Tài liệu Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ suy giáp

1 đặt vấn đề Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại mà là một cơ thể đang lớn và trưởng thành. Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển nhịp nhàng, hài hòa và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó bệnh tật đóng một vai trò quan trọng [12],[13]. Suy giáp trạng là bệnh nội tiết thường gặp do tuyến giáp sản xuất hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể [ 3].Tuy bệnh xuất hiện từ thời kỳ bào thai nhưng không biểu hiện lâm sàng lúc đẻ, nên chẩn đoán thường bị muộn và để lại những tổn thương vĩnh viễn về mặt tinh thần. Với tần suất mắc SGTBS mới khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên thế giới [34],[56],[57],[67], ở Việt Nam ước tính hàng năm trong sè 1.4-1.5 triệu trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS [9]. Theo báo cáo 10 năm 1989-1999 năm tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thu Nhạn tỷ lệ phát hiện và điều trị SGTBS ở nước ta mới chỉ chiếm 8% còn 92% bị bỏ sót ở cộng đồng [9]. Những trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ chậm phát triển thể chất, tinh thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn, bị đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự, chất lượng cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội [11]. Trẻ SGTBS sẽ phát triển mọi mặt gần nh bình thường nếu nh trẻ được điều trị ngay từ thời kỳ sơ sinh [4],[9],[49],[85]. Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng hoặc không có triệu chứng gì rõ rệt nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn [57]. Xuất phát từ thực tế đó chương trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) được Robert Guthrie khởi xướng từ thập kỷ 70 nhằm giải quyết 2 triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS, ở Việt Nam CTSLSS trong những năm gần đây đã được thực hiện ở nhiều tỉnh thành trong cả nước, tỷ lệ trẻ SGTBS được điều trị từ giai đoạn sơ sinh ngày càng tăng, sự phát triển thể chất, tinh thần, ở trẻ SGTBS sẽ bước sang mét trang mới. Để góp phần vào việc đánh giá sự phát triển thể chất, tinh thần và các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS, còng nh kết quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh do loạn sản tuyến giáp tại Bệnh viện Nhi Trung ương” Nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều ở trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Định nghĩa Suy giáp trạng là một tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp giảm dưới mức bình thường, làm giảm nồng độ hormon máu do đó gây giảm chuyển hoá [20],[21]. 1.2. Lịch sử nghiên cứu SGTBS [28] Bướu cổ và bệnh đần địa phương được biết đến từ hơn 2000 năm nay. Từ thế kỷ IV trước Công nguyên, người Anhđiêng đã khắc lên đá hình ảnh những người lùn có bướu cổ. Tuy vậy, mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất hiện trên y văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của suy giáp trạng tiên phát. Khi mổ tử thi ông đã không tìm thấy tuyến giáp, từ đó ông cho rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với tổn thương trong phát triển não bộ ở những trẻ này. Năm 1852 Cruveilhier và Verneuil là những người đầu tiên mô tả các trường hợp tuyến giáp lạc chỗ. Chỉ 7 năm sau, W.Hunt thông báo chi tiết một trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi. Năm 1891 G.Murray là người đầu tiên tiêm chất chiết xuất từ tuyến giáp của Cừu cho một phụ nữ suy giáp trạng. Một năm sau, Howitz và Mackenzie giới thiệu phương pháp uống để điều trị suy giáp trạng. Năm 1898, Williams Osler là người đầu tiên công bố điều trị thành công suy giáp trạng. Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine. 4 Và sau đó đã có rất nhiều nghiên cứu đến sự phát triển thể chất, tâm vận động, tuổi được chẩn đoán điều trị cũng như liều lượng của L-thyroxin ảnh hưởng đến kết quả điều trị Giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX Robert Guthrie khởi xướng tiến hành CTSLSS ngay sau đẻ. CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện được 2- 6 bệnh, trong đó có bệnh SGTBS . Ở Việt Nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán. 1.3. Dịch tễ học 1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh Qua kết quả của các CTSLSS ở các nước khác nhau, tỷ lệ mắc mới SGTBS nói chung giao động từ 1/3500- 1/4000 trẻ sơ sinh [34],[56],[57],[67]. Tỷ lệ mắc ở châu Âu cao hơn châu Á. Từ năm 1996 một số nước trong khu vực Đông Nam Á và Châu Á như: Philippine, Thái Lan, Trung Quốc đã tiến hành CTSLSS và kết quả trong khu vực khoảng 1/2500- 1/3000. (cao hơn so với Châu Âu là 1/3.500) Dưới đây là tỷ lệ mắc mới SGTBS qua CTSLSS tại một số nước trên thế giới. Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc SGTBS qua CTSLSS ở một số nước Địa điểm Năm công bố Pakistan [58] 1988 Hà Lan [87] Áo [62] 1993 1997 Đức [44] Số (tỷ lệ) trẻ Sè trẻ được sàng SGTBS lọc 5000 5 Tỷ lệ 1/1000 1.601.603 481 105 1997 365.120 395.202 1/3329 1/3477 104 1/3800 Mexico[86] 1999 1140364 464 1/2457 Mexico[66] 2009 50000 21 1/2381 5 Bosnia,Herzgovina[80] 2009 87061 22 1/3957 Thổ Nhĩ Kú[81] 1995 30097 11 1/2736 Hà Nội[9] 2003 1.3.2. Tuổi được chẩn đoán 19460 2 1/9000 Trước khi chưa có CTSLSS , theo LaFranchi [57] tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm sàng trong giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5%. Tỷ lệ chẩn đoán sớm cao hơn ở các nước Châu Âu [56]: tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh giao động từ 6.4%- 19.6%, tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng giao động từ 28.4%- 48%, ở Việt Nam tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi thấp, theo Nguyễn Thi Hoàn chỉ có 7.2% số trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi [4], theo Hồ Anh Tuấn nghiên cứu trong 10 năm (1990- 1999) tỷ lệ trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi là 9.2% và chỉ có 3 trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh (1.2%) [18]. Sau khi CTSLSS được khởi xướng tỷ lệ SGTBS được chẩn đoán từ thời kỳ sơ sinh tăng lên rõ rệt 1.3.3. Giới Trên thế giới SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam giao động từ 1,5- 3/1. Tại Mexico và Trung Quốc đều thấy tỷ lệ nữ/nam là 1.5/1 [86], tại Anh tỷ lệ nữ/nam là 3/1 [68]. Ở Việt Nam theo Vũ Thị Bích Nga tỷ lệ nữ /nam là 2.5/1 [7], Theo Nguyễn Thị Hoàn là 1.7/1 còn Hồ Anh Tuấn là 1.86/1 [18]. Lý do nữ gặp nhiều hơn nam chưa được biết rõ. 1.4. vài nét về phôi thai học, giải phẩu và sinh lÝ tuyến giáp. 1.4.1. Phôi thai học. Mầm của tuyến giáp xuất hiện vào khoảng tuần thứ 3 của thai kì, dưới dạng một chỗ tăng sinh của tế bào biểu mô nội bì sàn họng, dài khoảng 6 1,4mm. Khi thai được khoảng 6mm, tuyến giáp và họng liên quan với nhau ở dạng ống dẫn gọi là ống lưỡi giáp [5], [16],[35] Khi thai được 7 tuần ( dài 14- 24mm) tuyến giáp hình bán nguyệt có một eo nhỏ và dính với hai phần tuyến giáp ở hai bên tạo nên cái đuôi của túi họng thứ tư. Khi chiều dài thai đạt 33mm nó bị tách và mất sự liên hệ với họng. Đến tuần thứ 9 (48mm) tuyến giáp chỉ là một đám tế bào dẹt chưa có chất keo, chất keo bắt đầu xuất hiện khi thai được 10 tuần ( dài khoảng 60mm), lúc này tuyến giáp cũng được tổ chức lại tạo thành những nang tuyến . Sau khi chất keo xuất hiện thì tuyến giáp mới có khả năng liên kết iod dưới dạng hữu cơ [5], [16],[35],[70]. Sự phát triễn về chức năng, giải phẩu tuyến giáp bào thai ở 3 phương diện : phát triễn phôi thai của tuyến giáp, sự trưởng thành của vùng dưới đồi, sự hình thành của trục dưới đồi- tuyến yên – tuyến giáp. Phôi thai tuyến giáp phát triễn gần như đầy đủ vào tuần thứ 10- 12 của thời kỳ thai ngén, trong thời gian này tuyến giáp bào thai đã phát triễn những nét đặc trưng của nó và có khả năng tập trung iod, tổng hợp các iodothyronine, cũng ở giai đoạn này tuyến yên bào thai có thể nhận biết và ức chế TSH đánh dấu phóng xạ, sinh học. Sự trưởng thành của vùng dưới đồi có sự phát triễn của hệ thống mạch máu. Tuần thứ 30 của thai kỳ có sự trưởng thành về chức năng và truyền đạt thông tin của trục dưới đồi- tuyến yên – tuyến giáp. Sự đáp ứng TSH của tuyến yên với TRH xuất hiệ sớm vào quý III của trời kỳ thai ngén . Sự truởng thành kiểm soát feedbach ngược âm tính và việc bài tiết TSH tuyến yên phát triễn và hoàn thiện dần vào nữa cuối của thời kỳ thai ngén cho đến 1- 2 tháng đầu của giai đoạn ngoài tử cung . Sự bài tiết T4 và FT4 xuất hiện ngay từ tuần thứ 20 của thời kỳ bào thai, sông song với sự bài tiết TSH tuyến yên, nhưng T3 rất thấp không xác 7 định được tới tuần thứ 28- 30 mới tăng dần . tuần thứ 40 T4 bằng người trưởng thành, nhưng t3 còn thấp một cách đáng kể. Sau khi ra đời sự bài tiết T3 cũng tăng dần và bằng người trưởng thành [1],[5],[16]. Một số tác giả cho rằng hormon tuyến giáp của mẹ không qua được hàng rào rau thai, vì vậy nếu tỗn thương tuyến giáp ở thời kỳ bào thai sẽ gay suy giáp trạng trong bào thai tuỳ mức độ [5].[31]. Sù di chuyễn phần cấu trúc tuyến giáp đến vị trí cố định trước cổ xãy ra vào ngày thứ 40- 50 của bào thai, trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi là do di chuyễn chậm phần cuối hoặc chấn thương giữa ngày thứ 40- 50 của tuổi thai [5],[39]. 1.4.2. Giải phẩu Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản và ở trước khí quản gồm 2 thuỳ trái, phải nới với nhau bởi eo giáp. Thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái. Lưu lượng máu truyền qua tuyến trung bình là 4- 6ml/phút/gam[]. Trọng lượng tuyến thay đổi theo tuổi: sơ sinh 2,6g, 14 tuổi 10g, 15-20 tuổi 18g, 20- 50 tuổi 20- 25g. Thể tích tuyến cũng thay đổi theo tuổi: 6 tuổi 3,5ml, 10 tuổi 6ml, 17 tuổi 16ml. Đơn vị tạo tuyến giáp là những nang giáp có đường kính 100300µm. Các tế bào nang giáp tổng 2 hormon là T3 và T4 [16]. 1.4.3. Điều hoà bài tiết HMGT. Sự bài tiết hormon tuyến giáp được điều hoà bởi cơ chế điều hoà ngược âm tính của trục vùng dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp: vùng dưới đồi giải phóng TRH. TRH lại kích thích tuyến yên bài tiết TSH. TSH tác dụng trực tiếp lên tế bào nang giáp, tăng cường sự tổng hợp và bài tiết HMGT (T3 và T4). Sự tăng lượng T3 tù do trong máu làm giảm sự bài tiết TSH của tuyến yên (và TRH của vùng dưới đồi), Qua đó làm giảm sự bài tiết HMGT. Chỉ có T3 tù do có tác dụng điều hoà và kết hợp với thụ thể đặc hiệu. T4 tù do tham 8 gia gián tiếp vào sự điều hoà, sau khi T4 được chuyển thành T3, thực chất T4 được coi như là một tiền hormon của T3. T3 là dạng hoạt động chính tại tế bào. Sự giảm nồng độ các hormon tuyến giáp trong máu có tác dụng ngược lại.[1],[11],[20],[21] 1.4.4. Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp . Điều đặc biệt và là độc nhất của hormon tuyến giáp là sự có mặt của iod hữu cơ trong cấu tạo hoá học của T3 và T4. Sự tổng hợp HMGT khác với các hormon khác là nó phụ thuộc vào việc cung cấp iod qua thức ăn và nước uống vào cơ thể.[1],[11] Quá trình tổng hợp HMGT có thể được tóm tắt ở sơ đồ sau: Hình 1.1. Sơ đồ chung về hoạt động chuyển hoá của tế bào nang tuyến giáp [11] Tế bào nang của tuyến giáp có khả năng nhận và vận chuyển I qua tế bào (1). Sau đó được oxy hoá thành I0 (2) trong tế bào nhờ xúc tác của peroxydase. Thyroglobulin (Tg) được tổng hợp ở tế bào nang (3). Iod được gắn vào gốc iodotyrosin được kết hợp với nhau để tạo thành T4 và một lượng nhỏ T3 (5). 9 Phản ứng kết hợp với oxy hoá để tạo thành những iodothyronin (T4,T3) được xúc tác bởi cùng enzym peroxydase, oxy hoá I thành I 0. Tg chứa T4 (T3) thoát ra phần chất keo của nang. Sự bài tiết T4 và T3 được thực hiện qua một loạt bước: nội thực bào Tg (có chứa MIT, DIT, T3, T4), thủy phân protein (6) và giải phóng T4, T3 vào tuần hoàn máu. Một enzym khử iod, desiodase (hay deiodinase) của tuyến giáp, khử iod của iodotyrosin và iodothyronin, giải phóng I- (7) mà một phần I sẽ tham gia vào phản ứng iod hoá Tg (chu trình iod trong tuyến giáp) [11]. 1.5. Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng và phát triển Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng. HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hoá và sinh năng lượng [1],[30]. 1.5.1 Với sự phát triển bào thai Chiều dài, cân nặng, vòng đầu của các trẻ không có tuyến giáp mới sinh ra cũng giống như các trẻ bình thường khác [27],[34], nên các triệu chứng của SGTBS ở giai đoạn sơ sinh là rất kín đáo và khó phát hiện. Nhưng nồng độ TSH trong máu tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và 40- 50% trẻ này có chậm cốt hoá xương ngay từ lúc mới sinh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các trẻ SGTBS dù được điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện tổn thương tâm thần và vận động nhỏ, phải chăng đó là do thiếu HMGT ngay từ thời kỳ bào thai. Lý do để sự phát triển bào thai Ýt phụ thuộc HMGT là: - Lượng hormon giáp trạng do mẹ truyền qua rau thai. - Lượng T3 bào thai thấp - Số lượng và chức năng của các thụ thể T3 - Sự đáp ứng của các mô, cơ quan với T3 còn chưa trưởng thành 10 1.5.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh Sự phát triển thể chất là một quá trình diễn ra liên tục, chịu sự tác động của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường [13]…Trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng. Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng (Growth Factor- GH) [1]. 1.5.2.1. Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH Năm 1995 Giustina và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của hormon tuyến giáp lên sự bài tiết hormon phát triển đã thấy suy giáp gây giảm lượng GH, giảm đáp ứng của tuyến yên với các tác nhân kích thích như : GHRH, hạ đường huyết, arginine, giảm bài tiết cơ bản cũng như bài tiết GH về đêm [42]. các tác dụng tương tự cũng được tìm thấy ở người, Chernausek đã thấy lượng GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng giáp sau điều trị đã tăng gấp hai lần so với trước đIều trị [29]. Cassio và cộng sự cũng thấy rằng lưọng GH gắn protein (GH binding protein – GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân SGTBS. Cơ chế tác dụng do tương tác giữa phức hợp T3- thụ thể với gen đIều hoà GH [28]. 1.5.2.2. Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trưởng Thiếu HMGT gây giảm IGF-I, IGF-II, giảm các phức hợp IGF gắn protein như IGFBP-3(IGF binding protein-3). Ngoài ra, HMGT cùng với IGF-I kích thích sự phát triển sụn ở các đầu xương, kích thích gan, ruột bài tiết các somatomedin [47]. HMGT còn kích thích bài một số các yếu tố tăng trưởng khác như: - Yếu tố tăng trưởng thần kinh - Yếu tố tăng trưởng biểu bì - Yếu tè sinh hồng cầu 11 1.5.2.3. Tác dụng HMGT với sự phát triển xương [1],[ 11],[ 20],[ 21] HMGT phối hợp với GH để làm phát triển cơ thể: - Kích thích sự biệt hoá của xương, sự trưởng thành của xương. - Làm giảm độ đậm đặc của xương. - Kích thích phát triển sụn ở các đầu xương. - Kích thích xương phát triển theo chiều dài. - HMGT còn gây tăng huỷ xương và kích tái tạo xương mới. Vì vậy thiếu HMGT đặc biệt trong SGTBS nếu không được bổ sung HMGT tổng sớm cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xương chậm so với tuổi thực. 1.5.3. Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh. HMGT kích thích sự phát triển cả về kích thước và về chức năng của não. Các cấu trúc não chịu ảnh hưởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não, thể vân, hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não [71]. SGTBS sẽ gây: giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm myelin hoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh , giảm khối lượng não làm cho trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc, giảm trương lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần [36]. 1.6. Bệnh căn và bệnh sinh Trẻ SGTBS có thể do rối loạn bẩm sinh về hình thái hoặc rối loạn bẩm sinh tổng hợp HMGT : 1.6.1. Loạn sản tuyến giáp Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 80 - 95% trong suy giáp trạng bẩm sinh[19]. Theo Piere Rochicciili (1985) qua một số nghiên cứu từ 1980- 12 1982 cho thấy tỷ lệ SGTBS do loạn sản tuyến giáp rất cao: Nhật: 80%, Châu Âu : 97%; Pháp :75%, Bắc Mỹ : 75% [70] gồm: * Không có tuyến giáp: Chiếm 37% trong loạn sản tuyến giáp, do rối loạn phát triển, không có tuyến giáp hoàn toàn. [19],[39],[70] * Lạc chỗ tuyến giáp: Tuyến giáp ở vị trí bất thường. Nhờ phương pháp ghi hình tuyến giáp có thể tìm thấy được các vị trí lạc chỗ tuyến giáp như dưới lưỡi, lưỡi, góc hàm, trung thất. Tuyến giáp chỉ là một mẩu nhỏ và lạc chỗ, chiếm 63% trong loạn sản tuyến giáp [19],[39],[70] do rối loạn trong quá trình di cư của tuyến hoặc rối loạn hình thành mầm của tuyến ở chỗ nào đó trên đường đi từ đáy lưỡi đến vùng giáp. Kích thước tuyến phụ thuộc vào thời gian phát hiện và mức độ suy giáp trạng. Nếu phát hiện ngay ở sơ sinh thì tuyến rất nhỏ, phát hiện muộn thì rất to. Tuyến có thể bài tiết hormon bình thường trong nhiều năm. Loại này tiên lượng tốt hơn loại không có tuyến giáp [39],[70] * Thiểu sản tuyến giáp: Thiểu sản tuyến giáp là do cấu tạo không bình thường của tuyến giáp, có thể là thiếu một thuỳ, thiếu eo tuyến giáp hoặc thiếu thuỳ đỉnh và tách hoặc mất eo tuyến giáp. Các dị tật này thường liên quan đến tật của túi mang thứ 3 và thứ tư trong thời kỳ phôi thai [70] Nguyên nhân của loạn sản tuyến giáp chưa thật rõ nhưng thấy liên quan tới một số yếu tố sau: - Mùa, khí hậu: ở Nhật Bản thấy mắc bệnh cao vào cuối mùa xuân và đầu mùa thu. Ở Austrailia và Quebec vào cuối thu và đông [19]. Ở Việt Nam, theo Võ Thị Thu Lan thì tỷ lệ trẻ được sinh cao vào tháng 2 và những tháng vào màu xuân [6] 13 - Chủng tộc: ở Hoa Kỳ người da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng. - Giới: Trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai. - Tỷ lệ mắc bệnh cao khi có mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ và người trong gia đình mắc bệnh tuyến giáp. - Những người mang HLA AW24 thì nguyên cơ bị suy giáp trạng bẩm sinh tăng 6 - 8 lần. 14 1.6.2. Rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp Chiếm 10 - 15% trong suy giáp trạng bẩm sinh [19]. Qua điều tra sàng lọc ở trẻ sơ sinh thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1/40.000. Bệnh di truyền lặn gắn nhiễm sắc thể thường và có tính chất gia đình, những người trong gia đình có thể mắc bệnh. Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những loại rối loạn tổng hợp sau: * Rối loạn tập trung iodua: Tuyến giáp không có khả năng tập trung hoàn toàn hay không hoàn toàn các iodua. Bệnh hiếm gặp, cơ chế gây bệnh chưa rõ. Trên lâm sàng thấy rõ suy giáp trạng kèm theo bướu cổ. Mức độ suy giáp trạng khác nhau tuỳ theo mức độ rối loạn, tuỳ theo kích thước bướu cổ và tuỳ theo sù cung cấp iod.[21] *. Rối loạn hữu cơ hoá iodua: Đây là một trong các rối loạn hay gặp do thiếu men peroxydase hoặc do chính men peroxydase không có tác dụng. *. Rối loạn ghép đôi các Iodothyroxin Rất hiếm gặp, rối loạn này Ýt được xác định vì chưa biết được thật rõ nguyên nhân. Có thể do rối loạn ghép đôi, cũng có thể do cấu trúc của thyroglobulin hoặc do rối loạn hoạt tính của peroxydase và hệ thống sản sinh H2O2. *. Rối loạn thuỷ phân thyroglobulin Do thiếu hụt các protease như endopeptidase, cathepsin D hoặc exopeptidase. Cũng có thể do rối loạn bắt giữ dạng keo và rối loạn sự chuyển động lysosom và phagolysosom. * Rối loạn khử iod: 15 Là mét trong những rối loạn thường gặp. Do thiếu hụt hoạt tính desiodase nên đã ảnh hưởng đến việc khử iod của các iod protein thiếu iod. *. Rối loạn tổng hợp thyroglobulin: Rất hiếm gặp, có thể do thiếu hụt về số lượng ở khu vực gen của thyroglobulin hoặc ở khu vực tổng hợp ARN hoặc do dịch mã. Cũng có thể do thiếu hụt về chất lượng, rối loạn ở khu vực tổng hợp protein nên đã xuất hiện một thyroglobulin không bình thường. 1.6.3. Nguyên nhân khác Ngoài những nguyên nhân trên còn có thể do không đáp ứng hormon tuyến giáp, giảm TSH do tổn thương tuyến yên, hoặc có thể do mẹ trong khi có thai sử dụng các thuốc kháng giáp trạng, hay iod khi chụp khoang ối…[20], [21] 1.7. đặc điểm lâm sàng [20],[21] 1.7.1. Biểu hiện ở mạch và thân nhiệt: * Mạch chậm: do tình trạng thiếu thyroxin làm giảm co bóp cơ tim dẫn đến mạch chậm, giảm tuần hoàn ngoại vi nên da thường nỗi vân tím, theo Nguyễn Thị Hoàn trung bình mạch của bệnh nhân SGTBS chậm từ 10- 20 nhịp/ phút.[4] * Thân nhiệt: do tình trạng thiếu thyroxin nên giảm chuyển hoá, đặc biệt giảm quá trình tạo nhiệt cung cấp cho cơ thể gây hạ thân nhiệt, theo Nguyễn Thị Hoàn nhiệt độ trung bình của trẻ SGTBS là 36,5º ± 0,3ºc (đo ở nách).[4] 1.7.2. Biểu hiện phù niêm. Bệnh nhân SGTBS nếu có biểu hiện của phù niêm thì các dấu hiệu khác của SGTBS hầu như đã bộc lỗ rõ và điển hình [4],[19],[20] 16 Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàn gặp 93,7% trẻ có bộ mặt phù niêm và 96,8% có tiếng khóc khàn[4]. 17 1.7.3. Biểu hiện ở da- cơ -xương - Do tình trạng thiếu thyroxin gây giảm nhịp tim, giảm tuần hoàn ngoại vi, gây thâm nhiễm các tuyến mồ hôi và ứ đọng caroten ngoài da nên da thường nỗi vân tím, khô và có màu xanh của thiếu vitamin A [4],[16],[19]. - Vàng da sinh lý kéo dài là do thiếu men glucoronyl transferase trong gan nên gan không chuyển hết bilirubin gián tiếp thành trực tiếp vì vậy bilirubin gián tiếp tăng cao trong máu [4],[16],[19]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàn tỷ lệ vàng da sinh lý kéo dài trên 1 tháng gặp 76%. - Tóc rậm, thô và khô, lông mày thưa, rậm lông ở lưng và thắt lưng. Mặt thâm rõ, khô ở mũi và các cung lông mày. [19] - Giảm trương lực cơ, bụng trướng to, thoát vị rốn, không giữ được đầu. Trẻ không khóc. ức chế thần kinh nên trẻ ngủ nhiều, ngủ li bì quên ăn.[4],[19]. - Thóp rộng, bờ mềm, chậm kín. Xương chậm cốt hoá. Răng mọc chậm [4],[16],[19]. 1.7.4. Biểu hiện táo bón, biếng ăn. - Triệu chứng táo bón xảy ra ở trẻ SGTBS là do thiếu thyroxin nên giảm nhu động ruột, giẩm trương lực cơ thành bụng. Triệu chứng thường xuất hiện ngay sau đẻ và kéo dài cho đến khi được điều trị [4],[19]. - Trẻ SGTBS biếng ăn nuốt khó, nuốt chậm cũng là triệu chứng thường gặp [4],[19] 1.7.4. Sự phát triển về thể lực. * Cân nặng : NÕu trẻ SGTBS được phát hiện sớm thì cân nặng giảm Ýt, nếu phát hiện muộn cân nặng giảm nhiều[16],[19]. Theo Nguyễn Thị Hoàn trẻ SGTBS được phát hiện lúc 3 tháng tuổi, 6 tháng tuổi và 12 tháng 18 tuổi có cân nặng thấp hơn so với trẻ cùng độ tuổi tương ứng là 1,7kg, 2,4kg và 3kg [4]. Theo Hồ Anh Tuấn khi nghiên cứu 240 trẻ SGTBS đều thấy cân nặng của trẻ SGTBS thấp hơn - 2SD so với quần thể trẻ Việt Nam bình thường. [18] * Chiều cao: Hormon tuyến giáp không chỉ có tác dụng tăng trưởng xương mà còn có tác dụng tăng cường chuyển hoá đạm. vì vậy khi thiếu hormon tuyến giáp cơ thể trẻ sẽ ngừng phát triễn. đặc biệt chiều cao trẻ SGTBS chẩn đoán càng muộn thì chiều cao càng thấp hơn nhiều so với trẻ bình thường. [4],[19]. Theo Fias SDS chiều cao trung bình của trẻ SGTBS là 1,49 [41], còn theo Bucher và cs thì chiều cao trung bình của trẻ SGTBS giao động từ – 3,8đến – 0,15 [27]. 1.7.5. Sự phát triển về tinh thần. Nhiều tác giả trên thế giới đã dùng một số test phát triển ( Devolopment Quotient: DQ) để đánh giá sự phát triển của trẻ dưới 6 tuổi, đối với trẻ từ 6 tuổi trở lên sử dụng chỉ số khôn ( intelligence Quoitient: DQ). Mức độ chậm phát triển tâm thần được tính theo công thức : IQ ( DQ) = Tuổi tinh thần Tuổi thực × 100 Theo phân loại quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi năm 1992, nếu thương số trí tuệ < 70% là chậm phát triển tâm thần. Theo Rovet càng điều trị muộn thương số trí tuệ càng giảm và tất cả đều thấp hơn so với chỉ số bình thường. 19 Bảng 1.2: Điểm lâm sàng gợi ý có thể mắc suy giáp trạng bẩm sinh Biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Phù niêm và có bộ mặt đặc biệt Da nỗi vân tím Thoát vị rốn Thóp sau rộng > 0.5cm Chậm lớn Chậm phát triển tinh thần vận động Táo bón kéo dài Vàng da sinh lÝ kéo dài > 30 ngày Thai già tháng > 42 tuần Cân nặng khi đẻ >3.5kg Tổng điểm Điểm 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 12 Khi có trên 4 điểm là gợi ý có thể mắc suy giáp trạng. [3] 1.8. Triệu chứng cận lâm sàng. [20],[21],[3] - Nồng độ T4 toàn phần máu giảm <50 nmol/l: Rất hiếm giảm về không, có khi chỉ hơi giảm. Sự thay đổi của T4 tuỳ thuộc vào nguyên nhân và thời gian bị bệnh. - Nồng độ T3 toàn phần máu giảm: Nếu thấy T3 giảm nhiều là bệnh nặng. Có khi T3 bình thường hoặc chỉ thấy T3 giảm. Trong suy giáp trạng còn bù trừ, nồng độ T4 và T3 có thể bình thường. - TSH máu tăng >20µUI/ml: gặp trong suy giáp trạng tiên phát, nếu làm nghiệp pháp TRH thấy TSH bình thường hoặc tăng nhẹ, nhưng TSH vẫn đáp ứng mạnh với TRH khi làm nghiệm pháp. TSH máu giảm: gặp trong suy giáp trạng thứ phát. Đôi khi thấy TSH do vùng dưới đồi hoặc do tuyến yên. Khi tiêm TRH thấy TSH tăng là do tổn thương vùng dưới đồi, sau khi tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứng tỏ thiếu TSH do tuyến yên. 20 - Xạ hình tuyến giáp: Qua xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện được do vô năng tuyến giáp hoặc lạc chỗ tuyến giáp hoặc suy giáp trạng mà tuyến giáp vẫn còn ở vị trí bình thường [6][10]. - Độ tập trung: I131 Thường chỉ dùng để chẩn đoán các rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp. - X quang: Chụp Xquang các xương để đánh giá sự phát triển của xương. Đây là biểu hiện hằng định, đặc trưng và thường gặp trong suy giáp trạng. Xét nghiệm này không chỉ có giá trị chẩn đoán mà còn phản ánh mức độ nặng của bệnh và thời gian mắc bệnh. Xương chậm trưởng thành, tổn thương toàn thân, đối xứng và biểu hiện sớm. Thương tổn các điểm cốt hoá ở các đầu xương dài, xương cổ tay, xương cổ chân, loạn sản các đầu xương. Điểm cốt hoá xuất hiện muộn, đôi khi chỉ có một điểm đơn độc lỗ chỗ hoặc nhiều điểm nhỏ rải rác, trọng điểm bằng nửa tuổi tầm vóc. Xương sọ: Chậm liền thóp và các khớp sọ. Đậm đặc xương ở đáy sọ và quanh 2 hố mắt tạo "hình kính". Xương bướm chậm phát triển nên đáy sọ ngắn. Các thông bào xương chũm, xương đá chậm phát triển. Hố yên có thể rộng. - Phản xạ đồ gân gót: Kéo dài hơn bình thường. - Huyết đồ: Thiếu máu đẳng sắc. - Điện tâm đồ: Thay đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân rất phong phú: Nhịp xoang chậm, PQ kéo dài, biên độ sóng P thấp và phức hợp QRS giảm, đoạn ST và sóng T dẹt, 2 pha.[17] 1.9. Điều trị.