Tài liệu Nghiên cứu những thay đổi một số chỉ số huyết động và hô hấp trong gây mê mổ nội soi lồng ngực ở trẻ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay việc áp dụng kỹ thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ của máy quay video (kỹ thuật VATS :Video Assisted Thoracic Surgery) ngày càng phát triển và đã nhanh chóng trở thành một phương pháp hữu ích cho chẩn đoán và điều trị có hiệu quả trong một số bệnh trong lồng ngực ở trẻ em cũng như trẻ sơ sinh. Nội soi lồng ngực ở trẻ em đã được chứng minh là có ưu điểm hơn so với đường mở ngực kinh điển do giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật, đau sau mổ ít hơn, giảm thiểu nguy cơ tử vong sau mổ, cho ăn sớm hơn, giảm ngày giường tại hồi sức, giảm thời gian nằm viện sau mổ do đó giảm chi phí phẫu thuật, đặc biệt giảm tỉ lệ biến dạng lồng ngực sau mổ. Chỉ định nội soi lồng ngực trên bệnh nhân nhi ngày càng được mở rộng và linh hoạt ngay cả đối với một số ca trước đây có chống chỉ định [11,15] Bên cạnh sự phát triển của phẫu thuật, thay đổi trong kỹ thuật GMHS, tìm hiểu và hiểu biết những thay đổi về sinh lý tuần hoàn, hô hấp cũng như những ảnh hưởng tới các cơ quan khác trong cơ thể đó giúp người GMHS đạt được những sự tiến bộ giúp cho nội soi lồng ngực ngày càng phát triển. Ngoài những ưu điểm mà phẫu thuật nội soi mang lại, người GMHS phải tính đến một số vấn đề phức tạp cũng như nguy cơ trong mổ đó là: kiểm soát đường thở, suy hô hấp tiềm tàng trước mổ, thay đổi liên quan đến tư thế nằm nghiêng, bơm CO2 vào khoang lồng ngực [16] Vấn đề sinh lý bệnh hô hấp liên quan đến nội soi lồng ngực : - Đõu tiên đó là mất cân bằng giữa tưới mỏu-thụng khớ khi bệnh nhân nằm nghiêng và sau khi thông khí một phổi. - Sau đó là ảnh hưởng rất lớn của việc bơm CO2 vào khoang lồng ngực lên hô hấp do hạn chế hoặc mất hẳn thông khí phổi cựng bờn. 2 - Cuối cùng là sự hấp thu CO2 qua màng phổi gây tăng CO2 hệ thống. Ảnh hưởng lên tuần hoàn ở trẻ em ít hơn người lớn: - Nguyờn nhân chính là khi bơm hơi đã gây ra một áp lực dương vào khoang lồng ngực dẫn đến giảm máu trở về tim, giảm thể tích tống máu, giảm cung lượng tim và giảm huyết áp. - Ảnh hưởng lên huyết động do tăng CO2 hệ thống: tăng nhịp tim và tăng huyết áp. Ở trẻ em vấn đề hạ thân nhiệt cũng được nhiều tác giả đề cập đến. Ở Việt Nam nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị bệnh cho người lớn đã và đang phát triển nhưng chưa có nhiều cơ sở thực hiện được kỹ thuật nội soi lồng ngực trên trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, cũng chưa thấy nghiên cứu nào trong lĩnh vực GMHS đưa ra những nghiên cứu trên đối tượng này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu những thay đổi một số chỉ số huyết động và hô hấp trong gây mê mổ nội soi lồng ngực ở trẻ sơ sinh”.Với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi của nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình trước, trong và sau bơm CO2 vào khoang lồng ngực trong phẫu thuật nội soi lồng ngực ở trẻ sơ sinh. 2. Đánh giá sự thay đổi PaO 2, PaCO2, SpO2, PetCO2 trước, trong và sau khi bơm CO2 vào khoang lồng ngực sau phẫu thuật mổ nội soi lồng ngực ở trẻ sơ sinh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm [13]: - Trẻ sinh đủ tháng: là những trẻ được sinh ra có tuổi thai từ 37-42 tuần. - Trẻ sinh non tháng: là những trẻ sinh ra có tuổi thai ≤ 37 tuần. - Trẻ sinh già tháng là những trẻ sinh ra có tuổi thai ≥ 42 tuần. - Mới sinh là 24 giờ đầu sau khi sinh. - Thời kỳ sơ sinh là 28 ngày đầu tiên sau khi sinh. - Nhũ nhi là thời kỳ từ 29 ngày sau sinh tới một năm tuổi 1.2. Gây mê cho mổ nội soi lồng ngực ở trẻ em. 1.2.1. Lịch sử phát triển. [8, 9] Năm 1982, sự thành công của phẫu thuật cắt túi mật nội soi và sự ứng dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng kết hợp với máy quay video vào phẫu thuật lồng ngực đã nhanh chóng