Tài liệu Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ vôi hóa động mạch vành trên msct với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm syntax

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch ngày nay đã trở thành một trong những bệnh phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và cả ở các nước đang phát triển. Đáng chú ý trong những năm gần đây, bệnh tim mạch có xu hướng tăng chậm lại ở các nước phát triển nhưng lại đang gia tăng lên nhanh chóng ở các nước đang phát triển. Hàng năm trên thế giới có trên 7 triệu nguời chết do bệnh tim mạch và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (Theo tổ chức Y tế thế giới). Tại Châu Âu trong số người chết, cứ 6 nam và 7 nữ lại có 1 người chết do nhồi máu cơ tim [1]. Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê trong phạm vi toàn quốc, nhưng theo số liệu nghiên cứu của một số tác giả cũng thấy trong những năm gần đây bệnh động mạch vành có xu hướng tăng nhanh. Theo thống kê bệnh nhân nội trú của viện Tim Mạch Việt Nam những năm 80 của thế kỷ 20 chỉ có 1,0% bệnh nhân có bệnh mạch vành, tỷ lệ này là 3.4% năm 1994 và năm 2000 tỷ lệ này đã tăng lên 9.5% [2]. Hiện nay ở những trung tâm tim mạch lớn như viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh viện tim Hà Nội không có ngày nào là không có bệnh nhân phải can thiệp động mạch vành, có những ngày lên tới hàng chục truờng hợp. Vì vậy việc dự phòng các biến cố tim mạch có thể xảy ra trong tương lai đã được đặt ra. Rất nhiều nghiên cứu đã đuợc thực hiện, bắt đầu từ nghiên cứu Framingham là nghiên cứu đầu tiên đuợc thực hiện từ năm 1948, qua đó giúp tìm ra những yếu tố nguy cơ tim mạch [3]. Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự nỗ lực không ngừng nghỉ của các nhà khoa học, của ngành y tế, có rất nhiều kỹ thuật mới ra đời, đi cùng với đó là rất nhiều hiểu biết mới về sinh lý học, sinh lý bệnh. Từ năm 2006 với sự xuất hiện của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy (MSCT – Multislice Computer Tomography: chụp cắt lớp vi tính đa dãy), sau đó là chụp cắt lớp 128 dãy và 256 dãy động mạch vành, đã giúp các thầy 2 thuốc có thể đánh giá chính xác mức độ vôi hoá và mức độ hẹp động mạch vành. Từ đó rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành chứng minh vôi hoá động mạch vành là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Nguy cơ bị biến chứng tim mạch lớn tăng gấp 2.1 lần ở những người có điểm vôi hoá (tính theo điểm Agatston) từ 1 - 100 và gấp 10 lần ở những người có điểm Agatston > 400 so với những người có điểm vôi hoá bằng 0 [4]. Vôi hoá mạch vành khi kết hợp cùng các yếu tố nguy cơ truyền thống khác đã giúp tiên đoán chính xác hơn tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch [5], [6]. Hiện nay chụp động mạch vành qua da PCI (Percutaneous Coronary Intervention) vẫn được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, là phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ hẹp về mặt giải phẫu của động mạch vành . PCI giúp đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax, một thang điểm giúp người thầy thuốc có thể đưa ra cách thức điều trị tối ưu cho mỗi bệnh nhân khác nhau: là phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, đặt stent hay là điều trị nội khoa đơn thuần [7], [8]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về khảo sát mức độ vôi hoá của động mạch vành, về sự liên quan giữa mức độ vôi hoá của động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, mức độ vôi hoá động mạch vành với mức độ tổn thương động mạch vành. Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ vôi hóa động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax” với hai mục tiêu: 1. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình mắc bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam. 1.1.1. Tình hình mắc hội chứng vành cấp (HCVC) trên thế giới. Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một người mắc một biến cố liên quan tới bệnh lý động mạch vành, cứ mỗi phút lại có một người tử vong vì bệnh động mạch vành. Hàng năm, có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) và có 220.000 người tử vong do NMCT cấp. Trong vòng 6 năm kể từ khi bị NMCT có 18% nam giới và 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới và 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới và 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [9]. 1.1.2. Ở Việt Nam. Hai trường hợp NMCT đầu tiên được chẩn đoán vào năm 1960. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ năm 1991 đến năm 1995 thấy có 82 trường hợp NMCT vào nhập viện điều trị[10]. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có 149 BN NMCT cấp nhập viện [11]. Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân trong 5 năm từ năm 2003 đến năm 2007 kết luận có 3662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam vì NMCT [2]. Như vậy ở Việt Nam trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng rất nhanh và đang trở thành vần đề thời sự đáng được quan tâm. 1.2. Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành (ĐMV). 1.2.1. Giải phẫu ĐMV. Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có hai động mạch vành: ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc động mạch chủ (ĐMC) qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và 4 ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định 1.2.2. ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái). Sau khi chạy một đoạn ngắn (1 - 3 cm) giữa động mạch (ĐM) phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái, trong 1/3 số trường hợp có sự chia thành 3 nhánh (thay vì chia thành 2 nhánh), nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương ứng với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1). Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, số lượng và kích thước nhánh vách rất thay đổi nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ. + Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1 - 3 nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn. 5 ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải, động mạch mũ cho 2 - 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái, trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC. 1.2.3. ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải). ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐM liên thất sau và quặt ngược thất trái, khi ưu năng trái thì ĐM liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2). Hình 1.2: Giải phẫu động mạch vành phải 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch. 1.3.1. Định nghĩa. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là các yếu tố liên quan đến sự gia tăng khả năng bị mắc các bệnh tim mạch. Một người mang một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó chứ không bắt buộc là chắc chắn bị bệnh. Thường thì các yếu tố nguy cơ hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân. Người ta nhận thấy ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch xuất hiện và được phát hiện ra. 6 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh tim mạch. 1.3.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được.  Tuổi. Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi cao hơn. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất. Hơn nửa số người bị đột qụy tim mạch và tới bốn phần năm số người bị chết vì đột qụy có tuổi cao hơn 65. Tất nhiên là bạn không thể nào làm giảm bớt tuổi đời của mình được nhưng việc ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể giúp bạn làm chậm lại quá trình thoái hóa do tuổi tác gây ra.  Giới tính. Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ. Tuy nhiên, nữ cao tuổi, sau mãn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới. Hiện nay, bệnh tim mạch ở nữ giới đang trở thành vấn đề đáng báo động vì sự chủ quan của chính chúng ta.  Yếu tố di truyền. Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người có yếu tố di truyền (gia đình) bị bệnh tim mạch hoặc đột qụy (nam trước 55 tuổi và nữ trước 65) sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác, yếu tố di truyền còn bao gồm cả vấn đề chủng tộc. Người Mỹ gốc Phi thường bị mắc bệnh tiểu đường và tăng huyết áp cao hơn so với người Mỹ da trắng 1.3.2.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.  Tăng huyết áp. Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều nhất. THA được coi là kẻ giết người thầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây ra các biến cố tim mạch. Người bị tăng huyết áp thường không có triệu chứng gì và gây ra một loạt các biến 7 chứng nguy hiểm đến tim mạch. Trong thực tế gặp rất nhiều bệnh nhân vào viện vì một biến cố tim mạch mới phát hiện ra mình bị tăng huyết áp, cũng có rất nhiều người biết tăng huyết áp nhưng không điều trị hoặc tự ý bỏ điều trị do THA thường không có triệu chứng. THA lại thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là béo phì, tăng hàm lượng cholesterol, triglycerid trong máu và đái tháo đường, trong các rối loạn này, một rối loạn này có thể là nguy cơ của rối loạn khác và ngược lại. Việc điều trị tăng huyết áp giúp làm giảm đáng kể các nguy cơ của nó. Vấn đề đặt ra là kết quả điều trị tăng huyết áp không chỉ phụ thuộc vào việc dùng thuốc mà việc điều chỉnh lối sống như giảm cân nặng, hạn chế muối, tập luyện đều đặn cũng không thể thiếu được.  Rối loạn chuyển hoá lipid. Tăng hàm lượng các chất lipid (mỡ) trong máu (cholesterol và triglycerid) rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch. Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng trong đó hai thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Khi nồng độ LDL-C tăng là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Ngược lại, HDL-C được xem là có vai trò bảo vệ, và khi hàm lượng HDL-C trong máu càng thấp thì nguy cơ bị bệnh tim mạch càng cao. Tăng triglycerid, một thành phần mỡ máu khác, cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch khác như đái tháo đường, tăng huyết áp... Việc đánh giá (xét nghiệm) nồng độ các thành phần lipid máu là rất quan trọng và nên được làm ở tuổi sau 40. Chế độ ăn uống hợp lí, tập thể dục đều đặn, nếu cần phải dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu và điều chỉnh các nguy cơ khác (nếu có) đi kèm là biện pháp hiệu quả ngăn ngừa các biến cố tim mạch. 8  Hút thuốc lá. Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ đã rõ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột qụy, bệnh mạch máu ngoại vi cho dù những người hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn những người không hút thuốc. Bên cạnh đó, hút thuốc lá còn gây ung thư phổi và các bệnh lý khác. Nếu bệnh nhân hút thuốc, thì khi bỏ thuốc sẽ có nhiều lợi ích, vì việc bỏ thuốc lá là một biện pháp được chứng minh rất hiệu quả để giảm nguy cơ bị bệnh tim mạch. Ngày nay hút thuốc lá bị động (khi bạn phải hít khói thuốc lá do người khác hút) ngày càng được nghiên cứu nhiều vì người hút thuốc lá bị động cũng có nguy cơ không kém người hút thuốc lá.  Thừa cân, béo phì Thừa cân/béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơ khác. Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữa động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao. Để tính cân nặng lí tưởng, người ta dựa trên chiều cao và cân nặng của bệnh nhân để tính ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI). Bên cạnh đó, vòng bụng là một trong chỉ số quan trọng bởi béo phì ở bụng còn liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đó là tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, giảm dung nạp đường và đái tháo đường. Tốt nhất nên giữ vòng bụng < 90 cm (nam giới) và < 75 cm (nữ giới). Nghiên cứu gần đây cho thấy vòng bụng là yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh hơn so với thừa cân.  Đái tháo đường và kháng insulin. Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type II, có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột qụy cao hơn người bình thường. Bản thân người bệnh đái tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân tim mạch. Những người đái tháo đường type II thường có nồng độ insulin trong máu cao, và kèm theo tình trạng kháng insulin. Đái tháo đường và đề kháng 9 insulin làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch. Hậu quả, là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó. Trong thực tế, giảm cân nặng và tập luyện có khả năng thúc đẩy quá trình sử dụng đường và giúp bạn ngăn ngừa hoặc làm chậm lại sự xuất hiện của bệnh đái tháo đường. Việc điều trị khống chế tốt đường huyết (nếu bạn bị) sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ bệnh tim mạch. Những người bị đái tháo đường từ khi còn trẻ (gọi là đái tháo đường type I) lại có nhiều nguy cơ tổn thương thận và mắt hơn là bệnh mạch vành hay đột qụy. Trong trường hợp này, insulin bị thiếu hụt trầm trọng do bệnh lý ở tuỵ.  Lười vận động (lối sống tĩnh tại). Lười vận động được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tim mạch. Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim. Tập luyện cũng có tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác. Người ta cho rằng lợi ích của tập luyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăng sức mạnh cơ tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp… Các hình thức luyện tập được khuyến cáo là tập đều, mỗi ngày ít nhất 30 phút, tập đủ mạnh (ấm người, thở hơi nhanh, ra mồ hôi vừa). 1.3.2.3. Các yếu tố nguy cơ mới.  Vôi hóa động mạch. Hiện tượng lắng đọng canxi trong thành động mạch vành là một phần trong quá trình phát triển của sang thương xơ vữa ĐMV, chỉ xảy ra tại các động mạch bị xơ vữa và không hiện diện trên các ĐMV bình thường. Canxi xuất hiện với lượng nhỏ trong các sang thương xơ vữa ĐMV sớm (các sang thương này hình thành trong thập niên thứ 2 - 3 của cuộc đời) và được tìm thấy thường xuyên hơn, với lượng nhiều hơn trong những sang thương tiến 10 triển và khi tuổi cao. Vôi hóa ĐMV là tương đối phổ biến và là một yếu tố nguy cơ độc lập dự báo biến cố tim mạch. Trong nghiên cứu “Dự báo mối liên quan lâu dài cùng với vôi hoá mạch vành” của Matthew J.Budoff và cộng sự, một nghiên cứu sổ bộ trên 25253 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 6.8 ± 3 năm. Nghiên cứu đã đưa ra kết luận là CAC là một yếu tố dự đoán tử vong độc lập, và nghiên cứu này cũng đã chỉ ra CAC phối hợp cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống giúp dự báo chính xác hơn tỷ lệ tử vong chung [69]. 1.3.3. Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành. Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score – FRS) là thang điểm đuợc sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study – FHS), đuợc đưa ra vào năm 1998. Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch. Vào năm 1948, duới sự chỉ đạo của viện tim mạch quốc gia Hoa Kỳ hiện nay là viện Tim – Phổi – Máu quốc gia Hoa Kỳ. Nghiên cứu tuyển chọn vào 5209 người cả nam và nữ tuổi từ 30 tới 62, ở thành phố Framingham, Massachusetts, những nguời này chưa có bệnh tim mạch trước đó. Trải qua thời gian dài nghiên cứu, và sau đó cũng đã có thêm một vài lần tuyển chọn thêm bệnh nhân, chúng ta đã có rất nhiều thay đổi về nhận thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đột qụy bệnh tim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham. Thang điểm Framingham dựa vào hệ thống các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL- cholesterol để đánh giá nguy cơ phát triển bệnh tim mạch hoặc xuất hiện cơn đau tim trong 10 năm tới. Dựa theo điểm, tính nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm và phân tầng nguy cơ [3], [12]: 11  Nguy cơ thấp: nguy cơ mắc bệnh tim mạch < 10%.  Nguy cơ trung bình: nguy cơ mắc bệnh tim mạch từ 10% tới 20%.  Nguy cơ cao: nguy cơ mắc bệnh tim mạch > 20%. 1.4. Phân loại và chẩn đoán bệnh động mạch vành. 1.4.1. Phân loại bệnh động mạch vành. Phân loại bệnh động mạch vành dựa theo khuyến cáo năm 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam, chia làm 2 loại:  Hội chứng vành cấp.  Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ). Từ khi có sự ra đời của các biện pháp tái tưới máu ở giai đoạn cấp của NMCT (thuốc tiêu sợi huyết hoặc chụp ĐMV can thiệp thì đầu) và đặc biệt là từ khi tìm ra và có khả năng định lượng dấu ấn sinh học đặc hiệu của cơ tim (Troponin T/I), cùng với những biểu hiện khác nhau trên điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt và những hiểu biết mới về cơ chế bệnh, chia HCVC làm 2 loại:  NMCT có ST chênh lên  HCVC không có ST chênh lên: bao gồm NMCT không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). 12 Hình 1.3: Hội chứng vành cấp, mô tả dọc theo thời gian của mảng xơ vữa. 1.4.2. Đau thắt ngực ổn định. Chẩn đoán ĐTNÔĐ dựa vào cơn đau thắt ngực và các xét nghiệm cận lâm sàng.  Cơn đau thắt ngực (ĐTN). Xác định cơn đau thắt ngực ổn định: - Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5. 13 - Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn ĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh... - Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi... - Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì tìm những nguyên nhân khác ngoài tim. - Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc khi xúc cảm; (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrats. - Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên. - Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên. Phân mức độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular Society – Hiệp hội Tim mạch Canada). Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS. Độ I II III IV Đặc điểm - Những hoạt động thể lực bình thường không gây ĐTN. - ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. - Hạn chế hoạt động thể lực bình thường. - ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. - Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. - ĐTN khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN 14 ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.  Khám lâm sàng. Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng để phát hiện những yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.  Các thăm dò chẩn đoán xác định ĐTN.  Điện tâm đồ lúc nghỉ. - Điện tâm đồ là một thăm dò sàng lọc trong chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV). Có tới > 60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. - Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, blốc nhánh, hội chứng tiền kích thích...  Chụp cắt lớp vi tính (CTVT). - Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của ĐMV. - Đặc biệt, các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hoá ĐMV.  Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS). - Cách làm: dùng gắng sức thể lực cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trên thảm chạy có điều chỉnh tốc độ. - NPGS là một thăm dò rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định, tiên lượng. NPGS còn giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân ĐTNÔĐ, nhất là sau NMCT. - NPGS giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh ĐMV. 15 16 Bảng 1.2. Những dữ liệu giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh ĐMV trên điện tâm đồ gắng sức [13]. Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce. Nghiệm pháp dương tính sớm (< 3 phút). Kết quả dương tính mạnh (ST chênh xuống > 2 mm). ST vẫn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức. ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down – Sloping). Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (< 120 chu kỳ/phút). Huyết áp không tăng hoặc tụt đi. Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 chu kỳ/phút.  Siêu âm tim. Giúp đánh giá rối loạn vận động vùng các thành thất trái, chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng ngoài tim, cơ tim...)  Siêu âm tim gắng sức. Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Siêu âm tim gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamin). Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm tim và đôi khi khó khăn do hình ảnh mờ (do bệnh nhân béo, hay có bệnh phổi...).  Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức. Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Vùng tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (bằng thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là 89% và 76%, giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, blốc nhánh trái, nữ giới... 17 Các thăm dò không chảy máu trên có những hạn chế nhất định, khả năng chẩn đoán chưa cao (độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao) hoặc không đánh giá được chính xác vị trí và mức độ tổn thương cụ thể của ĐMV.  Chụp động mạch vành qua da. - Chụp ĐMV qua da là phương pháp giúp chẩn đoán xác định hẹp ĐMV, chẩn đoán về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. - Chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ĐMV. - Ở hầu hết các trường hợp bệnh ĐMV, nguyên nhân là do mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV. Nếu mảng xơ vữa gây hẹp < 50% khẩu kính lòng ĐMV thì hệ thống ĐMV có cơ chế điều chỉnh, vẫn đáp ứng đủ nhu cầu oxy cho tế bào cơ tim lúc gắng sức hay stress. Nhưng nếu mảng xơ vữa gây hẹp ≥ 50% khẩu kính ĐMV, khi gắng sức hay stress, dòng chảy ĐMV không cung ứng đủ nhu cầu chuyển hoá tế bào cơ tim, gây ra thiếu máu cơ tim, trên lâm sàng biểu hiện cơn đau thắt ngực (ĐTN). 1.4.3. Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì có thái độ xử trí như nhau. Chúng cũng có mức độ nguy hiểm không kém gì NMCT cấp có ST chênh lên, nếu không được phát hiện và có thái độ xử trí đúng cách thì tiên lượng rất xấu, phần lớn sẽ tiến tới NMCT cấp, có thể xảy ra đột tử. Tính chất cơn đau ngực của ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên tương tự nhau. Hội chứng ĐMV cấp được coi là NMCT không ST chênh lên nếu có tăng troponin, được coi là ĐTNKÔĐ nếu troponin không tăng. 18 ĐTNKÔĐ có 3 biểu hiện chính, bao gồm: - ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút - ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo phân độ CCS trở lên. - ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên). Tuy nhiên ở người già, đặc biệt là phụ nữ có tuổi có hội chứng ĐMV cấp có thể biểu hiện bằng đau ngực không điển hình.  Đánh giá mức nguy cơ hội chứng ĐMV cấp (theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam). Phối hợp bệnh sử, khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, xét nghiệm các men tim để đánh giá nguy cơ tử vong và các biến cố thiếu máu cơ tim không tử vong gồm: NMCT mới hay tái phát, ĐTNKÔĐ, đau thắt ngực cần phải nhập viện và/hoặc tái tưới máu động mạch vành cấp cứu. 19 Đặc điểm Khả năng cao (Nếu có Khả năng trung bìnhKhả năng thấp bất kỳ dấu hiệu nào dưới(Không có các đặc điểm(Không có các đặc đây). của khả năng cao nhưngđiểm của khả năng có bất kỳ dấu hiệu nàocao và trung bình dưới đây). nhưng có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây) Bệnh sử và- Có đau hoặc có khó-Đau và khó chịu ở-Đã có triệu chứng tiền sử chịu ở ngực và tay tráingực hoặc tay trái làcủa thiếu máu cơ là triệu chứng chínhtriệu chứng chính. tim trước khi có đau thắt-Tuổi > 70 không có đặc điểm ngực được xác định. như nhóm nguy cơ -Nam giới cục bộ mà -Có tiền sử của bệnh-Đái tháo đường cao và trung bình. ĐMV -Mới dùng cocain bao gồm cả NMCT. gần đây. Khám lâmHở 2 lá thoáng qua, hạBệnh mạch máu ngoàiCảm giác khó chịu sàng Điện đồ huyết áp, vã mồ hôi, phùtim. ở ngực như hồi hộp phổi hoặc có ran ở phổi. trống ngực. tâmThay đổi đoạn STSóng Q cố định đoạnSóng T dẹt hoặc thoáng qua mới (ST ≥ST hoặc sóng T bấtđảo chiều ở chuyển 0,05mV) hoặc sóng Tthường nhưng khôngđạo có sóng R cao. Các đảo chiều (khoảng 0,2phải là mới. Điện tâm đồ bình mV) cùng với các triệu thường chứng lâm sàng menTăng các men tim: TnT, Bình thường Bình thường tim TnI hoặc CK-MB 1.4.4. Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên. Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008): 20 1. Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không đỡ. 2. Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có biểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn. 3. Tăng men tim CK-MB ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường. 1.4.5. Định nghĩa nhồi máu cơ tim. Định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim (năm 2012) [14]. Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: 1. Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim. 2. Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện. 3. Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. 4. Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng. 5. Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi. · Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim và có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng. · NMCT do can thiệp mạch vành qua da được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên)