Tài liệu Nghiên cứu mô hình và đối chiếu chẩn đoán dị tật thận niệu quản trước và sau sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các dị tật thận-tiết niệu (DTTTN) trẻ em nói chung và thận-niệu quản nói riêng chiếm một phần quan trọng trong ngành thận học nhi khoa. Phôi thai học của đường tiết niệu trên và dưới là một quá trình hình thành phức tạp. Những biến đổi di truyền nhiều khi rất nhỏ, cũng làm sai lệch trình tự của sự hình thành và phát triển bình thường của hệ thận-tiết niệu. Vì vậy, các DTTTN gặp khá phổ biến và có khả năng gây biến chứng hoặc tử vong. Trên thế giới, từ thời Hypocrat, các nhà nghiên cứu cơ thể con người khi mổ tử thi đã phát hiện thấy sự bất thường của đường tiết niệu. Theo Habib (1959), có 5%-12% trường hợp mổ tử thi thấy có DTTTN ở người lớn [1], [2] Theo Garret (1970), có 2%-5% trẻ sơ sinh có DTTTN, chiếm 50% các trường hợp dị tật được phát hiện [3], [4], [5]. Ở Việt Nam, DTTTN nói chung và thận-niệu quản nói riêng thường được phát hiện sau sinh muộn hơn so với những di tật bẩm sinh (DTBS) khác như dị tật đường tiêu hóa, tim mạch, hàm mặt. Chẩn đoán dị tật chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng trong khi phần lớn những triệu chứng lâm sàng khởi đầu âm thầm, mơ hồ như đau bụng, bụng chướng, suy dinh dưỡng; nhiễm khuẩn tiết niệu(NKTN) tái phát nhiều lần nhưng chưa đe dọa đến tính mạng bệnh nhi ngay. Tuy nhiên, DTTTN cũng là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trẻ em mắc bệnh thận-tiết niệu là 5,7% [6]. Ngày nay, nhờ có tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh nhất là siêu âm chẩn đoán trước sinh, người ta có thể chẩn đoán sớm các dị tật này cho thai nhi, có kế hoạch theo dõi và điều trị sớm sau sinh, giảm đáng kể tỉ lệ phải cắt thận do suy giảm chức năng. Theo Kim E.K và Song T.B (1996) khi sử dụng siêu âm để nghiên cứu 5.442 phụ nữ từ khi mang thai tới khi sinh đã phát hiện 48 trường hợp thai có DTTTN, chiếm tỉ lệ 0,9% [7], [3], [5]. 2 Theo Rosendahl (1990) dùng siêu âm đã phát hiện được DTTTN ở thời kỳ bào thai là 0,48% và trẻ 2-4 tuổi là 0,57% [2]. Theo F.Boussion (2011) bất thường hệ tiết niệu chiếm 20-30% trong tổng số các dị tật bẩm sinh đứng thứ 2 sau bất thường hệ thần kinh trung ương và 80% trong số đó được chẩn đoán trước sinh [8]. Việc dựa vào kết quả siêu âm trước sinh và theo dõi sát dị tật sau sinh nhằm giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tránh được hậu quả đáng tiếc như: NKTN mạn, ứ nước, ứ mủ bể thận, suy thận mạn,… dẫn đến tàn phế, mất sức lao động và tử vong. Nhờ chẩn đoán trước sinh, các thầy thuốc có những tư vấn tốt giúp các thai phụ khi mang thai nên đi khám thai định kỳ. Ở Việt Nam, đã có một số đề tài nghiên cứu về DTTTN ở trẻ sau đẻ. Theo Trần Đình Long và cộng sự năm 2005, nghiên cứu di tật thận tiết niệu ở 6037 trẻ mới đẻ thì có 2,93% có dị tật thận tiết niệu sinh dục. Theo Trần Ngọc Bích và cộng sự (2013): Tỷ lệ dị tật thận tiết niệu là 11,5% trong các loại dị tật [9], [10], [11]. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương đã có Trung Tâm Chẩn Đoán Trước Sinh chẩn đoán các dị tật thai nhi bằng siêu âm. Để đánh giá khả năng chẩn đoán trước sinh các dị tật thận-niệu quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mô hình và đối chiếu chẩn đoán dị tật thận-niệu quản trước và sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ các loại dị tật thận-niệu quản bẩm sinh tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Đối chiếu chẩn đoán dị tật thận-niệu quản trước và sau sinh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương 1.1.1. Định nghĩa: Đường tiết niệu Đường tiết niệu bao gồm thận và đường dẫn niệu. Đường dẫn niệu bao gồm niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Thận đóng vai trò tạo nước tiểu, sau đó nước tiểu được đưa qua hệ thống dẫn niệu bài tiết ra ngoài [12]. 1.1.2. Khái niệm dị tật thận - tiết niệu Dị tật thận-tiết niệu bao gồm nhiều loại bất thường về cấu trúc, chức năng, hình thái khác nhau của hệ thống tiết niệu từ thận đến hệ thống dẫn niệu ngoài. Có nhiều thuật ngữ khác nhau để chỉ dị tật thận-tiết niệu, chung quy lại đều là những bất thường về cấu trúc, chức năng, hình thái của thận-tiết niệu từ lúc sinh ra, mặc dù các dị tật đó được chẩn đoán hoặc chưa được chẩn đoán tại thời điểm đó. Dị tật bẩm sinh cơ quan thận-tiết niệu có thể chỉ ở một cơ quan, nhưng cũng có thể nhiều bộ phận cùng mắc. Nó có thể nhẹ, tức là suốt đời người không có biểu hiện rối loạn về lâm sàng, cũng có khi nặng vì có nhiều biểu hiện không phù hợp với đời sống ngay trước và mới sinh [9], [10]. 1.2. Phôi thai học và giả thiết sự hình thành các dị tật thận – niệu quản. 1.2.1. Phôi thai học thận – niệu quản Thận và niệu quản phát sinh từ hai dải trung bì trung gian gọi là dải trung thận, dọc theo chiều dài của nó theo thứ tự không gian và thời gian lần lượt tạo ra 3 cơ quan bài tiết khác nhau đó là Tiền thận, Trung thận và Hậu thận [13], [14]. 4 1. Tiền thận 2. Trung thận 3. Các đơn vị chế tiết của trung thận 4. Ống trung thận 5. Hậu thận 6. Mầm niệu quản 7. Vết tích của tiền thận 8. Ống noãn hoàng 9. Niệu nang 10. Ổ nhớp Hình 1.1: Vị trí của tiền thận, trung thận, hậu thận [13], [1] 1.2.1.1. Tiền thận: Bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của quá trình phát triển phôi và đến cuối tuần thứ 4 tiền thận thoái hóa và biến đi hoàn toàn. 1.2.1.1. Trung thận: Phát sinh ngay ở phía đuôi của tiền thận từ tuần thứ 4 và tồn tại đến tuần thứ 8. Cũng giống như tiền thận, trung thận chỉ là cơ quan tạm thời. 1.2.1.3. Hậu thận Hình 1.2: Mối liên quan giữa ruột sau và ổ nhớp của phôi ở cuối tuần thứ 5 [1] Hậu thận mới là thận vĩnh viễn của động vật có vú. Ở người, hậu thận bắt đầu xuất hiện vào khoảng tuần thứ 5, từ đoạn đuôi của dải sinh thận. Ở đoạn này, dải sinh thận không chia đốt và được gọi là mầm sinh hậu thận. Các đơn vị chế 5 tiết bao gồm tiểu cầu thận đến hết ống lượn xa phát sinh từ mầm sinh hậu thận tương tự như ở trung thận và tiền thận. Ở cuối tuần thứ 4, tại thành sau của ống trung thận dọc, gần nơi mở vào ổ nhớp nảy ra một cái túi thừa gọi là mầm niệu quản. Mầm này phát triển về phía mầm sinh hậu thận và sẽ sinh ra niệu quản, bể thận, đài thận, ống góp. Ống lượn gần: Đoạn còn lại của ống hậu thận dài ra và đoạn gần tiểu cầu thận to ra, cong queo tạo ra ống lượn gần. Quai Henlé: Đoạn giữa của ống thận cong thành hình chữ U, dài ra và hướng về phía bể thận tạo quai Henlé. Ống lượn xa: Đoạn xa của ống thận thông với ống góp vẫn giữ nguyên vị trí gần tiểu cầu thận, dài ra và cong queo tạo thành ống lượn xa [13]. Hình 1.3: Sự phát triển của một đơn vị chế tiết của hậu thận [13] 1.2.2. Giả thiết về sự hình thành các dị tật đường tiết niệu trên [13] Nang thận bẩm sinh