Tài liệu Nghiên cứu sự thay đổi của yếu tố đông máu ii, v, vii, viii, ix, x ở bệnh nhân xơ gan

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ MẠNH TRƯỞNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA YẾU TỐ ĐÔNG MÁU II, V, VII, VIII, IX, X Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ MẠNH TRƯỞNG NGHI£N CøU Sù THAY §æI CñA YÕU Tè §¤NG M¸U II, V, VII, VIII, IX, X ë BÖNH NH¢N X¥ GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biêt ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nô ôi trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua. - Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học, Thư viện, khoa Nô ôi trường Đại học Y Hà Nô ôi và các khoa phòng, đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sy Trần Ngọc Ánh người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương pháp luận quý báu hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. - Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc cùng toàn thể các đồng nghiệp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập, nghiên cứu. - Cuối cùng, tôi xin trân trọng cám ơn sự động viên khích lệ, quan tâm sâu sắc của gia đình, bạn bè thân thiết và đồng nghiệp. Luận văn chắc chắn còn nhiều hạn chế, khiếm khuyết mong được các thầy cô giúp đỡ, chỉ bảo. Hà Nội, ngày 23 tháng 12 năm 2016 Học viên Lê Mạnh Trưởng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Mạnh Trưởng, học viên cao học khóa XXIII Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây là luận văn do nhóm nghiên cứu của chúng tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trần Thị Ngọc Ánh. 1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Lê Mạnh Trưởng CÁC CHỮ VIẾT TẮT APTT AT - III DIC FDP HMWK IRN PT TC TF TFPI THBH TT WHO XHTH : Thời gian thromboplastin được hoạt hóa một phần (Activated : : Partial Thromboplastin Time) Anti thrombin III Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated : Intravascular Coagoulasion) Các sản phẩm thoái hóa của fibrinogen : (Fibrinogen Degradasion Products) Kininogen trọng lượng phân tử cao : (High molecula Weigh Kinonogen) Chỉ số bình thường hóa quốc tế : : : (Internasional Normalixed Ratio) Prothrombin Tiểu cầu Yếu tố tổ chức : (Tissue Factor) Chất ức chế yếu tố tổ chức : : (Tissue Factor Pathway Inhibitor) Tuần hòan bàng hệ Thời gian Thrombin : (Thrombin Time) Tổ chức y tế thế giới : (World Health Organization) Xuất huyết tiêu hóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN.............................................................................3 1.1. XƠ GAN.................................................................................................3 1.1.1. Dịch tễ...............................................................................................3 1.1.2. Định nghĩa.........................................................................................3 1.1.3. Nguyên nhân.....................................................................................4 1.1.4. Triệu chứng của xơ gan.....................................................................4 1.2. SINH LÝ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU....................................................10 1.2.1. Quá trình cầm máu..........................................................................10 1.2.2. Điều hoà quá trình cầm máu...........................................................14 1.2.3. Sinh lý quá trình đông máu.............................................................14 1.2.4. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan.........................................25 1.2.5. Rối loạn các yếu tố đông máu ở bệnh nhân xơ gan........................28 1.2.6. Xét nghiệm chỉ số INR...................................................................29 1.2.7. Đông máy rải rác lòng mạch ( DIC - Disseminated intravascular coagulation) ở bệnh nhân xơ gan....................................................31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................32 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................32 2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................32 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................32 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................32 2.3.2. Thu thập số liệu...............................................................................32 2.4. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................33 2.4.1. Các thông tin chung........................................................................33 2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng.................................................................33 2.4.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng................................................................34 2.4.4. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu...................................................35 2.5. KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU......................................................35 2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan..........................................................35 2.5.2. Lâm sàng.........................................................................................36 2.5.3. Xét nghiệm......................................................................................37 2.5.4. Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child-Pugh...................................38 2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................39 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................49 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................49 4.2. THAY ĐỔI CÁC YẾU TỐ ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN................................................51 KẾT LUẬN 59 KHUYẾN NGHỊ..............................................................................................60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu....................................................................15 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu. .39 Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu.40 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu..........41 Bảng 3.4. Phân loại xơ gan theo Chil pugh.................................................42 Bảng 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học.......................................43 Bảng 3.6. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu.................43 Bảng 3.7. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi Prothrombin.........................44 Bảng 3.8. Các mức độ xơ gan với giảm fibrinogen......................................44 Bảng 3.9. Kết quả định lượng yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X trên bệnh nhân xơ gan..........................................................................45 Bảng 3.10. Mức độ xơ gan và kết quả yếu tố II..............................................46 Bảng 3.11. Mức độ xơ gan và kết quả yếu tố V..............................................46 Bảng 3.12. Mức độ xơ gan và kết quả yếu tố VII...........................................47 Bảng 3.13. Mức độ xơ gan và kết quả yếu tố VIII..........................................47 Bảng 3.14. Mức độ xơ gan và kết quả yếu tố IX............................................48 Bảng 3.15. Mức độ xơ gan và kết quả yếu tố X.............................................48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu....39 Biểu đồ 3.2. Phân loại xơ gan theo Chil pugh..................................................42 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Sự hình thành nút tiểu cầu.............................................................12 Sơ đồ 1.2. Sơ đồ quan niệm hiện nay về đông máu.......................................21 Sơ đồ 1.3. Cơ chế đông máu...........................................................................22 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan – tên Hy lạp là Kirrhose nghĩa là gan bị xơ, do Laennec đặt ra lần đầu từ năm 1819 khi mô tả tổn thương gan do nghiện rượu lâu ngày. Từ đó bệnh được mang tên ông gọi là xơ gan Laennec. Xơ gan là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam và Thế giới. Theo thống kê trước đây ở Bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và 19% trong các bệ nh gan mật [1], [2]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không những giảm mà có chiều hướng gia tăng đáng kể do việc nhiễm các virus viêm gan B, C và tình trạng xử dụng rượu bia tăng ở nhiều khu vực [3], [4], [5], [6]. Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng thường nghèo nàn đến khi triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hóa, dễ chảy máu dưới da…ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh [7],vì vậy cân phát hiện sớm và điều trị kịp thời . Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như: nhiễm trùng, cổ trướng, ung thư hóa [8], [9]… nhiều người bệnh có xuất huyết dưới da diện rộng, xuất huyết tiêu hóa, hôn mê có thể dẫn đến tử vong [2] Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan lại là nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu trong huyết tương, cơ chế khá phức tạp [5], [10]. Suy gan làm giảm tổng hợp các yếu tố tham gia quá trình đông máu trong huyết tương: Fibrinogen, V, VIII, XI, XII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như II, VII, IX, X [11], [12]. Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu và sự biến đổi cấu trúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên 2 cứu trong và ngoài nước [13], [14], [15]. Trước đây xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 5% tử vong sau 1 đến 5 năm [16], [5]. Ngày nay tỷ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và điều trị tích cực [5]. Đã có nhiêu nghiên cứu về các yếu tố đông máu và bệnh lý xơ gan nhưng chưa có nhiều tài liệu nghiên cứu về mối liên quan giữa xơ gan và các yếu tố đông máu nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Sự thay đổi của yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X ở bệnh nhân xơ gan”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Sự thay đổi của yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X ở bệnh nhân xơ gan. 2. Sự thay đổi của các yếu tố II, V, VII, VIII, IX, X liên quan đến mức độ xơ gan theo phân loại Child- Pugh. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. XƠ GAN 1.1.1. Dịch tễ Từ năm 1819 Laaenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dậu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Theo nghiên cứu của viện cồng đồng quốc gia My, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 và có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây [16]. Vùng Đông Nam á, vùng Sahara Châu phi khoảng 15%dân số nhiễm virus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó 25% dẫn tới xơ gan. Xơ gan vẫn còn là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 19% trong các bệnh về gan mật [1]. Nguyên nhân trong đó 51,40% bệnh nhân xơ gan do rượu, 37,5% do viêm gan virus B [17]. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ít hơn, thường gặp người có nguy cơ cao như đồng tính luyến ái ở nam, nghiện ma túy, viêm gan C sau truyền máu thì có khoảng 50% dẫn tới xơ gan, tỷ lệ sống sao 20 năm là 20% [3]. 1.1.2. Định nghĩa Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó [1], [16]. 4 1.1.3. Nguyên nhân - Virus viêm gan B (HBV): nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị ung thư cao hơn người thường rất nhiều- từ hàng chục đến hàng trăm lần. Trên thế giới có khoảng 350-400 triệu người mang HBV mạn tính. Con số này ở nước ta ước tính dao động từ 8 đến 10 triệu người [3]. - Virus viêm gan C (HBC): cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ung thư tế bào gan. Có khoảng 180-200 triệu người mang virus HBC mạn tính. Tỷ lệ bị nhiễm HBC ở người ung thư gan khá cao: ở nước ý – từ 44-66%; Tây Ban Nha từ 60-5%; Nhật Bản từ 80-90%. Tỷ lệ ung thư gan ở người xơ gan do HBC sau 25-30 năm là khoảng 25-30%. - Rượu: nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây ung thư gan. Khi lượng Alcohol dùng >80g/ngày và kéo dài, nguy cơ ung thư gan tăng lên. Tuy nhiên cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan. Ít có bằng chứng về tác động trực tiếp gây ung thư gan của rượu. Cũng đã có bằng chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu va nhiễm HBV, HBC trong việc làm tăng nguy cơ ung thư gan [15]. - Aftatoxin B1(AFB1): là một độc tố tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh trong lương thực- thực phẩm như ngô, sắn, đậu, gạo, chuối… khi bảo quản trong môi trường nóng ẩm. 1.1.4. Triệu chứng của xơ gan Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng : chuyển hoá các acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…c; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng [16], [17]. 5 1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [17], [18], [3]. Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da. Giai đoạn mất bù: Giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l. - Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu. - Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan [18], [18], [19] Hội chứng suy chức năng gan. - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng. - Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng. - Xuất huyết dưới da, niêm mạc. - Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). - Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh. - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan. 6 - Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u. 1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp. - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược. Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận) [20]. - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%. - Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi càng rõ hơn. Thường có thiếu máu nhược sắc. - Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%. - Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa. Siêu âm gan: Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy đuôi to, bờ mấp mô không đều. Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn. Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. Siêu âm gan là một xét nghiệm bổ xung chứ không phải là xét nghiệm đặc hiệu [13]. Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan. Soi ổ bụng: hiện ít dùng. Sinh thiết gan là một xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan đặc biệt là giai đoạn xơ gan còn bù. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có 7 chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hóa gan [19]. 1.1.4.3. Biến chứng của xơ gan. - Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị đôi khi có ở thể thân, hang vị hoặc tá tràng [21], [22], [23], [24]. Đây là một biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao [25], [26]. Tỷ lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan [8], [20], [27]. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản 1980 được áp dụng khá phổ biến [28]. - Theo phân loại của hội nội soi Nhật Bản 1980 . + Kích thước: Độ 0 : không giãn Độ 1 : tĩnh mạch có kích thước nhỏ biến mất khi bơm hơi căng Độ 2 : tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, chiếm dưới 1/3 khẩu kính thực quản Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản. + Theo màu sắc: Màu trắng: tĩnh mạch giãn ít thành dầy Màu xanh hoặc tím: tĩnh mạch giãn nhiều, thành căng, mỏng + Các dấu hiệu đỏ, có 4 mức độ sau: Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn 8 Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ có đường kính >2mm Bọc máu: các nốt đỏ lớn tập trung đường kính> 4mm Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn + Vị trí các búi giãn: 1/3 trên: trên chỗ phân đôi khí quản 1/3 giữa: tương ứng hoặc gần chỗ phân đôi khí quản 1/3 dưới: phần thấp của thực quản (thực quản bụng). Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở người xơ gan. Đây là biến chứng thường gặp ở ở nhóm bệnh nhân này. Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu [7],[8],[41],[29]. - Cổ trướng: sự xuất hiện trong dịch ổ bụng được coi là một biến chứng thể hiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt [30]. Đây là hậu quả của sự tăng áp lực tĩnh mạch của, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữ muối và nước của thận [31], [32], [33]. - Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có creatinin >1,5mmol/dl. Có 2 thể: + Type 1: Tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin > 2,5mmol/dl – Tiên lượng xấu. + Type 2: Tiến triển chậm thường liên quan đến chức năng gan và mức độ cổ trướng. - Hạ natri máu: biến chứng này hay gặp ở 20%- 30% bệnh nhân xơ gan và được khẳng định khi nồng độ natri máu < 130mEq/l xuất hiện trên bệnh nhân có cổ trướng. Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan [34]. 9 - Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các mạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy tạo nên các shurt bên trong phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim XQ ngực có dạng khảm và cơ hoành lên cao. - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào. Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, nuôI cấy thấy chủ yếu là E. Coli hoặc Streptococci nhóm D. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3. - Huyết khối tĩnh mạch cửa: của người xơ gan có khuynh hướng bị huyết khối ở các tĩnh mạch sâu, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cửa. Có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hóa chỉ có khoảng 10%. - Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là nguy cơ hàng đầu gây ung thư nguyên phát. Có khoảng >80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên xơ gan [22]. 1.1.4.4. Phân loại xơ gan theo Child – Pugh [23] Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm <26 26-51 >51 Albumin huyết thanh (g/l) >35 28-35 <28 Prothrombin (%) >60 40-60 <40 Cổ trướng Không có Ít Nhiều Thần kinh (hội chứng gan não) Không có Kín đáo Hôn mê Bilirubine huyết thanh ( μmol  l  10 Theo phân loại này điểm số cho từng triệu chứng, tổng các điểm có ý nghĩa tiên lượng cho mỗi bệnh nhân được chia làm 3 mức độ: - Child- Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ). - Child- Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa). - Child –Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng). 1.2. SINH LÝ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU 1.2.1. Quá trình cầm máu Cầm máu (Hemostais) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản ứng, đáp ứng của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra một cách nhanh chóng, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương để ngăn ngừa chảy máu ra khỏi lòng mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu. Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tố thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương [35], [36]. Nếu vì một lí do nào đó quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch . Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu. Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng: - Co mạch - Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc - Hoạt hoá quá trình đông máu Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai trò của thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiều hơn, phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộng quá trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưa vững chắc. Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợi fibrin sinh ra 11 trong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn định hơn. Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máu lưu hành trong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này khi xảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bất thường tạo ra hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch [11], [37], [38]. * Hiện tượng co mạch: Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương, theo 2 cơ chế sau: