Tài liệu Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu cột sống cổ đoạn c3 - c7, ứng dụng trong phẫu thuật cột sống cổ thấp do chấn thương (la)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ là một chấn thương nặng nề, để lại cho người bệnh nhiều di chứng và biến chứng nguy hiểm, là một thảm họa đối với người bệnh và gia đình người bệnh. Tỉ lệ tử vong, tàn phế trong chấn thương cột sống cổ thấp (từ C3 đến C7) cao hơn nhiều so với chấn thương cột sống lưng - thắt lưng do tủy ở vùng này có rất nhiều chức năng quan trọng ảnh hưởng đến khả năng sống còn của người bệnh. Điều trị ngoại khoa gãy cột sống cổ thấp do chấn thương có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. Để vào được cột sống cổ có hai đường vào là đường cổ trước và đường cổ sau. Các nghiên cứu cho thấy có thể làm cứng cột sống cổ bằng cách bắt nẹp vít vào thân đốt sống, khối bên hay cuống của đốt sống. Hiện nay trên thế giới vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau và các phương pháp điều trị phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật theo đường cổ sau: Năm 1979 tác giả Roy Cammile R. [100] lần đầu tiên báo cáo phương pháp bắt vít vào khối bên cột sống cổ thấp. Năm 1987 Magerl F. [81] cũng sử dụng phương pháp bắt vít vào khối bên nhưng với điểm vào và góc vít khác hẳn. Năm 1994 Abumi [17], một tác giả ở Nhật sử dụng phương pháp bắt vít vào cuống đốt sống cổ thấp.Việc sử dụng các loại vít, chiều dài của vít, vị trí, góc bắt vít, bắt vít qua một vỏ xương hay hai vỏ xương đối với các tác giả cũng rất khác nhau. Phẫu thuật theo đường cổ trước: Năm 1958 phẫu thuật này được Cloward R. tiến hành và lần đầu tiên được báo cáo trên y văn [41]. Kỹ thuật này bao gồm việc cắt bỏ thân đốt sống, đĩa đệm. Thay thế vào đó là mảnh xương ghép lấy từ xương chậu. Lúc bấy giờ nẹp vít cột sống cổ chưa được sử dụng, sau mổ bệnh nhân cần mang nẹp cổ trong thời gian ba tháng. Ở Việt Nam, nghiên cứu giải phẫu cột sống cổ ứng dụng trong lâm sàng chưa nhiều. Các mốc giải phẫu của cột sống cổ, chiều dài của vít, hướng 2 đi của vít đều dựa vào các tài liệu nghiên cứu trên người châu Âu. Điều này không phù hợp trên người Việt Nam, nhiều trường hợp vít bắt quá dài, quá ngắn nên không đạt được độ vững, gây đau kéo dài sau mổ. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu cột sống cổ đoạn C3 – C7, ứng dụng trong phẫu thuật cột sống cổ thấp do chấn thương” với hai mục tiêu: - Xác định kích thước các đốt sống cổ thấp (từ C3 đến C7) ở người Việt Nam trên xác và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. - Ứng dụng trong phẫu thuật cột sống cổ thấp do chấn thương bằng nẹp vít qua đường cổ trước, đường cổ sau. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống và tủy sống Cột sống chạy dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt . Cột sống có từ 33 đến 35 đốt sống: đoạn cổ; đoạn ngực; đoạn thắt lưng; đoạn cùng và đoạn cụt [4], [9], [12]. Hình 1.1. Các đoạn cột sống. * Nguồn: theo Netter Frank (2007) [87] 4 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chung các đốt sống Mỗi đốt sống gồm có: - Khối xương ở trước gọi là thân đốt sống: Thân đốt sống có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu chạy vào nuôi xương. Mặt trên và mặt dưới đều lõm lòng chảo và được viền xung quanh bởi một gờ bằng tổ chức xương đặc. Các mặt này tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua đĩa gian đốt sống [21], [28], [32], [36] - Cung đốt sống (Arcus vertebrae): gồm 2 phần: phần ở trước dính với thân đốt sống gọi là cuống (pedicle), phần ở sau gọi là mảnh (lamina) [111]. Có 2 cuống ở hai bên. Cuống có chiều cao lớn hơn chiều ngang. Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống (incisura vertebralis). Khuyết dưới họp cùng với khuyết trên tạo thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt sống (foramen intervertebralis), có các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua [26], [112], [115]. Mảnh: có hai mảnh, nối từ hai cuống đến gai sống tạo nên thành sau của lỗ sống. Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt là mặt trước và mặt sau, hai bờ là bờ trên và bờ dưới. Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng (ligamentum flavum). Mặt sau của mảnh liên quan đến khối cơ chung. Mỗi cung đốt sống có hai mỏm chạy ngang sang hai bên gọi là mỏm ngang. Mỏm ngang là chỗ bám của cơ và các dây chằng. Có 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới. Mỏm khớp có mặt khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dưới. Mặt khớp của mỏm khớp trên hướng về sau và khớp với mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước. Một mỏm ở sau gọi là mỏm gai (spinous process): Mỏm gai chạy ra sau và chúc xuống dưới nhiều hay ít tùy từng đoạn làm cho đoạn đó cử động được ít hay nhiều. - Giữa cung và thân đốt sống có một lỗ gọi là lỗ đốt sống (Vertebral foramen): Các lỗ sống chồng lên nhau tạo nên ống sống (Vertebral canal). Trong ống sống có tủy sống (medulla spinalis) [30], [67]. 5 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống đoạn cổ Hình 1.2. Cột sống cổ. * Nguồn: Agur R. (2009) [21] - Thân đốt sống: nguồn cung cấp sức mạnh và gánh hai phần ba trọng lượng. Đường kính trước sau phía dưới thường lớn hơn đường kính trước sau phía trên. Đường kính trước sau của thân đốt sống từ C3-C7 từ 14-16mm [20]. Ứng dụng đường kính trước sau thân đốt sống để chọn chiều dài của vít bắt vào thân đốt sống trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ qua lối cổ trước. Mặt trên thân các đốt sống từ cổ 3 đến cổ 7 có hai mỏm nhẫn ôm lấy thân đốt sống phía trên, hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còn gọi là khớp Luschka. Các khớp này có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang bên [24]. Chức năng cơ sinh học chính của thân đốt sống là chịu tải trọng của cơ thể bao gồm trọng lượng cơ thể và sức co cơ. Cấu trúc của thân đốt sống bao gồm nhiều bè xương xốp dày đặc và lớp vỏ vững chắc. Lớp vỏ rất mỏng khoảng 0,35 - 0,5mm. Các bè xương là thành phần chính gánh lấy trọng lực, lớp vỏ bên ngoài có tác dụng chống lại lực xoắn vặn, lực cắt. Các nghiên cứu cho thấy 6 khi loại bỏ lớp vỏ ngoài chỉ làm giảm 10% sức chịu tải của thân sống. Các bè xương đứng chịu phần lớn trọng tải, các bè xương ngang liên kết các bè xương đứng lại với nhau, tăng cường sức chịu tải. Ở người lớn tuổi bị loãng xương, có hiện tượng giảm độ dày của các bè xương và mất mối liên kết giữa các bè xương do đó dễ bị gãy lún [31], [73]. Trong trường hợp có loảng xương nặng không thể bắt vít vào thân sống vì dể bị tuột vít, không vững. Hình 1.3a. Cơ chế chịu lực của đốt Hình 1.3b. Cơ chế chịu lực của đốt sống bình thường sống bị loãng xương *Nguồn: Boos Norbert (2008) [31] *Nguồn: Boos Norbert (2008) [31] - Cuống: Từ hai mặt sau bên của thân đốt sống cho ra hai cuống. Cuống có cấu trúc hình ống ngắn. Vỏ cuống dày mỏng không đều: phía trong từ 1,4-3,6mm, phía ngoài từ 0,4 -1,1mm. Chiều cao cuống của C3-C7 từ 6,6 -7,4 mm.Chiều ngang cuống từ C3-C7 từ 4- 4,1mm [92]. Các số đo nêu trên là căn cứ để chọn kích thước vít bắt vào cuống để tránh gây vở cuống, tổn thương các cấu trúc lân cận. Cuống cùng với mảnh tạo nên cung đốt sống. Cung đốt sống đóng kín lỗ đốt sống, các lỗ đốt sống kết hợp nhau từ trên xuống dưới tạo thành ống sống. Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới [84]. Khi hai đốt sống khớp nhau thì các khớp đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh gai sống chui ra. Bình thường các rễ thần kinh cổ 7 nằm ở nửa dưới của lỗ gian đốt sống, nửa trên có mỡ và các tĩnh mạch nhỏ [47], [60]. Dị dạng không có cuống rất là hiếm, chỉ có 1 trường hợp được báo cáo vào năm 2009 [70]. - Khối bên nằm ở giữa mảnh và cuống, có mặt khớp trên và mặt khớp dưới. Chiều cao của khối bên từ 11mm ở C3 và 15mm ở C7. Chiều dày từ 1213mm. Chiều trước sau ở C7 nhỏ nhất so với C3, C4, C5, C6, vì vậy khối bên của C7 ít được sử dụng để bắt vít vì không vững [47]. Mặt khớp trên hướng lên trên và ra sau, mặt khớp dưới hướng xuống dưới và ra trước. Mặt khớp trên và mặt khớp dưới tạo khớp gian mỏm, là loại khớp động, mặt khớp nghiêng theo chiều trước sau một góc 45 đến 600 với thân đốt sống. Góc mặt khớp của C7 lớn nhất trong các đốt sống cổ thấp [55]. Trong phẫu thuật bắt vít vào khối bên của C7 theo phương pháp Magerl (song song với mặt khớp) phải chú ý góc mặt khớp của từng đốt sống cổ để tránh gây tổn thương mặt khớp, gây ra triệu chứng đau âm ỉ, kéo dài sau mổ. - Mảnh: Rộng bề ngang hơn bề cao. Ở vùng cổ, các mảnh ngắn hơn và mỏng hơn nhưng rộng hơn so với mảnh ở cột sống ngực và thắt lưng. Chiều cao giảm từ cổ 2 đến cổ 4 và sau đó dần dần tăng lên cổ 7. Mảnh có thể được cắt bỏ toàn phần trong phẫu thuật giải ép chèn ép tủy qua đường cổ sau mà ít gây ảnh hưởng đến độ vững của cột sống cổ. - Mỏm ngang: Mỗi thân sống có hai mỏm ngang. Trên bề mặt của mỏm ngang có một rãnh để cho thần kinh sống cổ đi qua. Các mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 trở lên có lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua. Lỗ ngang ở C3-C5 nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của khối bên. Trong khi đó lỗ ngang của C6 lại nằm trực diện so với vị trí trung tâm của khối bên [47], vì vậy cần phải thận trọng chọn hướng đi của vít cho phù hợp theo từng đốt sống cổ để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống. - Mỏm gai: Đỉnh của mỏm gai tách làm hai củ. Mỏm gai dài dần từ đốt sống cổ 2 đến đốt sống cổ 7. Mỏm gai có thể được cắt bỏ cùng với mảnh trong trường hợp giải ép chèn ép tủy qua lối sau. 8 - Lỗ đốt sống cổ: To hơn các lỗ đốt sống của đoạn ngực, các lỗ to dần từ cổ 1 đến cổ 5, rồi giảm dần từ cổ 6 đến cổ 7. - Khớp gian đốt: là khớp dính, giữa hai mặt khớp liền kề có đĩa gian đốt sống, các dây chằng của khớp là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Hình 1.4. Giải phẫu đốt sống cổ và các cấu trúc liên quan. * Nguồn: theo Richard Glenn (2008) [99] - Đĩa gian đốt sống (đĩa đệm): Giữa hai đốt sống kế cận (từ cổ 2 đến cổ 7) là đĩa đệm. Các đĩa này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau. Đĩa đệm đóng vai trò hấp thụ chấn động. Độ dày của chúng cùng với thân đốt sống tạo nên đường cong của cột sống cổ. Giữa cổ 1 và cổ 2 không có đĩa đệm, do đó cột sống cổ gồm 7 đốt sống nhưng chỉ có 5 đĩa đệm. Ngày nay người ta dùng phương tiện cộng hưởng từ để khảo sát hình dạng đĩa đệm, rất an toàn và chính xác [6]. Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, được cấu tạo bởi tổ chức liên kết; dày khoảng 3mm, gồm hai phần: vòng sợi ở phía ngoài và nhân nhầy ở phía trong. Vòng sợi gồm các tấm sụn sợi đồng tâm, chúng trượt lên nhau nhẹ nhàng. Nửa chu vi phía sau của vòng sợi yếu hơn nửa phía trước. 9 Nhân nhầy nằm ở phần trung tâm của đĩa đệm. Nhân nhầy có tỉ lệ nước rất cao (cao nhất lúc mới sinh và giảm dần theo lứa tuổi); có vai trò trong hấp thu chấn động. Nhân nhầy bẹt ra khi bị đè ép và nằm hơi lệch ra sau. Nhân nhầy không có mạch máu, được nuôi dưỡng do sự khuyếch tán từ các mạch máu ngoại vi của vòng sợi và thân đốt sống [105], [107]. Hình 1.5a. Đĩa đệm cột sống cổ Hình 1.5b. Cấu trúc đĩa đệm * Nguồn: theo Swartz E.E. (2005) [107] * Nguồn: theo Swartz E.E. (2005) [107] Lúc còn nhỏ, đĩa đệm được nuôi dưỡng bởi các mạch máu từ phần xốp của đốt sống kế cận. Từ 13 tuổi trở đi các mạch máu trong đĩa đệm bị tắc dần do sự canxi hóa của đĩa tận cùng và sau 27 tuổi đĩa gian đốt sống được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng qua đĩa sụn. Sự thẩm thấu này phụ thuộc vào yếu tố cơ học khi đĩa gian đốt sống bị ép, dịch lỏng phân tán ra ngoài, khi hết bị ép dịch lại tự thấm vào trong. Sự thay đổi ép và phồng của nhân nhầy cùng sự đàn hồi của vòng sợi đảm bảo cho sự thẩm thấu chất dinh dưỡng. Cơ chế chịu lực của đĩa đệm: Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cột sống. Các đĩa đệm có hai chức năng chính: - Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực trên toàn bộ mặt khớp của thân đốt sống chứ không tập trung trên vùng trung tâm 10 của mặt khớp gian đốt. Khi đĩa đệm bị thoái hóa, lực tác động thực tiếp lên trung tâm mặt khớp dưới. Hình 1.6a. Cơ chế chịu lực của đĩa Hình 1.6b. Cơ chế chịu lực của đĩa đệm bình thường. đệm bị thoái hóa * Nguồn: theo Boos Norbert (2008) [31] * Nguồn: theo Boos Norbert (2008) [31] - Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau. Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các mặt khớp trên, dưới cho phép cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn. Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép. Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp gian đốt. 50% các cử động cúi và ngửa xảy ra nhờ chuyển động giữa đốt đội và xương chẩm, phần còn lại nhờ vào sự chuyển động ở vùng dưới trục từ C3 – C7 tạo ra biên độ 1300 cúi và ngửa cổ. 50% cử động xoay cổ nhờ chuyển động giữa đốt đội và đốt trục, phần còn lại nhờ vào sự chuyển động của các đốt sống từ C3 – C7 tạo ra biên độ xoay 1400. Ngoài ra cổ cũng có thể nghiêng ngoài khoảng 750 [58]. 11 Hình 1.7. Hoạt động của đĩa đệm. * Nguồn: Theo Jeffrey S. (2006) [60] - Đĩa sụn tận cùng: Là hai tấm sụn trong được cố định khít vào mặt trên hoặc mặt dưới của đốt sống trên hoặc dưới liên kề, mặt kia của tấm sụn gắn vào nhân nhầy và vòng sợi. Đĩa sụn tận cùng có các chân bám vào mặt xương của thân đốt sống qua các lỗ nhỏ, có tác dụng nuôi dưỡng đĩa đệm theo kiểu thẩm thấu và bảo vệ đĩa đệm không bị nhiễm trùng từ xương. - Dây chằng: bao gồm dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai… - Dây chằng dọc trước: là một tấm sợi rộng, nối mặt trước