu ®å Trang 3.1 Thêi gian mÊt mïi h«i t¹i vÕt th−¬ng ë hai nhãm 64 3.2 Thêi gian rông ho¹i tö t¹i vÕt th−¬ng ë hai nhãm 65 3.3 Mèi t−¬ng quan gi÷a thêi gian hÕt mïi h«i vµ rông ho¹i tö ë nhãm nghiªn cøu 65 3.4 Mèi t−¬ng quan gi÷a thêi gian hÕt mïi h«i vµ rông ho¹i tö ë nhãm chøng 66 3.5 Sè l−îng b¹ch cÇu trung b×nh tr−íc vµ sau ®¾p thuèc ë hai nhãm 67 3.6 Tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh tr−íc vµ sau ®¾p thuèc ë hai nhãm 69 3.7 Tèc ®é thu hÑp vÕt th−¬ng trung b×nh ë hai nhãm sau ®¾p thuèc 73 3.8 Mét sè chØ tiªu ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ nghiªn cøu ë hai nhãm 92 65 Danh môc c¸c ¶nh Tªn ¶nh ¶nh Trang 1.1 C©y b¹ch ®µn 28 1.2 L¸ vµ hoa b¹ch ®µn 28 1.3 §−êng kÝnh vßng v« khuÈn cña cao láng BD víi P. aeruginosa 34 1.4 §−êng kÝnh vßng v« khuÈn cña cao láng BD víi S. aureus 35 1.5 §−êng kÝnh vßng v« khuÈn cña cao láng BD víi E. coli 35 Tªn ¶nh ¶nh Trang 2.1 Cao láng BD ®−îc ®ãng chai nhùa 150ml 37 2.2 Dung dÞch Natri Clorid 10% 38 2.3 KÝnh hiÓn vi ®iÖn tö quÐt (SEM) 40 2.4 KÝnh hiÓn vi ®iÖn tö truyÒn qua (TEM) 40 2.5 LÊy dÞch vÕt th−¬ng ®Ó cÊy khuÈn 48 2.6 Dông cô lÊy mÉu cÊy khuÈn 48 2.7 Mét sè dông cô thay b¨ng, ®¾p thuèc 53 2.8 Thay b¨ng, ®¾p g¹c tÈm cao láng b¹ch ®µn lªn vÕt th−¬ng 54 2.9 Phñ bªn ngoµi mét líp g¹c v« khuÈn tr−íc khi b¨ng kÝn vÕt th−¬ng 54 3.1 Sù h×nh thµnh c¸c côc m¸u ®«ng trªn bÒ mÆt vÕt th−¬ng (HE, x 400) 74 3.2 M« tæn th−¬ng ho¹i tö t¹i vÕt th−¬ng (HE, x 100) 75 3.3 Tæn th−¬ng ®Õn líp c©n (HE, x 400) 75 3.4 H×nh ¶nh tho¸i hãa hèc, nh©n ®«ng vïng da mÐp vÕt th−¬ng (HE, x 100) 76 3.5 H×nh ¶nh m« häc vÕt th−¬ng ë nhãm nghiªn cøu sau ®¾p thuèc (HE, x 400) 77 3.6 H×nh ¶nh m« häc vÕt th−¬ng ë nhãm nghiªn cøu sau ®¾p thuèc (HE, x 400) 77 3.7 H×nh ¶nh m« häc vÕt th−¬ng ë nhãm ®èi chøng sau ®¾p thuèc (HE, x 100) 78 66 3.8 H×nh ¶nh m« häc vÕt th−¬ng ë nhãm ®åi chøng sau ®¾p thuèc (HE, x 1000) 79 3.9 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc da b×nh th−êng (SEM x 2000) 80 3.10 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc da b×nh th−êng (TEM x 5000) 80 3.11 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc ë nhãm nghiªn cøu sau ®¾p thuèc (SEM x 750) 81 3.12 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc ë nhãm nghiªn cøu sau ®¾p thuèc (TEM x 1500) 82 3.13 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc ë nhãm nghiªn cøu sau ®¾p thuèc (SEM x1000) 82 3.14 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc ë nhãm nghiªn cøu sau ®¾p thuèc (TEM x 4000) 83 3.15 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc ë nhãm ®èi chøng sau ®¾p thuèc (SEM x 3500) 84 3.16 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc ë nhãm ®èi chøng sau ®¾p thuèc (TEM x 1500) 84 3.17 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc ë nhãm ®èi chøng sau ®¾p thuèc (SEM x 3500) 85 3.18 H×nh ¶nh siªu cÊu tróc ë nhãm ®èi chøng sau ®¾p thuèc (TEM x 1500) 85 3.19 GhÐp da máng tù th©n sau 5 ngµy ®iÒu trÞ 89 3.20 Kh©u da kú hai 89 3.21 Kh©u hÑp vÕt th−¬ng kÕt hîp ghÐp da máng 90 Danh môc c¸c h×nh H×nh Tªn h×nh Trang 1.1 Mèi liªn quan vÒ thêi gian gi÷a c¸c qu¸ tr×nh kh¸c nhau trong qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng 5 1.2 C¸c giai ®o¹n cña qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng 6 1.3 CÊu tróc cña mét ph©n tö collagen ®iÓn h×nh 22 2.1 Quy tr×nh nghiªn cøu 56 67 §Æt vÊn ®Ò VÕt th−¬ng phÇn mÒm lµ lo¹i tæn th−¬ng th−êng gÆp c¶ trong thêi b×nh và thêi chiÕn, chiÕm tû lÖ cao nhÊt so víi nh÷ng vÕt th−¬ng cña c¸c bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ. Theo tæng kÕt cña qu©n y qu©n ®éi X« ViÕt, trong ChiÕn tranh ThÕ giíi lÇn thø II, tû lÖ vÕt th−¬ng phÇn mÒm chiÕm tõ 50 - 60% tæng sè th−¬ng binh. Tû lÖ vÕt th−¬ng phÇn mÒm trong chiÕn tranh TriÒu Tiªn tõ 65 - 80%. ë ViÖt Nam, trong cuéc chiÕn tranh chèng Mü, tû lÖ nµy chiÕm tõ 61 - 82% [35]. Trong thêi b×nh, vÕt th−¬ng phÇn mÒm chiÕm tû lÖ rÊt cao, cã xu h−íng ngµy cµng gia t¨ng theo tõng n¨m. Nguyªn nh©n chñ yÕu lµ do tai n¹n giao th«ng vµ tai n¹n lao ®éng. Theo th«ng b¸o hµng n¨m, c¶ nước cã kho¶ng gÇn 3 triÖu ng−êi bÞ tai n¹n, trong ®ã cã kho¶ng 60% vÕt th−¬ng phÇn mÒm cÇn ph¶i ®iÒu trÞ. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm cã ý nghÜa rÊt quan träng, v× ®©y lµ c¬ së ®Ó ®iÒu trÞ c¸c vÕt th−¬ng kh¸c nh−: x−¬ng, khíp, m¹ch m¸u, thần kinh… Hai vÊn ®Ò quan träng trong ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm lµ chèng nhiÔm khuÈn vµ kÝch thÝch m« h¹t ph¸t triÓn, t¹o ®iÒu kiÖn lµm liÒn vÕt th−¬ng. Xö trÝ sím vÕt th−¬ng phÇn mÒm, ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c lµ nh÷ng yÕu tè cã ¶nh h−ëng rÊt lín ®Õn qu¸ tr×nh chèng nhiÔm khuÈn vµ h×nh thµnh m« h¹t lµm liÒn vÕt th−¬ng. Ngµy nay, viÖc ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm ®· ®¹t ®−îc nhiÒu kÕt qu¶ tèt lµ nhê c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa tÝch cùc vµ c¸c lo¹i kh¸ng sinh ®Æc hiÖu. Tuy nhiªn, tû lÖ nhiÔm khuÈn vÕt th−¬ng vÉn cßn t−¬ng ®èi cao, vi khuÈn ngµy cµng kh¸ng víi nhiÒu lo¹i kh¸ng sinh, ®· g©y ¶nh h−ëng tíi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. V× vËy, ngoµi c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ trªn, viÖc sö dông c¸c thuèc cã nguån gèc th¶o d−îc ®Ó ®iÒu trÞ t¹i chç vÕt th−¬ng phÇn mÒm ®ang rÊt ®−îc quan t©m, nghiªn cøu vµ øng dông. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ®· cã mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm b»ng thuèc th¶o d−îc nh−: tinh dÇu trµm, cao l¸ má qu¹, cao l©n-t¬-uyn, kem r¸y, mì maduxin, cao cá lµo… KÕt qu¶ cho thÊy, c¸c thuèc trªn 68 cã t¸c dông kh¸ng khuÈn vµ kÝch thÝch m« h¹t ph¸t triÓn, gãp phÇn lµm cho qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng diÔn ra nhanh chãng [14], [15], [19], [22], [31]. C©y b¹ch ®µn tr¾ng cã tªn khoa häc lµ Eucalyptus camaldulensis Dehnhardt, ®−îc trång ë nhiÒu n¬i, cã thÓ ph¸t triÓn ë nhiÒu ®iÒu kiÖn khÝ hËu, thæ nh−ìng, l¸ cã thÓ thu h¸i quanh n¨m [20], [21]. Theo kinh nghiÖm d©n gian, l¸ b¹ch ®µn tr¾ng ®· ®−îc dïng lµm thuèc ho, thuèc ch÷a bÖnh ®−êng tiªu hãa, thuèc s¸t trïng. Nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ®· cã mét sè nghiªn cøu thµnh phÇn hãa häc cña l¸ b¹ch ®µn cho thấy, trong l¸ cã tanin, tinh dÇu, flavonoid. Nghiªn cøu cña NguyÔn ThÞ Th¸i H»ng, NguyÔn Duy Khang (1993), Ph¹m ThÞ Hßa (1994) cho thấy, tinh dÇu d−îc chiÕt xuÊt tõ l¸ c©y b¹ch ®µn tr¾ng cã t¸c dông kh¸ng khuÈn vµ kh¸ng nÊm. Tanin gåm nh÷ng chÊt cã nguån gèc h÷u c¬, dÔ tan trong n−íc, cã tÝnh kh¸ng khuÈn, kh¸ng virus, th−êng dïng lµm thuèc chèng viªm, ch÷a báng [10], [12], [13], [43]. N¨m 2007, NguyÔn Minh Hµ vµ céng sù t¹i ViÖn Y häc cæ truyÒn Qu©n ®éi ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu in vitro vµ in vivo cho thÊy, cao lỏng ®−îc bµo chÕ tõ l¸ c©y b¹ch ®µn tr¾ng cã t¸c dụng kh¸ng khuẩn vµ kÝch thÝch m« h¹t ph¸t triÓn trªn vÕt th−¬ng báng ë ®éng vËt thùc nghiÖm [8]. §Ó ®¸nh gi¸ t¸c dông trªn l©m sµng cña cao láng b¹ch ®µn trong ®iÒu trÞ t¹i chç vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn, cã thÓ øng dông trong y häc nãi chung vµ trong y häc qu©n sù nãi riªng, chóng t«i ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: “Nghiªn cøu t¸c dông cña cao láng b¹ch ®µn trong ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn” nh»m c¸c môc tiªu sau: 1- §¸nh gi¸ t¸c dông kh¸ng khuÈn t¹i vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn cña cao láng b¹ch ®µn. 2- §¸nh gi¸ t¸c dông kích thíchh×nh thµnh m« h¹t trªn vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm khuÈn cña cao láng b¹ch ®µn. 69 Ch−¬ng 1 Tæng quan 1.1. vÕt th−¬ng phÇn mÒm 1.1.1. §Æc ®iÓm chung vÒ vÕt th−¬ng phÇn mÒm VÕt th−¬ng phÇn mÒm là sự phá vỡ cấu trúc giải phẫu bình thường và quan trọng hơn là làm ảnh hưởng tới chức năng của cơ quan, tổ chức [98]. Nguyªn nh©n g©y nªn vÕt th−¬ng phÇn mÒm trong chiÕn tranh lµ do c¸c lo¹i vò khÝ g©y s¸t th−¬ng nh− m¶nh bom, m×n, m¶nh ®¹n vµ c¸c lo¹i vò khÝ s¸t th−¬ng kh¸c; trong thêi b×nh, nguyªn nh©n chñ yÕu lµ do tai n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng vµ c¸c tai n¹n trong sinh ho¹t. Theo thèng kª trong chiÕn tranh, vÕt th−¬ng phÇn mÒm chiÕm tû lÖ rÊt lín, kho¶ng tõ 70 - 80% so víi c¸c tæn th−¬ng nh÷ng bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ, do viÖc sö dông réng r·i c¸c lo¹i vò khÝ g©y s¸t th−¬ng hµng lo¹t [5], [35], [37]. Nh÷ng vÕt th−¬ng phÇn mÒm lín, phøc