Tài liệu Nghiên cứu sử dụng toàn bộ động mạch làm cầu nối động mạch vành

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH VAÊN HUØNG DUÕNG NGHIEÂN CÖÙU SÖÛ DUÏNG TOAØN BOÄ ÑOÄNG MAÏCH LAØM CAÀU NOÁI ÑOÄNG MAÏCH VAØNH LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC TP Hoà Chí Minh – Naêm 2013 BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH VAÊN HUØNG DUÕNG NGHIEÂN CÖÙU SÖÛ DUÏNG TOAØN BOÄ ÑOÄNG MAÏCH LAØM CAÀU NOÁI ÑOÄNG MAÏCH VAØNH Chuyeân ngaønh : NGOAÏI LOÀNG NGÖÏC Maõ soá : 62.72.07.05 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: 1. PGS.TS. Phaïm Thoï Tuaán Anh 2. PGS.TS. Ñoã Kim Queá TP Hoà Chí Minh – Naêm 2013 LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi, caùc keát quaû vaø soá lieäu trong luaän aùn laø trung thöïc, khoâng sao cheùp vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình nghieân cöùu naøo khaùc. Kyù teân VAÊN HUØNG DUÕNG DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT TRONG LUAÄN AÙN BN : Beänh nhaân CÑTN : Côn ñau thaét ngöïc ÑM : Ñoäng maïch ÑMC : Ñoäng maïch chuû ÑMNT : Ñoäng maïch ngöïc trong ÑMXTT : Ñoäng maïch xuoáng tröôùc traùi ÑMV : Ñoäng maïch vaønh NC : Nghieân cöùu PT : Phaãu thuaät PTBCÑMV : Phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh RLCH : Roái loaïn chuyeån hoaù SHS : Soá hoà sô TB : Trung bình THNCT : Tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå TM : Tónh maïch TV : Töû vong VN : Vieät Nam XN : Xeùt nghieäm MOÄT SOÁ THUAÄT NGÖÕ ÑOÁI CHIEÁU ANH-VIEÄT - AHA ( American Heart Association) : Hieäp hoäi Tim Myõ - ACC ( American Cardiology College) : Tröôøng moân Tim maïch Myõ - ACCF ( American College of Cardiology Foundation) : Hieäp hoäi vaø Tröôøng moân Tim maïch Myõ - CCS ( Canada Cardiovascular Society ) : Hieäp hoäi Tim maïch Canada - CI ( Confidence Interval ) : khoaûng tin caäy - ECG ( Electro-cardiogram ) : đieän taâm ñoà - EF ( Ejection Fraction) : phaân suaát toáng maùu - HP ( high profile lesion ) : sang thöông nhìn nghieâng gaây heïp > 50% - LP ( low profile lesion ) : sang thöông nhìn nghieâng gaây heïp < 50% - NYHA ( New York Heart Association ) : Hieäp hoäi Tim maïch Nöõu Öôùc. - MSCT ( Multi Slice Computed Tomography ): chuïp caét lôùp ñieän toaùn nhieàu laùt caét . - MACE ( major adverse cardiac events ) : caùc bieán coá tim maïch chính. - MIDCAB ( Mini-Invasive Direct Coronary Artery Bypass) : phaãu thuaät baéc caàu ÑMV xaâm laán toái thieåu. - OPCAB ( Off Pump Coronary Artery Bypass ): phaãu thuaät baéc caàu ÑMV khoâng söû duïng tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå. - TECAB ( Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass ): phaãu thuaät baéc caàu ÑMV vôùi noäi soi hoã trôï. - SD ( Standard Deviation ) : đoä leäch chuaån - p ( p value ) : giaù trò p MUÏC LUÏC Trang Trang phuï bìa Lôøi cam ñoan Danh muïc caùc chöõ vieát taét trong luaän aùn Một số thuật ngữ ñối chiếu Anh- Việt Muïc luïc Danh muïc caùc baûng Danh muïc caùc hình, bieåu ñoà, sô ñoà ÑAËT VAÁN ÑEÀ 1 Muïc tieâu nghieân cöùu 4 Chöông 1 : TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 5 1.1 Giaûi phaãu hoïc ñoäng maïch vaønh 5 1.2 Beänh heïp ñoäng maïch vaønh 12 1.3 Maïch gheùp vaø caùc phöông phaùp phaãu thuaät baéc caàu 18 1.4 Tình hình phaãu thuaät baéc caàu ôû nöôùc ngoaøi vaø trong nöôùc 25 1.5 Söï bieán ñoåi moâ hoïc cuûa maïch maùu laøm caàu noái 29 1.6 Phöông tieän ñaùnh giaù caàu noái sau moå 32 Chöông 2 : ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 35 2.1 Ñoái töôïng nghieân cöùu 35 2.2 Phöông phaùp tieán haønh nghieân cöùu 39 2.3 Quy trình chuaån bò beänh nhaân tröôùc moå 43 2.4 Quy trình phaãu thuaät 44 2.5 Quy trình theo doõi sau phaãu thuaät 46 2.6 Caùc tieâu chuaån ñaùnh giaù phaãu thuaät 47 Chöông 3 : KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 48 3.1 Ñaëc ñieåm tröôùc moå cuûa nhoùm beänh nhaân nghieân cöùu 48 3.2 Kyõ thuaät moå 52 3.3 Keát quaû phaãu thuaät 56 3.4 Theo doõi sau moå vaø caùc bieán chöùng muoän 62 3.5 Möùc ñoä thoâng thöông cuûa caùc caàu noái ñoäng maïch vaønh 66 3.6 Ñaùnh giaù möùc ñoä hoài phuïc cuûa beänh nhaân 69 Chöông 4 : BAØN LUAÄN 72 4.1 Keát quaû phaãu thuaät 72 4.2 Keát quaû trung haïn vaø söï öu theá cuûa caàu noái ñoäng maïch 75 4.3 Choïn löïa caàu noái ñoäng maïch khaùc ngoaøi ÑMNT traùi 94 KEÁT LUAÄN 105 KIEÁN NGHÒ 107 DANH MUÏC COÂNG TRÌNH CUÛA TAÙC GIAÛ 108 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC DANH SAÙCH BEÄNH NHAÂN DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Trang Baûng 1.1 : Phaân loaïi ñoä naëng CÑTN oån ñònh theo CCS 15 Baûng 1.2 : Caùc tieâu chuaån löôïng giaù ñoä thoâng cuûa caàu noái vaø beänh lyù thaønh maïch gheùp theo Fitgizbon. 34 Baûng 3.3 : Phaân loaïi suy tim tröôùc moå theo NYHA 49 Baûng 3.4 : So saùnh caùc ñaëc ñieåm tröôùc moå cuûa hai nhoùm 50 Baûng 3.5 : Phaân loaïi ñau thaét ngöïc oån ñònh theo CCS 51 Baûng 3.6 : Beänh lyù heïp maïch vaønh cuûa 2 nhoùm beänh nhaân 52 Baûng 3.7 : Soá caàu noái thöïc hieän ñöôïc ôû moãi nhoùm 53 Baûng 3.8 : Caùc loaïi maïch gheùp ñöôïc söû duïng 53 Baûng 3.9 : Caùc loaïi caàu noái ñoäng maïch vaønh 54 Baûng 