Tài liệu Nghiên cứu một số biến chứng thường gặp trong tuần lễ đầu và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân tai biến mạch máu não

M ỤC L ỤC ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………….-1Chương 1...........................................................................................................- 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................................- 3 1.1.2 Phân loại. ...................................................................................................- 3 1.2. Đặc điểm dịch tễ học [4,15,17,22]................................................................- 3 1.3.Sơ lược giải phẫu, chức năng tuần hoàn não..................................................- 5 1.3.1. Hệ thống động mạch não[7,9,13] .............................................................- 5 1.3.1.1 Tuần hoàn ngoại vi..................................................................................- 5 1.3.1.2 Tuần hoàn trung tâm ...............................................................................- 5 1.3.2 Sinh lý tuần hoàn não[8,9,13].....................................................................- 5 1.3.2.1 Lưu lượng tuần hoàn não........................................................................- 5 1.3.2.2 Điều hòa cung lượng máu ở người bình thường ......................................- 6 1.3.3. Cơ chế bệnh sinh[13] ...............................................................................- 6 1. 3.3.1. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não ......................................................- 6 1.3.3.2. Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não ......................................................- 7 1.4. Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não[5,16,20] ..............................- 7 1.5. Một số biến chứng thường gặp trong tai biến mạch máu não[2,3,23]……. - 8 1.5.1 Viêm phổi ..................................................................................................- 8 1.5.2. Táo bón.....................................................................................................- 9 1.5.3. Loét ........................................................................................................- 10 1.5.4. Tăng đường huyết ...................................................................................- 12 1.5.5. Bí tiểu cấp...............................................................................................- 13 1.5.6. Tắc mạch chi...........................................................................................- 13 Chương 2.........................................................................................................- 16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................- 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu. ...............................................................................- 16 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................................- 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. .................................................................................- 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................- 16 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang…… .- 16 - 2.2.3. Các bước tiến hành..................................................................................- 16 2.2.3.1. Định nghĩa: .........................................................................................- 16 2.2.3.2. Lâm sàng: ............................................................................................- 16 2.2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh..............................................................................- 17 2.2.3.4. Xác định vị trí tổn thương………………………………………… …..- 17 2.2.3.5. Các yếu tố nguy cơ...............................................................................- 17 2.2.3.6. Đánh giá biến chứng khi có các biểu hiện lâm sàng sau:.......................- 18 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..........................................................................- 20 2.4. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu ............................................- 20 Chương 3.........................................................................................................