Tài liệu Nghiên cứu một số rối loạn tim mạch và chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) thường là hậu quả của nhiều bệnh phổi mạn tính khác nhau, được biết đến rộng rãi từ hơn trăm năm nay. Hội lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa bệnh như sau: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh lý có thể phòng và điều trị, đặc trưng bằng sự hạn chế thông khí không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí này thường vừa tiến triển vừa kết hợp với các phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc, trước tiên do hút thuốc lá. Cho dù BPTNMT gây ảnh hưởng đến phổi, nó cũng gây ra những hậu quả đáng kể mang tính hệ thống” [54]. BPTNMT là bệnh phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển [51][52][53]. Hiện nay, trên toàn thế giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh [49]. Tại Mỹ, số người mắc BPTNMT chiếm tới 5% dân số, số mới mắc BPTNMT hàng năm lên tới khoảng 700.000 người. Tại Anh, 25% bệnh nhân vào cấp cứu có nguyên nhân bệnh lý hô hấp và quá nửa số đó là do đợt cấp BPTNMT [51]. Ở Việt nam, số bệnh nhân BPTNMT chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm tại khoa hô hấp và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu. Theo kết quả nghiên cứu được thực hiện trên gần 2600 người Hà Nội thì có tới 6,8% số người > 40 tuổi mắc BPTNMT. Tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân điều trị nội trú vì bệnh này cũng chiếm tới 26% [2] [5]. BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư trên thế giới và sẽ là thứ 3 vào năm 2020. Bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp BPTNMT có tỷ lệ tử vong từ 1/5 – 1/3 mặc dù đã được thông khí nhân tạo. Mặc dù BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu tại phổi [1][3][7][9] song nó cũng gây ra nhiều bệnh lý toàn thân như tim mạch (dày thất phải, suy tim phải, suy tim toàn bộ, tăng huyết áp, viêm mạch, tăng áp lực động mạch phổi), cơ 2 (teo cơ), xương (loãng xương), viêm mô mỡ dưới da hoại tử, các rối loạn tâm thần và các biến đổi xấu về chỉ số sinh hóa máu (giảm protein máu, tăng cholesterol…), tăng hồng cầu, tăng hemoglobin [22][28]. Những biến đổi này kết hợp với BPTNMT càng làm nặng thêm mức độ trầm trọng của bệnh, gây suy giảm sức khỏe (suy sụp, lú lẫn) [4][6]. Những nghiên cứu về BPTNMT ở Việt Nam có khá nhiều, đề cập đến nhiều khía cạnh của bệnh: Các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chức năng phổi, các phương pháp điều trị song còn ít đề tài đề cập đến ảnh hưởng toàn thân của BPTNMT [12][14][16][19][26]. Xuất phát từ thực tế, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang có một tỷ lệ lớn bệnh nhân nhập viện là BPTNMT nên chúng tôi thực hiện đè tài “Nghiên cứu một số rối loạn tim mạch và chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả những biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT. 2. Mô tả một số rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược lịch sử, định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1. Sơ lược lịch sử BPTNMT đã bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây. Tới khoảng giữa thế kỷ 20, người ta đã tiêu chuẩn hóa các đặc điểm quan trọng của BPTNMT. Thực ra, thuật ngữ BPTNMT đã được sử dụng lần đầu tiên tại Hoa kỳ cách đây trên 30 năm. Thuật ngữ này được hiểu sự tắc nghẽn đường thở tiến triển từ từ và không có khả năng hồi phục. Do có hai nguyên nhân cơ bản dẫn tới tình trạng tắc nghẽn này: Hiện tượng hẹp các phế quản do viêm nhiễm mạn tính gây xơ hóa và sự mất đi khả năng đàn hồi của phổi do các phế nang bị hủy hoại. Đây chính là lý do trước đây BPTNMT được coi là viêm phế quản mạn được (dùng nhiều ở châu Âu) và thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ. Từ năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã chính thức được áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã 490-496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42-46) [44]. Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị BPTNMT được Hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa ra và được áp dụng trên toàn thế giới. Năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng BPTNMT và được cập nhật hàng năm [38][39][40][41][42][43][60]. Về lâm sàng BPTNMT, năm 1955 Donnhorst đã mô tả hai thể bệnh: Phù tím tái (Blue Bloater- Typ BB) và khó thở môi hồng (Pink Puffer- typ PP), những thể bệnh mà ngày nay hiếm gặp. 4 1.1.2. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Theo GOLD 2006 [41]: COPD là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế lưu thông khí đường thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại, đồng thời có hồi phục không hoàn toàn. Những trường hợp không có rối loạn thông khí tắc nghẽn không xếp vào BPTNMT. - Theo ATS/ERS (2005): “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá”. 1.2. Dịch tễ học BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất trên thế giới. Năm 1990. theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), BPTNMT đứng hàng thứ 12 trong số các bệnh nặng, dự kiến sẽ đứng hàng thứ 5 vào năm 2020. Cũng theo thông báo của TCYTTG, năm 1997 có khoảng 300 triệu người trên thế giới bị mắc BPTNMT. Ở Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thư 4 sau bệnh tim mạch, ung thư và bệnh mạch máu não. Năm 2000, Hoa Kỳ thông báo ước tính 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn đường thở [55]. Năm 2002 ước tính chi phí cho BPTNMT ở Mỹ là 32,1 tỷ USD trong đó 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp và 14,1 tỷ USD cho chi phí gián tiếp. Ở châu Âu, chi phí trực tiếp dùng để điều trị BPTNMT hàng năm là 38,6 tỉ Euros [37][40]. Một vài nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT mới đây ở khu vực châu Á và Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ BPTNMT thấp nhất ở Hồng Kong và Singapor (khoảng 3,5%) và cao nhất tại Việt Nam 5 (khoảng 6,7%) [35]. Theo kết quả điều tra của Ngân hàng Thế giới, tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới năm 1990 là 9,34/100.000 dân ở nam và 7,33/100.000 dân ở nữ [39]. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở những nước tiêu thụ nhiều thuốc lá và ngược lại. Theo thống kê mới của TCYTTG, năm 2007 có tới 210 triệu người mắc BPTNMT trên toàn thế giới. Tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới. Hàng năm có khoảng 3 triệu người chết do COPD [39]. Những nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam chưa nhiều và cũng chưa toàn diện. Theo kết quả nghiên cứu được thực hiện trên gần 2600 người Hà Nội thì có tới 6,8% số người > 40 tuổi mắc BPTNMT [20][21]. 1.3. Cơ chế bảo vệ của phổi [24] Phổi là cơ quan nội tạng nhưng lại mở thông với môi trường bên ngoài. Ở người trưởng thành, hàng ngày 200m² diện tích các phế nang đã tiếp xúc với trên dưới 10.000lít không khí, trong đó ngoài các bụi vô cơ, hữu cơ, các giọt nước nhỏ, còn có nhiều vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm...). Trong khi vùng mũi họng có khá nhiều loại vi khuẩn và ở Việt Nam các bệnh viêm đường hô hấp trên là phổ biến nhưng ta ít gặp viêm phế quản hay viêm phổi đó là nhờ bộ máy miễn dịch của phổi thường xuyên hoạt động một cách đồng bộ cả về mặt cơ giới, thể dịch và tế bào. Một vật lạ muốn vào được phổi phải vượt qua được 2 hệ thống bảo vệ, được coi như 2 “hàng rào bảo vệ” của phế quản và phế nang. 1.3.1. Hàng rào phế quản Có 2 yếu tố quan trọng cùng phối hợp hoạt động: các lông tế bào và chất chế nhầy. 6 + Lông: Hầu như có mặt ở khắp đường thở, trừ vùng trước mũi, sau họng, mặt trên dây thanh. Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có khoảng 200 lông và ở người có khoảng 1500-2000 triệu lông/cm². Các lông dài khoảng 6-7micromet, tương đương với chiều dầy của thảm nhầy ở bên trên chúng. Ở đường hô hấp dưới, lông chuyển động theo hình xoáy trôn ốc, từ dưới lên trên, cùng chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản sẽ hướng ra sau giữa các dây thanh rồi lại lên trên cho tới khi đỉnh tấm thảm nhầy tới miệng thực quản. Từ vị trí vuông góc với bề mặt tế bào, khi đập, lông gập xuống rất nhanh, nằm ép dẹp trên bề mặt tế bào rồi đột ngột bật lên như roi quất để trở lại vị trí thẳng đứng như ban đầu. Nhờ rung (đập) liên tiếp, các lông đã tạo ra một chuyển động sóng với bước sóng khoảng 20 micromet. Chuyển động của các lông được phối hợp nhịp nhàng, đều đặn trên toàn bộ thảm lông của đường hô hấp để tạo thành sóng co. Trong điều kiện bình thường, lông đập 20 lần/giây và làm chuyển động tấm thảm nhầy ở bên trên với vận tốc 2-3,5 cm/phút và nhanh hơn sự di chuyển của các thành phần tổ chức và các chất không tan khác. Như vậy, thời gian di chuyển một vòng của tấm thảm nhầy hết 8-10 phút và nó được coi như một băng tải tự động vận chuyển liên tục từ nơi nối tiểu phế quản, phế nang cho tới tận thanh quản. * Rối loạn vận động của lông chuyển Cơ chế làm sạch đường thở có nhiều khiếm khuyết do các lông chuyển nhỏ và hoạt động không có hiệu quả, các khiếm khuyết này được gọi là rối loạn vận động của lông chuyển. Hội chứng này do di truyền với sự khiếm khuyết của sợi trục là bộ phận phụ trách chuyển động của lông chuyển. Sợi trục được cấu tạo bởi 9 cặp ống ở phía ngoại biên và hai ống đơn ở phía trung tâm. Xếp dọc theo các cặp ống là các cánh tay Adenosin-triphosphat. Sự vận động của các lông chuyển do thuỷ phân ATP cung cấp năng lượng và các thay đổi về cấu trúc làm thay đổi góc của cánh tay, sau đó có sự trượt giữa các sợi 7 kép. Có ít nhất 20 loại bất thường của các sợi trục được mô tả, gồm cả sự thiếu toàn bộ sợi trục. Loại bất thường hay gặp nhất của rối loạn vận động lông chuyển là sự khiếm khuyết của cánh tay trung tâm hay cánh tay ngoại biên hoặc bị cả hai, gây ra sự vận động theo hình nan hoa. Các triệu chứng rối loạn vận động lông chuyển thường biểu hiện ngay sau khi sinh. + Chất nhầy: Là thành phần quan trọng nhất trong bài xuất của đường thở, được sinh ra từ các tế bào hình chén và tuyến chế nhầy của phế quản. Bản chất và chức năng của chất nhầy cũng chưa được hiểu biết đầy đủ. Cấu trúc tơ của chất nhầy có 2 thành phần kết hợp: muxin (polysacarit trung tính và axit) và protein. Trong thành phần protein, bên cạnh kalicrecin và transferin còn thấy các phân tử kháng khuẩn đặc hiệu hoà tan, IgA tiết được sản xuất tại chỗ và fibronertin. Ở người, IgA tiết xuất hiện từ khi 1-2 tuổi, nhiều nhất lúc dậy thì (gặp cả trong nước mắt, nước bọt, sữa non, chất bài xuất của ruột). Ngoài IgA, còn có IgE cũng được sản xuất ở niêm mạc đường hô hấp, hàm lượng trong huyết thanh cao hơn ở người có cơ địa dị ứng và nó được coi như một globulin có tính quá mẫn tức thì. Các IgG và IgM cũng được sản xuất tại chỗ nhưng với hàm lượng thấp, khi viêm phổi mới thấy nhiều trong chất nhầy. Tấm thảm nhầy có 2 lớp: Lớp bề mặt bên trên, quánh là chất nhầy thực sự (bắt màu đỏ khi nhuộm muxicacmin); lớp sâu loãng hơn, tiếp xúc trực tiếp với các lông, không bắt màu khi nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE). Hoạt động của các lông tế bào phụ thuộc vào đặc tính vật lý của 2 lớp này. Khi lớp bề mặt bị khô hay quá dầy hoặc lớp sâu mỏng quá, lông không đập được. Nếu lớp sâu quá dầy, lông đập không bám tới chất nhầy làm thảm nhầy không di chuyển được nên có đập cũng như không. Chức năng chính của thảm nhầy là: - Tác dụng như một “áo tơi” làm giảm bớt sự mất nước ở đường thở, bảo vệ được các cấu trúc tinh vi ở dưới, đặc biệt là các lông. 8 - Tạo ra một tấm thảm nhầy di động liên tục nhằm vận chuyển các hạt nhỏ đã mắc vào khi trao đổi không khí lên hướng trên để đưa ra ngoài đường hô hấp. Do tính nhầy nên phần lớn bụi và vi khuẩn hít vào đã bị cố định vào thảm nhầy, tác dụng gây chấn thương cơ học của chúng đã bị loại bỏ. - Làm hàng rào vật chất ngăn chặn sự tiếp xúc giữa các chất kích thích hít vào (kể cả một số khí độc) với tế bào biểu mô phủ. - Cơ chế làm sạch được sự trợ giúp của các phân tử kháng khuẩn đặc hiệu hoà tan, IgA tiết, fibronertin, lysosym và lactoferin trong chất nhầy phế quản. Chống nhiễm khuẩn bằng kháng thể, trong đó có những loại đặc hiệu với độc tố uốn ván, kháng nguyên liên cầu khuẩn, myxovirus, virus hợp bào... Do tính hơn hẳn của miễn dịch tại chỗ so với miễn dịch toàn thân nên có thể gây miễn dịch qua khí dung. Thảm nhầy luôn được đổi mới và được thải bởi 2 đường: - Do nuốt, khi được chuyển đến miệng thực quản, nhất là khi ngủ. - Do khạc đờm (trẻ em, phụ nữ thường nuốt đờm). 1.3.2. Hàng rào phế nang Vượt qua được hệ thống phòng vệ khí - phế quản, các tiểu phần lạ khi đến được phế nang lại vấp phải hàng rào bảo vệ ở phế nang, hàng rào này gồm: - Tại các túi phế nang, hàng rào bảo vệ đầu tiên là các đại thực bào phế nang. Hầu hết các tiểu phần lạ vào đến túi phế nang đều bị bao vây và bị giết chết một thời gian dài trước khi chúng được tống ra khỏi phổi. Số lượng đại thực bào thường trực ở phổi (không kể từ máu tới) đã có khoảng 600 triệu, sẵn sàng chống lại bụi, độc tố, tác nhân nhiễm khuẩn từ không khí hay từ đường máu tới. Đại thực bào phế nang có một hệ thống enzym quan trọng như: Cathepsin, ATpase, NAdase, LDH..., trong lysosom còn có 9 enzym quan trọng khác: protease, esterase, phosphatase acid, ribonuclease, desoxy ribonuclease, lipase, β- glucuronidase, β- galactosidase và nhất là lysozym. Các 9 enzym này luôn thường trực để tiêu hoá các vật lạ do đại thực bào giữ lại được. Các đại thực bào phế nang khi đã ở trạng thái hoạt động nó còn tiết ra các cytokin để thu hút và hoạt hoá các tế bào viêm khác. Các yếu tố quan trọng trên lâm sàng làm giảm chức năng của đại thực bào bao gồm: đói, bị lạnh, người già, người nghiện rượu, thiếu oxy máu, ure máu cao, ô nhiễm môi trường, hút thuốc lá và nhiễm virus. - Lớp dịch lót bề mặt phế nang là một lớp mỏng phức hợp lipoprotein (surfactant) gồm có vài loại Ig và một số thành phần của bổ thể. Chất hoạt diện bề mặt bản thân nó có tác dụng lên quá trình thực bào và tiêu diệt được vài loại và một trong những cái gọi là protein hoạt diện bề mặt là yếu tố tương đồng với khả năng kháng khuẩn đúng hơn là nó kích thích sự hoạt động của của chất hoạt diện bề mặt. - Các tế bào phủ phế nang. - Màng đáy và khoảng kẽ: Trong loạt tuyến phòng vệ này, vai trò của đại thực bào là quan trọng nhất nhưng nếu chúng không đảm nhiệm được vai trò thanh lọc thì màng đáy và khoảng kẽ trở thành nơi cố định mọi quá trình miễn dịch quá mẫn. - Các hạch lympho ở những chỗ rẽ của những tiểu phế quản và dọc theo vách quanh phân thùy là bộ phận của niêm mạc - hệ thống dạng bạch huyết có liên quan và tham gia trong những phản ứng miễn dịch đặc hiệu. 1.4. Những yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [32][33] Những yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm những loại yếu tố thuộc bản thân người bệnh và những yếu tố tiếp xúc môi trường và bệnh thường khởi phát từ sự tác động qua lại của 2 loại yếu tố này [36]. Vai trò giới được coi là yếu tố nguy cơ của BPTNMT nhưng cơ chế chưa rõ. Trước đây, hầu hết những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam 10 cao hơn ở nữ. Nhưng một số nghiên cứu gần đây ở các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam bằng nữ, nguyên nhân được cho là hút thuốc lá. 1.4.1. Những yếu tố thuộc bản thân người bệnh 1.4.1.1. Yếu tố gen Những yếu tố di truyền làm gia tăng nguy cơ phát triển BPTNMT. Yếu tố di truyền đáng lưu ý nhất là thiếu hụt bẩm sinh α1 antytrypsine. Sự phát triển sớm và nhanh khí phế thũng toàn tiểu thuỳ và sự giảm chức năng hô hấp xảy ra ở nhiều người hút thuốc lá hay không hút thuốc lá. 1.4.1.2. Sự tăng đáp ứng phế quản Sự tăng đáp ứng phế quản ảnh hưởng đến BPTNMT là không rõ. Sự tăng đáp ứng phế quản có thể cũng phát triển sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá hay với những chất kích thích ở môi trường. 1.4.1.3. Sự tăng trưởng phổi Sự tăng trưởng phổi liên hệ với quá trình xảy ra trong giai đoạn mang thai, cân nặng lúc sinh và sự tiếp xúc với môi trường trong thời kỳ thiếu niên làm chức năng hô hấp giảm tối đa có thể gặp ở một số người. Điều đó làm gia tăng nguy cơ cho sự hình thành và phát triển BPTNMT. 1.4.2. Những yếu tố tiếp xúc 1.4.2.1. Hút thuốc lá Hút thuốc lá liên hệ rất chặt chẽ với BPTNMT [17]. Tuy nhiên không phải tất cả người hút thuốc lá đều bị BPTNMT, khoảng 15 - 20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốc lá. Hút thuốc lá > 20 gói/năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT. Những người hút thuốc lá có một tỉ lệ bất thường về chức năng hô hấp và những triệu chứng hô hấp, một sự giảm FEV1 hàng năm và tỉ lệ tử vong cao do BPTNMT cao hơn người không hút thuốc lá. Tiếp xúc thụ động với thuốc lá cũng có thể góp 11 phần gây nên những triệu chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí. 1.4.2.2. Bụi và chất hoá học nghề nghiệp Mỗi khi sự tiếp xúc quá đầy đủ và kéo dài, những bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá và làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi hữu cơ và những chất kích ứng có thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt ở những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản. 1.4.2.3. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay phổi. Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây BPTNMT không rõ, nhưng sự ô nhiễm môi trường này ít gây BPTNMT hơn là hút thuốc lá. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt, chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên BPTNMT. 1.4.2.4. Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành. Tuy nhiên nhiễm virus có thể liên hệ với một yếu tố khác ví dụ như cân nặng lúc sinh thấp, chính nó liên hệ với BPTNMT [25]. 1.4.2.5. Tình trạng kinh tế xã hội Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMN, cơ chế không rõ, tuy nhiên vấn đề này phản ánh những tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài nhà, dân cư đông đúc và dinh dưỡng kém. 12 1.5. Cơ chế sinh bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.5.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp Sự tăng tiết chất nhầy trong BPTNMT là do sự kích thích các tuyến tiết chất nhầy bị phì đại và số lượng những tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm như leukotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào có lông chuyển bị dị sản dạng vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông. Những biến đổi này thường là những bất thường bệnh lý hàng đầu trong BPTNMT. 1.5.2. Sự giới hạn lưu lượng khí và sự tăng phồng phổi Sự giới hạn lưu lượng khí là sự biến đổi quan trọng trong BPTNMT [10]. Sự giới hạn này hầu hết không hồi phục, một số ít có thể hồi phục. Sự không hồi phục giới hạn lưu lượng khí là do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ gây nên sự tắc nghẽn cố định đường thở và đưa đến hậu quả là gia tăng kháng lực đường hở. Những vị trí giới hạn đường khí trong BPTNMT là những đường khí nhỏ bao gồm những phế quản và tiểu phế quản có khẩu kính < 2mm. Ở phổi bình thường, kháng lực đường khí nhỏ này chiếm một số nhỏ % tổng số kháng lực đường khí, nhưng trong BPTNMT kháng lực đường khí tăng gấp đôi [12][13]. Sự