Tài liệu Nghiên cứu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------000--------- LÊ QUANG NHÂN NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------000--------- LÊ QUANG NHÂN NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: NGOẠI - TIÊU HÓA Mã số: 62.72.07.01 Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN THÚY OANH Thành phố Hồ Chí Minh - 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. LÊ QUANG NHÂN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………… 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………….. 4 1.1. Ung thư dạ dày giai đoạn sớm……………………................... 4 1.2. Políp dạ dày…………………………………………………… 11 1.3. Loạn sản.....................................................………………….... 19 1.4. Phương pháp điều trị các thương tổn tân sinh qua nội soi….. 20 1.5. Chỉ định và chống chỉ định của CNMQNS trong điều trị u tân sinh ở dạ dày………………………………..….................................. 26 1.6. Các biến chứng của CNMQNS……………………………….. 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................................................... 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………… 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………... 32 2.3. Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu…………….. 41 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………. 46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………… 47 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……………………... 47 3.2. Tỉ lệ thành công của CNMQNS……………………………..... 55 3.3. Biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS………………. 59 3.4. Khả năng còn sót políp sau CNMQNS ……………………… 62 3.5. Khả năng tái phát tại chỗ và di căn hạch sau CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày.………..……………… 62 Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………. 64 4.1. Lịch sử của cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS)………….. 64 4.2. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……………………… 64 4.3. Tỉ lệ thành công của CNMQNS……………….……………… 69 4.4. Vai trò của siêu âm qua nội soi trước khi CNMQNS............... 83 4.5. Vai trò của tiệt trừ vi trùng Helicobacter pylori....................... 84 4.6. Săn sóc sau CNMQNS.............................................................. 84 4.7. Biến chứng thủng và chảy máu khi CNMQNS……….…….. 85 4.8. Tái phát tại chỗ và di căn hạch sau CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày………………………………….. 94 KẾT LUẬN.……….………………………………………………. 99 KIẾN NGHỊ.………………………………………………………. 100 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Adrénalin Adrenaline Cắt dưới niêm mạc qua nội soi Endoscopic submucosal dissection (CDNMQNS) (ESD) Carcinôm Cắt niêm mạc (CNMQNS) Carcinoma qua nội soi Endoscopic mucosal resection (EMR) Clíp Clip Dao IT Isulation-tipped diathermic knife Dấu hiệu nâng lên Lifting sign Điều trị ít xâm hại Minimally invasive treatment Định giai đoạn ung thư Staging Fructose Fructose Glyceol Glyceol Glycerol Glycerol Hydroxyethyl starch Hydroxyethyl starch Hydroxypropyl methylxelulô Hydroxypropyl methylxelulose Lớp cơ Muscularis propria Màng Polyethylen Polyethylen membrane Mũ chụp Cap Loạn sản Dysplasia Loạn sản nặng High grade dysplasia Nhánh tuyến môn vị Pyloric glandular branch Nhuộm H&E Nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE) Phân loại tình trạng đẩy phồng lên Classification of the lesion-lifted của sang thương condition Phocmol Formol Políp Polyp Políp tăng sản Hyperplastic polyp Polyethylen glycol Polyethylen glycol Polyvinyl alcool Polyvinyl alcohol Thuốc ức chế bơm proton Proton Pump Inhibitor (PPI) Siêu âm qua nội soi Endoscopic ultrasound (EUS) Simethicon Simethicone Sinh thiết trọn Strip biopsy Sodium hyaluronat Sodium hyaluronate Sucralfat Sucralfate Týp Type Xanh mêthylen Methylen blue U tân sinh Neoplasia Ung thư tại chỗ (Tis) Carcinoma in situ (Tis) DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CDNMQNS Cắt dưới niêm mạc qua nội soi CNMQNS Cắt niêm mạc qua nội soi H&E hoặc HE Hematoxylin và Eosin Tis T in situ T1 T1 TNM Tumor Nodal Metastase UTDD Ung thư dạ dày DANH MỤC CÁC BẢNG Số bảng Tên bảng 3.1 Phân bố theo hình ảnh đại thể của ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày 3.2 52 Giải phẫu bệnh trước khi CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày 3.5 52 Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị políp dạ dày 3.4 51 Vị trí của thương tổn políp, ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày 3.3 Trang 54 Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày 55 3.6 Kích thước trung bình của thương tổn 56 3.7 Kích thước trung bình của mảnh niêm mạc sau 56 CNMQNS 3.8 Mối liên quan giữa thể tích của dung dịch chích dưới niêm mạc với kích thước của thương tổn 57 3.9 Biến chứng chảy máu sau CNMQNS và xử trí 3.10 Liên quan giữa biến chứng chảy máu với mảnh niêm mạc đã được cắt và thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ 59 60 dày 4.11 Thời gian trung bình kéo dài sự đẩy phồng niêm mạc 78 của các dung dịch 4.12 Liên quan giữa biến chứng thủng dạ dày và vị trí, kích 86 thước kèm có loét khi CDNMQNS 4.13 Các nghiên cứu biến chứng chảy máu và thủng 89 sau CNMQNS 4.14 So sánh nguy cơ chảy máu với kích thước thương tổn 92 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Tỉ lệ nam và nữ có políp, ung thư giai đoạn sớm và 48 loạn sản dạ dày 3.2 Tỉ lệ nam và nữ có ung thư giai đoạn sớm và loạn 48 sản dạ dày 3.3 Tỉ lệ nam và nữ có políp dạ dày 49 3.4 Triệu chứng của bệnh nhân có políp, ung thư giai 49 đoạn sớm và loạn sản dạ dày 3.5 Triệu chứng của bệnh nhân có ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày 50 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Số hình Tên hình 1.1 Hình minh họa sang thương 0 – I của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm 1.2 7 Hình minh họa sang thương 0 – IIa + IIc của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm 1.7 6 Hình minh họa sang thương 0 – III của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm 1.6 6 Hình minh họa sang thương 0 – IIc của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm 1.5 6 Hình minh họa sang thương 0 – IIb của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm 1.4 5 Hình minh họa sang thương 0 – IIa của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm 1.3 Trang 7 Hình minh họa sang thương 0 – IIa + IIc của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm 7 1.8 Hình vẽ minh họa phân loại ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm 8 1.9 Sự phát triển của ung thư dạ dày giai đoạn sớm 9 1.10 Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích và cắt” 23 1.11 Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt” 24 1.12 Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng sợi thun” 24 1.13 Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng mũ chụp” 25 2.14 Mũ chụp nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi 34 2.15 Thòng lọng hình bán nguyệt 35 2.16 Thòng lọng hình bán nguyệt và mũ chụp nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi 35 2.17 Đo kích thước thương tổn bằng kềm sinh thiết 36 2.18 Vết cắt có màu xanh giống nhau sau khi thực hiện CNMQNS 38 2.19 Vết cắt có màu xanh xen kẽ với màu vàng bất thường 2.20 Mảnh niêm mạc được cố định trên mặt phẳng 38 39 2.21 2.22 2.23 Mảnh niêm mạc được cố định trong lọ có chứa Phocmol 10% Giải phẫu bệnh sau CNMQNS giúp đánh giá bờ cắt của mảnh niêm mạc còn tế bào políp, ung thư hoặc loạn sản hay không Đo kích thước ổ loét được tạo ra sau CNMQNS bằng kìm sinh thiết 40 40 42 2.24 Hình minh họa “dấu hiệu nâng lên” âm tính 42 2.25 Hình minh họa “dấu hiệu nâng lên” dương tính 43 3.26 Giải phẫu bệnh sau CNMQNS là políp tăng sản (HE x 100) 3.27 Giải phẫu bệnh sau CNMQNS là políp tăng sản (HE x 200) 53 54 4.28 Dùng thòng lọng cắt mảnh niêm mạc có thương tổn 71 4.29 Hình “dấu hiệu nâng lên” âm tính 74 4.30 Hình “dấu hiệu nâng lên” dương tính 74 4.31 Dung dịch xanh mêthylen được