t¹p, th−êng cã møc ®é « nhiÔm cao. NÕu xö trÝ vÕt th−¬ng kú ®Çu ch−a triÖt ®Ó hoÆc ®Ó muén, cã thÓ dÉn ®Õn nh÷ng biÕn chøng nÆng nh− ch¶y m¸u, sèc nhiÔm khuÈn, cã thÓ g©y tµn phÕ hoÆc tö vong [29], [30]. ë ViÖt Nam, trong chiÕn dÞch §iÖn Biªn Phñ, tû lÖ vÕt th−¬ng phÇn mÒm lµ 78%. Trong cuéc kh¸ng chiÕn chèng Mü, ë miÒn Nam ViÖt Nam, tû lÖ vÕt th−¬ng phÇn mÒm chiÕm tõ 61 - 82%. Trong chiÕn tranh b¶o vÖ biªn giíi phÝa B¾c, tû lÖ vÕt th−¬ng phÇn mÒm lµ 63 - 79%. Sù ph©n bè vÕt th−¬ng cña lÝnh Mü trong chiÕn tranh ViÖt Nam (1964 - 1973) cho thÊy, tû lÖ tæn th−¬ng m« mÒm ë c¸c chi lµ 47% [35], [37], [69]. Trong thêi b×nh, vÕt th−¬ng phÇn mÒm vÉn chiÕm mét tû lÖ ®¸ng kÓ do tai n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng vµ tai n¹n sinh ho¹t; trong ®ã, tai n¹n giao th«ng lµ nguyªn nh©n g©y tæn th−¬ng phÇn mÒm cao nhÊt. VÕt th−¬ng phÇn mÒm th−êng kÕt hîp víi c¸c vÕt th−¬ng kh¸c nh− vÕt th−¬ng x−¬ng, m¹ch m¸u, thÇn kinh… vµ th−êng bÞ « nhiÔm tõ m«i tr−êng 70 xung quanh, dÉn ®Õn nhiÔm khuÈn rÊt phøc t¹p, lµm cho viÖc ®iÒu trÞ gÆp rÊt nhiÒu khã kh¨n. §iÒu trÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm cã ý nghÜa quan träng, cã thÓ tr¸nh ®−îc nh÷ng biÕn chøng nguy hiÓm ¶nh h−ëng tíi tÝnh m¹ng vµ kh¶ n¨ng ho¹t ®éng cña bÖnh nh©n sau nµy. VÕt th−¬ng phÇn mÒm liÒn tèt lµ ®iÒu kiÖn rÊt quan träng ®Ó ®iÒu trÞ c¸c vÕt th−¬ng x−¬ng, m¹ch m¸u, thÇn kinh. Nhê cã tæ chøc phÇn mÒm che phñ mµ æ g·y x−¬ng nhanh liÒn; m¹ch m¸u, thÇn kinh nhanh chãng phôc håi vÒ gi¶i phÉu vµ chøc n¨ng [5], [29]. 1.1.2. Sinh lý cña qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng phÇn mÒm Qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng diÔn ra ngay sau khi bÞ th−¬ng. §©y lµ mét qu¸ tr×nh phøc t¹p, diÔn ra theo mét trËt tù nhÊt ®Þnh, trong c¸c ®iÒu kiÖn sinh ho¸ kh¸c nhau, cã sù tham gia cña nhiÒu lo¹i tÕ bµo vµ nhiÒu yÕu tè, nh»m môc ®Ých kh«i phôc m« tæn th−¬ng vµ t¸i t¹o m« míi, lµm liÒn vÕt th−¬ng. DiÔn biÕn cña qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng nhanh hay chËm tïy thuéc vµo møc ®é, tÝnh chÊt th−¬ng tæn, ph¶n øng cña c¬ thÓ vµ c¸ch thøc xö trÝ vÕt th−¬ng [91], [95], [98], [107]. §Æc tr−ng cña qu¸ tr×nh nµy bao gåm sù kÝch thÝch ho¹t ®éng ph©n bµo vµ chuyÓn ®éng amÝp cña c¸c tÕ bµo biÓu m« ®· s¶n sinh ra tÕ bµo sõng, sù kÝch thÝch ho¹t ®éng vµ t¨ng sinh cña c¸c nguyªn bµo sîi ë vïng l©n cËn vÕt th−¬ng, ®Æc biÖt lµ qu¸ tr×nh s¶n xuÊt collagen ®¬n ph©n tö vµ c¸c thµnh phÇn cÊu t¹o quan träng cña m¹ng l−íi ngo¹i bµo, trong ®ã cã sù trïng hîp cña protocollagen ®−îc h×nh thµnh trong hÖ thèng l−íi phøc t¹p… [38], [58]. C¸c vÕt th−¬ng diÔn biÕn mét c¸ch b×nh th−êng vµ theo mét tr×nh tù gåm 3 giai ®o¹n riªng biÖt nh−ng cã sù ®an xen, kÕ tiÕp nhau, ®ã lµ c¸c giai ®o¹n: viªm, t¨ng sinh vµ t¸i t¹o (h×nh 