- 21 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................................- 21 3.1. Mô tả biến chứng thường gặp……………………………………………….-213.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .......................................................- 21 3.2.1. Tuổi. .......................................................................................................- 22 3.2.2 Giới tính...................................................................................................- 23 3.2.3 Loại tai biến mạch máu não: ....................................................................- 24 3.2.4 Số biến chứng trên một bệnh nhân……………………………………….. -25 3.2. Yếu tố liên quan với các biến chứng thường gặp. .......................................- 26 3.2.1 Tuổi với biến chứng thường gặp...............................................................- 26 3.2.3 Giới tính với biến chứng . ........................................................................- 27 3.2.4 Loại tổn thương với biến chứng. ..............................................................- 28 3.2.5 Ý thức với biến chứng.............................................................................- 29 3.2.6 . Vị trí tổn thương với biến chứng. ...........................................................- 30 3.2.7. Yếu tố nguy cơ với biến chứng................................................................- 31 3.2.7.1 Yếu tố nguy cơ với có biến chứng sau TBMMN………………………....313.2.7.2 Yếu tố nguy cơ với không có biến chứng………………...………………32 Chương 4.........................................................................................................- 36 BÀN LUẬN .....................................................................................................- 36 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: ................................................................- 36 4.2. Đặc điểm các biến chứng sau tai biến mạch máu não:................................- 37 - Thang Long University Library 4.2.1. Biến chứng viêm phổi. ............................................................................- 37 4.2.2. Biến chứng táo bón. ................................................................................- 38 4.2.3. Biến chứng tắc mạch chi. ........................................................................- 38 4.2.4. Biến chứng loét da. .................................................................................- 39 4.2.5. Biến chứng bí tiểu cấp.............................................................................- 40 4.2.6. Biến chứng tăng đường huyết..................................................................- 40 KẾT LUẬN .....................................................................................................- 42 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................- 44 - ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh lý cấp tính của hệ thống mạch máu não và là bệnh lý thường gặp trong Thần kinh – Tim mạch. TBMMN là bệnh có tỷ lệ tử vong rất cao nếu không cũng để lại những di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống, sinh hoạt của người bệnh, gia đình và xã hội. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) , đối với các nước phát triển TBMMN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [13]. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển rất cao, hàng năm, ở Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu trường hợp bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 (Rusell 1983), tỷ lệ tử vong ở Hoa Kỳ năm 1977 có khoảng 182.000 người chết do TBMMN chiếm 1/10 tổng số tử vong mỗi loại. Theo Rusell 1983 tỷ lệ tử vong ở giai đoạn đầu là 15% và 50% bệnh nhân sống sót thì tàn phế [4]. Ở Pháp năm 1982, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 130/100.000 dân [8,12]. Nghiên cứu của Bonita năm 1992 thì tỷ lệ tử vong do TBMMN là 10% – 12% tổng số tử vong ở người trên 65 tuổi tại các nước công nghiệp [4,8,13]. Vì vậy, đã có lúc người ta quan niệm “ Tai biến mạch máu não là cách kết thúc cuộc đời của người già” [13].Trên số người bị bệnh, gần một nửa bị tử vong trong thời gian vài giờ hay vài tuần lễ sau khi bị bệnh. Trong số đó, 90% các bệnh nhân sống sót thường bị tàn phế về thể chất và tâm thần [22]. Theo báo cáo của TCYTTG (Murray 1996) năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nơi khác trừ Nhật Bản. Với tuổi thọ của con người ngày nay càng được