Tài liệu Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng di chứng viêm não nhật bản giai đoạn muộn theo y học cổ truyền

1 Đặt vấn đề Bệnh VNNB là một bệnh dịch lưu hành ở Việt Nam. Đặc biệt, đã làm nhiÒu người quan tâm vì tỷ lệ tử vong cao, những di chứng tàn phế đối với bệnh nhân và thường để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ở giai đoạn viêm não cấp, tỷ lệ tử vong tương đối cao. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1983) tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% ở các nước vùng nhiệt đới [14], [43], hoặc để lại nhiều di chứng về thần kinh và tâm trí: có thể lên đến 94,1-96% tùy theo từng tác giả [18], [50]. Chính vì tính chất nguy hiểm của bệnh nên VNNB đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm và điều trị. Tuy nhiên cho tới nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vẫn điều trị triệu chứng là chủ yếu. Châu Á với tỷ lệ míi phát hiện mỗi năm khoảng 45000 trường hợp, chủ yếu ở trẻ em [54], [68], [62]. Theo Burke D.S. và Leake O.J. (1988) ước lượng khoảng 25% trường hợp tử vong và 50% mang di chứng thần kinh, tâm thần vĩnh viễn [10], [54]. Ở Việt Nam VNNB lần đầu tiên được Puyuelo H. và Prévot M. [ 89] thông báo năm 1953. Sau đã nhiều tác giả Việt Nam đã tiến hành nghiên cứu mét cách có hệ thống về căn bệnh này và biết tương đối rõ các đặc điểm chủ yếu của bệnh. Việt Nam còng đã sản xuất được vắc xin phòng VNNB, nhưng do ổ dự trữ vi rót nằm trong các loài chim hoang dã nên chúng ta chỉ có thể tiến tíi khống chế chứ chưa thanh toán được bệnh. Vì vậy, sau mỗi vụ dịch VNNB, số bệnh nhân mang di chứng ngày càng tăng. Một sè nghiên cứu về di chứng sớm của VNNB đã được thông báo, nhưng những nghiên cứu về di chứng muộn còn Ýt, nhất là YHCT. 2 Từ thực tế trên với mong muốn được góp phần vào việc tìm hiểu di chứng của VNNB tại Việt Nam chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng di chứng VNNB giai đoạn muộn theo YHCT” nhằm hai môc tiêu: 1. Nhận xét tình hình di chứng VNNB sau ba năm mắc bệnh ở các bệnh nhân tại khoa Nội Nhi - Bệnh viện YHCT Trung ương theo YHHĐ. 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng di chứng VNNB sau ba năm theo YHCT. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sơ lược về VNNB: 1.1.1. Lịch sử: VNNB đã được biết đến từ lâu nhưng thực sự chỉ được chú ý nhiều đến từ sau một vụ dịch năm 1924 ở Nhật Bản. Đây là một vụ dịch viêm não lớn đã diễn ra trên toàn nước Nhật với số mắc bệnh lên tới hơn 6.000 người. Futaki gọi đây là bệnh viêm não mùa hè và nhấn mạnh bệnh có những nét khác biệt về dịch tễ và lâm sàng so với viêm não Von Economo [14], [90]. Từ năm 1932 đến1939, các tác giả tập trung vào việc nghiên cứu vi rót VNNB. Năm 1935 các nhà khoa học Nhật bản đã phân lập được vi rót VNNB từ tử thi của người bệnh bị viêm não ở Tokyo và phát hiện được kháng thể trung hòa ở các bệnh nhân sống sót [54]. Sự lây truyền của bệnh VNNB qua muỗi đã được nghi ngờ từ những năm 1930 và năm1938 Mitamura đã phân lập được vi rót VNNB từ muỗi Culex Tritaeniorhynchus [12]. Các nghiên cứu sau năm 1944-1945 chủ yếu đi vào hướng dịch tễ và dự phòng. Năm 1944 các nhà bác học Hoa Kỳ đã chế tạo ra vắc xin phòng VNNB từ chủng Nakayama. Năm 1945 Hammon và Reeves [12], [14] đề nghị gọi các nhóm vi rót gây bệnh viêm não dịch trong đó có VNNB là nhóm virut viêm não do côn trùng tiết túc mang truyền. Năm 1959 Buescher EL. và Sherer WF. nghiên cứu về sinh thái học VNNB ở Nhật Bản đã xác định chim và lợn là những vật chủ chính bị nhiễm vi rót huyết và Culex Tritaeniorhynchus là véc tơ truyền bệnh VNNB giữa các động vật có xương sống và từ đó truyền sang người [52]. 4 Năm 1963 đến 1969 nhiều tác giả nghiên cứu về chu kỳ của vi rót VNNB ở các vật chủ khác nhau trong môi trường thiên nhiên, về quá trình phát triển trong tế bào và sự đột biến của vi rót. Năm 1979 Bochkova N.G. và Pagodina V.U. kết luận chủng NH.60 của Việt Nam thuộc typ miễn dịch Nakayama [1], [12]. Các đặc điểm tổn thương của VNNB đã được biết rõ về mặt giải phẫu bệnh qua nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản. Song song với việc nghiên cứu lâm sàng, vi rót, dịch tễ, các nghiên cứu về cận lâm sàng phục vô cho chẩn đoán sớm cũng đạt được những thành tựu đáng kể như việc phát hiện kháng thể IgM giúp chẩn đoán nhanh nhiễm vi rót [84]. Thakare.J.P. và cộng sự đã phát hiện IgG dưới nhóm đặc hiệu ở bệnh nhân VNNB. Tác giả nhận thấy ở hầu hết bệnh nhân VNNB hồi phục chủ yếu có IgG đặc hiệu của vi rót trong dịch não tủy. Theo tác giả, giường như IgG có vai trò bảo vệ trong việc loại vi rót ra khỏi hệ thần kinh trung ương [82]. Trong những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các biểu hiện và hình ảnh tổn thương của VNNB trên điện não đồ, chụp cắt lớp vi tính não và cộng hưởng từ cũng được chú ý nghiên cứu. Tuy nhiên các tác giả cho rằng sự thay đổi bất thường của những hình ảnh này không có giá trị đặc hiệu cho chẩn đoán VNNB [64], [73]. Xét nghiệm huyết thanh học giúp chẩn đoán xác định VNNB một cách chính xác [22]. 1.1.2. Tác nhân gây bệnh và cách lây truyền: VNNB là bệnh nhiễm vi rút của hệ thần kinh Trung ương, chiếm vị trí quan trọng đặc biệt trong nhóm bệnh viêm não do tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng. Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một bảng phân loại bệnh viêm não mới, theo phân loại Quốc tế về bệnh tật lần thứ X, gồm chín bệnh viêm não do muỗi truyền, trong đó VNNB được xếp lên hàng đầu [85]. 5 Trong bảng phân loại của Uỷ ban Quốc tế về phân loại các vi rót (I.C.T.V, 1991), vi rút này được xếp vào nhóm B của các vi rót ARBOR, thuộc họ Flaviviridae [15]. Hiện nay người ta đã phát hiện được vi rót VNNB ở 30 loài muỗi khác nhau, trong đó muỗi Culex Tritaeniorhynchus được xác định là véc-tơ chủ yếu truyền vi rót cho người châu Á, cũng như tại Việt Nam [43], [52], [83]. Cổ điển coi các loài chim hoang dã, đặc biệt Diệc(Heron), là ổ dự trữ vi rút tiên phát trong thiên nhiên, có vai trò phát tán mầm bệnh rõ ràng vì chúng có thể di cư từ khu vực này sang khu vực khác, thông qua các véc tơ truyền bệnh, truyền sang ổ chứa thứ phát là vật nuôi trong nhà (chủ yếu là lợn), từ đó truyền sang người [14], [15], [71]. Chu trình thông thường của vi rót VNNB trong thiên nhiên là chu trình “Chim-Muỗi”. Về mùa hè, phát triển thêm ra chu trình “Muỗi- Lợn”, từ đó có thể phát sinh tiếp nối một chu trình đặc biệt “Muỗi-Người” [13]. 1.1.3. Đặc điểm dịch tễ học: Vi rót VNNB xảy ra ở Đông Xibia, Trung Quốc, Triều Tiên, Đài Loan, Malaixia, Thái Lan, Xingapo, Guam, Ên Độ và Việt Nam. Từ cuối thập kỷ 60 thế kỷ XX, căn bệnh này giảm đi ở Trung Quốc và Nhật Bản nhưng vẫn còn là một bệnh quan trọng ở Bắc Thái Lan. Ở vùng ôn đới, bệnh có tính chất theo mùa, vào cuối HÌ - đầu Thu. Vùng nhiệt đới không thấy thay đổi theo mùa. Muỗi Culextritaeniorhynchus là loài vectơ lớn. Đây là giống muỗi nông thôn sống ở ruộng lúa và thường đốt các đại gia súc như lợn, song cũng có thể đốt các gia cầm và người. Người là vật chủ ngẫu nhiên trong chu kỳ lây truyền. Ở những vùng bệnh lưu hành: trẻ em 3-15 tuổi không được gây miễn dịch cơ thể bị mắc đầu tiên. Các vụ dịch ở những vùng không có bệnh lưu hành: ảnh hưởng đến mọi nhóm tuổi, song ở trẻ nhỏ và người cao tuổi nhiều hơn [28]. 6 Ở nước ta, trong vòng 50 năm qua, các vụ dịch viêm não đã xảy ra vào mùa HÌ, từ tháng 5 đến tháng 10 dương lịch, đỉnh cao vào giữa tháng 6, ở hầu hết các địa phương trên miền Bắc [8], [23], [34], [35], [51], [52], [60]. Số trường hợp ghi nhận được khá cao ở các tỉnh bao quanh Hà Nội, với tỷ lệ mắc hàng năm từ 6 đến 10/100.000 dân [12], [43]. Trong khi ở các tỉnh miền Nam, trừ một vài trường hợp mắc bệnh lẻ tẻ, chưa bao giờ thấy xảy ra thành dịch [8], [60]. 1.2. Đặc điểm lâm sàng: 1.2.1. Triệu chứng (thể điển hình): + Theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương bệnh có thể chia thành bốn giai đoạn [6], [15] như sau: - Ủ bệnh: từ 5 đến 15 ngày. - Tiền triệu: kéo dài 1 đến 6 ngày, ngắn nhất dưới 24 giờ,và dài nhất 14 ngày. - Giai đoạn viêm não cấp tính: kéo dài khoảng 10 đến 14 ngày. - Giai đoạn sau(giai đoạn bán cấp và kéo dài): kể từ khi trẻ qua khái giai đoạn cấp, thoát hôn mê. + Giai đoạn viêm não cấp tính thường có các biểu hiện: Khởi phát: thường đột ngột, bệnh nhi sốt, nhức đầu, lợm giọng và nôn... Toàn phát: với các triệu chứng chủ yếu là : - Những dấu hiệu màng não, nhất là cứng gáy và/hoặc dấu hiệu Kernig. - Những rối loạn vận động như co giật liên tiếp và liệt vận động cơ. - Những rối loạn ý thức, đặc biệt từ ngủ gà đến hôn mê. - Những rối loạn thực vật, thường gặp là sốt cao trên 38 oC, trường hợp nặng có thể kèm theo rối loạn hô hấp. Bốn triệu chứng này có thể coi là tiêu biểu cho "Hội chứng viêm não cấp tính" của VNNB, có tính chất gợi ý cho chẩn đoán [12], [15], [27], [57]. 7 1.2.2. Tiến triển: 1.2.2.1. Tử vong : Trong những trường hợp cực kỳ nặng, bệnh nhi có thể tử vong. Tử vong thường xảy ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ tám của giai đoạn cấp. Tỷ lệ tử vong khác nhau tùy theo từng nơi và từng tác giả. ở Việt Nam, theo Trịnh Quân Huấn, VNNB xếp hàng thứ sáu trong mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em, giai đoạn 1991-2000 [60]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1983), con số này có thể lên đến 30% tại các nước vùng nhiệt đới [14], [43]. 1.2.2.2. Các trường hợp sống sót : Ở những bệnh nhi này, bệnh cảnh lâm sàng chuyển từ giai đoạn toàn phát sang giai đoạn giai đoạn bán cấp và kéo dài (giai đoạn lui bệnh và hồi phục). Tiến triển của bệnh liên quan rất nhiều với điều trị. Co giật thường ngừng sau 24- 48 giờ. Rối loạn ý thức giảm dần trong vòng ba đến năm ngày. Nhiệt độ có xu hướng trở về mức tương đối bình thường từ tuần thứ hai trở đi. Các rối loạn khác cũng thoái giảm sau 10 đến 14 ngày [12], [15], [27]. Phần lớn các trường hợp, cùng với các triệu chứng tháp, thấy nổi lên các triệu chứng ngoại tháp như co cứng, co vặn, lệch trục cơ thể hoặc các chi, run hay gặp ở đầu chi [ 63], [90]. Một số có biểu hiện tổn thương vùng dưới vỏ như múa giật, múa vờn. Thất vận ngôn cũng thường gặp. Kèm theo là các rối loạn tính tình và tác phong như: cảm xúc không ổn định, tăng động, kích động... Nhìn chung, khi chuyển sang giai đoạn lui bệnh, có sự chuyển biến dần từ các triệu chứng thần kinh sang rối loạn tâm trí. Nếu bệnh tiến triển tốt, các biểu hiện đó sẽ thoái giảm cùng với việc phục hồi vận động và ngôn ngữ dần dần, nhưng có thể còn lại Ýt nhiều di chứng thần kinh và tâm trí [15], [50], [66], [75], [90]. 1.2.3. Thể lâm sàng: 8 1.2.3.1. Thể điển hình: Thể điển hình của bệnh đã được mô tả ở trên, thường để lại di chứng. 1.2.3.2. Thể màng não: Khởi phát có sốt và nhức đầu, nổi bật các triệu chứng màng não, không có dấu hiệu tổn thương khu trú ở não, đôi khi ý thức có thể bị rối loạn nhẹ. Phần lớn không để lại di chứng [12], [15]. 1.2.3.3. Thể thô sơ: Nói chung nhẹ hơn thể màng não. Bệnh nhi có thể sốt, nhức đầu, nôn và các triệu chứng này thoái giảm nhanh chóng [14], [15], [90]. 1.2.3.4. Thể không điển hình: Có mét số thể không điển hình như thể liệt hành tuỷ, thể khởi đầu bằng tổn thương tuỷ, hoặc thể xảy ra sau chấn thương [143]. Ở miền Nam nước ta, năm 1995 phát hiện 12 bệnh nhi VNNB có bệnh cảnh tương tự bệnh bại liệt [80]. 1.2.3.5. Thể nhiễm khuẩn Èn: Thể này chiếm tỷ lệ khá cao trong vùng lưu hành dịch. Người bị nhiễm vi rút không có biểu hiện lâm sàng [15], [36], [90]. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (1983), ở khu vực nhiệt đới tỷ lệ này có thể vượt mức 1/300, giao động từ 1/20 đến 1/1000 [14], [43]. 1.2.4. Di chứng: Theo một số tác giả, từ 94,1 đến 96% bệnh nhi VNNB sau giai đoạn cấp có các biểu hiện rối loạn tâm trí, thần kinh [18], [50]. Về tâm trí thường gặp các rối loạn về khả năng tiếp xúc, rối loạn cảm xúc, có khả năng hồi phục tốt. Ngược lại các rối loạn hành vi tác phong có xu hướng tăng lên, tuy thường kín đáo [27], [70]. Về lâu dài, đây là một trong các nguyên nhân gây 9 chậm phát triển tâm trí ở trẻ em Việt Nam [14], [15], [59]. Về thần kinh, kiểm tra lại bệnh nhi sau nhiều năm, có khi vẫn còn thấy một vài dấu hiệu thiếu sót kín đáo như: rối loạn trương lực cơ, liệt nhẹ, phản xạ gân xương bất thường, rối loạn động tác chủ động... Sự xuất hiện muộn của động kinh cũng không phải là hiếm gặp [55], [58], [75], [90]. Theo A. Goto, theo dõi từ ba đến mười năm (1953 - 1962) trên các bệnh nhân VNNB, thấy các rối loạn thần kinh và tâm trí trong giai đoạn cấp và bán cấp rất đa dạng, thuyên giảm dần và chậm chạp, trở nên ngày càng đơn giản hơn [90]. Thường di chứng trở thành vĩnh viễn sau ba năm [55], [90]. Những biểu hiện nổi bật của các di chứng trong VNNB là: - Chậm phát triển tâm trí và vận động ở trẻ em. - Động kinh cục bộ hoặc toàn bộ . - Rối loạn trương lực về vận động thần kinh, đặc biệt là hội chứng kiểu Parkinson hay gặp ở trẻ lớn và người lớn [74]. - Rối loạn cảm xúc, tác phong, tính tình và nhân cách. - Sa sút trí tuệ. 1.3. Đặc điểm cận lâm sàng: 1.3.1. Xét nghiệm đặc hiệu 1.3.1.1. Vi rút học: Khâu chính xác nhất trong chẩn đoán bệnh là phân lập ra vi rót VNNB từ dịch não-tuỷ và máu của bệnh nhân, ở giai đoạn sớm vẫn cực kỳ khó khăn. Ngoài ra, còn có thể phân lập được vi rút từ chất não, đặc biệt trong thời kỳ cấp tính của bệnh [8], [15]. Ở nước ta, Đỗ Quang Hà phân lập được chủng vi rót VNNB đầu tiên là HN-60, từ máu một bệnh nhi ở Đông Anh, Hà Nội, được N.G. Bochkova và V.V. Pagodina (1980) xác định thuộc týp miễn dịch Nakayama [12]. 10 1.3.1.2. Huyết thanh học: Các phản ứng huyết thanh phát hiện các kháng thể đặc hiệu là phản ứng trung hòa, kết hợp bổ thể và ngăn ngưng kết hồng cầu. Theo dõi động lực kháng thể là nguyên tắc cơ bản trong chẩn đoán huyết thanh các trường hợp cấp tính [12], [49], [53]. Phương pháp hiện đại nhất trong chẩn đoán nhanh VNNB là xét nghiệm miễn dịch men ELISA (enzyme - linked immunosorbent assay), nhằm mục đích thu hút kháng nguyên hoặc kháng thể hoà tan trong các dịch sinh học. Kỹ thuật MAC-ELISA có thể phát hiện được những hàm lượng rất thấp của globulin miễn dịch IgM trong huyết thanh hoặc dịch não-tuỷ của bệnh nhân. Kỹ thuật này có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh vào khoảng ngày thứ 3- 4 đến ba tháng, sau khi có triệu chứng bắt đầu. Chỉ cần một mẫu bệnh phẩm, huyết thanh hoặc dịch não-tuỷ, cũng có thể xác định chẩn đoán, vì tỷ lệ dương tính với VNNB có thể lên tới 70% trường hợp, và tỏ ra nhạy hơn hẳn kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu [47], [48], [49], [53], [72]. 1.3.2. Xét nghiệm không đặc hiệu: 1.3.2.1. Dịch não-tuỷ : Xét nghiệm dịch não - tuỷ rất quan trọng và thường qui trong lâm sàng đối với bệnh. Theo Lê Đức Hinh, ở nước ta, hơn 90% trường hợp VNNB đều có biến đổi dịch não - tuỷ, đối với riêng tế bào hoặc protein, hoặc cả hai thành phần đó. Mức tăng của protein não-tuỷ từ 0,5 - 1g/l, và tế bào từ 10 -100 bạch cầu/ml với ưu thÕ lympho. Còn lượng glucoza và clorua trong dịch não - tuỷ không thay đổi [12], [57]. 1.3.2.2. Xét nghiệm huyết học và sinh hoá : Trong máu: bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính. Tốc độ máu lắng thường cũng tăng. Chứng tỏ cơ thể trong trạng thái nhiễm khuẩn. 11 Kết quả đường huyết, urê huyết, điện giải đồ trong giới hạn bình thường [12], [25], [26]. 1. 3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh: Bệnh cho hình ảnh không đặc hiệu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, đặc điểm tổn thương tương tự như trong bệnh lý viêm não nói chung, phần lớn là các ổ giảm tỷ trọng rải rác ở hai bán cầu não, không bao giờ thấy dấu hiệu của khối choán chỗ [10], [65], [78], [79]. 1.3.2.4. Điện não đồ: Trong giai đoạn cấp: thường có những hoạt động sóng nhọn, nhọn chậm hoặc nhiều nhọn, xen lẫn với những hoạt động sóng chậm. Các hoạt động sóng này phản ánh tổn thương nặng, một mặt là hình ảnh điện não của co giật, với những phóng lực kịch phát dữ dội, mặt khác có đặc điểm của phù não và hôn mê sâu [14], [61]. Trong giai đoạn bán cấp: 62,5% thấy xuất hiện sóng chậm delta và thêta trên các đạo trình và 37,5% có sóng chậm có biên độ cao và trung bình xuất hiện lẻ tẻ không thành nhóm. Hầu hết các trường hợp đều có sóng bệnh lý lan toả ở cả hai bán cầu, và có xu hướng ưu thế ở một bên [6], [14]. Trong giai đoạn di chứng: các sóng cơ bản như alpha (nếu bệnh nhi đã lớn) và bêta hồi phục trở lại. Các sóng thêta nhiều hơn so với lứa tuổi. Các hoạt động delta xuất hiện rải rác. Một đặc tính chung là thường thấy xuất hiện cục bộ một điểm khác với điện thế cao hơn bình thường, và nhất là các sóng bệnh lý hay có dạng hình nhọn, thỉnh thoảng tìm thấy được nhọn hoặc phức hợp nhọn-sóng không điển hình (Lê Văn Thành, 1982) [13]. 1.3.2.5. Giải phẫu bệnh: Đặc điểm chung trên giải phẫu đại thể ở giai đoạn cấp là có những biểu hiện phản ứng chống đỡ tích cực, tại chỗ, tức thời-phức hệ viêm não, phản ứng phù nề tổ chức nhiều hơn huỷ hoại tổ chức. Các tổn thương này thường phân bố rộng và không đồng đều ở đại não, não trung gian, tiểu não, thân não 12 và tuỷ sống, lan toả cả hai bên [6], [65], [78], [79], [90]. Tổn thương chủ yếu ở chất xám-vỏ não, đặc biệt ở vùng thái dương, vùng trán (hồi ổ mắt) và các nhân xám trung ương. Tổn thương đặc biệt ở đồi thị, hạ khâu não, thân não, cấu tạo lưới và tiểu não [6], [12], [90]. Các tổn thương ở vỏ não gây liệt vận động, mất ngôn ngữ vận động, cơn động kinh, rối loạn tâm trí... Các tổn thương cấu trúc dưới vỏ não, xâm phạn vào các nhân xám trung ương như đồi thị, thể vân, liềm đen, nhân đỏ, nhân trước tường... gây các rối loạn ngoại tháp như: co cứng ngoại tháp, run, múa giật, múa vờn... Giải phẫu đại thể thường không đủ để xác định chẩn đoán. Chỉ giải phẫu vi thể mới cho phép phân biệt tổn thương của VNNB với các loại bệnh viêm não khác. Đặc trưng chủ yếu về giải phẫu bệnh vi thể ở giai đoạn cấp tính là các vỏ ngoại quản, các đám tế bào và các ổ hoại tử thưa, chiÕm ưu thế trong chất xám [12], [90]. Ở giai đoạn bán cấp và kéo dài: các tổn thương trên thường tiến triển như sau [90]: - Vỏ ngoại quản: các đám có khuynh hướng hợp nhất với nhau, có thể có ranh giới, hay gặp ở các nhân bên của đồi thị, sừng Ammon, liềm đen. Các đám này bị xốp lỗ nhỏ hoặc to, chứa nhiều tế bào thoái hoá mỡ, vài tế bào đa nhân khổng lồ, những sợi trục phồng lên, tăng sinh nhiÒu sợi ưa bạc quanh mạch, các tế bào thần kinh thoái hoá chứa những hạt vôi tròn nhỏ li ti hoặc dầy đặc quanh nhân. So với giai đoạn cấp, vỏ ngoại quản hiếm gặp hoặc không có. - Các đám tế bào: giảm so với giai đoạn cấp, do khả năng tự hồi phục. Tại các đám này có tăng sinh tế bào thần kinh đệm lan toả cạnh các nơ ron vẫn tương đối nguyên vẹn. Một số đám tụ lại với nhau tạo thành các ổ nhuyễn não gồm các tế bào thần kinh đệm, các đại thực bào, chứa đầy những chất tan rã của myêlin và mỡ trung hoà. - Ổ hoại tử thưa: không thể phục hồi được, mà trở thành các ổ nhuyễn não đã mô tả ở trên. Một kiểu nhuyễn não khác phổ biến hơn ở vỏ não, nhất là 13 trong đáy các rãnh, gồm khá nhiều tế bào thần kinh bị teo hoặc thiếu máu cục bộ, các mạch máu có biến đổi rõ rệt. 14 1.4. Chẩn đoán: Qua các hiểu biết dịch tễ-lâm sàng-sinh học kể trên về VNNB, có thể chẩn đoán bệnh giai đoạn cấp ở Việt Nam dùa trên các tiêu chuẩn chủ yếu sau [12], [15]: Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VNNB (1987) (theo Lê Đức Hinh) [12] 15 Nhãm Tiêu chuẩn Lâm sàng và dịch tễ II III Xét nghiệm thông thường Xét nghiệm đặc hiệu Tiêu chuẩn chính 1.Hội chứng màng não (cơ năng và thực thể) 2.Hội chứng viêm não cấp tính với bộ ba triệu chứng: - Sốt trên 380C - Co giật liên tiếp và/hoặc liệt vận động - Ngủ gà hoặc hôn mê 1.Dịch não tuỷ: - Tế bào: 10-100 bạch cầu/ml, ưu thế lympho - Protein: 0,5-1g/l - Glucoza và clorua: bình thường 2. Công thức máu: - Bạch cầu tăng cao - Tỷ lệ trung tính tăng cao 1.Cho mọi trường hợp: - Phát hiện kháng thể IgM theo kỹ thuật ELISA: dương tính - Phản ứng huyết thanh dương tính với kháng nguyên Nakayama: + Máu kép: có động lực kháng thể + Máu đơn: hiệu giá 1/640(ngăn ngưng kết hồng cầu) 2. Trường hợp tử vong: - Phân lập được vi rót VNNB. -Giải phẫu bệnh vi thể có hình ảnh tổn thương hay gặp trong VNNB : bao viêm quanh mạch, đám tế bào, ổ hoại tử thưa Tiêu chuẩn phô 1.Bệnh nhi ≤ 15 tuổi (thường 2-7 tuổi) 2.Mắc bệnh vào mùa hè (tháng 5-8) 1.Đường huyết bình thường. 2.Điện giải đồ bình thường. 1.5. Bệnh VNNB theo YHCT: 1.5.1. Tổng hợp một số tài liệu: Trong Bệnh học của YHCT phương Đông không thấy đề cập đến bệnh danh các bệnh viêm não như YHHĐ. Dùng phương pháp đối chiếu, so sánh, bệnh cảnh lâm sàng giữa hai nền Y học, có thể thấy bệnh cảnh lâm sàng của 16 các bệnh này được xếp vào hệ thống các bệnh ôn nhiệt, dịch lệ của YHCT [3], [17], [19], [42], [44]. Quy luật truyền biến, cách điều trị các bệnh ôn nhiệt, đã được các danh y đời Thanh (thế kỷ XVIII, XIX) như Diệp Thiên Sĩ, Ngô Cúc Thông, Vương Mạnh Anh... dựa trên kinh nghiệm của các danh y đi trước, kết hợp với những hiểu biết thực tế xây dựng thành học thuyết ôn bệnh và học thuyết tam tiêu. Các học thuyết này nghiên cứu về các bệnh ngoại cảm nhiệt tà trong bốn mùa, trong đó có nhiều triệu chứng ôn nhiệt, có khi gây thành dịch. Tuỳ theo bệnh phát vào mùa nào mà có những tên gọi khác nhau như: mùa Xuân: Xuân ôn, phong ôn, mùa Hạ: thử ôn, cuối Hạ đầu Thu: thấp ôn, mùa Thu: Thu táo, mùa Đông: Đông ôn. Các vụ dịch VNNB thường phát vào mùa HÌ, nên thuộc loại thử ôn. Đương nhiên thử ôn không chỉ là VNNB, phạm vi của nó rất rộng, chỉ có thể nói VNNB nằm trong thử ôn. Vận dụng phương pháp điều trị thử ôn của YHCT vào VNNB, thực tiễn chứng minh có kết quả tốt [17], [21], [30], [37]. Theo học thuyết ôn bệnh, thử tà là thứ nhiệt cực thịnh, làm tổn thương tân dịch rất mạnh. Khi vào đến phần huyết, nhiệt thịnh làm can phong nội động, khiến bệnh nhi co giật, hàm răng nghiến chặt, còn gọi là thử phong hoặc thử kinh. Nhiệt nhập tâm bào, bế tâm khiếu sinh mê man, không biết gì. Nhiệt thịnh làm bệnh nhi sốt cao, khi sốt quá cao, nhiệt cực sinh hàn, làm chân tay giá lạnh, tuy thân vẫn nóng (nhiệt thâm, quyết thâm), còn gọi là thử quyết. Bệnh diễn ra rất nhanh, giai đoạn bệnh ở vệ và thượng tiêu chỉ xảy ra trong một thời gian rất ngắn, rồi chuyển sang phần khí dinh huyết hay trung hạ tiêu. Thường gặp những thể bệnh có triệu chứng khí-dinh, dinh-huyÕt, hay trung-hạ tiêu cùng bị [11], [44]. Bệnh thường diễn ra nh sau [2], [3], [19], [6], [30], [37], [42], [44]: 1.5.1.1. Thử ôn vào phần vệ và khí: 17 Tương đương với giai đoạn khởi phát và thời kỳ đầu của giai đoạn toàn phát, nhưng chưa có các triệu chứng não-màng não. Trẻ phát sốt, người mệt, ra mồ hôi nhiều, lưng hơi sợ lạnh. Đau đầu, choáng váng, gáy cứng, buồn nôn hoặc nôn. Mặt bẩn, răng khô, miệng khát, thích uống nước mát. Mặt đỏ, tâm phiền, cử động thì suyễn to, nói nhiều, đại tiện bí hoặc tiêu chảy, nhưng tiêu chảy xong không sảng khoái, rêu lưỡi trắng trơn hoặc vàng. Mạnh hữu hồng đại sác hoặc hoạt sác. 1.5.1.2. Thử ôn vào phần dinh và huyết: Tương đương với giai đoạn toàn phát, đã có biến chứng mất nước, rối loạn điện giải, nhiễm độc thần kinh, rối loạn vận mạch. Trẻ tiếp tục sốt cao không giảm. Mặt, mắt đều đỏ, khát, thích uống nước lạnh, uống vào vẫn không hết khát. Tiểu tiện ngắn, đỏ, đại tiện bí, rêu lưỡi khô vàng, mạnh hồng hoạt sác. Nếu nhiệt nặng thì phiền nóng, tinh thần mờ tối, nói mê hoặc hôn mê, tay chân co cứng hoặc co giật, nôn ra chất nàu nâu (nôn ra máu), đại tiện phân đen. Chất lưỡi đỏ tím, mạch tế sác hoặc trầm tiểu vô lực. Các thời kỳ vệ, khí, dinh, huyết tương đương với giai đoạn viêm não cấp tính. 1.5.1.3. Thời kỳ sau: Tương đương với giai đoạn bán cấp hoặc kéo dài, bắt đầu xuất hiện di chứng. Lúc này thử ôn mới khỏi, chính khí chưa hồi phục, khí huyết đều hư. Do sốt cao kéo dài làm âm dịch hao tổn, tinh huyết khô ráo, thuỷ không dưỡng được mộc, âm hư liên cập đến dương, làm khí huyết đều hư. Thử thường hiệp thấp, thấp bị thử cô lại thành đàm, bế tắc tâm khiếu, trở trệ mạch lạc, sinh đần độn không nói, chân tay co cứng hoặc liệt. Ở giai đoạn này bệnh diễn biến rất phức tạp, tuỳ từng thời kỳ bệnh nhi sẽ có những biểu hiện lâm sàng khác nhau như sau [2], [41], [44]: 18 • Thiên về âm hư (thiên về hư chứng): trẻ đêm nóng sáng mát, da thịt gầy róc,miệng họng khô, hết sốt mà không có mồ hôi, lòng bàn chân tay nóng và đỏ, đại tiện táo, nước tiểu vàng, môi lưỡi đỏ, mạch tế sác. Nếu âm huyết hư sinh phong(thiên về thực chứng): trẻ còn quấy khóc, la hét, vật vã, phiền nhiệt, mất ngủ, chân tay co cứng, co vặn, run giật hoặc co giật. • Thiên về khí huyết hư (thiên về hư chứng): đàm nhiệt trở trệ mạch lạc, bế tắc tâm khiếu: sinh đần độn, không nói, chân tay co cứng hoặc liệt, không ngồi, không đứng, không đi được, sắc mặt trắng nhợt, chất lưỡi nhợt hoặc tím, mạch tế sáp. 1.5.2. Tiêu chuẩn phân loại thể bệnh theo YHCT: Theo bài giảng YHCT của bộ môn YHCT dân tộc, trường Đại học Y Hà Nội (1994), giai đoạn di chứng của VNNB có thể chia làm ba thể: âm hư, huyết hư sinh phong và khí huyết hư [44]. Ngoài các rối loạn vận động là triệu chứng gặp ở mọi thể bệnh, thì tiêu chuẩn phân các thể bệnh này như sau: 1.5.2.1. Thể âm hư: - Trẻ gầy yếu do suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt [86]. - Sốt 38,5 0C kéo dài trên bẩy ngày, đã được loại trừ không phải do viêm nhiễm như: viêm đường hô hấp trên, viêm đường tiết niệu… - Đại tiện táo, tiểu vàng sẫm, hơi thở hôi. - Môi khô đỏ, chất lưỡi đỏ, sắc mặt hồng hoặc đỏ, lòng bàn chân tay nóng đỏ. - Mạch tế sác (nhanh nhá). 1.5.2.2. Thể âm huyết hư sinh phong: Ngoài các triệu chứng như thể âm hư, còn có: - Trẻ kích thích, la hét, rẫy rụa, kêu khóc, nhất là về đêm, mất ngủ. - Có các cơn rối loạn trương lực cơ, run, múa giật, múa vên. 19 1.5.2.3. Thể khí huyết hư: - Hết sốt hoặc sốt nhẹ từ hai đến ba ngày rồi hết. - Không ngồi, không đứng, không đi được, chân tay co cứng hoặc liệt. - Sắc mặt nhợt hoặc tối, môi lưỡi nhợt. - Tiếng nói, tiếng khóc nhỏ yếu hoặc không thành tiếng. - Mạch tế (mạch nhá). 1.6. Tình hình nghiên cứu về di chứng của VNNB: 1.6.1. Trên thế giới: Năm 1948, sau vụ dịch viêm não lớn xảy ra ở Tokyo, S. Tatetsu đã nghiên cứu 117 bệnh nhân từ giai đoạn cấp tính tiếp cho tới một đến bốn tháng sau và đã cho những phân tích sâu sắc về các rối loạn thần kinh và tâm trí. Theo tác giả, đa số các trường hợp thấy có co cứng cơ, vẻ mặt nghèo nàn, nét mặt sững sờ, tăng trương lực. Tăng động kiểu run, múa giật, múa vờn chiếm tỷ lệ 68%. Rối loạn ý thức bản thân tỏ ra có quan hệ chặt chẽ với những triệu chứng tăng động. Liệt vận động, tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski là các triệu chứng hay gặp [81]. Tiếp đó, Goto. A. [90] qua quan sát sự tiến triển của hai hội chứng tăng động và giảm động đã đưa ra nhận xét: nhóm tăng động thường thuyên giảm trung bình ba mươi ngày sau khởi phát, tiên lượng lành tính; nhóm giảm động với rối loạn kéo dài từ 16 đến 525 ngày, trung bình là sáu mươi ngày, có tiên lượng xấu, để lại di chứng về thần kinh và tâm thần vĩnh viễn. Sau đó, Goto tiếp tục theo dõi các bệnh nhân sống sót trong vòng từ ba đến mười năm (1953-1962) và đã xác định được rõ ràng các di chứng thần kinh và tâm trí thuyên giảm dần dần, chậm chạp, ngày càng đơn giản và thường trở thành di chứng vĩnh viễn sau ba năm. Theo dõi trong năm năm 143 bệnh nhân không 20 có rối loạn trầm trọng trong giai đoạn cấp và 40 bệnh nhân có rối loạn trầm trọng trong giai đoạn cấp thấy: - Ở nhóm không có rối loạn trầm trọng: 21,6% không có di chứng, khuynh hướng có di chứng hơi rõ rệt ở trẻ em. - Ở nhóm có rối loạn trầm trọng: 4 trường hợp tử vong, 22 trường hợp có di chứng nặng nề trong năm năm và nói chung chỉ có 2% bệnh nhân sống sót mà không có di chứng. Sau đó, tác giả theo dõi thêm năm năm nữa: kết quả thấy có thêm 4 trường hợp tử vong (chủ yếu là ở trẻ em). Số bệnh nhân sống sót, tỷ lệ di chứng có đỡ đi phần nào. Năm 1974, Schneider R. J. [77] theo dõi các bệnh nhân VNNB trong vòng một năm sau giai đoạn cấp ở Thái Lan nhận thấy 30% các trường hợp sống sót có các dấu hiệu thần kinh bất thường. Hay gặp là sự kết hợp nhiều di chứng trên cùng một bệnh nhân. Giới tính không có liên quan đến mức độ di chứng nhưng nguy cơ xuất hiện và mức độ nặng nề thường gặp ở trẻ nhỏ. Điều trị tích cực cộng với nỗ lực của gia đình trong quá trình điều trị, chăm sóc thực sự mang lại hiệu quả tốt cho sự bình phục của bệnh nhân. Năm 1988, Mathur G. P., Kumar R, và cộng sự tiến hành nghiên cứu di chứng thần kinh và tâm trí của VNNB. Tác giả nhận thấy rối loạn về chức năng cao cấp là 72,7%; thiếu sót về thần kinh 31,8%, co giật 31,8%, các rối loạn ngoại tháp 4,5%, các rối loạn về tâm trí gặp 68,3%, rối loạn trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn lời nói 22,6%. Tác giả cũng nhận thấy ở trẻ em và ở người trẻ tuổi bệnh thường trầm trọng và để lại các di chứng nặng nề [70]. Năm 1993, Kumar R. và cộng sự đã nghiên cứu di chứng ở trẻ em bị mắc VNNB, được chẩn đoán xác định bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu hoặc tìm kháng thể IgM kháng vi rót VNNB. Tác giả theo dõi di chứng của 55 bệnh nhi sau muời hai tháng đến mười tám tháng và 22 bệnh nhi sau