Tài liệu Nghiên cứu sử dụng sụn kết mạc tự thân trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy nước mắt là triệu chứng rất quan trọng trong bệnh học lệ đạo, nếu không được điều trị hiệu quả sẽ ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, lao động sản xuất và đời sống tình cảm của bệnh nhân. Trong một số ngành công nghiệp đòi hỏi sự chính xác, hoặc lái xe ô tô thì những bệnh nhân chảy nước mắt sẽ bị loại trừ. Chảy nước mắt có thể do tắc hệ thống lệ đạo trên như điểm lệ, lệ quản ngang và lệ quản chung, trong đó chảy nước mắt do tắc lệ quản ngang chiếm 14,8% trường hợp, hoặc tắc hệ thống lệ đạo dưới như túi lệ và ống lệ mũi chiếm 24,1% [6], [60], [71]. Từ trước đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm thiết lập lại sự thoát nước mắt để trả bệnh nhân về cuộc sống bình thường. Mãi đến đầu thế kỷ XX phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (DCR) mới đạt được kết quả ngoạn mục với tỉ lệ thành công từ 90 đến 95%, nhưng với điều kiện là lệ quản phải còn thông tốt. Như vậy đối với những trường hợp bị tắc lệ quản thì phải làm sao? Đầu tiên các nhà nhãn khoa nghĩ rằng phải tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt phù hợp với sinh lý bằng cách dùng vật liệu tự thân như chuyển đáy túi lệ, dùng niêm mạc môi và tĩnh mạch nhưng các phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật khó khăn, sự khéo léo và tính kiên nhẫn của thầy thuốc nên các phẫu thuật này không được phổ biến rộng rãi [115], [135], [136], [137], [139]. Năm 1962, Jones là người đầu tiên mô tả phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi (CDCR) với ống thuỷ tinh làm đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đến mũi để điều trị tắc lệ quản, phẫu thuật này đơn giản dễ thực hiện. Từ khi ra đời phẫu thuật này được tiếp nhận như một tiêu chuẩn để điều trị tắc lệ quản mặc dù rất khó khăn để duy trì vị trí giải phẫu cũng như chức năng của ống và gặp rất nhiều biến chứng do phải mang chất liệu nhân tạo này suốt đời [60], [51], [84], [109], [110], [113], [133]. 2 Có rất nhiều công trình nghiên cứu cải tiến kỹ thuật, chất liệu ống và kiểu ống để hạn chế biến chứng, nhưng vẫn không đạt được kết quả như mong muốn. Như vậy, chảy nước mắt do tắc hệ thống lệ đạo dưới đã được điều trị một cách hiệu quả, chỉ còn chảy nước mắt do tắc hệ thống lệ đạo trên (lệ quản ngang) là điều trị khá khó khăn và phức tạp, và là một thách thức lớn đối với các nhà nhãn khoa thế giới cũng như các nhà nhãn khoa Việt Nam [19], [24], [29], [32], [33], [35], [38], [39], [50], [63]. Mặc dù phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi với ống Jones được xem là phương thức điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân chảy nước mắt do tắc lệ quản ngang, nhưng phẫu thuật này gắn liền với một số phiền phức do vấn đề di chuyển của ống, nhiễm trùng, sẹo gây tắc đường hầm, hơn nữa bệnh nhân phải mang chất liệu nhân tạo suốt đời sau khi phẫu thuật. Do đó chất liệu tự thân vẫn còn nhiều tác giả ưa thích để tái tạo lại con đường dẫn lưu nước mắt [57], [79]. Đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng chất liệu tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc như sử dụng