nâng cao, vấn đề TBMMN đã trở nên mối quan tâm bức xúc của y học và y tế cộng đồng [16]. Tuy đã thử nghiệm nhiều phương pháp điều trị, nhưng đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị nào được coi là đặc hiệu. Chi phí cho điều trị, chăm sóc bệnh nhân TBMMN rất tốn kém song kết quả đạt được còn hạn chế. Hoa Kỳ mỗi năm chi tiêu 7 tỷ Đôla cho TBMMN (Feignensson 1978). Ở Pháp chi phí cho TBMMN chiếm 2,5% – 3% tổng chi phí y tế trong cả nước [13]. -1- Thang Long University Library Một số biến chứng của TBMMN thường gặp góp phần gây tử vong cao như: Viêm phổi, táo bón, tắc mạch chi, loét, tăng đường huyết, bí tiểu… Những bệnh nhân TBMMN dễ bị nguy hiểm bởi sự phát triển của các biến chứng khác nhau và cũng là nguyên nhân của sự tàn tật bởi TBMMN. Việc phát hiện, điều trị kịp thời cũng như dự phòng tốt các biến chứng trên TBMMN không những làm hạn chế tử vong mà còn làm giảm thiểu di chứng. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu một số biến chứng thường gặp trong tuần lễ đầu và một số yếu tố lien quan trên bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị tại viện Lão Khoa Trung Ương”. Với mục tiêu: 1. Mô tả một số biến chứng thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não trong tuần lễ đầu. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến các biến chứng thường gặp Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ của TBMMN và tình trạng bệnh. -2- Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não[8,13,21] 1.1.1 Định nghĩa. Theo định nghĩa của TCYTTG: “ Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” (Công bố năm 1990, bản tiếng Pháp). 1.1.2 Phân loại. Tai biến mạch máu não thực ra là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do rất nhiều nguyên nhân tùy thuộc vào vị trí tổn thương (động mạch, tĩnh mạch) và cơ chế bệnh sinh (chảy máu, thiếu máu) .v.v. Thường phân tai biến mạch máu não thành ba loại: - Tai biến thiếu máu cục bộ (nhồi máu não hay nhũn não) - Tai biến chảy máu não - Loại hỗn hợp vừa chảy máu não vừa nhũn não. * Thiếu máu cục bộ não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn máu não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não. Khu vực tưới bởi mạch không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại nhũn ra. Trong thiếu máu cục bộ não người ta phân biệt các loại: - Thiếu máu cục bộ thoáng qua: Là tình trạng mất chức năng ổ ở não hoặc mắt với các triệu chứng khỏi hoàn toàn trong 24 giờ. Loại này được coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu cục bộ hình thành. - Thiếu máu cục bộ não hồi phục: Nếu quá trình hồi phục quá 24 giờ không di chứng hoặc di chứng không đáng kể. - Thiếu máu cục bộ não hình thành: Không hồi phục, di chứng nhiều. * Chảy máu là sự xuất hiện của máu trong nhu mô não. Có thể kèm theo máu trong khoang dưới nhện và các não thất. 1.2. Đặc điểm dịch tễ học [4,15,17,22]. - Khái niệm người cao tuổi [22]: Theo TCYTTG có thể xếp các lứa tuổi như sau: -3- Thang Long University Library Từ 45 tuổi đến 59 tuổi : Người trung niên Từ 60 tuổi đến 74 tuổi: người nhiều tuổi. Từ 75 tuổi đến 90 tuổi: người già Trên 90 tuổi: người già sống lâu. Theo cách sắp xếp này từ 60 tuổi trở lên thuộc lớp người cao tuổi. Đặc điểm quan trọng nhất của tuổi già là sự thoái triển các chức năng và sự kém thích nghi. * Trên thế giới: - Tỷ lệ mắc chung: theo hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bị TBMMN. - Tỷ lệ mắc bệnh: hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu trường hợp bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi (Rusell 1983). - Tỷ lệ tử vong: Ở Hoa Kỳ năm 1977 có khoảng 182 nghìn người chết do TBMMN chiếm gần 1/10 tổng số tử vong mỗi loại. Theo Ruseu 1983 tỷ lệ tử vong ở giai đoạn đầu là 15% và 50% bệnh nhân sống sót thì tàn phế. - Theo các nghiên cứu trên thế giới tuy số liệu khác nhau (cao hoặc thấp) nhưng 2 thập kỷ qua TBMMN đã tăng hàng năm, ở Thái Lan tỷ lệ mới mắc năm 1980 là 12,7/100.000 người đến năm 1984 là 18,7/100.000. Tỷ lệ tử vong bắt đầu giảm 27% so với thập kỷ trước. * Ở Việt Nam: - Theo nghiên cứu dịch tễ học TBMMN 1989 – 1994 của bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc trung bình là 115,92, tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25, tỷ lệ tử vong trung bình là 21,55. - Nam giới bị TBMMN nhiều hơn, tỷ nam/nữ là 1/1,48. - Nhóm tuổi dưới 50 tuổi bị TBMMN chiếm tỷ lệ thấp (9,5%) trong cộng đồng nhưng lại chiếm tỷ lệ đáng quan tâm (36%) trong bệnh viện. - Tai