3.10 : So saùnh caùc chæ soá thôøi gian trung bình giöõa hai nhoùm 58 Baûng 3.11 : Caùcbieán chöùng sôùm sau moå 60 Baûng 3.12: So saùnh caùc bieán chöùng lôùn lieân quan giöõa hai nhoùm 68 Baûng 3.13 : Ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät sau moå 3 naêm 70 Baûng 4.14 : So saùnh taàn suaát bò bieán chöùng muoän 78 Baûng 4.15 : So saùnh töû vong phaãu thuaät vaø taàn suaát tæ leä soáng coøn öôùc tính sau 3 naêm cuûa nhoùm toaøn boä caàu noái laø ÑM 79 Baûng 4.16 : Döï baùo caùc yeáu toá laøm taêng nguy cô xaûy ra bieán coá 83 Baûng 4.17 : So saùnh tyû leä caàu noái ñoäng maïch vaø tónh maïch coøn thoâng 93 Baûng 4.18 : ÑMNT phaûi vaø caùc bieán chöùng lieân quan 98 Baûng 4.19 : So saùnh tyû leä coøn thoâng toát cuûa caùc ÑM laøm maïch gheùp 104 DANH MUÏC CAÙC HÌNH VAØ BIEÅU ÑOÀ 1. HÌNH Trang Hình 1.1: Sô ñoà heä thoáng ñoäng maïch vaønh 6 Hình 1.2: Ñoäng maïch vaønh traùi nhìn cheách tröôùc traùi 7 Hình 1.3: Ñoäng maïch vaønh traùi nhìn cheách tröôùc phaûi 8 Hình 1.4: Ñoäng maïch vaønh phaûi nhìn cheách tröôùc phaûi 9 Hình 1.5: Ñoäng maïch vaønh phaûi nhìn cheách tröôùc traùi 10 Hình 1.6 : Ñoäng maïch öu theá 12 Hình 1.7 : ÑMNT nguyeân uyû, ñöôøng ñi vaø lieân quan giaûi phaãu 21 Hình 1.8 : ÑM quay nguyeân uyû, ñöôøng ñi vaø lieân quan 23 Hình 1.9 : ÑM vò maïc noái nguyeân uyû, ñöôøng ñi vaø lieân quan 23 Hình 1.10 : ÑMNT traùi noái lieân tieáp vaøo nhaùnh cheùo vaø ÑMXTT 25 Hình 1.11 : ÑM vò maïc noái noái lieân tieáp vaøo ÑM lieân thaát sau vaø ÑM bôø tuø 25 Hình 1.12 : Huyeát khoái thaáy trong caàu noái TM khi chuïp maïch vaønh vaø sieâu aâm trong loøng maïch vaønh 29 Hình 1.13 : Hieän töôïng taêng sinh noäi maïc ôû maïch gheùp sau moå 31 Hình 1.14 : Phaân vuøng ñaùnh giaù hoaït ñoäng cuûa caàu noái 33 Hình 2.15 : ÑMNT beân traùi ñaõ phaãu tích traàn 45 Hình 3.16 : ÑM quay noái xuoáng ÑM bôø traùi thöù nhaát 55 Hình 3.17 : Phöùc hôïp caàu noái ÑMNT traùi vaø ÑMNT phaûi 56 Hình 3.18 : Heïp naëng mieäng noái giöõa ÑMNT traùi vaø ÑM XTT 68 Hình 3.19: Phöùc hôïp caàu noái lieân tieáp kieåu Y giöõa ÑMNT traùi vaø ÑM quay 69 Hình 4.20 : Caàu noái ÑM quay traùi xuoáng nhaùnh bôø tuø coøn thoâng toát 88 Hình 4.21 : Heïp ñoaïn ñaàu treân caàu noái TM hieån 88 Hình 4.22 : ÑM quay bò co thaét 91 Hình 4.23 : Caàu noái kieåu chöõ Y 96 Hình 4.24 : ÑM quay beân traùi ñaõ boùc taùch 101 2. BIEÅU ÑOÀ Bieåu ñoà 1.1 : Ba cô cheá sinh beänh lieân quan ñeán CÑTN 15 Bieåu ñoà 3.2 : Khaûo saùt nhòp tim tröôùc moå 48 Bieåu ñoà 3.3 : So saùnh caùc bieán chöùng sôùm 61 Bieåu ñoà 3.4 : Tyû leä doàn öôùc tính BN khoâng bò ñau ngöïc taùi phaùt sau 3 naêm theo doõi 62 Bieåu ñoà 3.5 : Tyû leä soáng coøn öôùc tính cuûa 2 nhoùm sau 3 naêm theo doõi 65 Bieåu ñoà 3.6 : Möùc ñoä thoâng caàu noái cuûa 61 BN sau 3 naêm theo doõi 67 Bieåu ñoà 4.7 : So saùnh taàn suaát caùc bieán chöùng muoän giöõa hai nhoùm 84 -1- ÑAËT VAÁN ÑEÀ Cho ñeán nay beänh lyù tim maïch vaãn laø moät trong caùc nguyeân nhaân gaây töû vong chính ôû löùa tuoåi trung nieân vaø trong ñoù, beänh heïp maïch vaønh laø nguyeân nhaân gaây töû vong haøng ñaàu ôû caû nam vaø nöõ giôùi taïi Myõ theo caäp nhaät naêm 2010 cuûa Hoäi Tim maïch Myõ. Taïi chaâu AÂu, tyû leä beänh heïp maïch vaønh laø 0,1% daân soá töø 31 ñeán 70 tuoåi vaø cöù 5 tröôøng hôïp töû vong öôùc tính coù 1 tröôøng hôïp do beänh heïp maïch vaønh vaø nhoài maùu cô tim [140]. Phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh (PTBCÑMV) laø moät phöông phaùp taùi töôùi maùu hieäu quaû nhaát cho beänh nhaân bò heïp nhieàu nhaùnh ÑMV hoaëc coù heïp thaân chung keøm theo. Phaãu thuaät naøy ñaõ phaùt trieån maïnh meõ trong thaäp nieân 1970 vaø hoaøn thieän daàn vôùi nhieàu thay ñoåi ñaùng keå. Muïc tieâu cuûa phaãu thuaät laø thay theá caùc maïch vaønh ñaõ bò heïp naëng hoaëc taéc baèng caùc maïch maùu töï thaân. Ban ñaàu, tónh maïch hieån trong ñöôïc choïn laø maïch gheùp chuû ñaïo keå töø sau nghieân cöùu cuûa Favarolo naêm 1967 . Tuy nhieân veà daøi haïn, tónh maïch hieån coù tyû leä caàu noái coøn thoâng khaù thaáp ñaëc bieät ôû nhöõng maïch vaønh ñích nhö ÑMV phaûi, ÑM cheùo. Nghieân cöùu cuûa Loop vaø coäng söï naêm 1986 ñaõ chöùng minh ÑM ngöïc trong traùi môùi laø maïch gheùp lyù töôûng do coù tyû leä coøn hoaït ñoäng toát sau 10 naêm raát cao ( 92-94% so vôùi 45-50% ôû tónh maïch hieån). Caàu noái ÑM ngöïc trong traùi noái xuoáng ÑM xuoáng tröôùc traùi ñaõ laøm giaûm coù yù nghóa caùc bieán coá tim maïch lieân quan nhö ñau ngöïc taùi phaùt, nhoài maùu cô tim, ñoät töû … Töø ñaây, caàu noái ÑM ngöïc trong traùi xuoáng ÑM xuoáng tröôùc traùi ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng trong phaãu thuaät baéc caàu ÑMV [79]. ÔÛ caùc vò trí maïch vaønh bò heïp caàn baéc caàu coøn laïi, vieäc choïn caàu noái baèng TM hieån hay baèng ÑM khaùc thay ñoåi raát nhieàu tuøy theo trung taâm phaãu thuaät vaø giai ñoaïn phaãu thuaät . Raát nhieàu -2- nghieân cöùu ôû nhieàu quoác gia khaùc nhau ñaõ cho raèng caàu noái ÑM thì toát hôn caàu noái TM hieån veà daøi haïn tuy nhieân quan ñieåm söû duïng toaøn boä caàu noái ÑM cho BN heïp maïch vaønh vaãn chöa ñöôïc thoáng nhaát. Naêm 2009, Tabata khaûo saùt 541.368 beänh nhaân ñöôïc PTBCÑMV taïi 745 beänh vieän ôû Myõ giai ñoaïn töø 2002 ñeán 2005 ( cô sôû döõ lieäu phaãu thuaät tim quoác gia Myõ, Hoäi Phaãu thuaät Loàng ngöïc Myõ) cho thaáy tyû leä söû duïng caû hai ÑMNT laøm caàu noái laø khaù thaáp vaø thay ñoåi tuøy theo beänh vieän, chæ 4% so vôùi 92,4% coù duøng ÑMNT traùi laøm caàu noái. Caû hai tyû leä söû duïng ÑMNT naøy ñeàu khoâng phuï thuoäc vaøo toång soá tröôøng hôïp phaãu thuaät cuûa beänh vieän [125]. Moät nghieân cöùu khaùc cuûa Baskett, naêm 2006 khaûo saùt 71.470 BN taïi 27 trung taâm phaãu thuaät tim ôû Anh ñaõ cho thaáy tyû leä duøng nhieàu caàu noái ÑM laø 10% vaø tyû leä duøng toaøn boä caàu noái laø ÑM chæ 7,5% [23]. Thoáng keâ treân 9.827 tröôøng hôïp ñöôïc PTBCÑMV taïi Nhaät naêm 2005 cho bieát tyû leä duøng nhieàu caàu noái ÑM laø gaàn 70% trong ñoù ÑMNT hai beân, ÑM vò maïc noái vaø ÑM quay laø caùc ÑM ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát theo thöù töï. Nhö vaäy coù theå thaáy raèng maëc duø nguyeân taéc chính cuûa phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh laø nhö nhau tuy nhieân tuøy töøng quoác gia, tuøy töøng trung taâm phaãu thuaät tim seõ coù caùc phöông thöùc phaãu thuaät khaùc nhau ñaëc bieät laø trong caùch choïn vaø söû duïng caàu noái cho beänh nhaân heïp maïch vaønh. Beänh lyù heïp maïch vaønh taïi Vieät Nam coù caùc ñaëc ñieåm naøo gioáng nhau hay khaùc nhau khi so saùnh vôùi beänh nhaân ôû caùc quoác gia khaùc ? Phöông phaùp phaãu thuaät baéc caàu ÑMV naøo laø phuø hôïp cho BN Vieät Nam ? Caùc bieán chöùng cuõng nhö caùc ñaëc ñieåm tröôùc moå naøo aûnh höôûng ñeán keát quaû phaãu thuaät cuõng nhö aûnh höôûng ñeán vieäc choïn loaïi caàu noái ? Caàu noái baèng tónh maïch hay caàu noái baèng ñoäng maïch laø thích hôïp nhaát cho BN Vieät -3- Nam ? Caùc vaán ñeà naøy chöa ñöôïc nghieân cöùu ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng. Chính vì ñieàu naøy, chuùng toâi ñaõ tieán haønh nghieân cöùu söû duïng toaøn boä caàu noái laø ñoäng maïch trong phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh treân moät nhoùm beänh nhaân Vieät Nam taïi Vieän Tim thaønh phoá Hoà Chí Minh nhaèm xaùc ñònh tính khaû thi vaø ñaùnh giaù keát quaû trung haïn cuûa phöông phaùp naøy trong ñieàu trò ngoaïi khoa beänh heïp nhieàu nhaùnh ñoäng maïch vaønh ôû Vieät Nam . Cuõng töø nghieân cöùu naøy keát hôïp vôùi phaân tích caùc nghieân cöùu khaùc chuùng toâi cuõng xin ñeà xuaát vieäc choïn maïch gheùp ñoäng maïch thích hôïp cho phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh. -4- MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU • 1- Ñaùnh giaù keát quaû trung haïn cuûa phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh söû duïng toaøn boä maïch gheùp laø ñoäng maïch ( coù so saùnh vôùi nhoùm duøng maïch gheùp laø ñoäng maïch ngöïc trong vaø tónh maïch hieån lôùn ). • 2- Ñeà xuaát maïch gheùp ñoäng maïch thích hôïp trong phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh. • -5- CHÖÔNG 1 : TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1 GIAÛI PHAÃU HOÏC ÑOÄNG MAÏCH VAØNH Ñoäng maïch vaønh (ÑMV) laø nhöõng ÑM ñaàu tieân cuûa ñoäng maïch chuû leân, coù nguyeân uûy töø loã ÑMV traùi vaø phaûi naèm trong xoang Valsalsa. Heä ñoäng maïch vaønh phaân chia theo giaûi phaãu hoïc bao goàm 2 ñoäng maïch chính : [11], [12], [73], [148]  Ñoäng maïch vaønh traùi  Ñoäng maïch vaønh phaûi 1.1.1 Ñoäng maïch vaønh traùi : ÑMV traùi xuaát phaùt töø loã ñoäng maïch vaønh traùi ôû xoang vaønh traùi cho ra moät thaân chung, thaân naøy ñi sau thaân ñoäng maïch phoåi roài chia ra laøm hai nhaùnh chính laø ÑM xuoáng tröôùc traùi ( hay coøn goïi laø ÑM lieân thaát tröôùc) vaø ÑM muõ traùi . - Thaân chung : thöôøng daøi khoaûng töø 10 ñeán 20 mm (thay ñoåi töø 0 ñeán 40mm), ñöôøng kính trung bình 3-6mm. Khoaûng 1% daân soá khoâng coù thaân chung [73]. Trong tröôøng hôïp khoâng coù thaân chung thì caùc ÑM xuoáng tröôùc traùi vaø ÑM muõ traùi xuaát phaùt tröïc tieáp töø xoang vaønh traùi. - ÑM xuoáng tröôùc traùi (left anterior descending) hay ÑM lieân thaát tröôùc (interventriculaire anteùrieure) coù höôùng xuaát phaùt cuøng truïc vôùi thaân chung, ñi trong raõnh lieân thaát tröôùc tôùi ñænh tim roài voøng ra phía sau ñeå noái vôùi nhaùnh lieân thaát sau (hay nhaùnh sau xuoáng ) cuûa ÑMV phaûi. ÑM xuoáng trước trái coù ñöôøng kính trung bình ôû ñoaïn ñaàu vaø ñoaïn giöõa khoaûng 23mm sau ñoù nhoû daàn ôû ñoaïn xa. Khoaûng 3-4% tröôøng hôïp coù 2 ÑM xuoáng tröôùc traùi coù cuøng kích thöôùc ñi song song vôùi nhau xuoáng tôùi vuøng ñænh [73]. Veà maët giaûi phaãu, ÑM xuoáng tröôùc traùi ñöôïc chia laøm 3 ñoaïn : -6- Hình 1.1: Sô ñoà heä thoáng ÑMV. “Nguoàn:Kirklin 2003, Cardiac Surgery ”[73]. Ghi chuù :1,2,3.ñoäng maïch vaønh phaûi ñoaïn I, ñoaïn II vaø ñoaïn III; 4.nhaùnh lieân thaát sau ; 5.nhaùnh sau-beân phaûi thaân chính; 6,7,8. caùc nhaùnh sau beân phaûi; 9.caùc nhaùnh vaùch döôùi; 10.caùc nhaùnh bôø phaûi; 11.thaân chung; 12,13,14.ÑM xuoáng tröôùc traùi ñoaïn gaàn, ñoaïn giöõa vaø ñoaïn xa; 15,16. caùc nhaùnh cheùo thöù nhaát vaø thöù hai; 17.nhaùnh vaùch ñaàu tieân; 18,19.ÑM muõ traùi ñoaïn gaàn vaø xa; 20,21,22.caùc nhaùnh bôø tuø; 23.phaàn noái daøi cuûa nhaùnh muõ hay coøn goïi laø thaân nhó thaát traùi; 24,25,26.caùc nhaùnh sau-beân traùi; 27.nhaùnh sau xuoáng traùi. ° Ñoaïn gaàn thöôøng ñi chìm trong cô tim. Toån thöông gaây heïp thöôøng gaëp ôû ñoaïn naøy. ° Ñoaïn giöõa thöôøng thaáy roõ treân beà maët tim vaø thöôøng baéc caàu noái treân ñoaïn naøy. Ñoaïn naøy cuõng coù nhieàu nhaùnh cheùo vaø nhaùnh vaùch. -7- ° Ñoaïn xa laø ñoaïn taän cuøng ñi ñeán moûm tim. Do coù kích thöôùc töông ñoái nhoû vaø vò trí khaù xa neân ít khi baéc caàu noái treân ñoaïn naøy. Hình 1.2 : ÑMV traùi nhìn cheách tröôùc traùi. “Nguoàn:Netter,1999, Atlas giaûi phaãu ngöôøi”[12]. ÑM xuoáng tröôùc traùi cho ra caùc nhaùnh beân nhö sau : caùc nhaùnh ÑM cheùo (diagonal branches), caùc nhaùnh ÑM vaùch (septal branches) vaø caùc nhaùnh nhoû töôùi maùu cho thaønh töï do cuûa tim phaûi. Thöôøng coù töø 2 ñeán 4 nhaùnh ÑM cheùo, 2 ñeán 4 nhaùnh ÑM vaùch. Nhaùnh ÑM cheùo thöù nhaát vaø thöù hai coù kích thöôùc trung bình khoaûng 1,5-2,5mm ôû ñoaïn ñaàu, phaàn naøy coù theå baéc caàu noái ñöôïc. Nhaùnh thöù ba vaø thöù tö thöôøng coù kích thöôùc nhoû ≤ 1,5mm neân khoù baéc caàu. Caùc nhaùnh ÑM vaùch ñi chìm trong cô tim phaùt xuaát gaàn nhö vuoâng goùc vôùi ÑM xuoáng tröôùc traùi, ñaây laø moät ñaëc ñieåm quan troïng ñeå nhaän bieát ÑM xuoáng tröôùc traùi treân phim chuïp caûn quang ÑMV ñaëc bieät trong tröôøng hôïp nhaùnh naøy bò taéc hoaëc baùn taéc. Giöõa ÑM xuoáng tröôùc traùi vaø ÑMV phaûi coù moät voøng noái quan troïng ôû vuøng ñænh tim -8- ñoù laø voøng noái Vieussens ñöôïc taïo neân bôûi caùc nhaùnh nhoû ñi töø ñoaïn cuoái cuûa ÑM naøy noái vôùi caùc nhaùnh pheãu ñi töø ñoaïn ñaàu ÑMV phaûi . Hình 1.3 : ÑMV traùi nhìn cheách tröôùc phaûi. “Nguoàn:Netter,1999, Atlas giaûi phaãu ngöôøi” [12]. - ÑM muõ traùi: (left circumflex artery, arteøre circonflex) coù höôùng xuaát phaùt vuoâng goùc vôùi truïc cuûa thaân chung, ñi voøng sang traùi trong raõnh nhó thaát traùi roài ñi xuoáng maët hoaønh sau ñoù keát noái hoaëc khoâng vôùi caùc nhaùnh cuûa ÑMV phaûi. ÑM naøy coù caùc phaân nhaùnh : nhaùnh ñoäng maïch Kugel, caùc nhaùnh ÑM bôø tuø (obtuse marginal branches) hay bôø traùi ( arteøre marginale gauche), nhaùnh nhó-thaát ( left AV artery), nhaùnh ÑM sau-beân traùi (left postero-lateral branches) vaø ñoâi khi coù nhaùnh ÑM nuùt xoang. Thöôøng coù töø 2 ñeán 3 nhaùnh bôø tuø vôùi kích thöôùc trung bình raát thay ñoåi töø 1,5 - 3mm . - ÑM trung gian (ramus intermedius, arteøre bisectrice) laø moät ÑM xuaát phaùt tröïc tieáp töø thaân chung vaø coù höôùng ñi song song vôùi caùc nhaùnh cheùo cuûa ÑM xuoáng tröôùc traùi [148]. ÑM naøy thöôøng coù kích thöôùc lôùn 2- 3mm vaø khaù daøi, raát thích hôïp ñeå baéc caàu ÑMV. -9- 1.1.2 Ñoäng maïch vaønh phaûi : xuaát phaùt töø loã ÑMV phaûi ôû xoang vaønh phaûi ñi ra maët tröôùc tim voøng sang phaûi ñi trong raõnh nhó thaát phaûi sau ñoù ñi xuoáng maët hoaønh cuûa tim vaøo raõnh lieân thaát sau vaø phaân chia ra 2 nhaùnh taän cuøng : ÑM xuoáng sau phaûi (right posterior descending artery) hay ÑM lieân thaát sau (interventriculaire posteùrieure) vaø ÑM beân sau phaûi (right postero-lateral artery) hay ÑM quaët ngöôïc thaát sau ( retro ventriculaire posteùrieure) [73]. ÑMV phaûi coù ñöôøng kính trung bình töø 2 ñeán 4 mm ôû ñoaïn I vaø ñoaïn II. ÑMV phaûi coù daïng 1 thaân lôùn vaø chia laøm 3 ñoaïn [148]:  Ñoaïn I : ngaén, höôùng ra tröôùc vaø hôi leân cao. Ñoaïn naøy ñi giöõa tieåu nhó phaûi vaø phaàn pheãu thaát phaûi.  Ñoaïn II : daøi, höôùng thaúng ñöùng, ñi trong raõnh nhó thaát phaûi, naèm hôi saâu trong lôùp môõ. Thöông toån gaây heïp hay gaëp ôû ñoaïn naøy.  Ñoaïn III : ñoaïn cuoái töø ngay möùc döôùi xoang vaønh ñeán choã baét cheùo cuûa raõnh lieân thaát vaø raõnh nhó thaát. Ña soá caàu noái ñöôïc thöïc hieän ôû ñaây. Hình 1.4 : ÑMV phaûi nhìn cheách tröôùc phaûi. “Nguoàn:Netter,1999, Atlas giaûi phaãu ngöôøi ”[12]. -10- ÑMV phaûi coù caùc phaân nhaùnh sau : nhaùnh pheãu (conus artery) hay nhaùnh noùn (nhaùnh pheãu coù theå xuaát phaùt tröïc tieáp töø xoang ÑMV phaûi cuûa ÑMC trong 10% tröôøng hôïp), nhaùnh nuùt xoang (sinoatrial node artery), nhaùnh nuùt nhó thaát (AV artery), nhaùnh bôø nhoïn (acute marginal artery), nhaùnh lieân thaát sau vaø nhaùnh quaët ngöôïc thaát sau . Treân phöông dieän giaûi phaãulaâm saøng, ÑMV phaûi coù raát nhieàu daïng: 10% tröôøng hôïp coù hai thaân, 5% tröôøng hôïp nhaùnh noùn xuaát phaùt tröïc tieáp töø ÑMC, 35% tröôøng hôïp nhaùnh nuùt xoang xuaát phaùt töø ÑM muõ traùi hoaëc ÑMXTT. ÑM Kugel, moät nhaùnh cung caáp maùu quan troïng cho nuùt nhó thaát coù theå phaùt xuaát töø ñoaïn ñaàu ÑMV phaûi . 1.1.3 Phaân vuøng töôùi maùu cuûa heä ÑMV [70], [140]: ° Heä ÑMV traùi : töôùi maùu cho nhó traùi, gaàn toaøn boä vaùch lieân thaát, thaát traùi (toaøn boä vuøng tröôùc vaø beân), moät phaàn thaønh töï do cuûa thaát phaûi vaø moät phaàn maët döôùi tim. Hình 1.5 : ÑMV phaûi nhìn cheách tröôùc traùi . “Nguoàn:Netter, 1999, Atlas giaûi phaãu ngöôøi” [12].