trở thành một phương pháp điều trị có hiệu quả trong phẫu thuật lồng ngực. Việc thực hiện kỹ thuật VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) đã thực sự phát triển trong mười năm qua và nội soi lồng ngực có thể áp dụng để chẩn đoán hay điều trị hầu hết các bệnh trong lồng ngực ở người lớn. Ngay từ những năm đầu của cuộc cách mạng này, các nhà GMHS đã tự nhận thấy sự cần thiết phải có những thay đổi trong kỹ thuật gây mê nhằm đưa ra biện pháp chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân trong mổ. Yêu cầu đặt ra là phải giảm thiểu hơi có trong đường tiêu hóa, duy trì đủ giãn cơ trong suốt cuộc mổ, phối hợp với phẫu thuật viên từ việc đặt tư thế bệnh nhân, áp lực bơm khí vào các khoang của cơ thể đến các tăng thì phẫu thuật để có được trường mổ tốt nhất và ảnh hưởng lờn cỏc cơ quan là ít nhất. Sự ra đời của ống nội khí quản hai nòng, sử dụng ống NKQ đơn cú búng chốn ở cuối (ống 4 Univent), hoặc sử dụng Fogarty mạch mỏu,… cho phép thông khí phổi từng bờn đó đánh dấu một bước tiến bộ trong lĩnh vực GMHS giúp cho phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển. Nhưng phải tới những năm 1990, khi công nghệ thực sự tiến bộ, dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ được đưa ra nhằm mục đích hạn chế tối đa cho bệnh nhân những chấn thương phẫu thuật hay còn gọi là phẫu thuật can thiệp tối thiểu (Minimal Access Surgery: MAS) thì phẫu thuật nội soi đã thực sự được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh ở trẻ nhỏ thậm chí là trẻ sơ sinh có cân nặng thấp. Nhiều bệnh viện trẻ em các nước, số lượng của phẫu thuật nội soi đã trở nên nhiều hơn số lượng của phẫu thuật mở truyền thống. Việc áp dụng MAS vào những ca phẫu thuật phức tạp ở trẻ ngày càng nhiều, chỉ định ngày càng rộng rãi. Một số trường hợp trước đây là chống chỉ định của MAS thì bây giờ có tác giả lại cho rằng tốt hơn khi sử dụng MAS ví dụ như thất phải hai đường ra, hen phế quản…. Các nhà gây mê nhi khoa ngày càng trở nên thông thạo và có kinh nghiệm hơn, đưa ra kế hoạch gây mê an toàn nhằm giúp cho trẻ được hưởng lợi ích tốt nhất từ phẫu thuật. Hình 1.1. Biến dạng lồng ngực sau mổ teo thực quản bẩm sinh [5]. 5 Tại sao mổ nội soi lồng ngực lại ngày càng phát triển [5] : - Do xu thế của khoa học kỹ thuật. - Giảm thời gian phẫu thuật. - Giảm đau sau mổ. - Giảm thời gian thở máy sau mổ. - Giảm nguy cơ do thở máy kéo dài sau mổ. - Giảm thời gian nằm viện. - Giảm chi phí. - Giảm di chứng biến dạng lồng ngực và hạn chế vận động. Những thuận lợi trong gây mê cho phẫu thuật nội soi cho trẻ em bao gồm: - Khả năng tự điều chỉnh của tim lớn (large cardiac reserve), không có bệnh mạch vành hay bệnh mạch máu như người lớn vì vậy huyết động thay đổi không nhiều khi bơm hơi lồng ngực hay ổ bụng như nhịp chậm, tăng hay giảm huyết áp. - Hiếm khi bị suy hô hấp mạn tính nên chịu đựng tốt hơn với bơm hơi vào khoang màng phổi. Những khó khăn trong gây mê cho phẫu thuật nội soi trẻ em là: - Vị trí bệnh nhân thường ở giữa hoặc cuối bàn mổ do vậy khoảng cách từ bệnh nhân đến mỏy mờ và người gây mê là rất lớn. - Tư thế thường nằm ngang và nghiêng, thậm chí nằm sấp, phụ thuộc vào vị trí cần phẫu tích trong mổ. - Cần được bộc lộ tối ưu trường mổ với áp lực bơm hơi thấp yêu cầu phải duy trì giãn cơ tốt trong suốt thời gian mổ. 6 - Duy trì thân nhiệt khó do bơm khí lạnh vào các khoang của cơ thể, và mất nhiệt qua da ở trẻ rất lớn. 1.2.2. Những vấn đề được đặt ra trong gây mê cho phẫu thuật nội soi ở trẻ em [10, 11]: 1.2.2.1. Chọn bệnh nhân: - Cũng như thăm khám gây mê thông thường, hỏi tiền sử và khám lâm sàng là vô cùng quan trọng. Tất cả những triệu chứng và xét nghiệm ngoài giới hạn bắt buộc phải thông báo và cân nhắc, quyết định xem bệnh nhân có thể chịu đựng được những tác động do bơm khí gây ra hay không. - Hiện nay chỉ định của nội soi lồng ngực là rất thay đổi, có trường hợp trước đây là CCĐ thì hiện nay có một số báo cáo đã thực hiện thành công kỹ thuật này. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi lồng ngực không được đặt ra đối với các trường hợp: • Hen phế quản nặng, có tổn thương phổi bên đối diện gây hạn chế thông khí, … • Rối loạn thông khí nặng. • Bệnh lý thần kinh cơ, gù vẹo cột sống, • Bệnh tim bẩm sinh cú tớm, …. • Rối loạn đụng mỏu. • Bệnh lý nội khoa khác cần được cân nhắc cụ thể trên từng trường hợp. - Những bệnh nhi khỏe mạnh là ứng cử viên tốt cho MAS do khả năng tự điều chỉnh của tim và phổi rất lớn, không có bệnh xơ vữa động mạch nên chịu đựng tốt với sự thay đổi của tần số tim, huyết áp và cung lượng tim mà không xảy ra các biến chứng như nhồi máu cơ tim hay đột quỵ Tuy nhiên từ 0 đến 6 7 tháng tuổi, tăng tần số tim là biện pháp duy nhất nhằm duy trì cung lượng tim trước sự thay đổi tiền gánh hay hậu gánh. Khả năng chịu đựng trước những ảnh hưởng do bơm hơi vào khoang màng phổi kém hơn nhưng với áp lực bơm hơi từ 4-6 mmHg đã được chứng minh là thành công thậm chí ở trẻ sơ sinh non yếu. Hơn một thập kỷ qua, MAS đã được thực hiện thành công ở trẻ ngày càng nhỏ thậm chí trọng lượng cơ thể chỉ có 900 gam, và được công nhận là xu thế phẫu thuật chủ đạo. - MAS cho phép trẻ tập thở sớm và tốt hơn, chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn, liều thuốc giảm đau họ morphin cần dùng sau mổ giảm cho phép rút NKQ sớm hơn, giảm nguy cơ viêm phổi do thở máy và tránh phải lưu lại lâu tại khoa hồi sức, ngược lại với phẫu thuật mở ngực cổ điển. Meehan và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu và đưa ra kết quả về tỉ lệ viêm phổi sau mổ trên bệnh nhân mổ nội soi là 1.8% trong khi đối với bệnh nhân mổ mở là 40%. 1.2.2.2. Đặt tư thế bệnh nhân: Trong phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên cần có một khoảng không tự do tối đa để thực hiện các thao tác trong không gian ba chiều trong khi quan sát bằng không gian hai chiều. Bệnh nhân thường được đòi hỏi di chuyển ra giữa bàn mổ và xoay ngang 90o do vậy phải đảm bảo rằng dây máy thở cũng như dây truyền dịch phải đủ dài, không bị căng, trỏnh kộo tuột kim luồn tĩnh mạch và NKQ ra khỏi vị trí của nó. Hút NKQ trong mổ và tiêm thuốc cần được lưu tâm. Tránh dạng tay quá mức gây tổn thương thần kinh cũng là một thách thức với MAS ở trẻ nhỏ. Bệnh nhân nằm nghiêng nhiều hay ít thậm chí nằm sấp còn phụ thuộc vào vị trí cần phẫu tích, ở trung thất trước, giữa hay sau. Vấn đề cần quan tâm ở đây là tránh bị gập NKQ. 1.2.2.3. Trong quá trình gây mê: - Có thể khởi mê bằng đường tĩnh mạch hay dùng thuốc mê hơi. 8 - Thông khí qua mask cần búp búng với áp lực thấp tránh đưa khí vào dạ dày và ruột. Đối với teo thực quản và thoát vị hoành, các tác giả khuyờn nờn gây tê tại chổ và đặt NKQ mà không thông khí nhân tạo qua mask. - Đặt sông dạ dày và hậu môn là rất cần thiết đối với trẻ sơ sinh do thể tích khoang bụng hạn chế, cơ hoành thường bị đẩy lên cao, nên hạn chế hơi trong đường tiêu hóa càng nhiều càng tốt. - Tuyệt đối không dùng N2O do nguy cơ tắc mạch khí. Hình 1.2. Hình 1.3. 9 - Với NKQ không có búng chốn, nếu khí bị rò ra ngoài ở áp lực +15cmH2O thì cần thiết phải đổi ống khác có đường kích lớn hơn 0.5mm vì sẽ không đảm báo thông khí trong mổ. - Làm ấm khí CO2, làm ấm dịch truyền, làm ấm và ẩm khí thở, hệ thống sưởi bằng hơi ấm tránh tụt nhiệt độ. - Hệ thống theo dõi ngoài điện tâm đồ, SpO2, EtCO2, NIBP, đo thân nhiệt và dán ống nghe vùng trước tim, theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập liên tục cho phép theo dõi liên tục huyết áp của bệnh nhân đồng thời kiểm tra khớ mỏu động mạch khi cần và điều chỉnh toan kiềm. Ngoài ra đo ALTMTW và đặt sông bàng quang là cần thiết vì trẻ dễ có nguy cơ thiếu dịch cũng như quá tải dịch. Cần phải sửa chữa tình trạng huyết động trước khi thiểu niệu xảy ra. Nên đo nhiệt độ hậu môn vì nhiệt độ thực quản trong nội soi lồng ngực không phản ánh đúng nhiệt độ trung tâm đặc biệt là trên trẻ nhỏ. - Giãn cơ tốt đòi hỏi duy trì suốt cuộc mổ nhằm cung cấp phẫu trường tốt nhất với áp lực bơm hơi nhỏ nhất và trỏnh khớ rò rỉ qua khe hở của trocar. - Gây tê tại chỗ đặt trocar không được đặt ra với trẻ nhỏ do khó tránh khỏi quá liều khi gây tê tất cả các điểm chọc trong khi kích thước dụng cụ nhỏ chỉ 3mm. Đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau cho phẫu thuật nội soi ngực ở trẻ nhỏ còn nhiều bàn cãi do khả năng gây tổn thương tủy sống ở bệnh nhân chưa đủ khả năng nhận thức về tình trạng cảm giác và vận động trước đó. - Vết mổ nhỏ nhưng bệnh nhân lại chịu một đau khác do bơm khớ gõy kéo căng và thay đổi vị trí của cơ hoành và trung thất. Khí lạnh bơm vào khoang màng phổi được làm ấm nhanh chóng bởi nhiệt độ cơ thể, khớ khụ có thể gây tổn thương các màng gây đau sau mổ và hạ nhiệt độ. Làm ấm và làm 10 ẩm CO2 trước khi bơm vào bệnh nhân, xả hết CO2 sau mổ sẽ làm mất đi những tồn tại này. - Một số nghiên cứu gần đây đưa ra bằng chứng dùng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trước mổ, ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2), làm giảm đáng kể đau sau mổ gõy ra bởi kích thích phẫu thuật. Ức chế COX-2 (celecoxib) này ít có ảnh hưởng lên chức năng tiểu cầu vì vậy cũng ít lo ngại về chảy máu như đối với kháng viêm giảm đau không steroid khác. - Truyền dịch trong mổ: Do sự kết hợp của gây mê, tư thế bệnh nhân cộng với áp lực dương trong khoang màng phổi làm giảm tiền gánh do đó gây giảm đáng kể cung lượng tim và huyết áp, cần bù dịch thiếu hụt sớm hơn so với các phẫu thuật mổ mở . Đặc biệt những trẻ có shunt trong tim rất nhạy cảm với thiếu hụt khối lượng tuần hoàn cần phải bù thể tích tuần hoàn thiếu hụt trước khi bơm CO2. Đối với phẫu thuật mở ngực kinh điển, trẻ thường mất dịch qua vết mổ từ 4-8 ml/kg/giờ. Đối với phẫu thuật nội soi nói chung, mất dịch ít hơn nhưng đánh giá chính xác là vô cùng khó, phải dựa vào tần số tim, huyết áp, ALTMTW nếu có và lượng nước tiểu hàng giờ. - Trong mổ nội soi, thường phải mất nhiều thời gian để khống chế chảy máu hơn mổ mở. Máu chảy ớt khú quan sát do Hb hấp thu ánh sáng, đánh giá lượng máu chảy trên không gian hai chiều cũng khó hơn và tìm chỗ chảy máu cũng khó hơn thậm chí phải chuyển mổ mở để cầm máu. 1.2.2.4. Những tác động của nội soi lồng ngực ở trẻ em lên huyết động và hô hấp: Trẻ sơ sinh dưới 4kg ít chịu đựng được với cô lập riêng từng bên phổi. A.Gentili nghiên cứu từ năm 1996 đến năm 2003 trên 50 bệnh nhi mổ nội soi lồng ngực thấy rằng với trẻ dưới 12 tháng tuổi, không có thông khí một phổi, bơm CO2 vào khoang màng phổi với dũng 2L/phỳt và áp lực 4mmHg là đủ gây xẹp phổi cựng bờn phục vụ cho phẫu thuật viên và không ảnh hưởng 11 nhiều lờn khớ mỏu và huyết động. Debnath Chatterjee, trường đại học Havard nghiên cứu trên 5 bệnh nhân sơ sinh mổ thoát vị hoành nội soi, đặt NKQ theo kinh điển, trong mổ cú lỳc áp lực bơm hơi tăng lên 8mmHg nhưng không xảy ra biến loạn nhiều. Vấn đề đặt ra là: + Những thay đổi sau khi chuyển tư thế bệnh nhân. + Ảnh hưởng lên huyết động và hô hấp khi gây ra một áp lực dương trong khoang màng phổi. + Thay đổi khớ mỏu khi bơm CO2 vào khoang màng phổi và thông khí thế nào để duy trì các chỉ số trong giới hạn cho phép. 1.3. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của trẻ sơ sinh liên quan đến GMHS [6, 13, 14]. 1.3.1. Hình thể: Trẻ sơ sinh có cân nặng bằng 1/20, chiều dài bằng 1/3, diện tích da bằng 1/9 người lớn. Đầu chiếm 25% chiều dài cơ thể. Thân mình dài còn chân tay thì ngắn. Tỉ lệ Surface/volume lớn gấp 70 lần người lớn. 1.3. 