dùng để chích dưới niêm mạc 76 4.32 Hình vẽ minh họa mũi kim chích vào lớp dưới niêm mạc tạo đệm nước 4.33 4.34 77 Chích dưới niêm mạc với dung dịch xanh mêthylen pha với nước cất 77 Siêu âm qua nội soi đánh giá khoảng cách giữa 79 niêm mạc và lớp cơ sau khi chích dưới niêm mạc dạ dày 4.35 Loét hang vị sau 1 tuần CNMQNS 80 4.36 Sẹo hang vị sau 7 tuần CNMQNS 81 4.37 Đáy vết cắt sau CNMQNS 82 4.38 Thòng lọng được xiết quá sâu vào vách ống tiêu hóa 87 4.39 Đánh dấu quanh thương tổn 95 4.40 Không hạch di căn khi kiểm tra bằng siêu âm qua nội soi sau 4 tháng CNMQNS 4.41 96 Không hạch di căn khi kiểm tra bằng MRI sau 33 tháng CNMQNS 97 ĐẶT VẤN ĐỀ U tân sinh (neoplasia) được định nghĩa là một khối mô bất thường phát triển nhanh và vô tổ chức so với mô bình thường và vẫn phát triển tiếp tục sau khi tác nhân kích thích sự bất thường này đã mất [31], [72]. Các u tân sinh được định danh theo nguồn gốc mô học: từ biểu mô (epithelial) hay từ trung mô (mesenchymal). Về mặt sinh học tùy theo mức độ sinh sản của tế bào mà có u lành hay u ác tính. Về mặt thực hành, u tân sinh ở dạ dày bao gồm políp có cuống, políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và u biểu mô loạn sản… Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ năm 1973. Lúc đầu, phương pháp này được xem như là “sinh thiết trọn”. Vào thập niên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển các phương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa. Bác sĩ nội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn sớm [23], [44], [67]. Cùng với CNMQNS, phương pháp cắt dưới niêm mạc qua nội soi (CDNMQNS) được nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt tại Nhật và Hàn Quốc [63], [65], [66], [74], [76]. Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm được định nghĩa là thương tổn khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc chưa xâm lấn đến lớp cơ (muscularis propria) có tỉ lệ di căn hạch rất thấp [12], [35], [71]. Mặc dù diễn tiến tự nhiên của loại bệnh lý này tương tự nhau trên toàn thế giới nhưng cách xử lý giữa các tác giả phương Đông và phương Tây rất khác nhau. Cắt bỏ rộng là quan điểm của các tác giả phương Tây trong khi các tác giả phương Đông chuộng phương pháp điều trị ít xâm hại hơn. CNMQNS và CDNMQNS được nghiên cứu ở nhiều quốc gia trên thế giới để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa trong đó có các thương tổn tiền ung thư và các ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [10], [18], [19], [22], 36], [37], [44], [45], 46], [47], [48], [49], [55], [57], [59]. Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm có tỉ lệ di căn hạch rất thấp. Gotoda [35] ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 0% nếu ung thư khu trú ở niêm mạc dạ dày có kích thước  20 mm dù có hoặc không có biệt hóa ở tế bào ung thư. Kỹ thuật CNMQNS và CDNMQNS đang được thực hiện tại Nhật và Hàn Quốc như là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn vừa là phương pháp điều trị các thương tổn tân sinh và ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Nhiều nghiên cứu cho thấy CNMQNS có thể điều trị triệt để ung thư giai đoạn sớm với kết quả ban đầu tương đương với phẫu thuật với nhiều ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau... [57], [59]. Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại BV. Bạch Mai và BV. Chợ Rẫy tuy nhiên chưa mang tính phổ biến. Hiện tại, ngành nội soi tiêu hóa đã phát triển mạnh nên tỉ lệ chẩn đoán được các thương tổn tân sinh ngày càng nhiều. Nhận thấy CNMQNS có thể áp dụng ở Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị này với mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Khảo sát tỉ lệ thành công của CNMQNS trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn loạn sản. 2. Khảo sát tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn loạn sản. 3. Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiện nghiên cứu này đối với điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày.