Tài liệu Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân tai biến mạch máu não

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1 Chương 1: ......................................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................................. 3 1.1/ ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO. ................................................. 3 1.1.1/ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC. .......................................................................... 3 1.1.2/ ĐỊNH NGHĨA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO. ............................................... 4 1.1.3/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN NÃO. ......................... 4 1.1.4/ PHÂN LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO................................................... 6 1.2/ ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CƠ TRÒN Ở BỆNH NHÂN TBMMN.................... 8 1.2.1/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN....................................................... 8 1.2.2/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BÀNG QUANG......................................................... 8 1.2.3/ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG BÌNH THƯỜNG CƠ TRÒN. ........................... 9 1.2.4/ RỐI LOẠN CƠ TRÒN. ................................................................................. 12 1.3/ PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI. .............................................................................. 13 1.3.1/ Chế độ dinh dưỡng......................................................................................... 13 1.3.2/ Chăm sóc đường tiết niệu............................................................................... 14 1.4/ CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN. ............................................................... 15 1.4.1/ Trên thế giới. ................................................................................................. 15 1.4.2/ Tại Việt Nam.................................................................................................. 15 Chương 2: ....................................................................................................................... 17 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................... 17 2.1/ Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................................... 17 2.1.1/ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................................... 17 2.1.2/ Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................... 17 2.2/ Phương pháp nghiên cứu. ..................................................................................... 17 2.2.1/ Thiết kế nghiên cứu........................................................................................ 17 2.2.2/ Cỡ mẫu. ......................................................................................................... 17 2.2.3/ Các bước tiến hành. ....................................................................................... 17 2.3/ Cách thức xử lý số liệu: ........................................................................................ 20 2.4/ Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................................... 20 2.5/ Địa điểm - thời gian nghiên cứu............................................................................ 20 Chương 3: ....................................................................................................................... 21 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................................. 21 3.1/ Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................................. 21 3.1.1/ Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. ............................................................. 21 3.1.2/ Đặc điểm ý thức (Glasgow)............................................................................ 22 3.1.3/ Đặc điểm thể bệnh. ........................................................................................ 22 3.2/ Rối loạn cơ tròn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ............................................... 23 3.2.1/ Đặc điểm rối loạn cơ tròn bàng quang........................................................... 23 3.2.2/ Đặc điểm rối loạn cơ tròn hậu môn................................................................ 24 3.3/ Liên quan giữa tuổi với rối loạn cơ tròn. ............................................................... 24 3.3.1/ Liên quan giữa tuổi với RLCT bàng quang..................................................... 24 3.3.2/ Liên quan giữa tuổi với RLCT hậu môn.......................................................... 25 3.4/ Liên quan giữa giới với RLCT. ............................................................................ 26 3.4.1/ Liên quan giữa giới với RLCT bàng quang..................................................... 26 3.4.2/ Liên quan giữa giới với RLCT hậu môn.......................................................... 27 3.5/ Liên quan giữa ý thức (Glasgow) với RLCT. ........................................................ 27 3.5.1/ Liên quan giữa ý thức với RLCT bàng quang. ................................................ 27 3.5.2/ Liên quan giữa ý thức với RLCT hậu môn. ..................................................... 28 3.6/ Liên quan thể bệnh với RLCT............................................................................... 29 3.6.1/ Liên quan giữa thể bệnh với RLCT bàng quang. ............................................ 29 3.6.2/ Liên quan giữa thể bệnh với RLCT hậu môn................................................... 30 3.7/ Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT.................................................... 30 3.7.1/ Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT bàng quang.......................... 30 3.7.2/ Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT hậu môn............................... 31 Chương 4: ....................................................................................................................... 32 BÀN LUẬN .................................................................................................................... 32 4.1/ Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới..................................................... 32 4.1.1/ Đặc điểm tuổi và giới tính.............................................................................. 32 4.1.2/ Đặc điểm ý thức (Glasgow)............................................................................ 32 4.1.3/ Đặc điểm thể bệnh. ........................................................................................ 33 4.2/ Rối loạn cơ tròn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ............................................... 33 4.2.1/Đặc điểm rối loạn cơ tròn bàng quang............................................................ 33 4.3/ Bàn luận về liên quan giữa tuổi với RLCT. ........................................................... 34 4.4/ Bàn luận về liên quan giữa giới với rối loạn cơ tròn. ............................................. 35 4.5/ Bàn luận về liên quan giữa ý thức (Glasgow) với RLCT. ...................................... 35 4.6/ Bàn luận về liên quan giữa thể bệnh với RLCT..................................................... 36 4.7/ Bàn luận liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT. ..................................... 36 KẾT LUẬN..................................................................................................................... 38 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................. 39 Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG BIỂU – HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ Hình ảnh 1.1: Các động mạch não .................................................................................... 5 Hình ảnh 1.2: Nhồi máu não ............................................................................................. 7 Hình ảnh1. 3: Chảy máu não............................................................................................. 7 Sơ đồ 1.1: Điều khiển hoạt động tiểu tiện. ...................................................................... 10 Sơ đồ 1.2: Sơ đồ phản xạ bài tiết phân............................................................................. 11 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. .............................................................. 21 Biều đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới............................................................ 21 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm ý thức (Glasgow). ........................................................................ 22 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm thể bệnh....................................................................................... 22 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm RLCT bàng quang trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................... 23 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm RLCT hậu môn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................ 24 Bảng 3.3: Liên quan giữa tuổi với RLCT bàng quang. ..................................................... 24 Bảng 3.5: Liên quan giữa giới với RLCT bàng quang. .................................................... 26 Bảng 3.6: Liên quan giữa giới với rối loạn cơ tròn hậu môn............................................ 27 Bảng 3.7: Liên quan giữa ý thức với RLCT bàng quang.................................................. 27 Bảng 3.8: Liên quan giữa ý thức với RLCT hậu môn....................................................... 28 Bảng 3.9: Liên quan giữa thể bệnh với RLCT bàng quang............................................... 29 Bảng 3.10: Liên quan giữa thể bệnh với RLCT hậu môn.................................................. 30 Bảng 3.11: Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT bàng quang. ........................ 30 Bảng 3.12: Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT hậu môn. ............................. 31 ĐẶT VẤN ĐỀ “Tai biến mạch máu não (TBMMN) là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc dẫn đến tử vong trong 24h do tổn thương mạch máu não, loại trừ các nguyên nhân sang chấn” (theo tổ chức Y tế Thế giới) (TCYTTG) [1]. Từ nhiều thập kỷ cho đến nay TBMMN vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết. Tỷ lệ mắc bệnh chung: Theo hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bị TBMMN, tỷ lệ tử vong có khoảng 182 nghìn người chiếm gần 1/10 tổng số tử vong mỗi loại. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ TBMMN 1989 – 1994 của Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc trung bình là 11,59; tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25; tỷ lệ tử vong trung bình là 21,55 [17]. Theo các nghiên cứu tỷ lệ TBMMN đã tăng hàng năm. TBMMN thường dẫn đến biến chứng viêm phổi, tắc mạch chi, loét, rối loạn cơ tròn … Rối loạn cơ tròn là triệu chứng thường gặp trong tổn thương thần kinh. Duy nhất trong số các cơ tròn hoạt động theo ý muốn là cơ tròn bàng quang, hậu môn. Hoạt động được nhờ các trung khu điều khiển của hệ thần kinh trung ương. Khi có biểu hiện rối loạn cơ tròn bệnh nhân có xuất hiện triệu chứng rối loạn ở mức độ khác nhau tùy từng bệnh nhân: Tiểu khó, bí tiểu, tiểu tự động, đại tiện vãi, bí đại tiện làm ảnh hưởng lớn đến sự hồi phục của bệnh nhân và công tác chăm sóc người bệnh. Theo “ nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng TBMMN ở người > 50 tuổi nằm điều trị nội trú tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai” trong thời gian từ 07/ 2006 – 06/2007 tỷ lệ rối loạn cơ tròn là 11.7% [4]. Tác giả Wyller T.B cho rằng sự mất tự chủ về tiểu tiện kéo dài 7-10 ngày sau TBMMN là một yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho sự sống còn và sự hồi phục của bệnh nhân. Với những bệnh nhân mất tự chủ về tiểu tiện thì các chức năng sinh hoạt khác trong sinh hoạt hàng ngày đều phải phụ thuộc hoàn toàn [33]. Có thể nói rối loạn cơ tròn để lại hậu quả nặng nề về thể chất, tinh thần, và phí tổn tài chính cho bản thân người bệnh, gia đình, xã hội. Do đó chăm sóc và điều trị cho người cao tuổi bị TBMMN phải được tiến hành sớm ngay từ đầu – ngay khi bệnh nhân vào viện. 1 Thang Long University Library Điều dưỡng viên là người tiếp xúc sớm với bệnh nhân, họ góp phần không nhỏ trong quá trình hồi phục và phục hồi chức năng trên bệnh nhân TBMMN. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân tai biến mạch máu não” với mục tiêu: 1/ Xác định tỷ lệ RLCT trên bệnh nhân TBMMN ở bệnh viện Lão Khoa Trung Ương. 2/ Mô tả một số yếu tố liên quan với RLCT trên bệnh nhân TBMMN ở bệnh viện Lão Khoa Trung Ương. 2 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1/ ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO. 1.1.1/ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC. Trên thế giới. Ở các nước phát triển TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch. Tỷ lệ hiện mắc ở Hoa Kỳ (1991) là 794/100.000 dân, phần lớn sau 55 tuổi, đặc biệt trong tuổi 60-80 tuổi. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy TBMMN tăng nhanh song song với tuổi thọ trung bình. Ở Pháp tỷ lệ 1976 là 60/1000 dân, gây tàn tật ở 50% người bệnh. Tỷ lệ hiện mắc hàng năm là 350/100.000 dân ở lứa tuổi 55-64, 600/100.000 dân ở lứa tuổi 65-74 và 950/100.000 dân ở lứa tuổi trên 75. Cũng ở nước này tỷ lệ mới mắc là 90/100.000 dân ở lứa tuổi 65-74, 200/100.000 dân ở lứa tuổi 75- 84, 400/100.000 dân ở lứa tuổi từ 85. Ở Trung Quốc nghiên cứu trong thời gian từ 1983 – 1993, Shun-Wei-Li và Zhen-xinZhang (1994) nhận thấy tỷ lệ mắc toàn bộ 1249/100.000 người ở Habin. Còn tỷ lệ mới phát hiện hàng năm 66,1-329/100.000 dân; Ở Bắc Kinh tỷ lệ đó là 329/100.000 dân còn ở Quảng Châu là 147/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong 281- 311/100.000 dân ở Bắc Kinh, 69-80/ dân ở Quảng Châu [1,18]. Theo Orgogono (1995) 80% TBMMN là nhồi máu não và 20% là chảy máu não. Okada nghiên cứu trong cộng đồng người già ở Nhật Bản về tần suất TBMMN theo tháng, mùa trong năm thấy bệnh xảy ra nhiều nhất vào mùa xuân. Ở Việt Nam. Theo số liệu của bộ môn Thần kinh – Đại học Y Hà Nội (1994), tỷ lệ hiện mắc là 115,92/ 100.000 [17]. Theo Lê Văn Thành và cộng sự nghiên cứu sơ bộ về dịch tễ học TBMMN tại 3 tình thành phía nam là Thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang giai đoạn 1994 – 1995, nhận thấy tỷ lệ mới mắc trung bình là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 416/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 36.5/100.000 dân [7]. 3 Thang Long University Library Các nghiên cứu về tình hình TBMMN tại các bệnh viện cho thấy nhu cầu phục vụ TBMMN tăng lên. Tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai (1986-1989) trung bình có 79,75 bệnh nhân điều trị mỗi năm, nhưng tới giai đoạn 1997-2000 tổng số bệnh nhân TBMMN là 1.575 trường hợp. Tại viện Quân Y 108 từ năm 1997-1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMN chiếm 17% bệnh nhân vào khoa, nhưng tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm 60% số bệnh nhân tử vong của khoa. Tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1. Nhồi máu não trên chảy máu não là 1,4 lần; đa số bị TBMMN ở tuổi trên 50 [1]. Do vậy nhu cầu phục hồi chức năng cho những đối tượng này là rất lớn. Do đó có thể nói TBMMN luôn là vấn đề thời sự của công tác PHCN. 1.1.2/ ĐỊNH NGHĨA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO. * Liệt nửa người, liệt bán thân hay đột quỵ là thuật ngữ dùng để mô tả những khiếm khuyết chức năng đột ngột của não kéo dài trên 24h do tổn thương của động mạch não. Theo định nghĩa của TCYTTG “TBMMN là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc dẫn đến tử vong trong 24h do tổn thương mạch máu não, loại trừ các nguyên nhân sang chấn” [1] . 1.1.3/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN NÃO. Não được cung cấp bởi hai hệ thống động mạch: động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống. - Động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh trong là một trong hai ngành tận của động mạch cảnh chung (tách ra ở xoang cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp) tới nền sọ động mạch cảnh trong chui vào lỗ động mạch cảnh (ở dưới xương đá) rồi chui qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh xương đá để vào hộp sọ. Trong sọ động mạch cảnh trong chạy ra trước tới xương xoang tĩnh mạch hang (ở hai bên thân xương bướm) đến mỏm yên chia thành bốn ngành cùng: Động mạch não trước. Động mạch não giữa. Động mạch thông sau. Động mạch mạc trước. 4 Mỗi động mạch này lại chia thành hai ngành, ngành nông cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trung tâm. Các ngành nông và ngành sâu không nối tiếp với nhau mà có cấu trúc tận cùng tạo nên một vành đai ranh giới dưới chất trắng gọi là “vùng giới hạn”, đây là khu vực dễ nhồi máu lan tỏa. Động mạch đốt sống. Xuất phát từ động mạch dưới đòn đi lên trên ngang đốt sống cổ 6 chui vào ống động mạch (ống trong các lỗ ở mỏm ngang các đốt sống từ đốt sống cổ 6 đến đốt sống cổ 1) đi lên ngang đốt sống cổ 2 thì động mạch đốt sống đi ra ngoài rồi chui qua màng cứng vào lỗ chẩm to, lên đến cầu não nhập vào động mạch đốt sống bên đối diện tạo thành động mạch thân nền tưới máu cho hai bên tiểu não và thân não. Động mạch thân nền cho hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hình ảnh 1.1: Các động mạch não 5 Thang Long University Library Đặc điểm tuần hoàn não. Tuần hoàn não có mạng nối rộng rãi với ba nơi nối chính: + Nối thông giữa các động mạch lớn trước khi tưới máu cho não. + Mạng nối đáy sọ (đa giác Wilis): nối nhiều nhánh tận cùng của động mạch cảnh trong với nhau và với hệ thống nền qua trung gian các động mạch thông trước và thông sau. + Mạng lưới tầng nông bề mặt vỏ não: Nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa, và động mạch não sau. + Không có sự tiếp nối giữa các ngành nông và sâu của động mạch não. Cũng không có sự tiếp nối giữa các ngành sâu trong động mạch não với nhau. Do vậy giữa các khu vực nông và sâu hình thành đường ranh giới không có mạch nối quan trọng gọi là vùng “vùng giới hạn” hay vùng nhũn não lan tỏa. + Tuần hoàn não khu vực nông gồm các nhánh nông của động mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ có áp lực thấp vì có sự phân nhánh và nối với nhau phong phú. + Tuần hoàn não khu vực sâu gồm các nhánh sâu của động mạch não tưới máu cho vùng nhân xám trung ương [8,10]. 1.1.4/ PHÂN LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO. TBMMN thực ra là một nhóm bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân tổn thương (động mạch, tĩnh mạch,) và cơ chế bệnh sinh (chảy máu, thiếu máu)…thường phân TBMMN thành hai loại [18]: - Nhồi máu não hoặc thiếu máu não cục bộ (nhũn não): Thường gặp là chảy máu não vùng bao trong – nhân đậu do tăng huyết áp ở người cao tuổi (75%). Xảy ra khi một nhánh mạch máu não bị tắc nghẽn, khu vực tưới máu bởi nhánh đó bị thiếu máu và hoại tử. 6 Hình ảnh 1.2: Nhồi máu não  Thiếu máu cục bộ thoáng qua: Là tình trạng mất chức năng ổ ở não hoặc mắt với các triệu chứng khỏi hoàn toàn trong 24h. Loại này coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu cục bộ hình thành.  Thiếu máu cục bộ não hồi phục: Nếu quá trình phục hồi quá 24h không di chứng hoặc di chứng không đáng kể.  Thiếu máu cục bộ hình thành: Không phục hồi, di chứng nhiều. - Xuất huyết não (chảy máu não): Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não. Hình ảnh1. 3: Chảy máu não 7 Thang Long University Library 1.2/ ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CƠ TRÒN Ở BỆNH NHÂN TBMMN. 1.2.1/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN. Ống hậu môn bắt đầu là nơi mà bóng trực tràng đột ngột hẹp lại và từ đây chạy xuống dưới và ra sau tới hậu môn. Nó dài khoảng 4cm người trưởng thành, thành trước của nó hơi ngắn hơn thành sau. Niêm mạc của nửa trên ống hậu môn (khoảng 15mm) là thượng mô trụ đơn giống như trực tràng. Tại đây có 6-10 nếp dọc nhô lên gọi là cột hậu môn, mỗi cột có chứa các nhánh tận cùng của động mạch, tĩnh mạch trực tràng và các bó sợi cơ dọc. Hệ cơ hậu môn: thành hậu môn được vây quanh bởi cơ thắt hậu môn trong và cơ thắt hậu môn ngoài. Cơ thắt hậu môn trong là một ống cơ trơn vòng dày 5-8 mm bao quanh ¾ trên của ống hậu môn, từ đường tiếp nối hậu môn – trực tràng tới đường trắng. Cơ thắt hậu môn ngoài là một ống cơ vân nằm nông nằm nông hơn cơ thắt hậu môn trong và bao quanh toàn bộ ống hậu môn trong và bao quanh toàn bộ ống hậu môn. Nó được chia làm 3 phần tính từ trên xuống: phần sâu, phần nông, phần dưới da. Phần dưới bao quanh đầu đầu dưới bao quanh đầu dưới ống hậu môn, ở dưới bờ thắt trong, hai phần kia bao quanh cơ thắt trong [8]. 1.2.2/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BÀNG QUANG. Bàng quang chỉ là túi cơ chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước, hình thể thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên trong và tình trạng của các cơ lân cận. Khi rỗng, bàng quang ngưới lớn nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Điểm cao nhất của bàng quang không vượt quá bờ trên xương mu. Khi bàng quang căng, nó vượt quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Dung tích của bàng quang rất thay đổi, bình thường khi bàng quang chứa 250 – 300ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu. Khi bí đái, bàng quang có thể chứa lên tới 3 lít. Ở người bình thường bàng quang rỗng gần có hình tứ diện gồm một đỉnh ở trước, một đáy ở phía sau và dưới và một thân nằm ở giữa đỉnh và đáy. Thân bàng quang khi không chứa nước tiểu gồm 3 mặt: mặt trên và hai mặt dưới bên. Nơi gặp nhau của đáy và các mặt dưới – bên của bàng quang là cổ bàng quang. Cổ bàng quang là nơi thấp nhất và cố định nhất của bàng quang. Ở đây bàng quang mở vào niệu đạo bởi một lỗ gọi là lỗ niệu đạo trong. Cổ bàng quang nam liên 8 tiếp thẳng với tuyến tiền liệt; cổ bàng quang nữ liên quan với phần mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo. Cấu tạo và hình thể trong: Từ nông vào sâu các lớp tạo nên thành bàng quang là áo thanh mạc, tấm dưới thanh mạc, áo cơ, tấm dưới niêm mạc và áo niêm mạc [8]. 1.2.3/ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG BÌNH THƯỜNG CƠ TRÒN. Cơ tròn hoạt động được nhờ trung tâm điều khiển của hệ thần kinh Trung Ương. Vỏ não (tiểu thùy cạnh trung tâm), nhân hạch nền, cầu và chóp cầu, thùy nhung tiểu não, tủy và hệ thần kinh ngoại biên mà trung tâm là S2-S4 thông qua hoạt động của các dây thần kinh T11,T12,L1, S2, S3, S4. - Hoạt động chức năng bình thường của bàng quang. Bình thường hoạt động của bàng quang gồm hai thì: + Thì chứa nước tiểu: Cơ bóp của bàng quang giãn ra, chứa nước tiểu từ thận xuống. Cơ thắt co để giữ nước tiểu. Lúc đầu áp lực bàng quang không thay đổi; khi lượng nước tiểu được khoảng 200ml, bắt đầu có cảm giác mót tiểu. Khi đó phản xạ ức chế tiểu tiện được chỉ huy từ não bị kích thích, khiến cơ bàng quang giãn ra, cảm giác mót tiểu sẽ hết. + Thì tống nước tiểu: Khi mót tiểu một bức xúc, phản xạ từ não sẽ ức chế làm các cơ thắt mở ra, cơ bóp của bàng quang co, cùng lúc với các cơ thành bụng và đáy chậu để tống sạch nước tiểu ra ngoài [1]. 9 Thang Long University Library Sơ đồ 1.1: Điều khiển hoạt động tiểu tiện. D: Nhân vận động đẩy xuống. O: Nhân vận động co thắt. B: Đường hướng tâm từ thành bàng quang. U: Đường hướng tâm từ thành niệu đạo. F: Vùng điều khiển chức năng tiểu tiện thùy trán. C: Đường vỏ não cảm giác vận động đến và đi cơ thắt. BG: Đường liên hệ nhân hạch nền M: Trung tâm tiểu tiện cầu não. V: Thùy nhung tiểu não. - Hoạt động chức năng bình thường của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài của hậu môn và các cơ vùng đáy chậu là cơ vân, nhận chi phối thân kinh tủy cùng S2-S5. + Phản xạ bài tiết phân: Khi phân đầy trong trực tràng, phản xạ nội tại làm tống phân ra ngoài: gây giãn cơ thắt trong và tạo nhu động ruột từ đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng. Thải phân được thực hiện nhờ phản xạ phó giao cảm 10 thuộc thần kinh cùng; nó làm tăng nhu động ruột giãn cơ trong và đẩy phân ra ngoài. Sơ đồ 1.2: Sơ đồ phản xạ bài tiết phân. + Kiềm chế bài tiết phân: Cơ thắt ngoài và cơ đáy chậu giữ vai trò chính trong quá trình kiềm chế bài tiết phân. Mặt khác trực tràng tạo với hậu môn một góc gập, ngăn trở đường tháo phân ra ngoài. Khi phân đi vào trực tràng, người ta có cảm giác mót đại tiện. Tùy vào hoàn cảnh lúc đó có muốn đi không, từ não có tín hiệu xuống đoạn tủy cùng S2-S5 gây co thắt ngoài và cơ vùng đáy chậu. Nhờ đó phản xạ bải tiết phân sẽ bị ngưng lại trong ít phút. Một phản xạ khác lặp lại khi lượng phân khác tiếp tục đi xuống trực tràng. Khi có quyết định đại tiện, các tín hiệu ức chế não sẽ giảm đi, cơ thắt ngoài và các cơ đáy chậu giãn ra. Góc gập trực tràng – hậu môn thẳng, các cơ bụng co làm áp lực ổ bụng tăng lên, đẩy phân ra ngoài [1]. 11 Thang Long University Library Sơ đồ 1.3: Sơ đồ phản xạ kiềm chế bài tiết phân. 1.2.4/ RỐI LOẠN CƠ TRÒN. - Rối loạn cơ tròn bàng quang. Là một rối loạn hay gặp nhất trong các rối loạn cơ tròn ở nhiều mức khác nhau từ kín đáo tới rầm rộ. Gồm: + Tiểu khó: Khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, đi lâu hết bãi hoặc đi mỗi lần một ít và luôn có cảm giác buồn tiểu (cảm giác tiểu không hết bãi), thường không kèm tiểu buốt. Đây là sự đóng mở cơ tròn. Thường gặp do tổn thương bó tháp giai đoạn đầu. + Bí tiểu: Bệnh nhân không có cảm giác buồn tiểu hoặc vẫn có nhưng rặn mãi không thể tiểu được vì cơ tròn không mở. Lúc đó sờ thấy bàng quang căng phồng (cầu bàng quang). Khi bàng quang quá căng, áp lực bên trong lớn làm nước tiểu rỉ ra ít một (tiểu do nước tiểu tiểu trào ra) hoặc kích thích gõ bàng quang có thể làm cơ tròn mở và bệnh nhân tiểu được. Người ta gọi là tích tủy tự động hoặc bàng quang tự động. Rối loạn này thường do tổn thương cung phản xạ làm người bệnh mất cảm giác buồn tiểu hoặc do tổn thương tủy sống các hoạt động phản xạ được giải phóng, kích thích cơ tròn co thắt nhiều hơn gây bí tiểu. Cần phân biệt với u xơ tiền liệt tuyến khi có tiểu khó hoặc bí tiểu ở nam giới hoặc phụ nữ có thai. - Tiểu tự động: + Tiểu vãi: Nước tiểu tự chảy ra, không tự ngừng được ngoài ý muốn của bệnh nhân, thường gặp khi bệnh nhân hôn mê, tổn thương phình tủy thắt lưng, chóp cùng đuôi ngựa… 12 + Tiểu dầm: Nước tiểu tự chảy ra và tự ngừng không theo ý muốn của người bệnh gặp trong tổn thương trên phình tủy thắt lưng nhưng không gây tăng trương lực vòng ngoài nhiều, do tổn thương hạ khâu não hay thùy cạnh giữa. Loại rối loạn này thường dẫn đến loét vùng cùng cụt, nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng. Tiểu tự động thường gặp trong các tổn thương nặng nề của não, tủy. Tiên lượng nặng [4,14]. -Rối loạn cơ tròn hậu môn. Rối loạn cơ tròn hậu môn không thường xuyên như rối loạn cơ tròn bàng quang, nhưng nếu có thì thường đi kèm với rối loạn cơ tròn bàng quang. + Bí đại tiện (táo bón): Bệnh nhân không đi đại tiện được trong nhiều ngày, có thể có cảm giác mót rặn nhưng không đại tiện được vì cơ tròn hậu môn không mở. Khám thấy hố chậu trái đầy, lổn nhổn các cục phân cứng, đôi khi bệnh nhân chướng bụng hoặc kèm đau bụng (chú ý khi tắc ruột). Táo có thể do trường hợp khác không phải do thần kinh như: chế độ ăn, bệnh nhân bất động lâu ngày, liệt ruột cơ năng…+ Ðại tiện vãi (đại tiện không tự chủ): Thường bệnh nhân mất cảm giác mót rặn, phân tự đùn ra do cơ tròn hậu môn luôn mở. Loại rối loạn cơ tròn này cũng như đái vãi rất dễ loét và bội nhiễm. Cần chú ý cần phân biệt với ỉa chảy nhất là ở người già. Tiên lượng nặng [4,14]. 1.3/ PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI. 1.3.1/ Chế độ dinh dưỡng. Với những bệnh nhân không nuốt được, phải ăn qua sonde thì phải ăn nhiều bữa trong ngày, cho ăn mỗi lần không quá 200ml, cách nhau không quá 3 giờ/ lần. Thức ăn dễ tiêu, dễ hấp thu, có đủ thành phần dinh dưỡng Protid : Lipid : Glucid = 1:1:4, bổ sung vitamin (A,B,C), chất xơ (rau, hoa quả)… Lượng nước uống được tính bởi công thức: Vnv = Vnt + (300 + 500 ml) - Vdt Trong đó: + Vnv: Thể tích nước vào. + Vnt: Thể tích nước tiểu. + Vdt: Thể tích dịch truyền. 13 Thang Long University Library 1.3.2/ Chăm sóc đường tiết niệu. Bệnh nhân TBMMN thường có rối loạn cơ tròn – tiểu tiện không tự chủ nên phải đặt sonde niệu đạo hoặc bao cao su. - Trong những ngày đầu: Khi chưa đặt sonde bàng quang cần kiểm tra bàng quang có căng không vì nhiều bệnh nhân rối loạn cảm giác nhận biết sự căng của bàng quang. Khám xem có cầu bàng quang không? Nếu có cầu bàng quang có thể tiến hành xoa bóp kích thích sự co bóp bàng quang giúp bệnh nhân tự đái. Cứ 4 giờ/ lần cho ngồi bô đi tiểu tiện, với bệnh nhân bí tiểu cho bệnh nhân chườm nước ấm, nghe nhạc có tiếng suối tạo phản xạ muốn đi tiểu. Sau khi xoa bóp kích thích bàng quang nhiều lần không có kết quả thì tiến hành kẹp sonde bàng quang để dẫn lưu nước tiểu. - Với bệnh nhân trong giai đoạn cấp ≤ 7 ngày:cần nhanh chóng làm rỗng bàng quang khi bệnh nhân không có cảm giác mót tiểu, bàng quang không có phản xạ co bóp, co thắt hoạt động kém dẫn tới nước tiểu ứ lại trong bàng quang, đặt ống thông tiểu cố định. Ống thông tiểu cố định: là phương pháp dùng ống thông nelaton, foley đưa qua niệu đạo vào bàng quang để lấy nước tiểu ra ngoài và điều trị bệnh, được dùng phổ biến nhất hiện nay. Kẹp sonde ngắt quãng 3h/lần, thay sonde 10 ngày/ lần hoặc những lúc tắc sonde, chăm sóc sonde tốt. Tuy nhiên phương pháp còn nhiều tai biến: chảy máu, nhiễm khuẩn ngược dòng, sốc (do bệnh nhân quá sợ hãi, đau), thủng trực tràng. Vì vậy ta cần chăm sóc và theo dõi ống thông tại 4 điểm: - Điểm tiếp giáp chỗ đặt thông tiểu và miệng sáo hay lỗ niệu đạo. - Điểm nối giữa đầu ống thông với đầu dây túi nước tiểu. - Đoạn dây dễ gấp làm cho nước tiểu không lưu thông gây ứ đọng và trào ngược lên bàng quang. - Điểm tháo nước tiểu hàng ngày. Nếu bệnh nhân tiểu tiện không tự chủ thì đặt bao cao su đối với bệnh nhân nam, với nữ đặt sonde bàng quang hoặc đóng bỉm. - Cách đề phòng những biến chứng đường tiết niệu: Theo dõi tình trạng bệnh nhân có sốt không? 14 Theo dõi tính chất, màu sắc, mùi vị nước tiểu, trung bình số lượng nước tiểu 1-2 ml/kg cân nặng/giờ. Trong 24h trung bình nữ bài tiết khoảng 1200ml nước tiểu. Theo dõi dấu hiệu triệu chứng của đau vùng bàng quang, vùng thận… Luôn giữ tay, sonde, bao cao su, da sạch sẽ khô ráo. Thực hiện thuốc theo y lệnh. - Với bệnh nhân có rối loạn đại tiện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ngày/ 1 lần ngồi bô đại tiện vào đúng giờ đại tiện đã hình thành trước khi tai biến. Tạo phản xạ đại tiện tự chủ bằng cách tập chủ động đường ruột (kích thích hậu môn bằng thuốc đạn, hoặc ngón tay). 1.4/ CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN. 1.4.1/ Trên thế giới. Trên thế giới có một số nghiên cứu về rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân TBMMN: Tác giả Breslow RA xác định trên 41 bệnh nhân (29 nam, 12 nữ ) phân ra 3 nhóm khó tiểu 34%, bí tiểu 24%; tiểu dầm 42% [23]. Tác giả Jame switt đã nghiên cứu từ 39 bệnh nhân trong thời gian 3 tháng kể từ khi bắt đầu: 49% khó tiểu, 21 bí tiểu, 28% tiểu dầm. Hình ảnh cộng hưởng từ não được tập trung ở bán cầu đại não bao gồm cả nhân lưới [26]. Các khu vực chi phối chịu trách nhiệm rối loạn thần kinh xương chậu. Kruse A: Táo bón là kết quả của TBMMN xảy ra ở 30% bệnh nhân ổn định thần kinh xuất hiện bán cầu đại não tổn thương và không liên quan tới hoạt động thể chất. Táo bón mạn tính bán cầu não phải 63% và 37% bán cầu não trái [28]. Nhóm nghiên cứu Bracci F, Badiali D nghiên cứu trên 81 bệnh nhân đưa ra bí đại tiện (51.5%), đại tiện vãi 48.5% [22]. Tác giả Han TR, Kim JH, Kwon BS tại đại học quốc gia Seoul khi nghiên cứu 72 bệnh nhân hầu hết gặp phải những khó khăn trong vấn đề tiểu tiện, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống hàng ngày, phụ thuộc người chăm sóc [25]. Cũng theo tác giả Wyler T.B: Mất tự chủ về đại - tiểu tiện kéo dài 7- 10 ngày sau TBMMN là yếu tố quan trọng nhất cho sự sống còn và hồi phục của bệnh nhân. Mất tự chủ về tiểu tiện thì các chức năng sinh hoạt hàng ngày đều phải phụ thuộc [32]. 1.4.2/ Tại Việt Nam. Vấn đề rối loạn cơ tròn là một đề tài ít được quan tâm dưới góc độ của người Điều Dưỡng, có một số đề tài nghiên cứu về thương tật thứ cấp như tác giả: 15 Thang Long University Library Nguyễn Mạnh Chiến bước đầu tìm hiểu mốt số thương gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, Nguyễn Ngọc Ánh đánh giá kết quả phục hồi chức năng giai đoạn sớm ở bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não. Trong khi đó rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân TBMMN không kiểm soát thực sự phiền muộn với bệnh nhân ít được quan tâm, can thiệp sớm. 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1/ Đối tượng nghiên cứu. - Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có biểu hiện rối loạn cơ tròn. 2.1.1/ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. - Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN thông qua lâm sàng và hình ảnh học đến khám và điều trị tại viện Lão khoa Trung Ương có biểu hiện rối loạn cơ tròn. - Bệnh án rõ ràng có đẩy đủ chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2/ Tiêu chuẩn loại trừ. - Rối loạn cơ tròn do các các nguyên nhân khác không phải là TBMMN như: u não, u tiền liệt tuyến, u bàng quang, phì đại tràng, liệt ruột cơ năng… - Bệnh nhân không TBMMN hoặc chưa có chẩn đoán rõ ràng. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2/ Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1/ Thiết kế nghiên cứu. Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. 2.2.2/ Cỡ mẫu. Tất cả bệnh nhân TBMMN đủ tiêu chuẩn nêu trên của đối tượng nghiên cứu vào khám và điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương trong thời gian từ tháng 01/2011 đến 03/2011. 2.2.3/ Các bước tiến hành. Khai thác hồ sơ bệnh án bệnh nhân TBMMN tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh nhân bệnh viện Lão Khoa Trung Ương được ghi theo mẫu thống nhất (phụ lục 1). Chẩn đoán xác định dựa vào định nghĩa, lâm sàng, cận lâm sàng (chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI)). 17 Thang Long University Library