và tật thận đa nang: Do ống góp và ống hậu thận không thông với nhau, nước tiểu bị ứ đọng trong ống hậu thận làm cho những ống này biến thành những nang có thành mỏng. 6 Thận lạc chỗ: Do sai sót của thận khi di cư lên phía trên dẫn đến thận lạc chỗ: tật thận nằm ở vùng đáy chậu (chỉ có 1 thận nằm vùng đáy chậu) hoặc tật thận hình đĩa (cả 2 thận nằm ở vùng đáy chậu). Thận hình móng ngựa: Do đầu dưới của 2 mầm sinh hậu thận sát nhập với nhau tạo thành hình chữ U (hình móng ngựa). Thận không phát triển: Có thể 1 hoặc cả 2 thận. Do sự ngừng phát triển hoặc thoái hóa sớm của mầm niệu quản. Hai thận có chung một niệu quản. Tật này do mầm sinh hậu thận bị chia đôi Thận đôi: thường kết hợp với tật niệu quản đôi. Do mầm sinh hậu thận nhân đôi. 1.3. Sơ lược giải phẫu thận và niệu quản 1.3.1. Giải phẫu thận Thận là một cơ quan có vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng bằng nước và điện giải trong cơ thể và thải một số chất độc đối với cơ thể ra ngoài qua sự thành lập và bài tiết nước tiểu. Tuy nhiên, thận còn có vai trò nội tiết ảnh hưởng tới sự điều chỉnh huyết áp và tạo hồng cầu. Mỗi thận thường có từ 4-18 đài nhỏ hứng nước tiểu từ các nhú thận đổ vào 2 hay 3 đài lớn, trước khi hợp lại thành bể thận. Mỗi đài nhỏ có thể nhận một, hai hay nhiều nhú thận, đặc biệt ở các cực thận. Các đài nhỏ sắp xếp thành hai hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận, theo mặt phẳng đứng, trục của bể thận làm thành một góc 300. Các đài nhỏ hàng trước, hàng sau của thận phải và trái làm thành một góc khác nhau với bể thận [12], [15]. 7 Hình 1.4: Hệ thống đài bể thận (Nguồn: Drake RL et al. (2015), Gray's anatomy for students [16] Thận hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng vào các đài lớn, rốn phễu tiếp nối với niệu quản tạo nên khúc nối bể thận niệu quản và thường đổ dưới 1 cm ở bờ dưới rốn thận. Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoài xoang) [15] 1.3.2. Giải phẫu niệu quản [12], [15] Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống và ép sát vào thành bụng sau. Đường kính niệu quản khi căng vào khoảng 5mm, đều từ trên xuống dưới trừ ba chỗ hẹp: khúc nối bể thận-niệu quản, nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu ở đường cung xương chậu và đoạn thành bàng quang. Chiều dài của niệu quản thay đổi tuỳ theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí của thận và bàng quang. Trung bình niệu quản dài từ 25-28 cm và chia làm hai đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5-14 cm. Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải vì thận trái cao hơn. Niệu quản ở nam dài hơn ở nữ. 8 Hình 1.5: Thận và niệu quản (Nguồn: Drake RL et al. (2015), Gray's anatomy for students)[16] 1.4. Sự phát triển chức năng sinh lý thận - Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận đã hoạt động bài tiết nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy các chất này trong nước ối của tử cung. Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạt động nhưng chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai. - Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay sau khi sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể. Chức năng lọc của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh còn thấp, mới chỉ đạt được khoảng một phần tư trị số trung bình của trẻ lớn. - Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy xuống bể thận qua các đài thận, với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận sẽ được lấp đầy dần, áp lực trong bể thận tăng lên cho đến lúc cao hơn ở niệu quản. Các đài thận và cơ bể thận co bóp đẩy nước tiểu xuống phần niệu quản. Phần trên niệu quản sẽ co bóp đẩy nước tiểu xuống dưới bàng quang [17]. 9 1.5. Các dị tật bẩm sinh tại thận [18]  Bất thường về số lượng: Giảm sản thận, thận bất sản, thận đôi, thận thứ 3.  Bất thường về hình dáng: Thận hình móng ngựa, thận hình bánh, hình bia,…  Bất thường về vị trí: Thận xoay không hoàn toàn, thận lạc chỗ, thận sa.  Các nang thận bất thường: Thận loạn sản nhiều nang, nang đơn độc, thận đa nang. 1.5.1. Giảm sản thận [19] Giảm sản thận là hiện tượng trọng lượng trung bình của thận giảm đi tối thiểu là 1/3 so với trọng lượng thận bình thường, xuất hiện ở trẻ ngay khi sinh ra. Giảm sản thận có thể ở một bên hoặc cả hai bên thận, có các dạng sau:  Giảm thận đều đặn: Các tiểu thùy thận vẫn có cấu trúc bình thường nhưng số lượng giảm đi, thận thực sự bé đi nhưng chức năng vẫn bình thường. Ngay cả trường hợp giảm thận đều đặn ở hai bên cũng không thể hiện bất thường ra bên ngoài.  Giảm sản thận do ít tiểu cầu thận: Trường hợp này số lượng tiểu thùy thận giảm đi nhiều, kèm theo có hiện tượng phì đại đáng kể của cần thận, ống thận và bộ máy cầu thận. Nếu tổn thương cả hai bên thận lâu ngày, bệnh nhi có thể bị tử vong do suy thận mạn tính. Tổn thương có thể ở toàn bộ thận hoặc chỉ khu trú ở một phần thùy.  Giảm thận do không có cầu thận: Nhu mô của một phần thùy khá to không có cầu thận. Các tháp thận thu nhỏ lại thành tổ chức xơ có vài ống Bellini. Vỏ thận chỉ có những ống bị teo, thoái hóa thành nang. Về lâm sàng, tổn thương này thường là nguyên nhân gây cao huyết áp ở trẻ em.  Giảm sản kèm theo loạn sản thận: Thận bị loạn sản với hiện tượng giảm sản thận kèm theo có tổ chức thận nguyên thủy (các ống thận nguyên thủy) và các tổ chức bình thường không thấy có trong nhu mô 10 thận như những đảo sụn, cơ vân, nang ở trong lớp vỏ hoặc lõi, tổ chức trung mô bào thai. Bằng phương pháp thăm dò hình ảnh sẽ thấy: kích thước thận nhỏ hơn so với tuổi, bể thận nhỏ hình tam giác hoặc hình phễu, các đài thận nhỏ. Các mạch máu dù ở cuống hoặc ở trong thận đều có kích thước nhỏ. 1.5.2. Thận bất sản 1.5.2.1. Bất sản thận hai bên Bất sản thận cả hai bên rất hiếm gặp, ở nam nhiều hơn ở nữ. Đứa trẻ thường chết trong bụng mẹ, hạn hữu mới có sống được vài giờ hoặc vài ngày sau đẻ. Có thể có các dị dạng khác như hai thận liền làm một. Lâm sàng có thể chẩn đoán nhờ bộ mặt đặc biệt mà Potter đã mô tả lần đầu tiên: Các nếp mí mắt dẹt đi hoặc thậm chí có dạng mí mắt Mông Cổ; có các nếp quạt che góc trong mắt rõ rệt; “ mũi mỏ vẹt”; tai to và thấp; cằm hụt. Tỷ lệ dị dạng các cơ quan sinh dục khác rất cao: có thể không có bàng quang, niệu đạo và các bộ phận sinh dục [20] 1.5.2.2. Bất sản thận một bên. Gặp ở khoảng 1/1500 trẻ sơ sinh. Nam nhiều hơn nữ, thường kết hợp với thiếu hoàn toàn niệu quản cùng bên. Đôi khi có niệu quản với lỗ niệu quản bình thường. Khi thấy có một khối mô ở vùng thận mà không phải là mô thận bình thường thì gọi là loạn sản thận. Thận bên đối diện bình thường hoặc phì đại. Quả thận đơn này có thể nằm ở hố chậu và lỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Hơn 50% số bệnh nhi này có dị dạng đường sinh dục, cột sống, tim, có thể kèm theo teo thực quản. Chẩn đoán được bằng phương pháp chụp UIV và siêu âm đường tiết niệu hoặc chụp động mạch, chụp cắt lớp vi tính. 1.5.3. Thận đôi Hay gặp hơn cả, chiều dài của thận đôi dài hơn thận bình thường. Giữa hai thận trên và dưới có 1 rãnh. Thận ở trên thường nhỏ hơn thận dưới. Việc 11 nuôi dưỡng do hai động mạch thận. Hệ bạch mạch ở từng thận đều riêng rẽ. Nếu thận sinh đôi hoàn toàn thì ở mỗi thận đều có hệ thống bể và đài thận riêng rẽ. Thường phát triển bình thường ở thận dưới, còn thận trên thì phát triển không đầy đủ. Ở mỗi thận đều có một niệu quản riêng rẽ. Do đó, có thể nói rằng mỗi thận đều có cấu trúc giải phẫu và chức phận riêng biệt, mỗi thận đều có quá trình bệnh lý riêng biệt của nó. Người ta hay gặp nhiều quá trình rối loạn bệnh lý ở thận trên. Nếu thận đôi mà không có hai niệu quản là thận đôi không hoàn toàn. Biểu hiện lâm sàng thường là ứ nước. Ở một thận, viêm bể thận-thận, sỏi thận. Chẩn đoán thận đôi dựa vào siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, xạ thận đồ. Bình thường không có chỉ định can thiệp trừ khi có biểu hiện bệnh lý (cắt thận bán phần hoặc cắt bỏ thận phụ và niệu quản phụ). 1.5.4. Thận móng ngựa Trong trường hợp này, hai cực dưới thận dính vào nhau. Thận móng ngựa thường kèm thận xoay không hoàn toàn, bể thận xoay ra trước. Hai thận thường dính nhau bằng một cầu nối nhu mô ở ngang mức đốt sống L4-5, phía trước động mạch chủ bụng. Không hiếm trường hợp có kèm theo những dị dạng khác về hệ tiêu hóa, xương, tim mạch. Lâm sàng thường gặp với đau bụng, sờ được sự phản ứng thành bụng, nhiễm trùng niệu hoặc tiểu máu nhẹ. Siêu âm và chụp UIV sẽ giúp ích cho chẩn đoán. 1.5.5. Thận xoay không hoàn toàn Thường gặp nhất, nghĩa là bể thận xoay ra phía trước. Phần lớn không có triệu chứng. Trên phim X quang cho thấy hình ảnh đài bể thận không bình thường. 1.5.6. Thận lạc chỗ Hiếm gặp. Có thể thận nằm trong tiểu khung hoặc ở ngực kèm theo thoát vị cơ hoành. Trường hợp thận ở tiểu khung, triệu chứng biểu hiện là vùng hạ vị có khối gồ, sờ được. 12 Chụp UIV ở tư thế nằm và đứng có thể phân biệt với trường hợp thận sa, tức thận nằm ở vị trí bình thường nhưng khi đứng thì sẽ sa xuống thấp. Hai niệu quản chạy qua phần dính nhu mô thận, do đó có thể bị tắc nghẽn, nhiễm trùng tái phát và hình thành sỏi. Trường hợp thận lạc chỗ bắt chéo, tức là niệu quản vẫn đổ vào vị trí bình thường, nhưng thận lại lạc chỗ nằm sâu về bên đối diện hoặc trong tiểu khung cho nên niệu quản phải chạy bắt chéo phía trước xương cùng cụt. 1.5.7. Nang thận 1.5.7.1. Thận đa nang Thận đa nang là loại dị tật nặng, có tính di truyền và xuất hiện ở một hoặc hai thận. Dị tật hiếm gặp với tần số là 1/10.000 – 1/40.000 trẻ sơ sinh [21]. Ở trẻ sơ sinh nếu có loạn sản ở một số các cầu thận thì 70% số trẻ đó sẽ chết vào những ngày đầu sau đẻ, khi số lượng cầu thận bị không nhiều, đứa trẻ có thể lớn lên, hiện tượng suy thận xuất hiện chậm và thường có viêm thận – bể thận mạn tính, cao huyết áp. Bệnh thường kèm theo đa nang ở gan, lách, phổi, buồng trứng cùng với phồng động mạch não. Bệnh thường tiến triển qua 3 giai đoạn:  Giai đoạn còn bù: Cảm giác đau âm ỉ vùng thận, khó chịu, bứt dứt.  Giai đoạn nặng: Cảm giác đau vùng thận, miệng khô, khát nước, dễ mệt mỏi, nhức đầu, nôn do suy thận, huyết áp cao.  