biến thể xuất huyết chiếm 35% số bệnh nhân nội trú. - Di chứng nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ cao (68,42%). Di chứng vận động là chủ yếu có 92,62% bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại nhà còn cao 51%. -4- 1.3.Sơ lược giải phẫu, chức năng tuần hoàn não 1.3.1. Hệ thống động mạch não[7,9,13] Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống tuần hoàn não, được hình thành từ 4 cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tưới máu có chế độ huyết áp khác nhau: 1.3.1.1 Tuần hoàn ngoại vi Do các nhánh nông của các mạch máu não tưới máu cho dưới vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phú. Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực tại đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngạt dễ bị tổn thương nhồi máu não. 1.3.1.2 Tuần hoàn trung tâm Gồm các nhánh sâu của mạch máu não cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Những nhánh này là nhánh tận, do đó chịu áp lực cao. Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột thường gây chảy máu não. Giữa các khu vực ngoại vi và trung tâm hình thnhf một đường viền ranh giới, không có mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu được gọi là vùng “ tới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan tỏa hoặc nhồi máu chảy máu não. 1.3.2 Sinh lý tuần hoàn não[8,9,13] 1.3.2.1 Lưu lượng tuần hoàn não Lưu lượng tuần hoàn não chứa đến 15% tổng lưu lượng tuần hoàn của cơ thể. Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn: 44,8±5,4ml/100 gram não/phút. Lưu lượng trong chất xám là 79,7±10,7ml/100 gram não/phút. Tai biến nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng máu não giảm dưới 18-20ml/100 gram não/phút, trung tâm ở ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng từ 10-15ml/100 gram não/phút. Còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu từ 20-25ml/100 gram não/phút, các tế bào vẫn còn sống nhưng không hoạt động. Điều trị tai biến nhồi máu não là nhằm phục hồi tưới máu cho vùng này. -5- Thang Long University Library 1.3.2.2 Điều hòa cung lượng máu ở người bình thường Người bình thường luôn có cung lượng máu não luôn cố định 55ml/100 gram não/phút. Cung lượng này không biến đổi theo cung lượng tim. Khi có huyết áp cao máu lên não nhiều thì cơ trơn thành mạch tùy thuộc vào huyết áp trong long mạch, cơ chế này mất tác dụng sẽ gây ra tai biến, xảy ra khi có sự đột biến của huyết áp. Theo Bayliss huyết áp trung bình được coi là huyết áp đẩy máu lên não, được tính theo công thức: HATB= + HATTr (HATB: huyết áp trung bình; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương) Khi huyết áp trung bình dưới 60mmHg hoặc cao hơn 150mmHg cung lượng máu não sẽ tăng hoặc giảm theo cung lượng tim (Mất hiệu ứng Bayliss). Vì vậy trong điều trị việc duy trì huyết áp ở mức ổn định hợp lý là hết sức quan trọng. * Ngoài hiệu ứng Bayliss, sự điều hòa còn có cơ chế khác tham gia: - Ảnh hưởng của yếu tố thể dịch, chuyển hóa. Các mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi hóa học trong máu đặc biệt là nồng độ khí carbonic và oxy trong máu động mạch. Khi PCO2 tăng gây giãn mạch máu não và nếu giảm sẽ gây co mạch não. Khi PO2 giảm sẽ làm sẽ làm giãn mạch máu não (độ nhạy cảm ít hơn PaCO2). - Sự điều hòa thần kinh giao cảm của mạch máu. 1.3.3. Cơ chế bệnh sinh[13] 1. 3.3.1. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não Bình thường lưu lượng máu lên não khoảng 700-750ml/phút. Trong thiếu máu cục bộ não, việc giảm lưu lượng máu lên não gây thiếu hụt cung cấp oxy và glucose là những yếu tố đầu tiên gây ra tổn thương tế bào não. Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể không đảm nhiệm được nhu cầu năng lượng của não do suy sụp tổng hợp sinh hóa của ATP mà ATP là nguồn cấp năng lượng duy nhất cho não. Do thiếu oxy, phân hủy glucose trong điều kiện yếm khí gây ứ đọng acid lactic làm toan chuyển hóa mức độ nặng, rối loạn thẩm thấu làm tổn thương tế bào -6- não theo nhiều cơ chế khác nhau mà chủ yếu là hỏng tế bào, tạo điều kiện cho các độc chất xâm nhập vào trong tế bào, làm chết tế bào. Khi mô não thiếu máu các tế bào sao bị tổn thương phù não xuất hiện sớm. Sự giảm cung cấp oxy làm giảm sự sản xuất ATP và thoát ion K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào tế bào sao gây ra phù tổ chức thần kinh đệm. Phù não xuất hiện sớm khoảng 3 giờ sau nghẽn mạch và tối đa 24 giờ, tồn tại và lan tỏa tới 72 giờ. 1.3.3.2. Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não Cho đến nay có hai học thuyết đối lập nhau: - Thuyết do vỡ mạch của Charcot và Bouchard (1868) giải thích chảy máu não là do vỡ các túi phồng vi thể và đã được xác nhận qua các hình ảnh vi thể. Túi phồng này thường thấy ở đổng mạch xuyên xuất phát từ động mạch não giữa mà thường là động mạch đậu – vân còn gọi là “động mạch của chảy máu não” là những động mạch tân nên phải chịu áp lực cao, khi huyết áp cao dễ bị vỡ. - Thuyết không do vỡ mạch của Rouchox (1884) cắt nghĩa hiện tượng chảy máu là do thoát hồng cầu thành mạch. Trước khi chảy máu não đã có thiếu máu cục bộ gây tổn thương nhũn não. Đến giai đoạn sau, tuần hoàn tái lập lại, những thành mạch vẫn nằm trong khu vực đã thiều máu nên cũng bị tổn thương và vì thế đã để hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch. Thuyết thoát bào qua thành mạch xóa đi một phần ranh giới giữa chảy máu não và nhồi máu não, coi đó là hai giai đoạn của cùng một quá trình. Tuy có khác nhau nhưng cả hai thuyết đều thống nhất vai trò của thành mạch. 1.4. Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não[5,16,20] Nhiều yếu tố nguy cơ đối với TBMMN đã được xác định. Theo tài lệu của TCYTTG (1989) đối với mọi TBMMN cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ sau: - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong TBMMN, đặc biệt là trong chảy máu não. - Tăng lipit máu: đây là yếu tố nguy cơ quan trọng của xơ vữa động mạch, khi có xơ vữa thành mạch làm hẹp đường kính lòng mạch dẫn đến hậu quả gây thiếu máu cục bộ não. -7- Thang Long University Library - Tăng đường máu: Tăng đường máu là yếu tố nguy hại đối với TBMMN do trong đái tháo đường có hiện tượng thoái hóa thành mạch, làm tăng trưởng các mảng xơ vữa mạch máu trong và ngoài sọ. - Các bệnh tim mạch gây tắc mạch: rung nhĩ, hẹp hai lá, loạn nhịp hoàn toàn, các cục huyết khối từ tim… theo dòng máu lên não gây tắc mạch. - Nhồi máu cơ tim: Thiếu máu cục bộ có thể xảy ra hai tuần sau nhồi máu cơ tim, thiếu nuôi dưỡng cơ tim, suy tim là nguy cơ gây giảm huyết động. - Béo phì: là yếu tố quan trọng với bệnh tim và thứ phát đối với TBMMN. - Nghiện thuốc lá: Thuốc lá làm tăng nguy cơ tai biến do vữa xơ động mạch. - Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như: tăng acid uric, ít vận động thể lực, phụ nữ dùng thuốc tránh thai, yếu tố giới, nghề nghiệp… 1.5. Một số biến chứng thường gặp trong tai biến mạch máu não[2,3,23] 1.5.1 Viêm phổi * Bệnh nhân nằm bất động nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp rất cao do các nguyên nhân: - Có sự tăng tiết đờm dãi. - Giảm vận động, thay đổi tư thế nên có sự ứ đọng đờm dãi trong phổi. - Ở tư thế nằm các cơ hô hấp hoạt động kém, dẫn đến sự giảm thông khí phổi. - Các phản xạ ho khạc đờm giảm. - Kèm theo sức đề kháng của bệnh nhân giảm. * Biểu hiện - Tình trạng nhiễm trùng: sốt cao, người mệt mỏi, ho nhiều., nhịp thở tăng trên 25 lần/ phút, có thể tím môi, tím đầu chi. - Sờ: rung thanh tăng từng vùng. - Nghe phổi có ran ứ đọng. - Đo chức năng hô hấp: dung tích sống giảm. - X-quang: hình ảnh viêm phổi. * Phòng ngừa - Lăn trở và thay đổi tư thế thường xuyên. - Vỗ rung, dẫn lưu tư thế, hút đờm dãi. -8- - Vệ sinh răng miệng và đường hô hấp trên sạch sẽ. - Chế độ dinh dưỡng: cung cấp đủ nước để làm loãng đờm, bổ sung vitamin qua rau quả, ăn giàu protein… - Các bài tập thở. - Các kỹ thuật hỗ trợ phản xạ ho khạc đờm. 1.5.2. Táo bón Táo bón là triệu chứng hay gặp ở người bị TBMMN, táo bón thường được định nghĩa là có dưới 3 lần đi đại tiện trong một tuần. - Biểu hiện: Có cảm giác buồn mót nhưng không đi được, số lần đi đại tiện ít, phân cứng, như hòn bi nhỏ, hay phân dê, rặn nhiều mới đi được, cảm giác trực tràng bị ứ đọng. Đôi khi thấy trướng bụng, nhiều hơi. - Nguyên nhân táo bón ở người TBMMN là do những người này, vùng não dùng để điều khiển đại tràng và hậu môn bị tổn thương làm mất đi sự co thắt và giãn nở của các cơ trơn trong đại tràng và cơ vòng của hậu môn. Ngoài ra, sự yếu đuối của bắp thịt bụng và vùng xương chậu làm sự di chuyển của phân trong đại tràng cũng khó khăn. - Ngoài ra còn do các nguyên nhân sau: thói quên ăn không đủ chất xơ, uống không đủ nước, ít hoạt động ,sử dụng thuốc điều trị dài… * Phòng ngừa - Chế độ dinh dưỡng: Ăn lỏng, dễ tiêu,chế biến thức ăn nên có rau xanh (cháo, súp rau), nên chia nhỏ bữa và có các bữa ăn phụ, ăn bổ sung hoa quả tươi, uống đủ nước (6 -8 ly/ ngày). - Với những bệnh nhân sử dụng thuốc thụt, hướng dẫn người nhà thao tác bơm thuốc: đưa nhẹ nhàng tuýp thuốc thụt sâu vào hậu môn và bóp hết phần thuốc mỡ trong tuýp, dặn bệnh nhân cố gắng nhịn 3 -5 phút rồi cho bệnh nhân ngồi bô hoặc nằm nghiêng trái. - Xoa bóp khung đại tràng từ phải sang trái, hoặc ngâm hậu môn vào nước ấm giúp kích thích bài tiết. - Kích thích ruột bằng một ngón tay: dùng một ngón tay đã đeo găng bôi trơn cho vào hậu môn để kích thích nhu động ruột. -9- Thang Long University Library - Móc phân bằng ngón tay: áp dụng khi có táo bón. Bệnh nhân nằm nghiêng trái, hai gối hơi gập về phía ngực. Đẩy nhẹ một ngón tay đã bôi trơn vào trực tràng, móc phân ra. Nghỉ một quãng ngắn chờ cho ruột co bóp. Tiếp tục làm cho đến khi lấy hết phân ra. Vệ sinh ngoài cho bệnh nhân. - Sử dụng thuốc nhận tràng theo y lệnh của bác sĩ. 1.5.3. Loét - Loét do đè ép là loét hình thành trên phần tổ chức gần xương của cơ thể khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó. - Cơ chế gây loét: Khi da còn sống, da sẽ thu nhận những chất dinh dưỡng cần thiết và oxy từ máu. Nếu da bị đè ép trong một thời gian dài, máu không thể đến, da sẽ không nhận được chất dinh dưỡng và sẽ bị hoại tử, nhiễm trùng. - Những vùng hay bị loét: Những chỗ hay bị loét là những chỗ bị tỳ đè nhiều như: ụ chẩm, hai gờ xương bả vai, khuỷu tay, xương cùng cụt, ụ ngồi, mấu chuyển lớn xương đùi, gai chậu, đầu gối, hai gót chân, mắt cá ngoài. - Các yếu tố thuận lợi gây loét: Da ướt, phần cơ thể bị liệt, mất cảm giác, các bệnh về tim mạch gây nên rối loạn tuần hoàn, rối loạn cung cấp năng lượng, chất dinh dưỡng, các rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường. * Các mức độ loét: - Mức độ 0: Những trường hợp có nguy cơ. - Mức độ 1 (Đỏ da): Xuất hiện vùng đỏ da mà khi ấn xuống không biến mất. - Mức độ 2 (Sự phồng nước và hư da): Da bị mỏng dần và lõm xuống, chỉ bị hư ở bề mặt hoặc bị phồng nước. - Mức độ 3 (Hoại tử): Da bị hư hoàn toàn, tiếp đến là hiện tưởng hủy hoại hoặc hoại tử ở lớp biểu bì hay các lớp sâu hơn. Vết loét mang hình dáng của một vết thương sâu. - Mức độ 4 (Vết thương lan rộng, hoại tử sâu): Da bị phá hủy, vết thương lan rộng sau đó là hiện tượng hoại tử các tế bào cơ xương. * Phòng ngừa - Giường nằm cho bệnh nhân luôn chắc chắn. - Ga giường luôn giữ phẳng. - 10 - - Đặt bệnh nhân trên đệm hơi, đệm nước, lót chăn bông để nằm… - Đặt gối mềm kê lót những vùng da sát xương tỳ đè. - Bệnh nhân phải được lăn trở thường xuyên 2 - 3 giờ/ lần để tránh đè ép quá lâu làm cản trở lưu thông máu nuôi da. - Nếu vùng da bị đỏ trên 2 giờ không hết thì đó là dấu hiệu loét, cần không tiếp tục nằm đè lên vùng da này. - Loại bỏ trọng lực giúp tái lập tuần hoàn cho các mô phục hồi tốt hơn, bệnh nhân được đặt nằm ở cả 4 tư thể (nghiêng 2 bên, sấp, ngửa) trừ khi có chống chỉ định, phải kiển tra vùng bị đè ép sau mỗi lần thay đổi tư thế. - Khi bệnh nhân ngồi lâu trên xe lăn hướng dẫn bệnh nhân ngồi dồn trọng lực lên toàn bộ mông và hai đùi, không nên để hai chân cao khi ngồi vì trọng lực của toàn bộ cơ thể dồn lên 2 ụ ngồi và bệnh nhân sẽ bị dễ bị loét. Nhắc nhở bệnh nhân tự mình nâng người lên cứ sau 20 – 30 phút/ lần. Sử dụng đệm khi ngồi trên xe lăn hoặc trên ghế. - Không để các vật sắc nhọn gần nơi ở của bệnh nhân vì nó có thể đâm vào người mà bệnh nhân không biết, bệnh nhân cũng cần cảnh giác với các vật nóng vì có thể gây bỏng cho da. - Luôn luôn giữ cho da sạch và khô, thường xuyên vệ sinh da cẩn thận, luôn rửa da bằng xà phòng trung tính và lau khô bằng khăn mềm, sau đó làm dịu da bằng thuốc làm mềm da hoặc bôi lên một lớp silicon mỏng để giữ cho da mềm và đàn hồi. - Hướng dẫn cho bệnh nhân tự kiểm tra da, tự làm vệ sinh (có thể dùng gương để soi), tự lăn trở không để ở một tư thế lâu. - Tập vân động chủ động hoặc thụ động ngoài tác dụng tăng cường thể lực, tăng tầm hoạt động khớp còn có tác dụng làm tăng lưu thông tuần hoàn chống loét và chóng lành vết loét. - Dinh dưỡng tốt cũng có tác dụng phòng loét: cho bệnh nhân ăn uống đầy đủ chất đạm. Các thức ăn như trứng, sữa, thịt, cá… Các rau quả nhiều vitamin như rau, cam, chanh, nho, táo… - 11 - Thang Long University Library 1.5.4. Tăng đường huyết - Tăng đường huyết (TĐH) là có quá nhiều glucose trong máu, phản ánh sự dư thừa glucose tại các mô của cơ thể. Nếu TĐH nặng và kéo dài sẽ gây tổn thương các mạch máu và cơ thể. - Theo TCYTTG, nếu đường huyết lúc đói ≥ 1,26g/l (7mmol/l) là TĐH. Nếu đường huyết thử và bất cứ lúc nào trong ngày ≥ 2g/l (11mmol/l) là TĐH sau bữa ăn. - Đái tháo đường làm cho quá trình xơ vữa động mạch diễn ra nhanh hơn ở người bình thường, do vậy hiện tượng những cục huyết khối hình thành trong lòng động mạch hay các mảng xơ vữa làm bít tắc lòng động mạch là nguyên nhân làm cho máu, ôxy không đến nuôi dưỡng được vùng mạch máu đó cung cấp. Đây không chỉ là lý do dẫn đến tắc mạch máu não, phình vỡ mạch máu não mà còn gây ra đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim... - Phần lớn các tổn thương mạch máu trong bệnh tiểu đường đều là hậu quả của việc rối loạn chuyển hóa lipid, mà trong đó hiện tượng tăng đường huyết là một trong những nguyên nhân chính làm phát sinh ra bệnh và thúc đẩy bệnh ngày càng trầm trọng hơn. Những rối loạn chuyển hóa lipid này, nếu không được điều trị kịp thời, sẽ phát sinh ra những mảng xơ vữa động mạch và dẫn đến các biến chứng tắc động mạch. * Phòng ngừa - Thực hiện y lệnh thuốc và xét nghiệm: thuốc uống, thuốc tiêm. - Kiểm soát và theo dõi đường máu: thuốc, thử đường máu. - Cần ăn nhạt, hạn chế ăn đồ ngọt, ăn ít mỡ, phủ tạng động vật, không hút thuốc lá, hạn chế tối đa sử dụng các chất kích thích như rượu bia, cà phê… - Ăn đúng giờ, uống thuốc đúng giờ, không ăn vặt, nên ăn thành bữa, lựa chọn thức ăn theo hướng dẫn, ăn đủ chất xơ. - Lăn trở, xoa bóp thường xuyên; hoạt động vừa sức. - Vệ sinh cá nhân: đánh răng miệng, vệ sinh mắt, vệ sinh thân thể, bàn chân…thay quần áo sạch sẽ. - 12 - 1.5.5. Bí tiểu cấp - Đi tiểu là một động tác theo ý muốn do sự kết hợp hài hòa giữa sự co bóp mạnh của bàng quang và sự giãn nở thật rộng của cổ bàng quang, đó là cơ vòng trong và cơ vòng ngoài (cơ vòng niệu đạo). Cơ vòng trong còn có tên là cơ vòng nhẵn, chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật, còn cơ vòng ngoài chịu sự chi phối của não. Như vậy, muốn đi tiểu được phải có đủ các điều kiện: bàng quang co bóp đủ mạnh, các cơ vòng giãn nở đủ rộng, niệu đạo thông thường, không bị vướng mắc. Thiếu một trong các yếu tố trên sẽ dẫn đến bí tiểu. - Bí tiểu là tình trạng không thể đi tiểu được do tắc nghẽn sự thoát nước tiểu. Tình trạng bí tiểu có thể nặng lên trên một bệnh nhân có tiền sử khó tiểu hoặc có thể xảy ra đối với người chưa hề có rối loạn tiểu tiện. - Bí tiểu cấp tính là hiện tượng đột ngột bí tiểu, bệnh nhân cố rặn mới may ra có vài giọt nước tiểu thoát ra ngoài, trong khi đó thì bàng quang căng đầy, cảm giác rất tức bụng và đôi khi xuất hiện cơn co thắt. - Bí tiểu mạn tính là kết quả của tình trạng tiểu khó và tiểu không hết trải qua thời gian dài, nước tiểu tồn tại trong bàng quang ngày một tăng. Đến lúc nào đó bụng dưới hình thành khối cầu bàng quang lớn dần nhìn thấy được, to như quả bóng nhỏ. Bệnh nhân dần dần thích nghi với tình trạng bất thường này. Nhưng sự ứ đọng này vô cùng nguy hiểm với thận. Nếu tình trạng này kéo dài sẽ gây ra sự căng trướng toàn bộ hệ tiết niệu, viêm nhiễm tiết niệu ngược dòng và suy thận. * Xử trí và chăm sóc - Đặt sonde tiểu. - Rửa sonde thường xuyên 3 ngày/ lần bằng NaCl 9%. - Không lưu sonde quá lâu trên một tuần phải thay sonde. - Khi lưu sonde nên kẹp xong hàng ngày từ 4 - 6 giờ tháo nước tiểu một lần phải kẹp thử sonde tiểu khi có ý định rút sonde. 1.5.6. Tắc mạch chi Bệnh nhân TBMMN thường nằm bất động lâu làm giảm dòng chảy của máu tĩnh mạch và gây hình thành cục máu đông. Cục máu đông sẽ phát triển trong tĩnh mạch sâu trong cơ (tắc tĩnh mạch sâu), tắc mạch chi. - 13 - Thang Long University Library - Các triệu chứng thường gặp nhất trong giai đoạn đầu là phù hai chi dưới đi kèm với cảm giác nặng, chuột rút về ban đêm. -Các triệu chứng nặng dần và xuất hiện các mảng rối loạn dinh dưỡng trên da và các tĩnh mạch giãn dần, nổi ngoằn nghoèo, có thể có những đợt viêm tắc tĩnh mạch với các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân như sốt cao, môi khô lưỡi bẩn và tại chỗ tĩnh mạch bị viêm đỏ, bên trong lòng xuất hiện những cục thuyên tắc cứng … - Việc xác định chẩn đoán chủ yêu dựa vào bao gồm nhìn thấy những đoạn tĩnh mạch bị giãn, ngoằn ngoèo, da đổi màu, rối loạn dinh dưỡng, loét và sự xuất hiện các u máu. - Sờ được độ cứng của phần mềm, đặc biệt là vùng xương chày, so sánh cả hai bên, có thể sờ thấy cả một đoạn tĩnh mạch cứng, phù nề, các cục thuyên tắc và xác định nhiệt độ da. - Chẩn đoán xác định bằng siêu âm màu Doppler màu mạch máu xác định được những rối loạn huyết động học, tình trạng của các van tĩnh mạch, mức độ giãn của tĩnh mạch và các cục thuyên tắc trong lòng mạch. * Biến chứng của giãn tĩnh mạch: - Các biến chứng về rối loạn huyết động học: cẳng chân bị sưng to, có triệu chứng đau buốt mặt sau cẳng chân chuột rút về ban đêm. Nặng hơn có thể bị viêm tắc tĩnh mạch, chân nóng, sưng đỏ, các tĩnh mạch nông nổi rõ và viêm cứng. - Giai đoạn cuối có thể diễn tiến đến tình trạng giãn to toàn bộ hệ tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch rất lớn, ứ trệ tuần hoàn và rối loạn dinh dưỡng của da chân phía dưới gây viêm loét, nhiễm trùng. - Cục thuyên tắc có thể tách rời khỏi thành tĩnh mạch, đi về tim và gây thuyên tắc động mạch phổi. - 14 - * Xử trí và chăm sóc - Thực hiện thuốc theo y lệnh điều trị - Lăn trở, xoa bóp 2 giờ/lần, tập vận động thụ động thường xuyên cho bệnh nhân. Dinh dưỡng: ăn nhiều bữa, bổ sung vitamin nhóm A, B, C; chế biến thức ăn đảm bảo vệ sinh; cân đối khẩu phần protid/lipid/glucid = 1:1:4 Vệ sinh cá nhân và vệ sinh thân thể cho bệnh nhân. 6. Nghiên cứu đã thực hiện: “Biến chứng thường gặp trong tuần lễ đầu trên bệnh nhân đột quỵ não cấp”,Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị, bệnh viện cầu Kè- Trà Vinh. Kết quả: Biến chứng sau đột quỵ não cấp rất phổ biến. Trong đó biến chứng táo bón thường xảy ra nhất chiếm tỉ lệ 71,1%; kế đến là các biến chứng tim mạch chiếm 39%; tăng đường huyết chiếm 32,1%; viêm phổi chiếm 32%; tăng áp lực nội sọ chiếm 28,3%; bí tiểu cấp chiếm 25,1%; loét da chiếm 13,9%; hạ natri máu chiếm 13,4%; xuất huyết tiêu hóa chiếm 12,7%; nhiễm trùng tiểu chiếm 8%; cuối cùng là biến chứng co giật chiếm 2,1%. - 15 - Thang Long University Library Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. - Tất cả các bệnh nhân khởi bệnh trong một tuần tính từ khi có triệu chứng đầu tiên và được chẩn đoán là TBMMN có ít nhất một biến chứng nêu sau đây: viêm phổi, táo bón, tăng đường huyết, bí tiểu, tắc mạch chi, loét. - Bệnh án rõ ràng, có đủ chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng, có địa chỉ liên lạc cụ thể. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Bệnh nhân TBMMN không có biến chứng. - Bệnh nhân nhập viện sau ngày thứ 7 TBMMN xảy ra. - Bệnh nhân không phải là TBMMN như: chấn thương sọ não, u não, viêm não… 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. 2.2.2. Cỡ mẫu: tiến hành lấy tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là TBMMN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân nói trên trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/1/2011 đến 20/4/2011 tại viện Lão khoa Trung Ương. 2.2.3. Các bước tiến hành Chẩn đoán xác định TBMMN dựa vào định nghĩa, lâm sàng, cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh chụp cộng hưởng từ. 2.2.3.1. Định nghĩa: Theo định nghĩa của TCYTTG: “ Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” (Công bố năm 1990, bản tiếng Pháp) 2.2.3.2. Lâm sàng: Một số triệu chứng lâm sàng (có thể là dấu hiệu khởi phát ban đầu) - Rối loạn ý thức: nhẹ (Glasgow: 13 – 14 điểm), vừa (Glasgow: 9 – 12 điểm), nặng (Glasgow < 8 điểm) (phụ lục 3). - 16 - - Di chứng liệt vận động. - Rối loạn ngôn ngữ. - Rối loạn chức năng nuốt. - Rối loạn cơ tròn: bí tiểu, tiểu dầm… - Thời gian khởi phát xuất hiện từ lúc xuất hiện các triệu chứng thần kinh đầu tiên: Choáng váng, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn và nôn, liệt…cho đến thời điểm thu thập không quá một tuần. 2.2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ - Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não nhồi máu não là hình ảnh giảm tỉ trọng trên nhu mô não. - Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não chảy máu não là hình ảnh tăng tỉ trọng trên nhu mô não. - Nhồi máu não trong 72 giờ đầu hình ảnh chụp cắt lớp có thể là bình thường lúc đó chúng tôi dựa vào lâm sàng. 2.2.3.4. Xác định vị trí tổn thương trên hình ảnh học và qua triệu chứng lâm sàng Tổn thương trong bán cầu đại não (50 % các trường hợp) có thể gây ra: liệt đối bên, khởi đầu là liệt mềm, dần dần diễn tiến đến liệt cứng; giảm cảm giác đối bên; giảm thị lực cùng bên; nói khó. Tổn thương thân não (25 %): triệu chứng đa dạng, có thể gây liệt tứ chi, rối loạn thị giác, hội chứng khóa trong (tỉnh, hiểu nhưng do liệt, không làm gì được). Tổn thương tổ khuyết (25 %): nhiều điểm nhồi máu nhỏ quanh hạch nền, bao trong, đồi thị và cầu não. Người bệnh vẫn ý thức, các triệu chứng có thể chỉ liên quan tới vận động hoặc cảm giác hoặc cả hai. 2.2.3.5. Các yếu tố nguy cơ Được xác định thông qua khám lâm sàng, tiền sử và xét nghiệm cận lâm sàng như: - 17 - Thang Long University Library