da, tĩnh mạch, động mạch, niêm mạc má. Những phẫu thuật này đạt được kết quả đáng khích lệ và hạn chế được biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên, nhưng còn khuyết điểm là chất liệu ghép này mềm, miệng ống có thể xẹp mặc dù bơm rửa vẫn thông. Để khắc phục nhược điểm này Yung dùng sụn vách ngăn tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt và đạt kết quả rất tốt. Đến nay phương pháp dùng sụn vách ngăn đã được đưa vào sách giáo khoa [26], [28], [83], [114], [122], [131]. Ở Việt Nam, có ba trung tâm lớn là Bệnh Viện Mắt Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh đã có các công trình nghiên cứu điều trị chảy nước mắt, nhưng cũng mới tập trung vào hệ thống lệ đạo dưới là phẫu thuật nối thông túi lệ mũi. Năm 1977, Nguyễn Xuân Trường thực hiện phẫu thuật ghép tĩnh mạch hiển trong phẫu 3 thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi để điều trị tắc lệ quản, nhưng chỉ mới thực hiện trên mười bệnh nhân và theo dõi trong thời gian ngắn. Từ đó đến nay, điều trị chảy nước mắt do tắc lệ quản vẫn còn bỏ ngỏ [8]. Tại Bệnh Viện Mắt phố Hồ Chí Minh, hằng năm có hàng trăm bệnh nhân chảy nước mắt do hậu quả của chấn thương, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt làm tắc lệ quản ngày càng nhiều. Những bệnh nhân này yêu cầu được điều trị hết chảy nước mắt. Để khắc phục những biến chứng của việc dùng chất liệu nhân tạo, khắc phục nhược điểm do ghép da, tĩnh mạch, niêm mạc và tiếp thu ưu điểm của việc dùng sụn vách ngăn trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi. Tôi quyết định dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi để điều trị tắc lệ quản ngang. Bởi vì sụn kết mạc mi trên vừa có niêm mạc vừa có độ cứng của sụn nên đường hầm vẫn hoạt động tốt khi không có ống. Vì thế, tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sử dụng sụn kết mạc tự thân trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân tắc lệ quản ngang 2. Đánh giá kết quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ bằng sụn kết mạc tự thân. 3. Nhận xét tình trạng giải phẫu của mí và chức năng của phim nước mắt trên mắt lấy sụn kết mạc. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC LỆ BỘ Hệ thống lệ bao gồm ba thành phần chịu trách nhiệm chính cho việc sản xuất, phân bố và dẫn lưu nước mắt. Tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ tiết ra phim nước mắt để bảo vệ bề mặt nhãn cầu và giúp duy trì thị lực tốt nhất. Mi mắt và hoạt động chớp mắt giúp phân bố nước mắt ngang qua giác mạc và vận chuyển nước mắt đến hồ lệ. Hệ thống bài tiết dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến ngách mũi dưới [129]. Hình 1.1. Cấu tạo lệ bộ “Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122] 5 1.1.1. Tuyến lệ sản xuất nước mắt Tuyến lệ chính nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt, kích thước khoảng 20x12x5 mm. Có thùy hốc mắt chính (ở phía trên) và thùy mi nhỏ hơn, phân cách nhau bởi những sợi dây chằng Whitenall, chẻ cân cơ nâng mi trên và sừng ngoài của nó. Có từ 10 – 12 ống tiết mở vào cùng đồ kết mạc trên ngoài, ta có thể dễ dàng nhận ra chúng khi nhỏ fluorescine 2% vào cùng đồ và soi dưới sinh hiển vi. Tuyến lệ phụ được