Tài liệu Nghiên cứu mối tương quan giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng, hóa sinh, hbv dna ở bệnh nhân

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan virut là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy hiểm, cho tới nay người ta đã xác định được ít nhất 5 loại virut gây viêm gan, đó là các virut A, B, C, D và E. VGVR B (HBV) có ở khắp nơi trên thế giới và để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng như viêm gan mạn, xơ gan mất bù, ung thư tế bào gan nguyờn phỏt. Người ta ước tính có hơn 2 tỷ người đã nhiễm virut viêm gan B (HBV) và khoảng 400 triệu người đang nhiễm HBV mạn tính trên toàn thế giới, trong đó riờng vựng Chõu Á-Thỏi Bỡnh Dương tới 75% số trường hợp [39],[51]. Hầu hết những người trong vùng Chõu Á-Thỏi Bỡnh Dương bị nhiễm HBV trong thời kỳ chu sinh hay còn nhỏ làm cho khả năng trở thành mạn tính cao. Việt Nam là một nước có mức nhiễm HBV vào loại cao với tỷ lệ người mang HBsAg trung bình từ 15 - 20% (Hoàng Thủy Nguyên, Nguyễn Thu Vân và cs .1991) [43], 10 - 14% (Phạm Song, Đào Đình Đức, Nguyễn Quang Vinh) [40]. Tỷ lệ nhiễm HBV cấp tính có thể chuyển thành mạn tính từ 5-10%, trường hợp nhiễm HBV mạn tính nguy cơ phát triển thành xơ gan và ung thư gan rất cao có thể gấp 15 -100 lần so với người không bị nhiễm [4]. Mỗi năm có khoảng 1 triệu người tử vong vì viêm gan mạn thể hoạt động, xơ gan mất bù hoặc ung thư tế bào gan nguyờn phỏt [6],[59],[63]. Việc nghiên cứu cấu trúc bộ gen HBV đã góp phần quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh viêm gan virut B. Sự hiểu biết ngay càng rõ nhờ việc phân lập trình tự chuỗi DNA (DNA sequencing) cùng với sự phát triển kỹ thuật PCR đã phát hiện được các biến đổi trình tự chuỗi DNA của bộ gen HBV. 2 Kháng nguyên HBeAg (+) là dấu ấn biểu hiện sự nhân lên của virut và liên quan đến khả năng lây nhiễm của HBV. Tải lượng HBV cũn liên quan tới sự xuất hiện của HBeAg: tải lượng HBV cao ở nhóm HBeAg dương tính so với nhóm HBeAg âm tính. Để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh cần phải dựa vào các thông số về virut và về tổn thương gan như: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, transaminase, mô bệnh học...Trong thực tế các thông số này phối hợp với nhau như thế nào, nhất là các thông số về virut viêm gan B cú giỳp cho chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh, cho tổn thương gan hay không chưa thống nhất. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1) Nghiên cứu mối tương quan giữa các thể lâm sàng với HBeAg, tải lượng HBV và một số chỉ số xét nghiệm máu ở bệnh nhân nhiễm HBV. 2) Nghiên cứu mối tương quan giữa HBeAg và tải lượng HBV với các thể lâm sàng của nhiễm HBV. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình nhiễm HBV thế giới và ở Việt Nam 1.1.1. Trên thế giới: Hiện nay theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (Worl Health Organization: WHO), ước tính có hơn 2 tỷ người đã từng nhiễm HBV, khoảng 400 triệu người đang mang mầm bệnh, hàng năm có xấp xỉ 50 triệu người nhiễm HBV mới và khoảng 1triệu người chết vì hậu quả của bệnh này (xơ gan, ung thư gan...) [39],[51]. Sự phân bố tình trạng nhiễm HBV thường được xác định bằng 3 mức độ dịch lưu hành rõ rệt. Tần suất của bệnh và tỷ lệ mang HBV thay đổi tùy theo vùng địa lý và chủng tộc. Dựa vào mức độ người mang HBsAg, Tổ chức Y tế Thế giới đã chia làm 3 khu vực chính: - Vùng dịch lưu hành cao: Có tỷ lệ > 8% người nhiễm HBV mạn . Gặp chủ yếu ở Trung Quốc, Đông Nam Á, Châu Phi, hầu hết vùng Trung Đông vv...Đa số nhiễm virut xảy ra ở thời kỳ chu sinh và trẻ nhỏ, một tỷ lệ thấp bị nhiễm ở tuổi lớn hơn. - Vùng dịch lưu hành trung bình: Với tỷ lệ từ 2 - 8% người nhiễm HBV mạn. Gồm có Ấn Độ, Tây Á, Nhật Bản, Đông Âu, một phần Nam và Trung Mỹ vv...Cỏch truyền bệnh phức tạp hơn và lây truyền xảy ra ở các nhóm tuổi (trẻ sơ sinh, trẻ em, người lớn). - Vùng dịch lưu hành thấp: Tỷ lệ người mang HBV mạn < 2%.Vùng dịch lưu hành thấp thuộc các nước ở Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu Úc,...Nhiễm bệnh chủ yếu ở người lớn liên quan đến lứa tuổi hoạt động tình dục [39]. 4 Vùng dịch lưu hành cao (> 8%) Vùng dịch lưu hành trung bình (2 – 8%) Vùng dịch lưu hành thấp (< 2%) Hình 1.1 Bản đồ dịch tễ viêm gan virut B [33] 1.1.2. Ở Việt Nam : Theo thống kê của WHO, Việt nam xếp vào vựng có dịch lưu hành cao của nhiễm HBV. Đã có nhiều công trình nghiên cứu tỷ lệ người mang HBsAg ở Việt Nam trên đối tượng người khỏe mạnh, phụ nữ có thai và các đối tượng có nguy cơ cao. Đa số các tác giả nhận thấy tỷ lệ này >10% [12],[36],[38]và [39]. - Tại Hà Nội theo Hoàng Thủy Nguyên và cs, Trần Thị Chính và cs, Phan Thị Phi Phi và cs, tỷ lệ nhiễm HBsAg của người lớn lần lượt là 15,26%; 14,4% và 13,9% [38],[39]. - Tại Thành phố Hồ Chí Minh theo Trần Văn Bé và Bửu Mật thì tỷ lệ này là 9.3% , Trương Thị Xuõn Liờn với tỷ lệ 11.3% [12]. - Tỷ lệ mang HbsAg ở một số địa phương khác như Tiền Giang là 21,28%, Lâm Đồng 16,74%, Nha Trang 30,25%...[8]. Theo Cao Văn Viên và 5 cs (2003) tỷ lệ HBsAg (+) chiếm 12% trong số cán bộ công nhân viên chức của Công ty xi măng Hoàng Thạch –Hải Dương [44]. 1.2. Cấu trúc HBV: HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại virut hướng gan (Hepatotropic) có cấu trúc DNA được cấu tạo bởi 3.200 đôi acid nucleic, có trọng lượng phân tử 2.106 dalton [34],[37]. Khi quan sát huyết thanh của bệnh nhõn nhiễm virut viêm gan B ở giai đoạn hoạt động nhân đôi của HBV, dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy có 3 loại hình thể: Tiểu thể hình cầu, tiểu thể hình trụ nhỏ và hạt siêu vi hoàn chỉnh [6],[61],[90]. - Tiểu thể hình cầu và tiểu thể hình trụ nhỏ: Các tiểu thể này là thành phần bao ngoài của virut được sản xuất dư thừa trong quá trình nhân lên của virut (chỉ có kháng nguyên bề mặt). - Hạt siêu vi hoàn chỉnh: Được Dane mô tả vào năm 1970 nờn cũn gọi là tiểu thể Dane. Hạt có dạng hình cầu, đường kính khoảng 27-28nm, gồm 3 lớp bao ngoài, vỏ capsid và lớp lõi chứa bộ gen. 1.2.1. Lớp bao ngoài: Dày khoảng 7 nm, gồm 2 lớp lipoprotein: - Lớp ngoài: Có 3 loại protein SHBS, MHBS, LHBS, mỗi loại đều có chung một quyết định kháng nguyên là HBsAg. + Protein nhỏ bề mặt (SHBS): Gồm 226 acid amin, mã hóa bởi gen S. SHBS có 5 quyết định kháng nguyên khác nhau: a đặc hiệu chung cho cả nhóm, d hoặc y, w hoặc r. Sự kết hợp của 5 quyết định kháng nguyên tạo thanh nhiều phụ typ khác nhau: adw, adr, ayw, ayr. Sản xuất được vacxin phòng bệnh viêm gan virus B chính là nhờ các typ huyết thanh đều có chung phần quyết định kháng nguyên a. + Protein trung bình bề mặt (MHBS): Gồm 281 acid amin, được mã hóa bởi gen tiền S2 và gen S. Protein này chứa đựng một điểm cảm thụ với 6 albumin trùng hợp hóa giữ vai trò quan trọng trong sự xâm nhập của virus vào tế bào gan. + Protein lớn bề mặt (LHBS): Gồm 389-400 acid amin tùy thuộc vào typ huyết thanh, được mã hóa bởi gen tiền S1, tiền S2 và gen S. Protein đóng vai trò quan trọng trong việc kết hợp HBV với tế bào gan qua trung gian cảm thụ đặc hiệu. Hình 1.2 Cấu trúc virut viêm gan B 1.2.2. Vỏ capsid Dày khoảng 27-28 nm được hình thành bởi nhiều protein, chứa 183 acid amin, mã hóa bởi gen C (core: lõi) mang quyết định kháng nguyên HBc (HBcAg). Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) có mặt trong huyết tương hình thành do quá trình phân tách của một protein lớn hơn mã hóa bởi các gen tiền C (pre – core) và gen C (core). 7 1.2.3. Lớp lõi: Lớp trong cùng chứa genome của HBV (DNA), men DNA polymerase có khả năng phiờn mó ngược, men proteinkinase có khả năng phospho húa các protein của nucleocapsit, các loại protein nhỏ khác bám vào DNA. Genome của HBV là một phân tử DNA vũng cú cấu trúc mạch kộp khụng hoàn toàn, dài khoảng 3200 nucleotit. Gồm 2 sợi có chiều dài khác nhau: Sợi ngắn mang điện tích dương và bằng 50% - 80% sợi dài mang điện tích âm. Genome của HBV gồm 4 loại: S, C, P và X. Gen S gồm tiền S và S mã hóa để tổng hợp các protein bề mặt. Vùng tiền S phân thành hai vùng tiền S1 và tiền S2. Gen C mã hóa các protein capsid và vùng tiền C mã hóa protein mang quyết định kháng nguyên e có liên quan đến tính lây nhiễm và phản ánh tình trạng nhân đôi của virut. Một số trường hợp xảy ra đột biến ở vùng pre-core, sự tổng hợp HBeAg khi đó không thực hiện được mặc dù quá trình nhân đôi của virus vẫn tiếp diễn. Gen P mã hóa DNA polymerase cho phép HBV nhân lên. DNA polymerase có cả hai hoạt tính của DNA polymerase phụ thuộc DNA và phụ thuộc RNA. Gen mã hóa protein X đóng vai trò điều hòa quá trình nhân lên của virut là HBxAg. Protein còn liên quan đến sự điều hòa quá trình tăng trưởng của tế bào do đó có vai trò trong quá trình sinh ung thư của tế bào gan bị nhiễm. 1.3. Chu trình nhân lên của HBV: HBV xâm nhập vào tế bào gan nhờ có thụ thể trên bề mặt tế bào gan. Có thể tóm tắt chu trình nhân lên của HBV qua 4 giai đoạn: + Giai đoạn 1: Giai đoạn tạo ra 1 DNA vòng bị xoắn cuộn. 8 Sau khi xâm nhập vào tế bào gan HBV giải phóng ra lớp vỏ ngoài chỉ còn phần lõi chứa phân tử DNA để tiếp tục xâm nhập vào nhân tế bào. Lúc đầu cấu trúc DNA có chuỗi trong ngắn hơn chuỗi ngoài, nhờ DNA polymerase chuỗi trong được bổ xung để tạo nên một vòng khép kín (Covalently closed circular DNA – cccDNA) và bị xoắn cuộn lại nhờ các liên kết đồng hóa trị. Sự hiện diện của cccDNA này trong tế bào gan bị nhiễm giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng mạn tính của nhiễm HBV. + Giai đoạn 2: Giai đoạn tổng hợp sợi RNA. Sợi RNA này được tổng hợp từ sợi âm của cccDNA dưới tác dụng của RNA polymerase ở tế bào. Sợi RNA này có chứa toàn bộ thông tin di truyền của HBV và nó sẽ là khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi DNA âm của bộ gen virut sau này. Ngoài ra các protein của capsid và polymerase được tổng hợp từ sợi RNA thông tin thứ 2 . + Giai đoạn 3: Giai đoạn tổng hơp sợi DNA chuỗi dài có cực tớnh õm. Đây là giai đoạn tổng hợp sợi DNA từ khuôn mẫu là RNA nên được gọi là quá trình sao chép ngược. Quá trình này diễn ra trong bào tương của tế bào gan. + Giai đoạn 4: Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi ngắn, cực tính dương. Sự tổng hợp DNA chuỗi ngắn cực tính dương thông qua hiện tượng lai ghép giữa chuỗi dài với chuỗi ngắn. Trong lúc này phần lõi của virut sẽ được lắp ghép thêm phần vỏ bọc rồi được bài tiết qua hệ thống lưới nội bào tương để phóng thích ra khỏi tế bào gan dưới dạng 1 virion hoàn chỉnh. 9 1.4. Hệ thống kháng nguyên (KN) và kháng thể (KT) của HBV: 1.4.1. HBsAg: HBsAg là kháng nguyên bề mặt (kháng nguyên vỏ) của HBV. Xuất hiện trong huyết thanh rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng từ 2 – 6 tuần và từ 2 – 12 tuần sau khi tiếp xúc. Sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh có ý nghĩa nhất cho biết trình trạng đang nhiễm HBV, chứng tỏ có ADN của virut trong tế bào gan. Chính vì vậy mà nhiều bệnh nhân nhiễm HBV tuy không có biểu hiện triệu chứng lõm sàng nhưng xét nghiệm có HBsAg dương tính [4],[61]. HBsAg xuất hiện rất sớm, tăng cao dần và biến mất sau 4 – 8 tuần kể từ khi có triệu chứng. Tuy nhiên có một số trường hợp HBsAg mất rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng và cú liờn quan đến tuổi nhiễm HBV. Nếu nhiễm HBV từ khi tuổi còn nhỏ thì tỷ lệ HBsAg chuyển thành âm tính càng thấp [4]. Nếu sau 6 tháng mà HBsAg vẫn còn, dẫn đến nguy cơ chuyển thành người nhiễm HBV mạn tính. Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, nếu hàm lượng HBsAg lớn hơn 1/4 so với trị số ban đầu trong giai đoạn bình phục thỡ cú nguy cơ trở thành người mang trùng mạn tính [14]. Có một số trường hợp VGVR B nhưng HBsAg âm tính, có thể là nồng độ thấp mà các kỹ thuật hiện đại chưa phát hiện được hay bị trung hòa bởi lượng anti HBs trội hơn [4]. Ngoài ra cũng có một tỷ lệ bệnh nhân có HBsAg âm tớnh nhưng vẫn có anti HBc dương tớnh hay HBV DNA dương tớnh trong máu ngoại vi hay trong tổ chức nhu mô gan [4]. 1.4.2. Anti HBs: Là kháng thể của cơ thể tạo ra kháng lại HBsAg. Anti HBs có thể được tạo thành một cách tự nhiên sau nhiễm HBV hoặc do tiêm chủng vacxin phòng HBV. Sự chuyển đổi huyết thanh anti HBs có thể xảy ra một thời gian 10 ngắn ngay sau khi mất HBsAg nhưng cũng có thể kéo dài sau 2 đến 16 tuần sau khi HBsAg biến mất. Khi xuất hiện anti HBs là dấu hiệu bệnh đã được cải thiện, nó có khả năng tạo miễn dịch suốt đời, chống tái nhiễm [4]. Ở những bệnh nhân tiêm phòng vacxin, đáp ứng miễn dịch thường không mạnh như trong nhiễm virut tự nhiên và kháng thể do virut tạo ra không tồn tại lâu mà giảm dần. Tuy nhiên hiệu quả của vacxin cho thấy đáp ứng của anti HBs thể dịch đối với các kháng nguyên bề mặt có khả năng bảo vệ chống lại nhiễm HBV [4]. Thông thường thì HBsAg và anti HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, tức là khi cái này dương tính thì cái kia âm tính và ngược lại. Tuy nhiên trong một số trường hợp có thể cùng tồn tại cả hai hoặc không có mặt cả hai. Trong giai đoạn cửa sổ cả hai dấu ấn chưa xuất hiện. Khi đã có triệu chứng lâm sàng có HBsAg, cơ thể tạo ra kháng thể anti HBs nhưng chưa đủ mạnh để trung hòa HbsAg hay HBsAg âm tính do tác động của đột biến trờn vựng S và cơ thể không tạo ra được anti HBs [4],[14],[63]. Symptoms anti-HBe HBeAg Total anti-HBc Hàm Hàm lượng lượng 0 4 8 anti-HBs IgM anti-HBc HBsAg 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Tuần Tuần Hình 1.3: Diễn biến các dấu ấn trong viêm gan mạn có chuyển đổi huyết thanh 11 1.4.3. HBcAg: HBcAg là kháng nguyên nhân của virut viêm gan B. Nó chỉ xuất hiện ở trong tế bào gan và chỉ có thể phát hiện được khi làm sinh thiết gan. Khi có mặt HBcAg trong gan thì bao giờ cũng có mặt HBsAg trong màng tế bào gan [4],[14],[63]. 1.4.4. Anti HBc: Khi nhiễm virut tự nhiên, kháng thể đối với kháng nguyên lõi của virut viêm gan B (Anti HBc) được sản xuất. Anti HBc được phát hiện trong giai đoạn nhiễm virut cấp cùng với HBsAg và tiếp tục tồn tại sau khi bệnh thuyên giảm. Ở những người có miễn dịch tự nhiên, anti HBc thường hiện diện cùng với anti HBs. Những người đã tiêm chủng, chưa từng nhiễm HBV, sẽ chỉ có anti HBs dương tớnh [4],[14],[63]. 