2. Tuần hoàn: - Tuần hoàn phổi thay đổi ngay lập tức sau khi sinh gây ra bởi tiếng khóc chào đời. Sức cản mạch phổi trước khi sinh cao là do xẹp và chứa đầy dịch của phổi, co mạch phổi. Sau sinh, các phế nang từ chỗ chứa đầy dịch nay được khí làm đầy, sức cản mạch phổi giảm xuống là cơ hội cho dòng máu lên phổi tăng lên, tăng oxy hóa máu, áp lực riêng phần của O2 trong máu động mạch tăng lên và của CO2 giảm xuống. Sức cản hệ thống tăng và chấm dứt tuần hoàn thai nhi. - Tăng đột ngột sức cản hệ thống làm giảm lượng máu về tim từ tĩnh mạch chủ dưới, giảm áp lực nhĩ phải. Sức cản phổi nhanh chóng giảm xuống 12 là cơ hội cho tăng dòng máu lên phổi, tăng lượng máu về nhĩ trái và áp lực nhĩ trái. Lỗ bầu dục, ống động mạch, động mạch và tĩnh mạch rốn không còn được sử dụng và dần đóng lại. Sự đóng vĩnh viễn xảy ra sau vài tháng, tuy nhiên lỗ bầu dục vẫn tồn tại ở 15-20% người trưởng thành. Ống động mạch đóng chức năng 10-15 giờ sau sinh và đóng giải phẫu 4-6 tuần sau sinh. Trong vài tuần đầu, lưu thông của dòng máu qua lỗ bầu dục và ống động mạch quay trở lại gần giống như thời kỳ bào thai là rất dễ xảy ra khi có toan húa mỏu, thiếu oxy, hạ thân nhiệt, hạ đường máu, hạ calci máu, quá tải dịch, tăng áp lực động mạch phổi. Riêng đối với ống động mạch còn chịu ảnh hưởng của PGE1. Động và tĩnh mạch rốn đóng lại rất sớm, không phụ thuộc vào các yếu tố trên và trở thành các dây chằng. - Thể tích mỏu lỳc sinh phụ thuộc vào thời điểm và kỹ thuật cắt rốn. Thông thường trẻ sinh đủ tháng có 80-90 ml/kg, trẻ sinh non là 90-100 ml/kg. Trong vòng 4 giờ đầu thể tích này có thể giảm tới 25% do mất nước. - Cung lượng tim ngay sau khi sinh là 350-400 ml/kg/phỳt, sau 1 tuần là 150-200 ml/kg/phỳt. Người lớn là 70 ml/kg/phỳt. - Nhịp tim bình thường trong khoảng 100-170 lần/phỳt, có thể lên tới 200 lần/phỳt và thường là nhịp xoang. Cung lượng tim phụ thuộc rất lớn vào tần số tim do khả năng tăng thể tích tống máu vô cùng hạn chế. Tại cơ tim, phân bố của các sợi thần kinh phó giao cảm chiếm ưu thế, phân bố của các sợi thần kinh giao cảm chưa hoàn thiện và dự trữ catecholamin thấp. Chính vì vậy trẻ sơ sinh co xu hướng chậm nhịp tim đặc biệt là khi thiếu oxy. Khi bị thiếu oxy mạch máu phổi co lại, kết quả là mở lại lỗ bầu dục, ống động mạch và shunt phải- trái. Sức cản hệ thống cũng tăng lên do co mạch (ở người lớn là giãn mạch), nhịp chậm (người lớn là tăng nhịp tim), hậu quả làm giảm cung lượng tim. Nhịp tim dưới 100 lần/phỳt cần được cho atropin, giảm dưới 85 13 lần/phỳt được coi là ngừng tim và cần điều trị ngay với atropin và oxy 100%, nếu không có đáp ứng thì phải cho adrenalin 5-10 mcg/kg. Nhịp nhanh có thể do thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh tim hay phổi bẩm sinh, nghiện thuốc (drug withdrawal), hoặc cường giáp. - Lúc mới sinh huyết áp là 50-65 mmH, và huyết áp ở chân cao hơn tay, sau 9 tháng tuổi thì ngược lại. Trong 6 tuần đầu sau sinh cứ mỗi tuần huyết áp lại tăng thêm 10 mmHg. Trẻ sơ sinh phụ thuộc rất nhiều vào nhịp tim để duy trì cung lượng tim và huyết áp. Phản ứng co mạch để nâng huyết áp khi chảy máu và thiếu khối lượng tuần hoàn kém hơn so với người lớn do đó con số huyết áp tối đa là một chỉ thị tốt của khối lượng tuần hoàn và có thể dựa vào đó để đưa ra chỉ định truyền dịch hoặc truyền máu. Huyết áp thấp và ngừng tim xảy ra trong mổ thường là do thiếu thể tích máu lưu thông, quá liều thuốc gây mê hoặc cả hai. 1.3.3. Hô hấp: * Một số đặc điểm về giải phẫu: - Đầu lớn so với kích thước cơ thể, cổ ngắn, khối cơ cổ kém phát triển. - Lưỡi lớn so với thể tích khoang miệng nên trẻ sơ sinh bắt buộc phải thở bằng mũi trong khi kích thước lỗ mũi nhỏ vì vậy đặt sông dạ dày qua mũi là nên tránh. - Nắp thanh quản lớn, mềm, hơi ra trước. Vị trí thanh quản cao, ngang cổ 3 ở trẻ sinh non, ngang cổ 3-4 ở trẻ sinh đủ tháng và ở trẻ lớn là ngang mức cổ 4-5. - Vòng sụn nhẫn hẹp và là nơi hẹp nhất của khí quản và có kích thước tương đương với lỗ mũi trước. Ở người lớn chỗ hẹp nhất của khí quản chính là hai dây thanh. 