Tài liệu Nghiên cứu nồng độ vitamin d huyết thanh ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN ANH SÁNG NGHI£N CøU NåNG §é VITAMIN D HUYÕT THANH ë BÖNH NH¢N BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN ANH SÁNG NGHI£N CøU NåNG §é VITAMIN D HUYÕT THANH ë BÖNH NH¢N BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đặng Hồng Hoa HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự chỉ bảo tận tình của các Thầy, các Cô, sự giúp đỡ của người thân, bạn bè và đồng nghiệp.Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm tháng học tập tại trường. - Cán bộ, nhân viên khoa cơ xương khớp- Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu - Ban giám đốc, tập thể khoa cơ xương khớp, tập thể khoa hô hấp bệnh viện E đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện E - PGS.TS. Đặng Hồng Hoa –Trưởng khoa cơ xương khớp bệnh viện E, người đã tận tình hướng dẫn tôi trong bước đầu nghiên cứu khoa học và luôn đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi hoàn thiện hơn. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Với tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin dành tặng tới toàn thể người thân trong gia đình – những người đã luôn sát cánh bên tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập. Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2016 Trần Anh Sáng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Anh Sáng, Cao học Nội khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành: Nội khoa, xin cam đoan. 1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đặng Hồng Hoa 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2016 Người viết cam đoan Trần Anh Sáng DANH MỤC VIẾT TẮT 1,25(OH)2vitamin D: 25(OH)vitamin D: BMI: CAT: MRC: CNHH: COPD: Cs: DBP: ĐTNC: FEV1/FVC: FEV1: FVC: GOLD: 1, 25 dihydroxyvitamin D 25- hydroxyvitamin D. Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) COPD Assessment Test Medical Research Council Chức năng hô hấp Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Cộng sự Vitamin D Binding Protein Đối tượng nghiên cứu Chỉ số Gaensler Forced Expiratory Volume in one second Forced Vital Capacity Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Chương trình toàn cầu về quản lý, điều NHLBI: VC: WHO: trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) National Heart, Lung, And Blood Institute (Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ) Vital capacity World Health Organisation MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính................................................................3 1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.......................................3 1.1.2. Dịch tễ học......................................................................................3 1.1.3. Yếu tố nguy cơ COPD.....................................................................4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của COPD...........................................................6 1.1.5. Giải phẫu bệnh................................................................................8 1.1.6. Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................9 1.1.7. Điều trị COPD...............................................................................13 1.2. Vitamin D.............................................................................................16 1.2.1. Nguốc gốc vitamin D....................................................................16 1.2.2. Các hợp chất vitamin D.................................................................17 1.2.3. Chuyển hóa vitamin D...................................................................17 1.2.4. Chẩn đoán thiếu vitamin D............................................................21 1.2.5. Chẩn đoán nguyên nhân thiếu vitamin D......................................22 1.2.6. Nguyên nhân gây thiếu vitamin D ở bệnh nhân COPD................23 1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ vitamin D huyết thanh..........23 1.2.8. Vai trò của vitamin D trong cơ thể................................................25 1.2.9. Các phương pháp định lượng vitamin D.......................................28 1.2.10. Tình hình các nghiên cứu về thiếu vitamin D.............................29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................33 2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu nhóm bệnh................33 2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu nhóm chứng..............35 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu............................35 2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................35 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................35 2.3.2. Cỡ mẫu..........................................................................................35 2.3.3. Biến số và chỉ số trong nghiên cứu...............................................35 2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................40 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................40 2.6. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................42 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................42 3.1.1. Đặc điểm chung của ĐTNC..........................................................42 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm COPD................................44 3.2. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với một vài đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................49 3.2.1. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với tuổi. .49 3.2.2. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với chỉ số khối cơ thể.....................................................................................49 3.2.3. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với thời gian mắc bệnh...............................................................................50 3.2.4. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với tiền sử hút thuốc........................................................................................51 3.2.5. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số bao– năm................................................................................................52 3.2.6. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với thời gian hút thuốc................................................................................53 3.2.7. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số đợt cấp trong 1 năm.............................................................................53 3.2.8. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với mức độ khó thở mRC.................................................................................54 3.2.9. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với chất lượng cuộc sống............................................................................55 3.2.10. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với mức độ tắc nghẽn đường thở.................................................................56 3.2.11. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh theo giai đoạn bệnh GOLD 2015.................................................................57 3.2.12. Liên quan nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với một vài chỉ số xét nghiệm máu:.......................................................................57 3.2.13. Liên quan nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với chức năng hô hấp............................................................................................58 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................61 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................61 4.1.1. Đặc điểm về nhân trắc học............................................................61 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh COPD........................63 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu........................67 4.2. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)Vitamin D huyết thanh với một vài đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...........................................................69 4.2.1. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và tuổi............................69 4.2.2. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và BMI..........................70 4.2.3. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và thời gian mắc bệnh...72 4.2.4. Nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh và tiền sử hút thuốc......72 4.2.5. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và số bao–năm...............73 4.2.6. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và số đợt cấp trong 12 tháng trước....................................................................................74 4.2.7. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và mức độ khó thở mRC, điểm CAT......................................................................................75 4.2.8. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và một vài chỉ số xét nghiệm máu................................................................................................76 4.2.9. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và mức độ tắc nghẽn đường thở.....................................................................................77 4.2.10. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và giai đoạn bệnh theo GOLD 2015...................................................................................77 KẾT LUẬN....................................................................................................79 KIẾN NGHỊ...................................................................................................80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2011..............................12 Bảng 1.2. Chẩn đoán mức độ và điều trị COPD theo giai đoạn bệnh ở thời kỳ ổn định.....................................................................................14 Bảng 1.3. Các mô có chứa thụ thể VDR....................................................21 Bảng 2.1. Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test).................................38 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể............42 Bảng 3.2. Phân bố ĐTNC theo chỉ số khối cơ thể.......................................42 Bảng 3.3. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi..................................................43 Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước.........................................................................................45 Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh..........................46 Bảng 3.6. Đặc điểm một vài xét nghiệm huyết học, sinh hóa của nhóm bệnh 47 Bảng 3.7. Phân bố ĐTNC theo nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh......48 Bảng 3.8. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với tuổi..49 Bảng 3.9. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với BMI. 49 Bảng 3.10. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với thời gian mắc bệnh...........................................................................50 Bảng 3.11. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với tiền sử hút thuốc...................................................................................51 Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số bao– năm..........................................................................................52 Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với thời gian hút thuốc...........................................................................53 Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số đợt cấp trong 1 năm........................................................................53 Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với mức độ khó thở mRC............................................................................54 Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với điểm CAT.........................................................................................55 Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với mức độ tắc nghẽn đường thở..................................................................56 Bảng 3.18. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh theo giai đoạn bệnh GOLD 2015.............................................................57 Bảng 3.19. Liên quan nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với một vài chỉ số xét nghiệm máu....................................................................57 Bảng 3.20. Liên quan nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với chức năng hô hấp...........................................................................................58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu nhóm COPD theo giới................43 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh..............44 Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử hút thuốc..................44 Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử điều trị corticoid dạng xịt thường xuyên.....................................................................45 Biểu đồ 3.5. Phân bố ĐTNC theo giai đoạn bệnh dựa vào mức độ tắc nghẽn đường thở...............................................................................46 Biểu đồ 3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giai đoạn bệnh GOLD 2015. 47 Biểu đồ 3.7. Nồng độ 25(OH )vitamin D.....................................................48 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh và thời gian mắc bệnh.........................................................................51 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số bao – năm...............................................................................52 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số đợt cấp trong 1 năm.......................................................................54 Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và điểm MRC..............................................................................55 Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và điểm CAT...............................................................................56 Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và %FEV1..................................................................................59 Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và %FEV1/FVC..........................................................................59 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Tác động của các hạt và khí độc hại trên bệnh lý COPD theo Miro A.M, Shivaram V............................................................................7 Sơ đồ 1.2. Phân loại COPD theo GOLD 2011...............................................12 Sơ đồ 1.3. Chuyển hóa Vitamin D..................................................................20 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là tình trạng bệnh lý hạn chế thông khí không hồi phục hoàn toàn, bệnh xuất hiện ở tuổi trung niên tiến triển tăng dần và hậu quả gây suy hô hấp mạn tính, đây là một trong những bệnh hô hấp thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo tổ chức Y tế thế giới - WHO (1997) trên thế giới có khoảng 600 triệu người mắc và đến năm 2020 COPD bệnh sẽ đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ năm trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [1]. Do tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế về hô hấp, COPD đã thực sự trở thành vấn nạn về sức khỏe cộng đồng. Theo tổ chức y tế thế giới đến năm 2020 COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Vitamin D là một nhóm tiền hormone tan trong dầu, đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa xương. Trong những năm gần đây sự hiểu biết về vai trò của vitamin D ngày càng đầy đủ, vai trò của vitamin D với các mô khác ngoài xương ngày càng được quan tâm chú ý nhiều hơn của các nhà khoa học [2], [3]. Nhiều công trình nghiên cứu đều công nhận thiếu vitamin D là phổ biến, ước tính có khoảng 30 – 50 % số người thiếu vitamin D, thiếu vitamin D được công nhận là vấn đề sức khỏe toàn cầu trên toàn thế giới [4]. Sự thiếu hụt vitamin D đã được chứng minh có liên quan đến gia tăng mắc một số bệnh mạn tính: đái tháo đường, ung thư, bệnh tự miễn, bệnh tim mạch, bệnh truyền nhiễm và một số bệnh mạn tính khác trong đó có COPD [5]. Bệnh nhân COPD dễ bị thiếu hụt vitamin D do giảm tiếp xúc ánh sáng mặt trời, thay đổi quá trình tổng hợp ở da của vitamin D do tuổi tác, cung cấp dinh dưỡng không đầy đủ, giảm hấp thu của đường ruột và gan, ảnh hưởng của thuốc điều trị đến chuyển hóa vitamin D. Gần đây vai trò của vitamin D 2 với các bệnh mạn tính trong đó có COPD nhận được nhiều sự chú ý của các nhà khoa học. Nhiều nghên cứu gần đây cho thấy sự thiếu hụt vitamin D là phổ biến và có sự liên quan với tiên lượng của bệnh COPD, tuy nhiên cho đến nay chưa có bằng chứng xác thực nào cho thấy thiếu hụt vitamin D có liên quan đến tăng nguy cơ mắc hoặc tăng tỷ lệ đợt cấp COPD. Tại Việt nam đã có một số nghiên cứu về vitamin D trên bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa như: loãng xương, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, xơ gan, đái tháo đường, trẻ em suy dinh dưỡng… tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào về vitamin D trên bệnh nhân COPD. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với 2 mục tiêu chính: 1. Đánh giá nồng độ vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế các tên gọi khác về bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã 490 - 496) và lần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46) [6]. Năm 1998, WHO và NHLBI (Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ) đã đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh [7], [8]. Theo GOLD 2015: COPD là một bệnh có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, thường tiến triển dần dần và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phế quản và phổi đối với các hạt hoặc khí độc [1]. 