tìm thấy ở cùng đồ kết mạc và dọc theo bờ trên sụn. Có khoảng 20 - 40 tuyến lệ phụ Krause ở cùng đồ kết mạc mi trên và có 6-8 ở cùng đồ dưới. Tuyến lệ phụ Wolfring ít hơn, khoảng 3 tuyến ở bờ sụn mi trên và 1 ở bờ sụn mi dưới. Những tuyến lệ phụ này chứa những tổ nhỏ của tuyến lệ và dẫn lưu trực tiếp vào kết mạc [20], [34], [58], [100], [129]. Hình 1.2. Tuyến lệ và cấu tạo của mi mắt “Nguồn Catherine B (2005)” [30] - Sự tiết nước mắt của tuyến lệ bao gồm tiết cơ bản và tiết phản xạ [3], [6]. 6 + Tiết cơ bản: Do tuyến lệ phụ đảm trách, chiếm 5% thành phần nước của nước mắt, nó đủ để tạo nên phim nước mắt trước giác mạc bình thường nhưng không thể thay thế được toàn bộ tuyến lệ chính khi tuyến này bị hư hại. Tuyến lệ phụ dưới sự điều khiển của thần kinh giao cảm. Tiết cơ bản khoảng 1,2µl/ phút, mỗi ngày tiết khoảng 10 ml. + Tiết phản xạ hay tiết chính: Do tuyến lệ chính đảm trách, chiếm 95% thành phần nước của nước mắt, dưới sự điều khiển của thần kinh phó giao cảm. Phản xạ có nguồn gốc trung ương hoặc ngoại biên. - Phim nước mắt trước giác mạc chủ yếu duy trì chức năng bình thường cho giác mạc cũng như khúc xạ tốt nhất cho nhãn cầu. Phim nước mắt dầy khoảng 40 µm, chiều dày giảm khi mở mắt do sự bốc hơi. Tuổi càng lớn thể tích nước mắt càng giảm và khi gây tê giác mạc. Phim nước mắt có ba lớp [20], [100], [122]: + Lớp lipid ngoài cùng: Lớp lipid dầy 0,1µm được tiết chủ yếu từ tuyến Meibomius, và một ít từ tuyến Zeis và tuyến Moll. Lớp này có ba chức năng chính là làm chậm sự bốc hơi nước, gia tăng sức căng bề mặt và trợ giúp làm ổn định phim nước mắt. Do đó nước mắt không chảy quá nhiều về bờ mi dưới. + Lớp nước ở giữa: Lớp giữa dầy khoảng 7µm, chiếm 20% toàn bộ chiều dầy. Lớp nước này được tiết ra bởi tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ. Lớp này có bốn chức năng: cung cấp oxy cho biểu mô giác mạc, có tính diệt khuẩn như lactoferin và lysozyme, làm trơn láng bề mặt nhãn cầu, rửa trôi các mảnh vỡ tế bào từ kết mạc và giác mạc. + Lớp nhầy bên trong: Lớp nhầy dầy khoảng 30 µm, lớp này do tế bào đài kết mạc và tế bào biểu mô giác mạc tiết ra, có tác dụng làm kết dính nước mắt vào vi nhung mao của biểu mô giác mạc. 7 Hình 1.3. Phim nước mắt “Nguồn Catherine B (2005)” [30] - Về thần kinh và mạch máu của tuyến lệ: Máu nuôi dưỡng tuyến lệ được cung cấp bởi nhánh lệ của động mạch mắt và đôi khi bởi nhánh dưới hốc của động mạch hàm; Thần kinh chi phối tuyến lệ gồm 3 mạng thần kinh: thần kinh sinh ba, thần kinh mặt và thần kinh giao cảm. Điều khiển tiết nước mắt là do thần kinh đối giao cảm chi phối, xuất phát từ nhân nước bọt trên ở cầu não, trụ giác theo thần kinh mặt, xuyên qua hạch gối (không tiếp vận ở đây), tiếp tục theo thần kinh đá lớn nông để vào hạch bướm hàm và tiếp vận ở đây. Sợi hậu hạch sẽ theo thần kinh gò má rồi thần kinh lệ để đến tuyến lệ. Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch đến từ mạng giao cảm quanh động mạch cảnh, vào thần kinh đá sâu rồi liên kết với thần kinh đá lớn nông thành thần kinh giường (thần kinh Vidian), vào hạch bướm hàm. Từ đây sợi giao cảm sẽ đi kèm sợi hậu hạch đối giao cảm để tới tuyến lệ [58]. 