14 - Đường kính khí quản nhỏ, khoảng 4mm tại sụn nhẫn. Khi niêm mạc khí quản phù nề 1mm thì diện tích qua đó giảm 60-75% và sức cản tăng 16% nhưng đối với người lớn thì diện tích qua đó chỉ giảm 44% và sức cản tăng thêm 3%. Do vậy khi đặt nội khí quản cho trẻ sơ sinh thì hơi lỏng một chút còn tốt hơn là khít chặt. - Xương sườn nằm ngang, cơ liên sườn chưa phát triển và, xương ức và lồng ngực mềm do chưa cốt húa nờn trong trường hợp thở gắng sức sẽ xảy ra hiện tượng di động đảo ngược làm giảm độ giãn nở của phổi . - Cơ hoành cao và di chuyển lên xuống như pớt-tụng. Đây là cơ hô hấp quan trọng nhất nên bụng chướng do bất kỳ nguyên nhân nào cũng góp phần làm giảm hô hấp. - Số lượng tiểu phế quản tận là 20-50 triệu trong khi ở người lớn là 300 triệu. Số lượng phế nang vì thế cũng giảm theo cấp số nhân, cùng với đó là kích thước phế nang cũng nhỏ hơn. Thể tích phổi nhỏ không cân xứng với kích thước cơ thể và nhu cầu chuyển hóa cao. Để tăng thông khí phỳt thỡ cỏch duy nhất là phải tăng nhịp thở. Thở gắng sức lại làm tăng sức cản phổi, giảm compliance phổi và kết quả là tăng nhu cầu tiêu thụ oxy lên 15%. - Cơ hoành và cơ liên sườn thiếu sợi cơ typ 1 (là sợi cơ oxy hóa cao, co rút chậm, cơ có khả năng hoạt động bền bỉ) làm trẻ dễ bị mệt cơ hô hấp. - Trong thời kỳ bào thai phổi không tham gia vào quá trình trao đổi khí. Tiếng khóc chào đời là kết quả của cơ hoành hạ xuống đột ngột gây ra dũng khớ mạnh tràn vào phổi, áp lực khi đó lên tới 80cmH2O, thắng được sức cản đường thở và đưa khí tới phế nang. Chỉ trong vòng 5-10 phút đầu đời thể tích lưu thông và thể tích cặn đã được thiết lập.Trong phế nang dịch được thay thế bằng khí, lượng dịch còn lại được chuyển vào vòng tuần hoàn nhờ hệ thống bạch huyết ở phổi và lượng surfactant khi đó. Thiếu surfactant, thường gặp ở 15 trẻ sinh non làm cho các phế nang xẹp lại, chức năng trao đổi khí giảm,giảm độ giãn nở của phổi, tăng sức cản phổi, tăng công hô hấp và cuối cùng là suy hô hấp. - Vt: lúc mới sinh là 6 ml/kg, nhanh chóng tăng lên 15 ml/kg. - Khoảng chết là 50% của thể tích thông khí toàn bộ ở trẻ sinh non, trẻ sinh đủ tháng con số này là 40% và bằng người lớn sau một tháng (30%). - Thể tích cặn chức năng thấp, do độ giãn nở của phổi thấp, độ chun giãn của thành ngực cao, nên trẻ rất nhanh thiếu oxy nhưng khởi mê bằng thuốc mê hơi nhanh. - Thông khí phút và thông khí phế nang so với cân nặng cao gấp 2-3 lần người lớn do chuyển hóa cơ bản và nhu cầu tiêu thụ oxy cao. Thông khí phế nang ở trẻ dưới một năm là 130-150 ml/kg/phỳt trong khi ở người lớn chỉ có 45-60 ml/kg/phỳt. Điều này giải thích tại sao FiO2 ở khí thở ra thay đổi rất nhanh ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Người lớn có thể tăng thông khí phút bằng tăng Vt và tăng tần số thở nhưng trẻ sơ sinh, tăng Vt là rất hạn chế, chủ yếu dựa vào tăng tần số thở. Trong khi tần số thở bình thường đã là 30-40 nhịp/phỳt, tỉ lệ sợi cơ loại 1 thấp, dễ bị mệt cơ hô hấp nên giới hạn an toàn thấp. - Thể tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capacity) thấp. Tỉ lệ MV/FRC ở người lớn là 1,5:1 trong khi trẻ sơ sinh là 5:1. FRC thấp, dự trữ oxy phế nang thấp, thiếu oxy xảy ra rất nhanh khi ngừng thở. Thay đổi nhanh FiO2 phản ánh Oxy trong phế nang và trong máu động mạch. RFC giảm trong gây mê và còn tồn tại sau mổ. Trẻ càng nhỏ càng có nguy cơ giảm RFC. Khắc phục tình trạng này bao gồm thở CPAP 5cmH2O, giảm áp lực ổ bụng bằng đặt thông dạ dày. 16 - Đường thở có xu hướng dễ bị xẹp trong thì thở ra làm khí bị giữ lại trong phổi. Sức cản đường thở cao liên quan đến kích thước đường thở nhỏ. Độ giãn nở phổi thấp do tổ chức chun giãn kém phát triển. - Tỉ lệ tĩnh mạch trộn là 20% trong khi người lớn là 5%. Trẻ sơ sinh đáp ứng với tăng CO2 yếu hơn với thiếu oxy. Ngược lại, thiếu oxy làm giảm đáp ứng của hô hấp với tăng CO2. - Trẻ sơ sinh dễ có nguy cơ mắc bệnh võng mạc và xơ hóa phổi trong 2 tuần đầu đặc biệt là sơ sinh non tháng. Khuyến cáo đưa ra chỉ số SpO2 cho trẻ sinh đủ tháng là 92% và đối với trẻ sinh non là 88%. 