1.1) [47], [98]. C¸c thµnh phÇn cña m¹ng l−íi ngo¹i bµo (extracellular matrix - ECM) ®ãng mét vai trß quan träng trong viÖc ®iÒu hßa vµ hîp nhÊt nhiÒu qu¸ tr×nh then chèt trong qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng diÔn ra. 71 H×nh 1.1: Mèi liªn quan vÒ thêi gian gi÷a c¸c qu¸ tr×nh kh¸c nhau trong qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng (Nguån: Annette Wysocki, Schullz G. S., Glenn Ladwig, 2005 [47]) - Xung huyÕt: (1) ®«ng m¸u, (2) ph¶n øng m¹ch, (3) viªm. - T¨ng sinh: (4) tæng hîp ECM míi, (5) biÓu m« hãa. - T¸i t¹o: kÕt g¾n (6) vµ t¸i t¹o (7) cña ECM. NÕu vÕt th−¬ng gän, s¹ch, ®−îc xö lý kÞp thêi, ®óng ph−¬ng ph¸p; t×nh tr¹ng toµn th©n bÖnh nh©n kháe m¹nh; vÕt th−¬ng kh«ng bÞ nhiÔm khuÈn, kh«ng ho¹i tö, kh«ng cã kho¶ng trèng, sÏ lµ nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho nguyªn bµo sîi vµ c¸c sîi collagen tËp trung lÊp ®Çy vÕt th−¬ng. Qu¸ tr×nh tæng hîp collagen vµ qu¸ tr×nh biÓu m« hãa sÏ hoµn thµnh sau 6 - 8 ngµy vµ vÕt th−¬ng cã thÓ liÒn ngay trong kú ®Çu [95], [97], [106]. NÕu vÕt th−¬ng mÊt nhiÒu tæ chøc, hai bê mÐp vÕt th−¬ng c¸ch xa nhau, hoÆc vÕt th−¬ng bÞ nhiÔm khuÈn, th× qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng sÏ diÔn biÕn qua 3 giai ®o¹n: viªm, t¨ng sinh vµ t¸i t¹o. C¸c giai ®o¹n cña qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng diÔn ra liªn tôc vµ thèng nhÊt víi nhau, c¸c yÕu tè ®−îc h×nh thµnh ë giai ®o¹n nµy cã ¶nh h−ëng ®Õn giai ®o¹n tiÕp theo [83]. 72 GĐI Viêm G Đ II Hình thành G ĐIII Tái hình thành Mô hạt 3 ngày Sửa chữa Liền sẹo chất căn bản 12 ngày 6 tháng H×nh1.2: C¸c giai ®o¹n cña qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng (Nguån: theo hatz R.a, et al, 1997 [67]) 1.1.2.1. Giai ®o¹n viªm §©y lµ giai ®o¹n ®Çu tiªn cña qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng, biÓu hiÖn l©m sµng ®· ®−îc m« t¶ bëi Celsus tõ n¨m 25 tr−íc C«ng Nguyªn, bao gåm c¸c triÖu chøng s−ng, nãng, ®á, ®au t¹i vÕt th−¬ng. NÐt ®Æc tr−ng cña giai ®o¹n nµy lµ hÖ thèng ®¸p øng viªm ®−îc kÝch ho¹t, cã sù ho¹t ho¸ hÖ thèng ®«ng m¸u, gi¶i phãng ra c¸c chÊt trung gian ho¸ häc kh¸c nhau tõ tiÓu cÇu vµ ®¹i thùc bµo nh− yÕu tè t¨ng tr−ëng nguån gèc tiÓu cÇu (PDGF), yÕu tè ho¹t hãa tiÓu cÇu (PAF), thromboxane, serotonine, adrenalin, c¸c yÕu tè bæ thÓ [54], [67], [95], [110]. Qu¸ tr×nh ®Çu tiªn cña giai ®o¹n viªm lµ qu¸ tr×nh cÇm m¸u, theo ®ã c¸c tiÓu cÇu dÝnh vµo c¸c thµnh phÇn cña m« míi lé ra nh− collgen, ng−ng kÕt l¹i, t¹o ra côc m¸u ®«ng vµ lµm ngõng ch¶y m¸u t¹i vÕt th−¬ng ë mét chõng mùc nµo ®ã. T¹i vÕt th−¬ng, tiÓu cÇu vµ c¸c tÕ bµo bÞ tæn th−¬ng chÕ tiÕt ra c¸c chÊt trung gian ho¸ häc, ho¹t ho¸ c¶ chuçi c¸c yÕu tè, cuèi cïng lµm biÕn ®æi fibrinogen thµnh fibrin ®Ó tham gia vµo qu¸ tr×nh cÇm m¸u [6], [76], [79]. ë thêi ®iÓm cuèi cïng cña qu¸ tr×nh ®«ng m¸u, yÕu tè XIIIa ®−îc t¹o ra cã vai trß lµm æn ®Þnh fibrin b»ng viÖc biÕn ®æi fibrin d¹ng hoµ tan thµnh d¹ng kh«ng hoµ tan vµ g¾n fibronectin vµo c¸c nguyªn bµo sîi (fibroblast). YÕu tè 73 XIIIa ho¹t ho¸ kÝch thÝch fibrin monomer ng−ng tËp l¹i thµnh cÊu tróc d¹ng l−íi, t¹o ra chÊt c¨n b¶n cho sù di c− cña nguyªn bµo sîi [6], [55], [76], [79]. Sau khi bÞ th−¬ng 2 - 4 giê, c¸c tÕ bµo viªm b¾t ®Çu xuÊt hiÖn. B¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh vµ c¸c ®¹i thùc bµo x©m nhËp vµo vÕt th−¬ng nhê sù h−íng ®éng cña c¸c bæ thÓ C3a, C5a, c¸c s¶n phÈm tho¸i hãa tõ fibrin vµ collagen gi¶i phãng tõ c¸c côc m¸u ®«ng. C¸c b¹ch cÇu vµ ®¹i thùc bµo tiết ra các men phân hủy các tế bào bị thương tổn thành các phân tử rồi tiêu hoá chúng [66], [105]. Các đại thực bào tiết ra chất lactate, các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh và khả năng tổng hợp của các nguyên bào sợi, nhê ®ã mµ sau khi bÞ th−¬ng tõ 1 - 3 ngµy, c¸c nguyªn bµo sîi ®· di chuyÓn tíi vÕt th−¬ng vµ sự phân chia nguyên bào sợi sÏ diÔn ra từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6. C¸c b¹ch cÇu h¹t tham gia dän s¹ch m« ho¹i tö vµ ®Ò kh¸ng vi khuÈn nhê c¸c enzym thñy ph©n protein nh− elastase, hydrolase acid, lactoferrin, lysozym. C¸c b¹ch cÇu h¹t bÞ ph©n hñy kÕt hîp víi dÞch vÕt th−¬ng t¹o thµnh mñ [88], [105]. HiÖn t−îng th©m nhiÔm b¹ch cÇu sÏ hÕt sau vµi ngµy nÕu vÕt th−¬ng kh«ng bÞ nhiÔm khuÈn, th−êng sau 32 giê (tõ ngµy thø hai trë ®i) t¹i vÕt th−¬ng ®· xuÊt hiÖn c¸c nguyªn bµo sîi, vÕt th−¬ng sÏ liÒn kú ®Çu. Trong giai đoạn viêm có sự xuÊt hiÖn chất mucopolysaccarit do các nguyên bào sợi tiết ra tại vết thương, lượng hexosamin toàn phần tăng cao, vµo ngày thứ 5, thứ 6 sau khi bị thương, các sợi collagen bắt đầu hình thành và thể hiện rõ về hoá tổ chức [66], [88]. Các tế bào bị thương tổn tiết ra những chất sinh học nh− leukotoxin, prostaglandin, bradykinin, histamin làm tăng tính thấm thành mạch, g©y ra hiÖn t−îng tho¸t m¹ch cña bạch cầu. Môi trường t¹i vết thương bÞ toan hoá vµ từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 b¾t ®Çu xuất hiện c¸c mạch máu tân tạo [74], [78]. Qu¸ tr×nh viªm lµ ph¶n øng cña toµn th©n nh−ng nh÷ng biÓu hiÖn t¹i chç l¹i næi bËt h¬n c¶. Ph¶n øng viªm lµ mét c¬ chÕ b¶o vÖ quan träng ®Ó c¬ thÓ chèng l¹i c¸c t¸c nh©n g©y bÖnh vµ ph¸t ®éng qu¸ tr×nh söa ch÷a c¶ vÒ cÊu tróc vµ chøc n¨ng cña c¸c m« bÞ tæn th−¬ng [80]. 