8 1.1.2. Mi mắt - Phân bố nước mắt Mi mắt có nhiệm vụ phân bố nước mắt và cơ vòng cung mi bao quanh túi lệ trợ giúp dẫn lưu nước mắt. Cấu tạo của mi mắt gồm da mi, tổ chức xơ và sụn, cơ vòng cung mi, kết mạc, các phần phụ của mí mắt gồm các tuyến, mạch máu và thần kinh [12], [100], [122]. - Tổ chức xơ sụn có thể xem như một cái khung của mi mắt, hệ thống xơ này khá vững chắc và bao gồm nhiều bộ phận: + Sụn mi trên dài khoảng 30 mm, cao 10-12 mm ở phần giữa, hai góc sụn thon nhỏ hình thành một hình bầu dục nằm ngang. Sụn mi trên hơi lõm về phía sau ôm sát mặt trước nhãn cầu. Sụn mi dưới giống hình chữ nhật, dài 30 mm, cao 3-4 mm, hơi lõm ở mặt sau. + Cấu trúc của sụn mi là một tổ chức liên kết mà các sợi được ép chặt khiến cho có mật độ giống như sụn. Độ dầy của sụn mi khoảng 1mm. Trong sụn mi có tuyến Meibomius, có khoảng 25 tuyến ở sụn mi trên và 20 tuyến ở sụn mi dưới các động mạch mi chạy ngang trước mặt trước của sụn [1]. Hình 1.4. Khung sụn xơ của mí mắt “Nguồn Catherine B (2005)” [30] - Cơ vòng cung mi bao quanh khe mi, chịu sự chi phối của thần kinh số 7, có nhiệm vụ nhắm mắt. Cơ có nhiều thớ vòng đồng tâm, các thớ này tập 9 trung thành từng bó. Có thể chia làm hai phần, phần hốc mắt và phần mi, mà phần mi gồm có cơ vòng cung mi trước sụn và trước vách. Đầu nông cơ vòng trước sụn và trước vách bao xung quanh lệ quản và bám vào mào lệ trước, đầu sâu cơ vòng trước sụn (cơ Horner), đầu sâu cơ vòng trước vách bám vào mạc lệ và mào lệ sau. Cơ vòng hốc mắt bám vào mào lệ trước. Chỗ bám cơ vòng cung mi rất quan trọng vì nó giải thích được cơ chế của bơm lệ. 1 Mào lệ sau 2 Hố lệ 3 Mào lệ trước 4 Bờ ổ mắt PS Cơ vòng trước vách PTH Cơ vòng trước sụn (horner) PT Cơ vòng trước sụn MCT D/C mi trong MC Khe trong O Cơ vòng ổ mắt Hình 1.5. Sơ đồ chỗ bám của cơ vòng cung mi “Nguồn Olver J. et al (2002)” [100] 10 Hình 1.6. Liên quan giữa cơ vòng cung mi và lệ quản “ Nguồn Catherine B (2005)” [30] 1.1.3. Dẫn lưu nước mắt Nước mắt do tuyến lệ tiết ra trong 24 giờ khoảng 10 ml, với động tác chớp mắt, nước mắt được bơm dọc theo bờ mi trên và dưới để đến hồ lệ ở góc trong của mắt. Ở trạng thái bình thường, hầu hết nước mắt bị mất bởi sự bốc hơi nước, chỉ có một phần nhỏ nước mắt đi xuống ngang qua ống lệ mũi. Hệ thống bài tiết nước mắt bao gồm: [1], [2], [3], [6], [10], [20]. - Điểm lệ: trên và dưới bình thường hơi lộn về phía nhãn cầu và nằm trong hồ lệ. Lỗ lệ nở rộng ra tạo thành bóng lệ có độ dài 2mm và hướng vuông góc với bờ mi [46], [49], [100], [103]. - Lệ quản: mỗi lệ quản dài từ 8-10 mm, có khoảng 90% bệnh nhân có 2 lệ quản hợp lại với nhau tạo ra 1 lệ quản chung đi vào thành ngoài túi lệ. Một nếp gấp niêm mạc (van Rosenmuller) bình thường ngăn sự trào ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ quản bằng hoạt động của bơm nước mắt. Khi ống lệ mũi bị tắc, chất nhầy hoặc mủ ứ đọng trong trong túi lệ có thể gây giãn túi lệ, khi day 11 ngoài ngoài túi lệ những thành phần này có thể trào ngược qua van Rosenmuller mất chức năng vào lệ quản để thoát ra ngoài kết mạc. Hình 1.7. Giải phẫu lệ đạo “Nguồn Cohen AJ. et al (2006)” [34] - Túi lệ: Tú lệ nằm trong hố lệ ở thành trước trong của hốc mắt. Túi lệ cao 12-15 mm, chiều trước sau 1-6 mm, rộng 2-3 mm. Túi lệ có đáy ở