1.4.5. HBeAg: HBeAg xuất hiện sớm: đồng thời hoặc ngay sau khi có HBsAg. Sự hiện diện của nó thể hiện quỏ trình nhân đôi mạnh cựa virut viêm gan và liên quan đến sự hiện diện của các hạt virut hoàn chỉnh. Lúc này tính lây nhiễm rất cao [4],[26], [63]. Trong nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính, một số lượng lớn virut được lưu hành trong hệ tuần hoàn. Mất HBeAg thường đi kèm với viờm gan bựng phỏt qua trung gian miễn dịch, biểu hiện với ALT tăng cao và hoại tử tế bào gan. Với sự phát triển anti HBe sau đó, thường có sự sụt giảm đáng kể sao chép virut và giảm HBV DNA trong máu xuống mức thấp hơn [4]. Sự chuyển đổi huyết thanh với HBeAg là dấu hiệu tốt với sự giảm quá trình nhân lên của virut, giảm phản ứng viêm và tổn thương mô bệnh học, làm chậm quá trình xơ hóa. Chuyển đổi huyết thanh tự nhiên với nhiều tỷ lệ khác nhau với khoảng từ 15 – 23% mỗi năm, với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn trong lứa tuổi 20 – 35 [4]. 12 Tuy nhiên ở một số trường hợp HBeAg mất đi nhưng tải lượng HBV và men ALT vẫn tăng cao, nguyên nhân là do phát triển của HBV đột biến không có khả năng tổng hợp kháng nguyên e. Bệnh nhân thường có một đột biến trong vùng tiền lõi (precore) của bộ gen, chủ yếu tại nucleotit 1896. Các bệnh nhân nhiễm virut đột biến tiền lõi thường có tiên lượng xấu hơn với nguy cơ phát triển viêm gan mạn tấn công, xơ gan, ung thư gan nguyờn phỏt. Nguy cơ đột biến xảy ra khi có sự mất đi của HBeAg nhưng tải lượng HBV ở bệnh gan mạn tính tăng trên 105 bản sao/ ml, còn ở bệnh nhân xơ gan là trờn 104 bản sao/ ml [28],[63]. Nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính thì bệnh thường có mức độ tiến triển cao và tải lượng HBV dương tớnh cao và khả năng lây nhiễm cũng cao hơn so với HBeAg âm tính [4],[61]. Kháng nguyên HBeAg không có vai trò trực tiếp trong lây truyền, chỉ phản ánh nguy cơ lây truyền mẹ con. Nếu mẹ mang HBsAg có HBeAg dương tính thì tỷ lệ truyền cho con rất cao: 70 – 90% trẻ có HBsAg trong 3 tháng đầu và khoảng 85 – 90% số này sẽ trở thành người mang HBsAg mạn tính. Nếu mẹ mang HBsAg nhưng HBeAg âm tính và anti HBe dương tính thì nguy cơ truyền cho con thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 5 – 20% [95]. Trong nghiên cứu mối liên quan giữa HBeAg và khả năng lây truyền HBV từ mẹ sang con, Đỗ Trung Phấn và cộng sự thấy rằng 67.1% trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg và HBeAg dương tính thì sau 12 tháng vẫn có HBsAg dương tính tồn tại trong máu trẻ. Nguy cơ mang HBsAg ở nhóm trẻ 12 tháng tuổi sinh ra từ mẹ có HBsAg và HBeAg dương tớnh cao gấp 16.6 lần so với trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tớnh nhưng HBeAg âm tớnh [18]. 1.4.6. Anti HBe: Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra khi HBeAg dương tính chuyển sang âm tính và anti HBe từ âm tính chuyển sang dương tính. Hiện tượng này phản 13 ánh sự nhân bản của virut đã giảm hoặc chấm dứt, đồng thời là sự giảm tải lượng HBV (dưới 105 bản sao/ ml) và bình thường hóa men ALT. Lúc này bệnh nhân được coi là người mang virut không triệu chứng. Ngày nay người ta nhận ra sự sao chép của virut vẫn còn tiếp tục diễn ra trong giai đoạn này mặc dù ở mức độ thấp. Bằng kỹ thuật khuyếch đại gen PCR, HBV DNA có thể được phát hiện trong huyết thanh của hầu hết bệnh nhân mang virut không hoạt động nhưng hiếm khi tải lượng HBV vượt quá105 bản sao/ ml [63]. Một nghiên cứu với 85 bệnh nhân mang virut viêm gan B không hoạt động cho thấy trung bỡnh nồng tải lượng HBV là 1300 bản sao/ ml, giá trị trung bình của ALT và AST là 24 ±7 và 23 ±7 IU/L [82]. Tuy nhiên khi có đột biến mặc dù HBeAg âm tính, anti HBe dương tính nhưng tải lượng HBV và ALT trong huyết thanh vẫn cao. Thực ra vẫn có sự nhân lên của virut nhưng phần lớn có sự che giấu virut do đột biến trờn vựng precore hay core promoter ức chế quá trình tổng hợp HBeAg. Các trường hợp này thường liên quan đến virut viờm gan tái hoạt động [64]. Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra một cách tự nhiên và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội và môi trường sống, tuổi, giới tính, chủng tộc, kiểu gen và nồng độ men ALT. Ngoài ra sự chuyển đổi huyết thanh có thể được thúc đẩy nhanh nhờ phương pháp điều trị bằng thuốc kháng virut. Trong VGVR B mạn, HBeAg dương tính có chuyển đổi huyết thanh, cùng với sự bỡnh thường hóa ALT và giảm tải lượng HBV xuống dưới 105 bản sao/ ml có thể đạt được xấp xỉ 20 – 30 % sau khoảng thời gian điều trị 6 tháng với interferon, 16 – 18 % trong khoảng 1 năm điều trị với Lamivudin và 12 % trong khoảng 1 năm điều trị với Adefovir [32]. Tác giả Trần Văn Huy theo dõi trên bệnh nhân VGVR B mạn tớnh có HBeAg dương tính được điều trị bằng Adeforvir dipivoxil thấy tỷ lệ mất HBeAg là 27.77 % sau 12 tháng và 52.77 % sau 24 tháng. Tỷ lệ 14 chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti HBe là 11.11 % sau 12 tháng và 30.55 % sau 24 tháng [11]. Mặt khác, sự chuyển đổi huyết thanh không phải là quá trình vĩnh viễn, có thể xảy ra hiện tượng đảo chiều từ HBeAg âm tớnh thành HBeAg dương tính và anti HBe dương tính thành anti HBe âm tớnh đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đồng tính luyến ái, người điều trị hóa chất và corticoit [4]. 1.4.7. HBV DNA : HBV có một DNA vòng nhỏ (32kb) gần như là mạch kép chứa một vòng mạch đơn ngắn. Nằm trong một vỏ ngoài, gen virut này được tạo vỏ gồm kháng nguyên lõi virut HBV và có một DNA polymerase virut có khả năng lấp đầy phần mạch đơn của DNA trong khi sao chép. Trong huyết thanh, lớp capsit bên trong này được phủ bởi một vỏ ngoài HBsAg. Các phương pháp đo lường DNA polymerase hoặc HBV DNA được dùng để định lượng virut [26], vì vậy xác định tải lượng HBV huyết thanh đã thành một xét nghiệm đánh giá ở bệnh nhân viờm gan virut B mạn tính, nó cho phép ta dự báo tổn thương gan tiến triển cũng như đáp ứng với điều trị. Xác định HBV DNA đã làm sáng tỏ tình trạng lây nhiễm của một người mà các xét nghiệm miễn dịch của kháng nguyên hoặc kháng thể còn chưa rõ [4]. Các tác giả còn cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa tải lượng HBV trong huyết thanh và tải lượng HBV ở trong tế bào gan (r = 0.717, P = 0.018) [78]. Các xét nghiệm phối hợp HBeAg, anti HBe và HBV DNA cho phép xác định được sự chấm dứt hay tái hoạt sự nhân lên của virut [4],[26],[61]. Sự chấm dứt nhân lên có thể xảy ra tự nhiên hay do điều trị thuốc kháng virut. Hiện tượng này thường có sự chuyển đổi huyết thanh bằng sự mất đi của HBeAg và xuất hiện anti HBe. Trong một số trường hợp, trước khi ngừng sao chép HBV DNA, transaminase tăng cao [48]. Trong trường hợp 15 này HBV DNA thường không còn phát hiện nữa dù vẫn còn tồn tại HBeAg. HBeAg biến mất muộn hơn và sau đó anti HBe xuất hiện. Những người HBeAg huyết thanh dương tính thường có quá trình nhân lên mạnh của virut và được chứng minh bằng sự có mặt của HBV DNA trong huyết thanh và các phần tử trung gian DNA sao chép trong gan với nồng độ cao. Tuy nhiên một số bệnh nhân không có HBV DNA dù HBeAg dương tính và không có điều trị. Điều này có thể là do mức sao chép HBV DNA thấp hoặc do tổng hợp HBeAg từ HBV DNA hòa nhập mà không