74 Qu¸ tr×nh viªm vµ t×nh tr¹ng rèi lo¹n vi tuÇn hoµn t¹i chç dÉn ®Õn thiÕu oxy côc bé, lµm cho ph©n ¸p oxy t¹i vÕt th−¬ng gi¶m, ph©n ¸p carbonic t¨ng cao, m«i tr−êng vÕt th−¬ng toan hãa. §©y lµ nh÷ng ®iÒu kiÖn kÝch thÝch qu¸ tr×nh h×nh thµnh c¸c m¹ch m¸u t©n t¹o, t¹o ra l−íi mao m¹ch vïi trong líp m« h¹t n»m s¸t ®¸y vÕt th−¬ng [109]. Trong giai ®o¹n nµy, c¸c thuèc ®¾p t¹i chç, trong ®ã cã c¸c thuèc cã nguån gèc th¶o d−îc, cã vai trß kh¸ng khuÈn, chèng viªm, gi¶m phï nÒ, gi¶m tiÕt dÞch t¹i chç. 1.1.2.2. Giai ®o¹n t¨ng sinh Giai đoạn nµy ®−îc biểu hiện bằng sự tăng sinh của các tế bào nhằm khôi phục lại hệ thống mạch máu, thay thế m« đã bị mất hoặc tổn thương và tái tạo lại bề mặt vết thương. Những mạch máu mới ®−îc hình thành, nguyên bào sợi tăng sinh và tạo ra chất căn bản liên kết các mép vết thương, vết thương được tái tạo bề mặt nhờ sự di chuyÓn, biểu mô hóa của các tế bào sừng. Giai ®o¹n tăng sinh gồm 3 quá trình: tăng sinh mạch m¸u t©n t¹o, tăng sinh nguyên bào sợi và tăng sinh c¸c tÕ bµo biểu mô. Qu¸ tr×nh t©n t¹o m¹ch ®−îc kÝch thÝch bëi ¸p lùc oxy thÊp, pH t¹i vÕt th−¬ng thÊp vµ nång ®é lactate cao. Sù xuÊt hiÖn mét vµi yÕu tè ph¸t triÓn nh− bFGF, TGF vµ yÕu tè ph¸t triÓn néi m¹c m¹ch m¸u (VEGF) lµ c¸c tÝn hiÖu cho thÊy cã sù t¨ng sinh c¸c tÕ bµo néi m¹c. Nång ®é oxy trong c¸c m« ®iÒu chØnh trùc tiÕp sù t¨ng sinh m¹ch m¸u b»ng c¸ch t¸c ®éng víi c¸c protein c¶m nhËn oxy ®iÒu chØnh sù phiªn m· cña c¸c gen t¨ng sinh vµ chèng t¨ng sinh m¹ch m¸u. C¸c mao m¹ch míi ®−îc h×nh thµnh tõ c¸c tÕ bµo néi m¹c mao m¹ch ®· cã tõ tr−íc ë m« l©n cËn vÕt th−¬ng, hoÆc tõ c¸c tÕ bµo cã nguån gèc tõ tñy x−¬ng ®−îc gäi lµ c¸c nguyªn bµo m¸u. C¸c tÕ bµo nµy h×nh thµnh nªn c¸c mÇm mao m¹ch, ph¸t triÓn thµnh c¸c quai mao m¹ch cã néi m¹c t−¬ng ®èi dµy [50], [60], [63]. Sù ph¸t triÓn cña l−íi m¹ch m¸u t©n t¹o sÏ bæ sung thªm c¸c chÊt dinh d−ìng, nguån oxy cÇn thiÕt cho qu¸ tr×nh tæng hîp c¸c nguyªn bµo sîi, qu¸ 75 tr×nh ph©n chia cña tÕ bµo biÓu m« vµ qu¸ tr×nh h×nh thµnh m« liªn kÕt. C¸c thµnh phÇn cña m« liªn kÕt cã vai trß sinh häc quan träng trong qu¸ tr×nh t¸i t¹o m« h¹t lµm liÒn vÕt th−¬ng [100]. Tû lÖ t¨ng sinh c¸c ®¹i thùc bµo vµ nguyªn bµo sîi lµ sù thÓ hiÖn cña søc ®Ò kh¸ng vµ kh¶ n¨ng t¸i t¹o cña vÕt th−¬ng. Theo dâi sù h×nh thµnh cña nguyªn bµo sîi cho thÊy chóng cã mËt ®é cao nhÊt ë tuÇn lÔ thø t− sau khi bÞ th−¬ng. C¸c nguyªn bµo sîi cã chøc n¨ng tæng hîp nªn c¸c ph©n tö t¹o keo protocollagen, chÕ tiÕt chóng vµo chÊt c¨n b¶n cña m« liªn kÕt, h×nh thµnh nªn c¸c t¬ collagen bëi qu¸ tr×nh trïng hîp. Lóc ®Çu, c¸c t¬ collagen ®−îc ph©n bè thµnh mét l−íi hçn ®én gi÷a c¸c quai mao m¹ch vµ c¸c tÕ bµo; sau ®ã chóng ®−îc ®Þnh h−íng thµnh hai líp: + Líp n«ng: xÕp däc th¼ng ®øng so víi nÒn vÕt th−¬ng; + Líp s©u: xÕp song song víi nÒn vÕt th−¬ng. Khi ®· ®Þnh h−íng xong vÞ trÝ, c¸c t¬ collagen ph¸t triÓn vµ trïng hîp víi nhau t¹o thµnh sîi collagen nhê c¸c mucopolysaccarit cña chÊt c¨n b¶n, lóc nµy c¸c sîi collagen trë nªn bÒn v÷ng, kh«ng hßa tan vµ liªn kÕt víi nhau thµnh tõng bã, tõng d¶i [93], [96]. Qu¸ tr×nh tæng hîp collagen tõ c¸c nguyªn bµo sîi ®ßi hái c¸c ®iÒu kiÖn nh− m«i tr−êng vÕt th−¬ng cã tÝnh