phá huỷ phế nang (khí phế thũng) ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường khí nhỏ và làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế nang. Sự phá huỷ phế nang, thành ngoài của đường khí nhỏ và sự mất tính đàn hồi của phổi do khí phế thũng đã đóng góp vào cơ chế gây tắc nghẽn đường khí ngoại vi. Sự co thắt cơ trơn đường khí và sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí, có thể hồi phục do điều trị. Viêm, tích tụ chất nhầy và xuất tiết xảy ra trong những đợt kịch phát cấp của BPTNMT. Sự giới hạn lưu 13 lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm FEV1 và tỷ FEV1/FVC trong đó tỷ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí. Song song với sự giảm trên, dung tích cặn chức năng gia tăng do sự kết hợp sự giảm khả năng đàn hồi của phổi, sự đóng lại sớm của đường khí. 1.5.3. Bất thường về sự trao đổi khí Ở những bệnh nhân bị BPTNMT, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá hủy chủ mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí cacbonic máu. Tình trạng thiếu oxy máu chỉ xẩy ra khi FEV 1 > 1.00L. Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu chỉ xẩy ra lúc gắng sức, nhưng khi bệnh tiến triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi. Sự mất quân bình giữa thông khí/tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn thương thành đường khí ngoại vi và khí phế thũng. Trong khí phế thũng có sự giảm DLCO/L của thể tích phế nang. Thông khí bị giảm là do sự mất tính đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông khí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nên thiếu oxy máu. Ở những bệnh nhân bị BPTNMT nặng, tình trạng thiếu oxy gây co các động mạch khẩu kính nhỏ và các tiểu động mạch đặc biệt là lớp nội mô mạch máu bị tổn thương làm mất đi sự đáp ứng mạch máu đối với tình trạng thiếu oxy máu dẫn đến sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu. Sự gia tăng khí cacbonic mạn tính thường phản ánh sự rối loạn chức năng của cơ hít nào và giảm thông khí phế nang [15]. 1.5.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn Tăng áp phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của BPTNMT (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy nặng (PaO 2 < 60mmHg) và thường tăng PaCO2 cũng xảy ra, sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi làm thành mạch máu bị dày lên và làm giảm khẩu kính mạch máu và sự phá hủy hệ thống mao mạch phổi do khí phế thũng từ đó làm gia tăng thêm nữa áp lực động mạch phổi. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng 14 hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch như endothelin1 (ET1) được sản xuất bởi các tế bào viêm ở những bệnh nhân bị BPTNMT đã lâu. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thủng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải [11][18]. 1.5.5. Những hậu quả hệ thống Đó là viêm hệ thống, rối loạn chức năng cơ, viêm hệ thống bao gồm những stress oxy hoá, những cytokines bất thường lưu hành và hoạt hoá của những tế bào viêm. Rối loạn chức năng cơ bao gồm sự mất đàn hồi khối cơ và những bất thường năng lực sinh học, những hậu quả hệ thống này gây giảm khả năng gắng sức của bệnh nhân và như vậy tình trạng sức khoẻ bệnh nhân bị BPTNMT bị giảm sút, những bệnh nhân này tiên lượng xấu. 1.6. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn sớm của bệnh, hầu như bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Những triệu chứng của bệnh chỉ thể hiện khi thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu giảm 30-40% mức của người bình thường và vì thế thật khó xác định bệnh bắt đầu từ khi nào, song bệnh thường gặp ở người > 40 tuổi, có nghiện thuốc lá, thuốc lào. Ở giai đoạn muộn của bệnh, bệnh có những biểu hiện sau đây. 1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng - Ho kéo dài: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh [19]. - Khạc đờm nhiều năm: thường khạc đờm nhầy sau cơn ho, khạc đờm trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc đầu thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ. Theo Stockey R.A 15 và CS (2000), trong đợt cấp BPTNMT, cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có mủ trong đờm [56]. - Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và hay gặp nhất với các đặc điểm: Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức dần dần khó thở thường xuyên. Khó thở là triệu chứng quan trọng của BPTNMT và lý do mà hầu hết bệnh nhân phải đi khám bệnh, khó thở trong BPTNMT là một loại khó thở dai dẳng và xảy ra từ từ, khó thở chức năng có thể được đánh giá bởi thang điểm khó thở của Hội đồng nghiên cứu Y khoa (Medical Research Counci) của Anh: - Không rối loạn với khó thở trừ khi gắng sức rất nhiều. - Rối loạn bởi thở ngắn khi làm vội vàng hay đi bước lại gần một ngọn đồi thấp. - Đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở hay phải dừng lại để thở khi đi từng bước trên đường phẳng. - Dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m hay sau khi đi bộ vài phút trên đường phẳng. - Rất khó thở khi rời khỏi nhà hay khó thở khi mặc hay cởi áo quần. 1.61.2. Các triệu chứng toàn thân Người bệnh luôn trong trạng thái mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, mệt mỏi, lo lắng. Sốt chỉ gặp trong các đợt bội nhiễm. Khi bệnh kéo dài thì da xanh, có thể tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống. 1.6.1.3. Các triệu chứng thực thể Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT, những triệu chứng thực thể của sự giới hạn lưu lượng khí thường ít xuất hiện cho đến khi sự suy giảm rõ ràng chức năng phổi xảy ra và sự phát hiện chúng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Một số triệu chứng thực thể có 16 thể hiện điện trong BPTNMT nhưng nếu không có chúng cũng không thể loại trừ BPTNMT. - Lồng ngực hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm. - Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thở nông, thì thở ra thường kéo dài, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn. - Gõ ngực vang - Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. - Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg. - Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân. - Giai đoạn cuối của BPTNMT thường là bệnh cảnh tâm phế mạn: + Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên. + Phù hai chi dưới + Phổi nhiều ran rít, ran nổ, ran ẩm + Mệt mỏi, mất ngủ, lú lẫn. 1.6.2. Cận lâm sàng 1.6.2.1. Thăm dò chức năng hô hấp[12][16][30] * Đo chức năng thông khí: Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở. Người ta nhận thấy rằng khi FEV 1 giảm xuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm. Bệnh nhân BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau: + Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh. 17 + Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng. + Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh). + Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng có trường hợp FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC]. + Đo thể tích khí cặn: thể tích cặn RV tăng. Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này cũng phụ thuộc nhiều vào hợp tác của bệnh nhân và người đo phải được huấn luyện kỹ thuật tốt. Dung tích toàn phần B Thể tích khí dự trữ hít vào Thể tích khí lưu thông Thể tích khi dự trữ thở ra C A F G Sơ đồ 1.1. Phế dung đồ * Đo thành phần khí máu động mạch: Dung tích sống Dung tích khí cặn cơ năng D E Thể tích khí cặn 18 Đo khí máu động mạch là rất cần thiết nhằm đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát, nên đo cho tất cả các bệnh nhân bị BPTNMT có FEV1 < 50% trị số lý thuyết. Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO 2 chỉ tăng ở giai đoạn nặng của bệnh. Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO 2 < 60 mmHg và/hoặc SaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO2 > 45 mmHg. Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,36) kết hợp với tăng PaCO 2 máu (45 60 mmHg) ở bệnh nhân có suy hô hấp là một chỉ định thở máy. 1.6.2.2. Chẩn đoán hình ảnh + Xquang phổi chuẩn: Xquang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT nhưng có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh có triệu chứng tương tự, theo dõi và phát hiện các biến chứng của BPTNMT. Các bất thường trên phim Xquang phổi thẳng hay gặp là: * Hội chứng phế quản: Dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”. * Hội chứng khí phế thũng: Phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau. * Hội chứng mạch máu: Mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt. * Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ. + Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính với độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT. * Hình ảnh trực tiếp: Các vách phế nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước >1mm, có các kén khí, tỷ trọng < 910 HU. 19 * Hình ảnh gián tiếp: Hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, đẩy các mạch ngoằn ngoèo. Các thăm dò khác: + Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 - 10 G/l. Trong đợt cấp BPTNMT, khi số lượng bạch cầu trên 10 G/l là một chỉ điểm nguyên nhân đợt cấp là do bội nhiễm. + Protein phản ứng C (CRP): Bình thường nồng độ CRP máu < 0,5 mg/dl. Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT [59]. + Điện tâm đồ: Thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang, block nhánh phải, trục phải (> 110 0), tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải [28]. + Xét nghiệm alpha-1 antitrysin: Làm xét nghiệm này khi BPTNMT xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc có tiền sử gia đình bị BPTNMT. 1.7. Chẩn đoán phân biệt 1.7.1. Hen phế quản Chẩn đoán phân biệt giữa hen phế quản và BPTNMT, người ta dựa vào các đặc điểm sau (của hen phế quản): + Bệnh khởi phát từ lúc còn nhỏ (hen phế quản ngoại sinh), xuất hiện muộn (hen phế quản nội sinh). + Triệu chứng thay đổi hàng ngày. + Triệu chứng thường xảy ra vào ban đêm hay sáng sớm. + Tiền sử dị ứng (hen phế quản ngoại sinh) hay nhiễm trùng (hen phế quản nội sinh). + Tiền sử hen gia đình. 20 + Cơ chế gây viêm: Theo Barners, trong BPTNMT các bạch cầu đa nhân xuất hiện chủ yếu ở đường thở, nhiều CD8, đại thực bào, gây dị sản vảy biểu mô phủ và tình trạng xơ hóa [32]. Trong khi đó, hen phế quản lại có sự hiện diện nhiều của bạch cầu ái toan, không gây viêm nhiễm đường thở, nhiều dưỡng bào CD4, histamin, Eotaxin, ít tiết nhầy hơn BPTNMT [45][46][48]. 1.7.2 Giãn phế quản + Ho khạc đờm với số lượng lớn lẫn mủ. + Thường kèm theo nhiễm khuẩn đường hô hấp + Có thể ho máu hoặc có tia máu trong đờm, dai dẳng, hay tái phát. + Có vùng ran ẩm, ran nổ trong các đợt bệnh thuyên giảm. + Ngón tay dùi trống rất thường gặp. + Chụp CT scan hoặc chụp cây phế quản có cản quang sẽ dễ dàng phân biệt giãn phế quản với BPTNMT. 1.7.3. Giãn phế nang + Đo khả khuyếch tán khí đối với carbon monoxide cho phép phân biệt giãn phế nang với BPTNMT. 1.7.4. Lao phổi [27] + Gặp ở mọi lứa tuổi. + Thường sốt không cao, vào buổi chiều. + Ho khác đờm mạn tính, có thể ho máu. + XQ phổi có tổn thương thâm nhiễm hay nốt mờ vùng đỉnh, hạ đòn. + Xét nghiệm đờm có trực khuẩn lao hay Mantoux (+). 1.7.5. Suy tim sung huyết + Ran ứ đọng đáy phổi + Nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi. + Phù gan, tĩnh mạch nổi. + X quang: Bóng tim to, phổi sung huyết. + Phổi có rối loạn thông khí kiểu hạn chế, không tắc nghẽn.