bên của các thân đốt sống, các đĩa đệm; kéo dài từ mặt chậu xương cùng đến lồi củ trước của đốt sống cổ 1 đến lỗ lớn xương chẩm. Dây chằng liên kết các khớp giữa các thân sống và giữ cho cột sống không ưỡn quá mức. - Dây chằng dọc sau: chạy theo mặt sau các thân sống từ phần nền xương chẩm đến xương cùng. Nhưng vì dây chằng dọc sau không bám đến mỏm móc nên chỗ này là điểm yếu dễ xảy ra thoát vị bên. Dây chằng dọc sau giữ cho cột sống không cúi quá mức, ngăn cản thoát vị đĩa đệm ra sau. 12 - Dây chằng vàng: có màu vàng, trải dài từ bờ dưới mảnh đốt sống trên tới bờ trên mỏm đốt sống dưới, góp phần tạo nên thành sau ống sống. Dây chằng vàng giúp duy trì đường cong sinh lý của cột sống. Hình 1.8. Các dây chằng đốt sống cổ. * Nguồn: theo Boos Norbert (2008) [31] Các đốt sống cổ đặc biệt: - Đốt cổ 1 không có mỏm gai - Đốt cổ 2 có mỏm răng - Đốt sống cổ 4: Củ trước của mỏm ngang lồi to ra gọi là củ cảnh. Củ cảnh là một mốc qua trọng để tìm động mạch cảnh gốc, động mạch giáp dưới và động mạch đốt sống. - Đốt sống cổ 7: có nhiều đặc điểm khác hẳn các đốt sống cổ khác: + Mỏm gai dài và không chia đôi, dày hơn để dây chằng gáy bám vào + Mỏm ngang thường không có lỗ để động mạch đốt sống chui vào (90%). + Mặt khớp dưới tiếp khớp với mặt khớp trên của đốt sống ngực 1 gần như thẳng góc với mặt phẳng ngang, giống như phần ngực và thắt lưng. + Khối bên mỏng hơn nhiều so với khối bên của các đốt sống phía trên 13 + Cuống có kích thước lớn hơn so với cuống của của các đốt sống phía trên. Ibarra J.M. nhận xét rằng khi xuyên vít qua cuống đốt sống cổ 7 sẽ đạt độ vững chắc hơn nhiều khi bắt vít qua khối bên [59]. 1.1.3. Các cơ cổ Hình 1.9a. Các cơ cổ (phía trước) Hình 1.9b. Các cơ cổ (phía sau) * Nguồn: theo Netter Frank (2007) [87] * Nguồn: theo Netter Frank (2007) [87] - Cơ gối đầu: kéo đầu, cổ ra sau, ra ngoài, quay đầu về cùng bên và làm ngửa đầu. - Cơ gối cổ: Cơ gối cổ giống như cơ gối đầu, có tác dụng kéo đầu, cổ ra sau, ra ngoài, quay đầu về cùng bên và làm ngửa đầu. - Cơ thẳng đầu sau lớn: Động tác ngửa, nghiêng đầu sang bên và xoay đầu - Cơ thẳng đầu sau bé: Động tác ngửa và nghiêng đầu sang bên. - Cơ chéo đầu trên: Động tác ngửa và xoay đầu. - Cơ chéo đầu dưới: Động tác xoay đốt cổ I và đầu quanh mỏm răng đốt cổ 2. - Cơ ức đòn chủm, cơ vai móng, cơ nhị thân, cơ bán gai đầu…[4]. 1.1.4. Chuyển động học cột sống cổ Nghiên cứu chuyển động của cột sống, để xác định vai trò của các yếu tố giải phẫu trong việc giữ vững tính ổn định cơ học để cột sống và để cung cấp một số hướng dẫn thiết thực để xác định sự bất ổn định lâm sàng. Cột sống cổ có khả năng hoạt động linh hoạt hơn cột sống thắt lưng nhờ vào khả 14 năng quay quanh đốt cổ 1 của đốt cổ 2, khả năng đàn hồi của đĩa đệm, sự trượt của khớp gian đốt sống. Cột sống cổ là đoạn mềm dẻo nhất, động tác cúi đạt đến mức cằm chạm vào ngực, động tác ngửa đạt đến mức ụ chẩm nằm ở tư thế nằm ngang; khi nghiêng đầu tai có thể chạm vào đầu trên xương cánh tay và ở động tác quay: cằm có thể di chuyển từ mỏm cùng vai bên này sang mỏm cùng vai bên kia [71], [74]. Ở cột sống cổ, các mỏm khớp có chức năng vận động và chịu trọng tải. Các thân đốt sống cổ nhỏ, khớp với đĩa đệm không phải trên toàn bộ bề mặt do đó đĩa đệm cột sống cổ chịu tải trọng lớn hơn các phần khác của cột sống. Theo tác giả Patel Alpesha (2008) [94] tải trọng mà đĩa đệm cột sống cổ phải chịu là 11,5kg/cm2, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng hàng thứ 2 sau thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Ngoài ra đoạn cột sống cổ thấp lại rất di động nên dễ bị rối loạn cơ học như viêm khớp xương, thoát vị đĩa đệm. 1.1.5. Mối liên quan giữa giải phẫu lớp nông vùng cổ và cột sống cổ Các củ cảnh (phần phình to của củ trước của của mỏm ngang đốt sống cổ 6) có thể sờ được. Ngoài ra, sụn nhẫn dễ dàng sờ thấy dưới sụn tuyến giáp, nằm ở ngang mức thân sống cổ 6. Thông thường, xương móng nằm ở ngang mức đĩa đệm đốt sống cổ 2, 3 và phần trên của sụn tuyến giáp nằm ngang đĩa đệm đốt sống cổ 4, 5 [31], [95], [50], [53]. Trong phẫu thuật qua đường cổ trước chú ý tránh gây tổn thương thần kinh hồi thanh quản (gây khàn tiếng sau mổ). 15 Hình 1.10. Mối liên hệ đường rạch da và đốt sống cổ * Nguồn: Theo Bose B. (1998) [33] 1.1.6. Động mạch đốt sống (vertebralis artery) Hình 1.11. Động mạch đốt sống. * Nguồn: theo White Kellie [113] Động mạch đốt sống có nguyên ủy tách ra từ động mạch dưới đòn cùng bên, động mạch chạy thẳng lên trên, vào hộp sọ. Ở chỗ nguyên ủy, động mạch 16 ở phía trước hạch sao và mỏm ngang đốt sống cổ 7, ở sau tĩnh mạch đốt sống và động mạch cảnh gốc. Động mạch chui vào lỗ ngang của mỏm ngang đốt sống cổ 6, chạy qua các lỗ ngang của các đốt sống cổ 5, 4, 3, 2 vòng quanh phía sau khối bên đốt sống cổ 1 để qua lỗ chẩm vào hộp sọ. Ở đó, hai động mạch đốt sống hai bên nối với nhau tạo nên động mạch nền. Động mạch đốt sống và động mạch nền cung cấp máu cho tủy sống (bởi các động mạch gai sống) và cho trám não (hành não, cầu não và tiểu não) [113], [120]. Trong phẫu thuật bắt vít vào khối bên phải chọn chiều dài, hướng đi thích hợp để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống. 1.1.7. Tủy sống Hình 1.12. Tủy sống cổ. * Nguồn: Theo Brohi K. (2002) [34] Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm ở trong ống sống. Thời kỳ phôi thai, tủy sống phát sinh từ một dải dày ở lớp ngoại bì dọc trên lưng. Dải 17 này lõm xuống thành một rãnh, rồi hai mép của rãnh quặt lại tạo thành một ống (ống tủy sống). Sau đó ống tủy sống tách khỏi ngoại bì, chui vào sâu, sau các cung đốt sống. Khi các cung đốt sống quặp và liền lại thì tủy sống nằm trong ống sống. Hình 1.13. Hình thể ngoài tủy sống. * Nguồn: theo Chiles B.W. (1996) [38] Mặt ngoài tủy sống được phân làm đôi bởi 2 rãnh: rãnh giữa trước và rãnh giữa sau. Rãnh trước là một khe sâu, có màng nuôi lách vào giữa. Rãnh sau hẹp, không phải một khe mà chỉ là một vết hằn ở mặt sau tủy sống [34]. Ở hai bên rãnh trước và sau khoảng 2 - 3mm cách đường giữa thoát ra các rễ trước là rễ vận động và rễ sau là rễ cảm giác của các dây thần kinh sống. Các rễ sau tách các đều đường giữa, nên tất cả ở trên một đường dọc. Còn rễ trước lại tách không đều, cái xa cái gần đường giữa nên trên một dải dọc rộng độ 2mm. Trong phẫu thuật qua đường cổ trước để đảm bảo không tổn thương tủy nên chọn chiều dài vít qua một vỏ xương. 18 1.2. Chấn thương đốt sống cổ thấp và điều trị 1.2.1. Thương tổn giải phẫu Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột sống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động. Khi đó lực chấn thương truyền trực tiếp vào tủy sống. Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép, bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống. Các thành phần này gồm: thân tế bào, sợi trục và mạch máu. Chấn thương tủy gây ra tam chứng: xuất huyết, phù, thiếu máu [102], [109]. Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọc trục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy. Phần lớn nguyên nhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có trường hợp có chấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh X-quang [37], [66], lúc bấy giờ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính [70], [80]. Thương tổn nguyên phát của tủy gây ra do sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm... phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép. Thời gian chèn ép càng dài dẫn đến các biểu hiện thần kinh nặng nề hơn thậm chí không hồi phục. Delamarter và cộng sự thực hiện thí nghiệm chèn ép tuỷ trên 30 con chó săn. Tất cả đều bị liệt tứ chi, sau đó giải phóng chèn ép ngay sau khi bị liệt, sau 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ và sau 1 tuần. Kết quả như sau: (Trích theo Foster Corey [48]). - Giải phóng chèn ép ngay sau chấn thương: Phục hồi vận động, chức năng ruột, bàng quang, điện thế gợi trở về bình thường. Giải phóng chèn ép sau 1 giờ: Phục hồi chức năng thần kinh, điện thế gợi trở về gần bình thường. Tủy bị chèn ép trong 1 giờ: vi thể có một ít thương tổn nhưng vẫn duy trì được cấu trúc. - Tủy bị chèn ép trong 6 giờ: vi thể có hoại tử trung tâm, thoái hoá nang. 19 - Tủy bị chèn ép hơn 6 giờ: vi thể phía trên chỗ chèn ép có thoái hoá dạng nang ở trung tâm và cột sau, cho thấy tổn thương đã lan lên cao hơn chỗ bị chèn ép. Tủy bị chèn ép 24 giờ: vi thể phía trên chỗ bị chèn ép 5cm cho thấy thoái hoá tạo nang ở trung tâm, cột trước, cột sau. Kết quả giải phẫu bệnh nêu trên củng cố quan điểm giải ép tuỷ sống trước 6 giờ sẽ có nhiều hy vọng ngăn chặn được thương tổn thứ phát, cứu được chức năng của tuỷ sống. Có năm hội chứng thương tổn tủy sống gồm: Hình 1.14. Các hội chứng tổn thương tủy. * Nguồn: theo Guyton Athur (2007) [51] - Hội chứng tủy trước: Biểu hiện bằng mất vận động và mất cảm giác đau, nhiệt dưới mức thương tổn. Nguyên nhân do thương tổn 2/3 trước của tủy sống, bao gồm bó vỏ gai trước và bên, bó trước bên gai đồi thị. - Hội chứng Brown Sequard: Biểu hiện bằng mất cảm giác sâu, liệt vận động cùng bên tổn thương và mất cảm giác đau, nhiệt, đối bên tổn thương. - Hội chứng thương tổn tủy trung tâm: Biểu hiện bằng liệt tứ chi trong đó hai tay yếu hơn hai chân, còn cảm giác quanh hậu môn. - Hội chứng thương tổn tủy sau: Mất cảm giác sâu và bản thể, các chức năng khác bình thường. - Hội chứng cắt ngang tủy: Mất toàn bộ chức năng tủy (vận động, cảm giác, luôn cả phản xạ hành hang) dưới mức thương tổn. 20 Ở bệnh nhân có hẹp ống sống (chỉ số Torg < 0,8), ở người già thì nguy cơ bị tổn thương tủy sẽ cao hơn người bình thường [75], [91], [95]. Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp giúp chọn được biện pháp điều trị đúng đắn. Nhiều tác giả đã đưa ra nhiều bảng phân loại khác nhau. Quan điểm phân loại này dựa trên cơ chế bệnh sinh, các lực ưu thế gây ra tổn thương: gập, duỗi, ép hướng trục và xoay [35]. Phân loại theo Argenson C. Bảng phân loại này do tác giả Argenson C. [25] đưa ra năm 1997. Tác giả đã nghiên cứu trên 255 trường hợp chấn thương cột sống cổ thấp từ năm 1980 đến 1994 tại khoa chấn thương chỉnh hình, bệnh viện trường đại học Nice. Hình 1.15. Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp. * Nguồn: theo Argenson C. (1997 ) [25].