acid, sù cã mÆt cña c¸c chÊt khö, cña oxy ph©n tö vµ acid ascorbic. Thµnh phÇn cña m« h¹t bao gåm c¸c tÕ bµo sîi non, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, b¹ch cÇu ¸i toan, t−¬ng bµo, nguyªn bµo sîi. Khi søc ®Ò kh¸ng t¹i chç vµ toµn th©n tèt th× m« h¹t ®á, ch¾c, b»ng ph¼ng, tiÕt dÞch Ýt vµ s¹ch. NÕu thÓ tr¹ng bÖnh nh©n yÕu, t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn t¨ng lªn th× m« h¹t phï nÒ, nhît nh¹t, tiÕt nhiÒu dÞch viªm vµ cã gi¶ m¹c. C¸c vÕt th−¬ng cã diÖn tÝch réng, khi m« h¹t tèt, ph¶i ghÐp da ®Ó vÕt th−¬ng liÒn thuËn lîi [5], [38], [57]. ë giai ®o¹n nµy, vai trß cña c¸c thuèc ®¾p t¹i chç, trong ®ã cã c¸c thuèc cã nguån gèc th¶o d−îc, lµ kÝch thÝch sù h×nh thµnh m« h¹t lµm liÒn vÕt th−¬ng. 76 1.1.2.3. Giai ®o¹n t¸i t¹o §©y lµ giai ®o¹n cuèi cïng cña qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng. ë nh÷ng vÕt th−¬ng s©u, mÊt toµn bé líp biÓu b×, qu¸ tr×nh biÓu m« hãa ®−îc b¾t ®Çu tõ c¸c mÐp vÕt th−¬ng. Cßn ë nh÷ng vÕt th−¬ng n«ng, líp tÕ bµo mµng ®¸y cßn nguyªn vÑn, vÕt th−¬ng ®−îc t¸i t¹o l¹i nhê sù ph©n bµo vµ biÖt hãa cña c¸c tÕ bµo mµng ®¸y cßn l¹i t¹i líp ®¸y cña vÕt th−¬ng. C¸c sîi t¹o keo ®−îc t¸i x©y dùng b»ng c¸c qu¸ tr×nh ph©n nhá vµo thêi gian 40 - 60 ngµy sau khi bÞ th−¬ng, ®−îc s¾p xÕp mét c¸ch cã thø tù, ®Þnh h−íng vµ kÕt hîp chÆt chÏ víi chÊt glycoaminoglycan ®Ó h×nh thµnh c¸c bã collagen gi¶m dÇn trong m« sÑo [86], [88], [99]. Tõ ngày thứ 25 đến ngµy thø 40 sau khi bÞ th−¬ng, thÓ tÝch cña sÑo lín lªn, h¬i ch¾c, dµy, bÒ mÆt cao h¬n mÆt da, sÑo dÝnh vµo c¸c m« l©n cËn, Ýt di ®éng. Sau 2 - 3 th¸ng, sÑo b¾t ®Çu co l¹i, co nhiÒu hay Ýt phô thuéc vµo sù cã mÆt cña c¸c nguyªn bµo sîi cã trong m« sÑo [75]. Theo thêi gian, các quai mao mạch trong m« sẹo giảm dÇn về số lượng vµ có sự tái tạo lại mô xơ với sự xuất hiện tổ chức mỡ trong sẹo; lóc nµy các nguyên bào sợi còn rất ít; các bó xơ trở nên dẹt và mỏng. Thời kỳ này sẹo không co nữa, lớp đệm mỡ được hình thành, tính đàn hồi được phục hồi, sẹo trở nên mềm và di động được [65], [70], [88]. Quá trình phục hồi cảm giác t¹i vÕt th−¬ng tiÕn triÓn theo thời gian. Sau 3 tháng kÓ tõ khi liÒn vÕt th−¬ng, t¹i chç b¾t ®Çu có xu hướng phục hồi xúc giác. Trong năm đầu, cảm giác đau có thể hồi phục tíi 95%; cuối năm thứ hai lµ sù phục hồi cảm giác nãng l¹nh. Sau 6 tháng đến 1 năm, sẹo sẽ tiến triển theo hướng ổn định hoặc hướng bệnh lý. Khi sÑo ph¸t triÓn æn ®Þnh, c¸c bã sîi collagen ph©n bè theo trËt tù, c¸c tÕ bµo mì ph¸t triÓn xen kÏ lµm cho sÑo di ®éng, bÒn ch¾c. Khi collagen ph¸t triÓn kh«ng æn ®Þnh, sÑo sÏ ph¸t triÓn thµnh sÑo ph× ®¹i, sÑo låi. NÕu qu¸ tr×nh biÓu m« hãa kh«ng hoµn chØnh, sÏ tiÕn triÓn thµnh sÑo loÐt m¹n tÝnh, sÑo ung th− hãa, sÑo co kÐo; nÕu t¹i chç cã rèi lo¹n dinh d−ìng, sÑo sÏ b¹c mµu, ®au tøc [35], [56], [72].