có hiện tượng tạo vỏ. Trong nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính, anti HBe dương tính mà vẫn đo được tải lượng HBV thì hay gặp trong các trường hợp đột biến precore hoặc corepromoter. Tải lượng HBV ở nhúm cú đột biến precore/ corepromoter cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có đột biến. Bảng 1.1.Vị trớ cỏc KN, KT tìm thấy ở người nhiễm HBV [33],[81]. KN-KT Trong huyết thanh Ở gan HBcAg - + Anti HBc + - HBsAg + + Anti HBs + - HBeAg + + Anti HBe + - HBV-DNA + + 16 Bảng 1.2. Ý nghĩa của các dấu ấn VGVRB trên lâm sàng [55]. HBsAg + anti anti HBs HBc - IgM HBeAg anti Đánh giá HBe + - Nhiễm HBV cấp, khả năng lây nhiễm cao. + - IgG + - Nhiễm HBV mạn, khả năng lây nhiễm cao + - IgG - + Nhiễm HBV mạn hoặc cấp giai đoạn muộn, nhiễm khuẩn thấp. HBsAg của 1 typ phụ và kháng HBs khác type (thường gặp). + + + +/- +/- Quá trình huyết thanh chuyển đảo từ HBsAg sang kháng HBs (hiếm) - - IgM +/- +/- - NhiÔm HBV cấp. - Cửa sổ kháng HBc. - - IgG - +/- - Người mang HBsAg mức độ thấp. - Nhiễm virut trong quá khứ xa. - - IgG - +/- Hồi phục từ nhiễm HBV. - Tạo miễn dịch với HBsAg sau tiêm vacxin. - + - - - - Nhiễm virut trong quá khứ - Dương tính giả. 1.5. Đáp ứng miễn dịch trong VGVR B 17 + Tổn thương tế bào gan xảy ra khi tế bào nhiễm virut bị ly giải do tế bào lympho T. + Đáp ứng miễn dịch đối với các KN của HBV một mặt giúp thải trừ virut, mặt khác góp phần gây tổn thương tế bào gan. + Đáp ứng miễn dịch dịch thể chống HBsAg có tác dụng thải trừ virut. + Đáp ứng miễn dịch tế bào chống HBsAg và HBcAg giúp loại bỏ tế bào bị nhiễm. + Đáp ứng miễn dịch mạnh và nhiều đặc hiệu xảy ra ở các BN thải loại virut thành công. + Những BN trở thành mạn tính sau nhiễm là do đáp ứng miễn dịch không đủ mạnh để liên tục phá hủy tế bào gan bị nhiễm virut mà lại gõy viờm mạn tớnh và có thể dẫn đến xơ gan [4]. 1.6. Đường lây truyền: Các đường lây truyền qua đường máu, đường tình dục, mẹ sang con là nguyên nhân chính của lây truyền HBV. * Lây truyền từ mẹ sang con: Lây truyền vào lúc sinh con nhiều hơn là khi mang thai và sau khi sinh. Trẻ sinh ra từ người mẹ mang HBsAg (+) và HBeAg (+) có 60- 80% nguy cơ nhiễm HBV và khoảng 90% trong số đó trở thành mang HBV mạn tính [21],[24]. * Lây truyền qua máu hoặc dịch cơ thể nhiễm virut: Đặc biệt ở huyết tương BN có HBeAg (+) và HBV DNA (+) có độ lây nhiễm rất cao. - Nhiễm virut do truyền máu và các chế phẩm của mỏu cú virut. - Do tiếp xúc trực tiếp với máu qua kim tiêm bị nhiễm virut, là con đường thường gặp ở người tiờm chích ma túy dùng chung bơm kim tiêm, trong châm cứu, xăm trổ người… * Lây truyền qua đường tình dục (cùng giới hoặc khác giới): Tỷ lệ lây nhiễm giữa vợ - chồng (một trong hai người bị nhễm HBV) vào khoảng 15 18 -30%, lây truyền từ nam sang nữ nhiều hơn 3 làm từ nữ sang nam. Nguy cơ bị nhiễm HBV qua 1 lần quan hệ tình dục không bảo vệ khoảng 1 – 3 % [4]. 1.7. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV Người nhiễm HBV có thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau: không có triệu chứng, triệu chứng không rõ ràng, viêm gan bán cấp, viêm gan cấp. Người nhiễm HBV cũng có thể tiến triển thành VGVR B mạn tính, xơ gan, ung thư gan. Tỷ lệ chuyển từ viêm gan cấp sang nhiễm mạn tính phụ thuộc vào tuổi nhiễm bệnh: 90 % ở trẻ sơ sinh, 25 – 50% ở trẻ 1 – 5 tuổi, 6 – 10 % ở trẻ lớn và người lớn. 25% trẻ sơ sinh và trẻ lớn nhiễm HBV tiến triển thành xơ gan, 5% người lớn nhiễm HBV từ lúc còn nhỏ có nguy cơ ung thư gan sau 10 năm, cao gấp 100 – 300 lần so với người không nhiễm bệnh [59]. 1.7.1. Viêm gan virut cấp: Trên 90 % người nhiễm HBV không có triệu chứng, trong khi có biểu hiện rõ triệu chứng viêm gan virut cấp khoảng 5 – 15% ở trẻ 1-5 tuổi và 33 – 50 % ở trẻ lớn và người lớn. Nhiễm virut viêm gan cấp không phải là yếu tố nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [59]. Khi bị VGVR B cấp trong máu bệnh nhân HBsAg thường xuất hiện 120 ngày trước khi aminotransferase đạt tới đỉnh cao, tồn tại khoảng 2 tháng. Đa số bệnh nhân sau nhiễm HBV thường có HBsAg dương tính nhưng cũng có một tỷ lệ bệnh nhân không bao giờ tìm thấy HBsAg trong máu. Ngoài ra trong máu bệnh nhân cũn cú HBeAg và anti HBc IgM [4],[26],[61]. 1.7.2. Viờm gan Virut B mạn tính: Thời gian để kết luận nhiễm HBV mạn tính khi xét nghiệm thấy HBsAg dương tính và kéo dài trên 6 tháng. Diễn tiến tự nhiờn của người nhiễm HBV mạn tính được chia làm 4 giai đoạn: [4],[5],[26],[61] và [63]. 19 Hình 1.4 Diễn tiến tự nhiên trong VGVR B mạn tính. * Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Đối với những người đã tiếp xúc với HBV từ lúc bé, giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài nhiều thập niên. Trong khi những người bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, giai đoạn này thường không có hay rất ngắn. Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch đáp ứng miễn dich yếu bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, men gan bình thường hoặc tăng nhẹ và sự viêm hoại tử tế bào gan thường không hoặc ít thấy khi sinh thiết gan. Trong khi có sự hiện diện của HBsAg, HBeAg và HBV nhân lên mạnh (trên 105 bản sao/ ml) [4],[61],[63]. * Giai đoạn thải trừ miễn dịch: Ở giai đoạn này bệnh nhân có ALT tăng và có sự hoại tử tế bào gan khi sinh thiết gan. Bệnh nặng và kéo dài trong giai đoạn hoạt động miễn dịch quyết định nguy cơ có những biến chứng ở gan. Giai đoạn này vẫn có sự hiện diện của HBsAg, HBV DNA. Việc đảo ngược huyết thanh từ HBeAg thành anti HBe tự nhiên hay do điều trị đều liên 20 quan đến việc giảm tải lượng HBV (dưới 10 5 bản sao/ ml) bình thường hóa men gan và giảm hoạt động viêm hoại tử của mô gan [4],[61],[63]. * Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti HBe dương tính: Giai đoạn này xảy ra khi có sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg sang anti HBe. ALT trở về bình thường và gan được phục hồi sau quá trình viêm hoại tử. Ở nhiều bệnh nhân HBV DNA chỉ có thể được phát hiện bằng phương pháp khuyếch đại di truyền (PCR) [4],[6],[61],[63]. * Giai đoạn tái hoạt động: Giai đoạn anti HBe dương tính và HBeAg âm tính có thể kéo dài suốt đời mà không có dấu hiệu virut nhân lên, không có tổn thương tế bào gan. Đõy chính là những người mang HBsAg dương tính không triệu chứng. Tuy nhiờn có một số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn tái hoạt động (một cách tự nhiên hay sau suy giảm miễn dịch), lúc này tải lượng HBV tăng cao, men ALT tăng tổn thương tiến triển tế bào gan. Những trường hợp này chính là những trường hợp VGVR B mạn tính có HBeAg âm tính và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [4] [6],[16],[61] và [63]. * Bệnh cảnh lâm sàng khi nhiễm HBV sẽ rất khác nhau ở trẻ sơ sinh và người lớn: + Trẻ sơ sinh: - Do hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh chưa hoàn chỉnh do đó khi HBV vào cơ thể chỉ khoảng < 10% số trẻ có biểu hiện lâm sàng nhẹ hoặc thoáng qua không cần điều trị, nhưng tỷ lệ trẻ trở thành mạn tính rất cao > 90%. - Khoảng 25% nhiễm lúc trẻ sơ sinh biến chứng thành xơ gan hay ung thư gan ở tuổi trưởng thành.