1.3.4. Thần kinh: - Trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén hệ thần kinh TƯ trưởng thành nhanh chóng thể hiện bằng sự xuất hiện một loạt các phản xạ như phản xạ Moro, phản xạ Grasp, những phản xạ cơ bản này thường dược sử dụng để đánh giá sự phát triển của tâm thần kinh. - Lúc mới sinh, khối lượng não chỉ chiếm 10% trọng lượng cơ thể, gấp đôi sau 6 tháng và gấp ba sau một năm. - Hàng rào mỏu nóo chưa phát triển và cơ chế đau chưa rõ ràng - Nồng độ thuốc mê bốc hơi sử dụng cho trẻ sơ sinh đủ tháng thường thấp hơn trẻ nhũ nhi, là do sự chưa trưởng thành của hệ TKTW, chưa hoàn thiện của hàng rào mỏu-nóo. Chớnh vì vậy mà trẻ sơ sinh cũng tăng nhạy cảm với các thuốc thuộc họ barbiturat và họ morphin. Đối với các thuốc giãn cơ, do chưa hoàn thiện ở bản vận động thần kinh–cơ và đáp ứng với acetylcholine chạy dọc theo suốt chiều dài của sợi thần kinh nên liều thuốc giãn cơ không khử cực tương đương với liều của người lớn và liều của giãn cơ khử cực cao gấp hai lần người lớn. 17 - Nguy cơ tắc nghẽn máu tĩnh mạch từ não trở về và tăng đột ngột huyết áp động mạch gây vỡ mao mạch trong não và chảy máu não thất. Nguyên nhân gây tăng đột ngột huyết áp có thể do ngạt, ngừng thở, thay đổi áp lực thẩm thấu sau tiêm bolus natribicarbonat 8,4%, đường 10%, đau trong mổ hoặc kích thích khi đặt NKQ sống. Chảy máu não thất là nguyên nhân lớn gây tử vong ở trẻ sơ sinh. 1.3.5. Thân nhiệt: - Kém có khả năng tự điều chỉnh thân nhiệt vì không có phản ứng run cơ do chuyển hóa tổ chức mỡ nâu cung cấp. Mỡ nõu cú ở cổ, giữa hai xương bả vai, trung thất, quanh động mạch vú trong, quanh thận và tuyến thượng thận. Trong môi trường lạnh, norepinephrine được tăng tiết, kích thích tổ chức mỡ nâu chuyển hóa bằng cách giỏng húa triglycerides giúp tăng cung lượng tim và sưởi ấm máu. Trong khi gây mê phản xạ này bị mất do đó làm ấm không khí, máu và dịch truyền là rất quan trọng. - Hạ thân nhiệt dẫn tới: toan chuyển hóa, tăng oxy hòa tan, shunt phải trái, suy hô hấp, suy giảm ý thức và lâu tỉnh sau gây mê, kéo dài thời gian tác dụng của thuốc, khó đáng giá thiếu khối lượng tuần hoàn, giảm surfactant, loạn nhịp và suy tim. Duy trì thân nhiệt cho trẻ là một trong những yếu tố được đặt lên hàng đầu đặc biệt là trẻ có cân nặng thấp. Hạ thân nhiệt do mất nước qua da là chính, ngoài ra có thể do tăng thông khí. Trong 26-28 tuần, trẻ có cân nặng thấp bị mất nước qua da có thể lên tới 60 ml/kg/ngày, đối với trẻ sinh đủ tháng là 10 ml/kg/ngày. 1.3.6. Thận và chuyển hóa muối, nước: - Mức lọc cầu thận lúc sinh chỉ bằng 30% người lớn, đạt 50% sau 10 ngày và 100% so với người lớn bình thường sau một năm. 18 - Lưu lượng máu tới thận chỉ bằng 5-6% cung lượng tim trong khi ở người lớn là 20%. Nó chịu ảnh hưởng lớn của áp lực ổ bụng, dòng máu tới thận giảm khi tăng áp lực ổ bụng tăng ví dụ như sau mổ thoát vị rốn (omphalocele). - Khả năng tái hấp thu nước và Na+ của ống thận kém làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Do đó trẻ sơ sinh dễ bị mất muối và nước. Bổ sung muối là cần thiết ít nhất là trong 2 tuần đầu. Trẻ sinh đủ tháng cần bổ sung 2-3 mEq Na+/kg/ngày, trẻ sinh non có nhu cầu cao hơn, 30-35 tuần tuổi thai cần 4 mEq/kg/ngày và dưới 30 tuần tuổi thai cần 5 mEq/kg/ngày. Giữ nước và hạ Natri máu hay gặp ở trẻ thở CPAP do tăng tiết vasopressin. Truyền dịch ưu trương hay nhược trương đều gây ra phự nóo. Trẻ dễ thiếu dịch nhưng cũng dễ bị quá tải dịch, quá tải dịch nặng sẽ gõy phự phổi, làm tồn tại ống động mạch và suy tim xung huyết. - Nồng độ protid và urờ mỏu thấp. Khả năng gắn kết của thuốc với protein máu thấp làm cho nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao. - Chức năng thận chỉ hoàn thiện ít nhất sau 18 tháng tuổi. Nó ảnh hưởng trực tiếp đến thải trừ thuốc do đó ảnh