phía trên, cổ ở phía dưới tiếp giáp với ống lệ mũi. Hố lệ được lót bởi màng mỏng xương hốc mắt và nó tiếp tục với màng xương của mỏm trán và thân xương hàm trên. Màng xương này dễ dàng tách khỏi hố xương trong phẫu thuật nối thông túi lệ mũi. Túi lệ có 4 mặt: 12 Hình 1.8. Hố lệ “Nguồn Olver J. et al (2002)” [100] + Mặt trước: có quan hệ với gân thẳng của dây chằng mi trong, dây này đi ngang qua chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới của túi lệ. Đây là mốc quan trọng của túi lệ, người ta phải hết sức chú ý khi làm phẫu thuật về túi lệ. Dây chằng mi trong Mào lệ trước Máng lệ Hình 1.9. Dây chằng mi trong và mào lệ trước “Nguồn Olver J. et al (2002)” [100] + Mặt sau: liên quan chặt chẽ với gân quặt sau của dây chằng mi trong, dây này bám vào mào lệ sau của xương lệ + Mặt ngoài: cách vòm túi lệ khoảng 2 mm về phía dưới có lệ quản chung đi vào túi lệ. 13 + Mặt trong: liên quan với ngách mũi giữa ở phía dưới và nhóm tế bào sàng ở trên. Hình 1.10. Thành mũi ngoài “Nguồn Olver J. et al (2002)” [100] Hình 1.11. Tế bào khí xoang sàng “Nguồn Olver J. et al (2002)” [100] - Ống lệ mũi: là sự tiếp tục của túi lệ đi xuống dưới tới ngách mũi dưới. Ống lệ mũi có phần trong xương (khoảng 12 mm) và phần trong vách mũi (khoảng 5 mm). Ống này mở vào mũi và phần trước của thành ngoài trong ngách mũi dưới. lỗ của ống lệ mũi thay đổi kích thước và hình dạng. Trong ống lệ mũi có nhiều nếp niêm mạc tạo thành các van. Van Rosenmuller ở chỗ nối của lệ quản chung và túi lệ, van Hasner giữa lỗ của ống lệ mũi và ngách mũi dưới, van Krause giữa túi lệ và ống lệ mũi. Các van này chỉ cho nước mắt di chuyển một chiều và ngăn chặn di chuyển ngược dòng của vi khuẩn. 14 Hình 1.12. Liên quan giữa túi lệ và ngách mũi giữa “Nguồn Woog JJ. et al (2004)” [128] 1.2. CÁC THỬ NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHẢY NƯỚC MẮT 1.2.1. Thử nghiệm sinh lý - Thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm DDT (Dye Disappearance test): nguyên tắc của thử nghiệm là đánh giá lượng fluorescein còn lại sau khi nhỏ một giọt fluorescein vào cùng đồ kết mạc mà không gây tê. Thử nghiệm này không phân biệt khiếm khuyết về chức năng hay giải phẫu, nhỏ một giọt fluorescein 2% vào cùng đồ dưới kết mạc không gây tê. Sau 5 phút đo chiều dầy fluorescein của liềm nước mắt với ánh sáng xanh cobalt. Kết quả có 4 mức độ [122]: - 0: không còn fluorescein trong cùng đồ - 1: lớp mỏng liềm fluorescein - 2: còn lại nhiều fluorescein hơn mức độ 1 - 3: còn lại tất cả fluorescein 15 a: 0 b:1 c:2 d:3 Hình 1.13. Thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm “Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122] - Thử nghiệm Jones I: Thử nghiệm này chỉ được thực hiện khi bơm rửa lệ đạo thông, đó là trường hợp tắc không hoàn toàn của hệ thống lệ đạo. Thử nghiệm Jones I là một thử nghiệm sinh lý và phải thực hiện trong điều kiện sinh lý, bệnh nhân ngồi với mắt không được gây tê, cho phép nháy mắt bình thường. Co niêm mạc mũi. Nhỏ một giọt fluorescein vào cùng đồ kết mạc. Đặt bông gòn vào mũi dưới xương xoăn mũi dưới cách xa lỗ của ống lệ mũi. Kết quả được đánh giá sau 5 phút: + Dương tính: nếu thuốc nhuộm thấm vào bông gòn điều đó cho