1.1.2 . Dịch tễ học Theo WHO (1990) COPD là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc COPD và là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 4. Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng thứ 3 [8]. Tùy theo từng nước, tỷ lệ tử vong do COPD từ 10 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2 - 4 % nữ [9]. Ở Mỹ, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung thư, và bệnh mạch máu não. Tại Châu Âu chi phí trực tiếp để điều trị COPD hàng năm là 36,8 tỷ Euros [10]. COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và 4 xứ Wales. Năm 1996 chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 1,394 tỷ USD hay 1900 USD/ người/ năm. Cùng với số ngày nghỉ việc do COPD và di chứng tàn phế từ COPD ước tính mất 24 triệu ngày làm việc [11],[12]. Ở Việt Nam Theo ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc COPD trong dân cư một số tỉnh thành phố phía bắc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả hai giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và ở nữ giới là 3,3[1]; Tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bênh nhân mắc COPD vào điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [13]; theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2009), tỷ lệ mắc COPD ở những đối tượng trên 40 tuổi là 4,2% [1]. 1.1.3. Yếu tố nguy cơ COPD 1.1.3.1. Thuốc lá Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây COPD. Khoảng 15 - 20% người hút thuốc lá mắc COPD, 85 – 90% bệnh nhân bị COPD là do thuốc lá. Hút thuốc lá > 20 bao – năm có nguy cơ cao dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [14]. Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và COPD do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí độc [15]. Nghiên cứu của Burrows và Cs (1979) cho thấy số bao – năm thuốc lá càng tăng thì FEV1 càng giảm so với giá trị lý thuyết [16]. Nghiên cứu của Fletcher và Peto (1997) chỉ ra ở người bình thường không hút thuốc lá quá trình lão hóa diễn ra từ tuổi 30 – 35 và tốc độ suy giảm FEV1 khoảng 25 – 30 ml mỗi năm. Ở người hút thuốc lá quá trình này đẩy nhanh gấp đôi khoảng 50 – 60 ml cho mỗi năm [17]. 1.1.3.2. Bụi và chất hóa học nghề nghiệp Khi tiếp xúc kéo dài với bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói…) là những yếu tố nguy cơ gây ra COPD và độc lập với 5 hút thuốc lá, nguy cơ sẽ gia tăng nếu bệnh nhân có đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [18]. 1.1.3.3. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà Vai trò của ô nhiễm không khí bên ngoài nhà gây COPD chưa được chứng minh rõ ràng nhưng đã có nghiên cứu cho thấy ô nhiễm không khí trong nhà do các chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên COPD [19]. 1.1.3.4. Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành. Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản. 1.1.3.5. Dinh dưỡng và khẩu phần ăn Thói quen ăn nhiều cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những chất chống oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc COPD, trong cá có chứa các axit béo không no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit Arachidonic và làm giảm xác suất mắc COPD [20]. Thiếu vitamin A và vitamin D có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh. 1.1.3.6. Khí hậu Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt là nhiệt độ và độ ẩm, tiếp xúc với không khí ẩm có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân COPD, đặc biệt số bệnh nhân COPD phải vào viện cũng tăng lên khi thời tiết lạnh [21]. 6 1.1.3.7. Yếu tố cơ địa - Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan, đây là chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein. - Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tình trạng nhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những người hút thuốc lá bị tắc nghẽn đường thở. Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến COPD còn đang được nghiên cứu, nhưng các tác giả nhận thấy rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong COPD [20]. - Quá trình phát triển của phổi: sự phát triển của phổi có liên quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì có nguy cơ sau này bị COPD [18]. - Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao hơn so với nữ giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ lệ tử vong ở nữ có xu hướng gia tăng. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của COPD [1], [7], [22] COPD đặc trưng bởi sự bất thường (bất thường do suy giảm cấu trúc elastin gây ra tổn thương các vách phế nang và bất thường do phản ứng viêm (đáp ứng bất thường)) xảy ra liên tục tại phế quản và nhu mô phổi trước các tác nhân gây viêm. Sự phơi nhiễm của tế bào phế quản và phế nang trước các hạt và khí độc hại tác động đến các tế bào đại thực bào, tế bào lympho T (chủ yếu là TCD8), bạch cầu đa nhân trung tính…vốn có số lượng rất lớn ở nhu mô phổi-phế quản. 7 Các tế bào viêm được hoạt hóa này giải phóng ra các chất trung gian hóa học như: leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL - 8), yếu tố hoại tử mô α (TNF α: α tumor necrosis factor) có tác dụng phá hủy cấu trúc phổi- phế quản. Ngoài ra còn có sự mất cân bằng giữa hệ enzyme proteinase nội sinh và các enzyme kháng proteinase ở phổi. Sự mất cân bằng này là yếu tố về gen quyết định hoạt động của các tế bào viêm và các chất trung gian hóa học, là cơ chế chủ đạo của sự phá hủy các nhu mô phổi. Quá trình này còn có sự đóng góp và vai trò của các chất gây oxy hóa. Sự mất cân bằng giữa hệ thống các chất chống oxy hóa và các chất oxy hóa cũng có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh học của COPD. Sự mất cân bằng protease – kháng protease là yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây ra COPD. Đó là một số rối loạn về gen ít gặp gây ra thiếu hụt chất ức chế α1-protease đồng hợp tử (thiếu hụt alpha 1 antitrypsin). Các hạt và khí độc hại Những yếu tố cơ địa Đáp ứng viêm ở phổi Kháng protease Chất chống oxy hóa Kích thích oxy hóa Protease Bệnh lý COPD Sơ đồ 1.1. Tác động của các hạt và khí độc hại trên bệnh lý COPD theo Miro A.M, Shivaram V (1993) [22]