hưởng liều lượng cũng như khoảng cách cho thuốc. - Kali huyết thanh chỉ đưa ra một con số ước chừng do 98% lượng kali của cơ thể nằm trong tế bào. Toan gây tăng kali máu và kiềm gây hạ kali máu. Rất nhiều thuốc làm ảnh hưởng đến nồng độ kali trong máu. Trong tất cả các trường hợp thiểu niệu, vô niệu, sốc, toan, suy thận đều không được truyền dung dịch chứa kali và thay thế vào đó là dung dịch mặn đẳng trương. Nhu cầu từ 2-3 mEq/kg/ngày. 1.3.7. Vàng da: 19 Tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là một trong những vấn đề cần quan trọng cần được lưu tâm. 60% trẻ sinh đủ tháng có vàng da sinh lý. Đối với trẻ sinh đủ tháng khỏe mạnh thì vàng da sinh lý khụng gõy tác hại gì nhưng đối với trẻ sinh non, có suy dinh dưỡng bào thai, hoặc có bệnh nặng kèm theo sẽ có nhiều nguy cơ của bệnh vàng da nhõn nóo. Ở trẻ sinh đủ tháng, bilirubin tăng cao nhất vào ngày thứ ba sau sinh và giảm dần trong 4 tuần. 1.3.8. Máu và các tế bào máu: - Lúc mới sinh, hemoglobin trong máu là 14-20 g/dl, trong đó huyết sắc tố bào thai (HbF) chiếm 70-80%, lượng HbF giảm dần sau sinh và tới 6 tháng tuổi thì con không đáng kể. HbF có ái lực với oxy cao hơn, vận chuyển được nhiều oxy ở PaO2 thấp và lấy CO2 của tổ chức tốt hơn huyết sắc tố người lớn (HbA). Trong vòng 2-3 tháng tuổi, hiện tượng hiếu máu sinh lý là do HbF dần được thay thế bằng HbA, lúc này Hb chỉ vào khoảng 9-11 g/dl. - Hemoglobin bình thường sau sinh là 14-20 g/100ml. 3-5% trẻ sinh đủ tháng được chẩn đoán là đa hồng cầu (hematocrit > 65%), làm tăng sức cản hệ thống, tăng sức cản phổi và làm giảm cung lượng tim. Sau đó hemoglobin giảm xuống do tan máu và thiếu máu sinh lý xảy ra ở trẻ dưới 3 tháng tuổi, vào thời kỳ này nhiều trẻ có Hb chỉ trong khoảng 8-10 g/dl. Số lượng bạch cầu trong vòng 24 giờ đầu có thể tăng tới 21000 bạch cầu/ml, và giảm xuống 12000 bạch cầu /ml trong tuần đầu. Từ 1 tuần tuổi cho tới 4 tuổi số lượng bạch cầu lympho chiến ưu thế. Chức năng của bạch cầu trung tính chưa trưởng thành nên trẻ sơ sinh rất dễ bị nhiễm trùng. 1.3.9. Đông máu: Tất cả trẻ sau sinh cần được tiêm dự phòng vitamin K tránh bệnh chảy máu ( hemorrhagic disease of the newborn) do thiếu các yếu tố đụng mỏu phụ thuộc vitamin K. 20 1.3.10. Dạ dày ruột: Khi sinh, pH dạ dày gần với pH của nước ối, acid yếu. Trẻ sơ sinh bình thường không có sự phối hợp nhịp nhàng giữa nuốt và trớ. Trào ngược của dịch dạ dày là do nhu động thực quản yếu và chưa trưởng thành của cơ thắt thanh quản thực quản. Cho tới 6 tháng tuổi thỡ cỏc phản xạ cần phải đạt được gần như người lớn, trào ngược sau 6 tháng được coi là bệnh lý và có thể gây tổn thương đường hô hấp. 1.3.11. Chuyển hóa đường: - Trẻ sơ sinh có nhu cầu chuyển hóa cao, dự trữ năng lượng thấp, chức năng gan nhưa phát triển nên dễ có nguy cơ hạ đường huyết và biểu hiện triệu chứng ra ngoài như người lớn là không có. Dự trữ đường thấp, nhưng lại có phản ứng tăng đường huyết trước những tác động của phẫu thuật nên truyền dung dịch đường phải được theo dõi chặt chẽ. - Hạ đường huyết khi dưới 45g/dl. Tăng đường huyết khi trên 125mg/dl. Tăng đường huyết thường là do thầy thuốc gây nên, nguy cơ tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến chảy máu não thất và lợi niệu thẩm thấu gây mất nước và hạ Natri. Não, tim, dạ dày ruột sẽ bị tổn thương do thiếu máu khi nồng độ đường huyết trên 200mg/kg. 1.4. Sinh lý thông khí một phổi [1, 4, 7, 10, 11, 16]. Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, có cô lập hay không có cô lập phổi thì tại bên phổi phẫu thuật dưới ảnh hưởng của áp lực dương do bơm hơi vào khoang ngoài màng phổi sẽ xảy ra hiện tượng xẹp phổi. Phản xạ tự nhiên của hệ thống mao mạch phổi tại vùng phổi xẹp là co mạch tại chỗ gây tăng sức cản mạch máu phổi và làm giảm dòng máu qua đó gọi là phản ứng co mạch phổi do thiếu oxy (Hypoxic pulmonary vasoconstriction :HPV). Toàn bộ máu