thấy lệ đạo thông suốt về mặt giải phẫu và chức năng sinh lý bình thường, nguyên nhân của chảy nước mắt là do tăng tiết, không cần làm thêm các xét nghiệm khác. 16 + Âm tính: không có sự hiện diện của fluorescein ở ngách mũi dưới, chứng tỏ có tắc một phần hệ thống lệ đạo hoặc suy yếu bơm lệ đạo. Trong trường hợp này thử nghiệm Jones II được thực hiện. Hình 1.14. Thử nghiệm Jones I “Nguồn Olver J. et al (2002)” [100] - Chụp lấp lánh (Scintigraphy) : là một thử nghiệm sinh lý không xâm lấn, đơn giản để đánh giá sự thông suốt của hệ thống lệ đạo. Chụp lấp lánh sử dụng vết phóng xạ technetium-99 và được khám phá với máy chụp hình gamma. Trong khi chụp túi lệ có cản quang rất hữu dụng trong trường hợp tắc lệ đạo hoàn toàn, chụp lấp lánh chỉ được sử dụng ở bệnh nhân bị chảy nước mắt nhưng bơm rửa lệ đạo thông suốt. Chụp lấp lánh rất có tác dụng trong những trường hợp khó với tắc hệ thống lệ đạo không hoàn toàn mà chụp túi lệ có cản quang không giải thích thỏa đáng có nên phẫu thuật hay không. Bệnh nhân ngồi trước máy chụp hình gamma, không nhỏ thuốc tê, bệnh nhân nháy mắt bình thường, nhỏ một giọt technetium-99 vào cùng đồ hai mắt bệnh nhân. Bệnh nhân nhìn thẳng trong 20 phút để ghi lại hình ảnh của chất phóng xạ trong hệ thống lệ đạo (sau khi nhỏ thuốc 3, 5, 10, 15 và 20 phút). Bằng cách này ta có thể quan sát được tiến trình chất phóng xạ trong nước mắt đi vào lệ quản, túi lệ và ông lệ mũi. Bởi vì chất phóng xạ này không được bơm vào lệ quản mà nó được nhỏ vào mắt nên nó đồng nhất với nước mắt và được tiết ra ngoài trong điều kiện sinh lý bình thường [122], [129]. 17 Hình 1.15. Chụp lấp lánh “Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122] 1.2.2. Thử nghiệm không sinh lý - Bơm rửa lệ đạo: là một thử nghiệm không sinh lý bởi vì sử dụng áp lực thủy tĩnh cao hơn dòng chảy nuớc mắt bình thường. Kết quả thử nghiệm này giải thích sự liên quan với thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm và khám lâm sàng. Sau vài lần nhỏ thuốc tê, nong và làm giãn điểm lệ và bóng lệ, đưa kim bơm rửa vào lệ quản dưới với mi dưới được kéo xuống dưới và ra ngoài. Kim đưa vào khoảng 3-7mm, đầu tiên đưa thẳng góc sau đó nằm ngang với mi dưới được kéo căng, sau đó dánh giá kết quả [58], [66], [100]: + Khi nước trào: ở điểm lệ đối diện chứng tỏ tắc lệ quản chung, trào tại chỗ chứng tỏ tắc lệ quản ngang, túi lệ căng phình chứng tỏ tắc ống lệ mũi. + Nước xuống mũi: hệ thống lệ thông suốt về mặt giải phẫu nhưng chưa chắc về mặt chức năng. Nước một phần xuống mũi, một phần trào ngược: bán tắc hệ thống lệ đạo. Bơm rửa thông suốt tự nó không có ý nghĩa rằng hệ thống lệ đạo bình thường và không liên quan đến chức năng lệ và vì thế các thử nghiệm khác phải được thực hiện để xác định nguyên nhân chảy nước mắt trước khi phẫu thuật. 18 Hình 1.16. Bơm rửa lệ đạo “Nguồn Olver J. et al (2002)” [100] - Thử nghiệm Jones II: đây là thử nghiệm không sinh lý giúp phân biệt vị trí có thể tắc của một phần lệ đạo. Khi thử nghiệm Jones I âm tính gợi ý sự chậm trễ trong sự vận chuyển qua hệ thống lệ đạo nhưng không phân biệt do rối loạn sinh lý hay tắc giải phẫu. Thử nghiệm Jones II đánh giá sự thông suốt về mặt giải phẫu trong những trường hợp như thế. Các bước tiến hành sau khi fluorescein thừa được rửa sạch, nhỏ thuốc tê vào mắt bệnh nhân. Hệ thống lệ đạo sau đó được bơm rửa bằng nước muối sinh lý, sau đó đánh giá kết quả [67]: + Sự hiện diện bất kỳ dịch nào ở mũi chỉ ra thông suốt về mặt giải phẫu của lệ đạo. Trong tình huống này tắc hoàn toàn không hiện diện bởi vì dịch đã đi qua lệ đạo dưới áp lực. + Thu hồi nước có thuốc nhuộm ở mũi chứng tỏ giải phẫu của điểm lệ, lệ quản bình thường. Bởi vì thuốc nhuộm đã đi tự do vào trong túi lệ trong quá trình thực hiện thử nghiệm Jones I. Kết quả này thích hợp với tắc giải phẫu một phần ở mức độ túi lệ hoặc ống lệ mũi. Tuy nhiên bơm rửa đã cố gắng đẩy thuốc nhuộm qua chỗ tắc vào trong mũi. Với kết quả này có thể điều trị bằng phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi. 19 + Thu hồi nước muối sinh lý mà không có thuốc nhuộm: gợi ý hẹp điểm lệ, lệ quản, lệ quản chung, hoặc suy yếu bơm lệ đạo. Thuốc nhuộm đã không đi vào túi lệ trong quá trình thực hiện thử nghiệm Jones I. Trong trường hợp này thông và bơm rửa lệ đạo sẽ loại trừ bệnh của lệ quản, do đó xác định sự hiện diện của suy yếu bơm lệ. + Nếu dịch không đến mũi mà trào ngược ở điểm lệ đối diện chứng tỏ tắc hệ thống lệ đạo trên. Sự trào ngược dịch có thuốc nhuộm gợi ý tắc ở túi lệ hoặc ống lệ mũi. Hình 1.17. Thử nghiệm Jones II “Nguồn Olver J. et al (2002)” [100] - Chụp túi lệ cản quang (Dacryocystography): được thực hiện khi bơm rửa lệ đạo có tắc nghẽn vì thế nó giúp ta có được hình ảnh giải phẫu bên trong của hệ thống lệ đạo bị tắc. Chụp túi lệ cản quang đánh giá tốt hình ảnh của túi lệ và ống lệ mũi, nhưng không tốt đối với giải phẫu của lệ quản. Chụp túi lệ cản quang hiếm khi cần thiết với tắc hoàn toàn mà không có chấn thương. Nó đặc biệt có tác dụng trong trường hợp tắc lệ đạo do chấn thương, phẫu thuật lệ không thành công trước đó. Các bước tiến hành bệnh nhân nằm ngửa và gây tê tại chỗ, giãn điểm lệ và lệ quản, sau đó bơm chất cản quang vào lệ quản và chụp phim, thực hiện hai bên để so sánh. 20 Hình 1.18. Chụp túi lệ cản quang “Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122] - Thông lệ đạo: được thực hiện chỉ khi nào bơm rửa lệ đạo và các thử nghiệm khác chứng minh là có tắc lệ đạo. Sau khi nhỏ thuốc tê, giãn điểm lệ, chọn que thông có kích thước thích hợp đưa vào lệ quản. Đầu tiên que thông qua đoạn thẳng sau đó qua đoạn ngang với mi mắt được kéo ra ngoài cho đến khi que thông chạm vào xương lệ hoặc gặp chỗ tắc lệ quản. Nếu que thông vào lệ quản và chạm xương lệ gọi là điểm dừng cứng (hard stop). Điều đó gợi ý que thông đã đi vào túi lệ, chạm vào thành trong của nó, và lệ quản chung thông suốt. Nếu bơm rửa lệ đạo có trào ngược ở điểm lệ đối diện và có điểm dừng cứng gợi ý có tắc ở túi lệ hoặc ống lệ mũi. Nếu có tắc nghẽn ở gần túi lệ, que thông không thể đi vào túi lệ được để tới điểm dừng cứng, thì ta có điểm dừng mềm (soft stop). Cảm giác mềm này gợi ý tắc bên trong lệ quản chung và que thông ấn lệ quản chung vào thành ngoài chống lại thành trong của túi lệ. Nếu có tắc lệ quản, chiều dài của que thông được đo và chiều dài này ghi nhận đoạn lệ quản gần thông suốt. Đó là khoảng cách giữa điểm lệ và chỗ tắc được đo.