Giai đoạn mất bù: Nôn liên tục, toàn thân mệt mỏi, choáng váng đầu, khát nước nhiều do suy thận, urê, creatinin máu cao. Dùng siêu âm để chẩn đoán thận đa nang ở trẻ sơ sinh. Trên hình ảnh siêu âm hai thận rất to [21]. 1.5.7.2. Nang thận đơn độc Các nang thận đơn thuần thường là đơn độc và ở một bên, nhưng cũng có trường hợp nhiều nang ở một bên hoặc nang đơn độc ở hai bên thận. 13 thường không biểu hiện bằng một khối trong ổ bụng. Các nang thường là một khoảng và không nhất thiết liên thông với thận. Cần phân biệt với bệnh thận đa nang, thận ứ nước và u Wilms. Siêu âm nhấp nháy thận đồ, UIV, CLVT thận có ý nghĩa chẩn đoán tốt [20]. 1.5.8. Loạn sản thận [20] Tương đối hay gặp và thay đổi rất nhiều về mức độ. Có thể hai bên, một bên hoặc một phân thùy trong quả thận và quả thận đó thường giảm sản. Trong nhiều trường hợp có các cấu trúc dạng nang. Cấu trúc giải phẫu học cơ bản là cấu trúc ống có lát biểu mô, bao bọc bởi các dải đồng tâm của mô, trung mô không biệt hóa, trong đó có thể chứa những dải cơ trơn hoặc những màng sụn nhỏ. Bể thận thường không có, niệu quản hầu như bao giờ cũng bất thường. Thường có kèm dị dạng các cơ quan khác. Nếu là loạn sản thận một bên thì có thể không có giảm chức năng thận, tuy vậy tăng huyết áp có thể là một biểu hiện. Khi cắt bỏ thận loạn sản một bên thì thấy hết tăng huyết áp. Sự tạo thành nang tràn lan thường là một bên, đặc biệt là trong các trường hợp chẩn đoán được trên lâm sàng, và nói chung được gọi là thận đa nang. 1.6. Các dị tật bẩm sinh của niệu quản [22], [23]  Bất thường về số lượng: Niệu quản bất sản, niệu quản đôi, niệu quản ba,…  Tắc nghẽn bẩm sinh: Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, phình to niệu quản tiên phát và van niệu quản, trào ngược bàng quang-niệu quản tiên phát.  Bất thường lỗ niệu quản: Niệu quản cắm lạc chỗ, túi sa niệu quản. 1.6.1. Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản Hẹp khúc nối bể thận–niệu quản (BT-NQ) gặp với tần số khoảng 1/1500 trẻ sơ sinh. Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ (65% ở nam), bên trái bị nhiều hơn bên phải (2/1) [24]. Khoảng 5% trường hợp có tổn thương cả hai bên. Hẹp khúc nối BT-NQ có thể thường xuyên, từng đợt, hoàn toàn 14 hoặc không hoàn toàn, phụ thuộc lượng nước mà bệnh nhân tiếp nhận vào. Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản có thể do các nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài [25], [26], [24]. - Bất thường tổ chức học của đoạn nối bể thận niệu quản: Các sợi cơ vòng bị thay thế bởi các sợi cơ dọc, có nhiều sợi keo giữa các bó cơ, các tế bào cơ bị mất liên tục. Điều này làm cho đoạn nối bể thận niệu quản không có nhu động và không có khả năng đẩy nước tiểu xuống niệu quản. - Bất thường trong quá trình phát triển của niệu quản: Trong thời kỳ bào thai, niệu quản lúc đầu là một ống đặc nhưng sau đó thành một ống rỗng. Khi quá trình này không xảy ra hoàn toàn sẽ làm niệu quản bị hẹp và tắc. - Tồn tại nếp niệu quản (Maizels và Stephens, 1980): Nó hoạt động giống như một van đậy kín lòng niệu quản [24]. - Nguyên nhân bên ngoài hay gặp nhất là động mạch thận cực dưới phân nhánh sớm hoặc bất thường (khoảng 20 – 30%), nó chạy phía trước bể thận và niệu quản gây chèn ép gây tắc. Theo Võ Văn Hải và cộng sự (2012), sự hiện diện của động mạch cực dưới ở người bình thường là 8,0%, hẹp khúc nối BT-NQ có phẫu thuật là 15,8%. Ngoài ra, niệu quản bám vào bể thận ở vị trí cao cũng có thể gây hẹp khúc nối BT-NQ [27]. 1.6.2. Niệu quản đôi Niệu quản đôi (NQĐ) là dị tật hay gặp nhất của đường tiết niệu trên với tỷ lệ 0,7% trên mổ tử thi, 4% trên tổng số phim chụp đường tiết niệu. Bệnh thường được phát hiện tình cờ, không có triệu chứng lâm sàng và không cần điều trị. Dị tật gặp ở nữ nhiều hơn nam và thường có tiền sử gia đình khá rõ nét [28], [26]. NQĐ là hậu quả của những bất thường trong quá trình phát triển thai. Niệu quản hình thành từ một mầm niệu quản, phát sinh từ ống Wolff (ống trung thận). Mầm niệu quản dài ra tiến về và xuyên vào mầm hậu thận trong 15 khi hậu thận đang di chuyển từ vùng xương cùng lên vùng thắt lưng. Mầm niệu quản hình thành hệ thống ống trong thận và đài thận, hậu thận hình thành nên các nephron. - Niệu quản đôi hoàn toàn (NQĐHT): Hai niệu quản chạy từ hai bể thận khác nhau, hai lỗ niệu quản đổ vào các vị trí khác nhau, do hai mầm niệu quản phát sinh từ ống Wolff riêng rẽ và tuân theo quy luật Weigert – Meyer (niệu quản trên đổ xuống dưới thấp, trong khi đó niệu quản dưới lại đổ cao hơn ở phía trên). Niệu quản cực trên liên quan đến túi sa niệu quản và niệu quản cắm lạc chỗ, trong khi đó cực dưới niệu quản liên quan đến trào ngược bàng quang niệu quản và bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản. - Niệu quản đôi không hoàn toàn (NQĐKHT): Hai niệu quản dẫn lưu từ hai bể thận khác nhau nhưng chỉ chạy riêng một đoạn rồi đổ chung vào một phần tận cùng, do mầm niệu quản phân đôi sớm trước khi tiến đến mầm thận. NQĐKHT thường gặp gấp 3 lần NQĐHT [29]. - NQĐKHT ngược chiều: Niệu quản đoạn gần tách thành hai niệu quản riêng nhau ở phía dưới. - NQĐ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với một nhánh tận cùng thành túi cùng tịt trước khi đến bể thận. - Bên cạnh lỗ niệu quản đổ lạc chỗ ngoài bàng quang và túi sa niệu quản, dị tật NQĐ còn có thể đi kèm với trào ngược bàng quang – niệu quản, phình niệu quản, bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản cực dưới [26]. 1.6.3. Niệu quản cắm lạc chỗ Niệu quản cắm lạc chỗ (NQCLC) là các trường hợp lỗ niệu quản không đổ vào vùng quy định về giải phẫu bình thường (tam giác bàng quang). Vì vậy, về lý thuyết, lỗ niệu quản cắm mé ngoài có thể coi như lạc chỗ. Nhưng thực tiễn, từ này chỉ dùng cho những niệu quản cắm ngoài bàng quang [25]. Bệnh gặp với tỷ lệ 1/2000 dân số, nữ nhiều gấp 5 lần so với nam, khoảng 80% trường hợp NQCLC có NQĐ. Ở bệnh nhân nữ, NQCLC hầu hết là một phần của dị tật niệu quản đôi và phần lớn ở cực trên thận. 16 Ở bệnh nhân nam, NQCLC thường xuất hiện trên hệ thống đơn hơn là đôi, khi lỗ niệu quản lạc chỗ càng xa vị trí bình thường thì càng ít có khả năng kết hợp với niệu quản đôi. Trong một báo cáo gần đây ở 500 trường hợp niệu quản lạc chỗ lỗ niệu quản đổ vào niệu đạo sau (57%) là thường gặp nhất ở nam (Keating, 2007). Theo Nguyễn Thanh Liêm và cs (2002) lỗ niệu quản có thể đổ vào niệu đạo sau, thường là trên cơ thắt(50-60%) hoặc đường sinh dục (ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh) 40-50%. NQCLC là do sự phát triển bất thường của niệu quản trong thời kỳ bào thai. Vị trí bất thường của mầm niệu quản trên ống Wolff hoặc mầm niệu quản tách khỏi ống Wolff muộn đều có thể dẫn đến NQCLC. Khi mầm niệu quản tách khỏi ống Wolff sớm, lỗ niệu quản sẽ đổ vào đường tiết niệu (cổ bàng quang) hoặc niệu đạo sau ở nam hay niệu đạo ở nữ [30], [26]. 1.6.4. Phình niệu quản tiên phát do hẹp Hẹp khúc nối niệu quản bàng quang là tình trạng hẹp đầu xa của niệu quản đổ vào bàng quang, với tên thường gọi là phình niệu quản tiên phát do hẹp (PNQTP). Cơ chế bệnh sinh còn chưa được sáng tỏ. Bệnh đã được Carlk mô tả lần đầu tiên từ năm 1923 [26]. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, bên trái nhiều hơn bên phải. Theo Lê Tấn Sơn, tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1, tỷ lệ bên trái/ phải là 4,2/1 [31]. Đường kính niệu quản bình thường hiếm khi lớn hơn 5mm (Cussen 1971), gọi là phình niệu quản khi đường kính lớn hơn 7mm [26], [24]. Năm 1952, Swenson và cộng sự cho rằng có sự giống nhau giữa PNQTP và phình đại tràng bẩm sinh do không có hạch thần kinh. Tuy nhiên, Leibowitz đã phủ nhận giả thuyết này và cho rằng nguyên nhân của giãn niệu quản là do các khuyết tật tiên thiên của lớp cơ thành niệu quản. Thật vậy, các nghiên cứu khác cũng kết luận, chính các rối loạn về tổ chức học đã làm cho đoạn niệu quản tận cùng không có khả năng co bóp bình thường để đẩy nước tiểu xuống bàng quang gây ứ đọng nước tiểu và giãn niệu quản ở phía trên [26]. 17 1.6.5. Trào ngược bàng quang- niệu quản tiên phát Trào ngược bàng quang-niệu quản (BQ-NQ) là hiện tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản, có thể lên đến đài bể thận và trong thận. Bệnh chiếm tỷ lệ gần 0,5% ở trẻ khỏe mạnh nhưng lên 30% đến 50% trẻ có nhiễm khuẩn niệu (tùy theo tuổi) [26], [32]. Ở trẻ em, đa số các trường hợp trào ngược BQ-NQ là do nguyên nhân tiên phát. Trong trào ngược BQ-NQ, bàng quang có cấu trúc bình thường, lỗ niệu quản giãn rộng. Lyon và cộng sự thấy lỗ niệu quản có thể có bốn hình thái: bình thường hoặc hình nón, hình sân vận động, hình móng ngựa và hình lỗ gôn. Trào ngược BQ-NQ tiên phát xuất hiện khi các yếu tố tham gia cơ chế chống trào ngược thay đổi bất thường: chiều dài của đoạn niệu quản dưới niêm mạc bàng quang ngắn, vùng tam giác bàng quang lỏng lẻo, thiếu hụt cơ trong niệu quản và lớp cân Waldeyer, thiếu hụt nâng đỡ cơ của đoạn niệu quản tận cùng [25], [26]. Hiện nay, phân loại quốc tế chia trào ngược BQ-NQ làm 5 mức độ được chấp nhận và sử dụng rộng rãi [32], [33]. Hình 1.6: Các mức độ trào ngược BQ-NQ trên phim chụp bàng quang (Nguồn: Traubici J, Lim R (2008), Comprehensive Pediatric Nephrology) [34] 18 1.6.6. Túi sa niệu quản [26] Túi sa niệu quản (TSNQ) là giãn thành nang của đoạn cuối niệu quản nằm trong bàng quang (Tekgül, 2014). Thuật ngữ này tuy không chính xác để chỉ bản chất của bệnh nhưng là thuật ngữ đã được quen dùng. TSNQ được Lilienfeld mô tả lần đầu tiên năm 1856 trên một bệnh nhân 65 tuổi có NQĐ và ứ nước ở đơn vị thận trên. Năm 1911, Young tiến hành cắt chỏm nang và nong lỗ niệu quản để điều trị vì cho rằng nguyên nhân là do hẹp lỗ niệu quản. Bệnh gặp với tỷ lệ 1/5000 đến 1/12000 trẻ vào viện, thường kết hợp với NQĐ [17]. Tỷ lệ nữ/nam = 4-7/1. Khoảng 70% các trường hợp có biểu hiện bệnh trước 12 tháng tuổi. 80% TSNQ liên quan với niệu quản cực trên của hệ thống đôi, tỷ lệ gặp cả hai bên khoảng 10%. Bệnh nguyên của TSNQ chưa rõ, có bốn giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của túi sa niệu quản: tắc lỗ niệu quản bẩm sinh, khiếm khuyết cơ của thành niệu quản ở phần tận cùng, mầm niệu quản bị đẩy lệch lên trên và sự phát triển bất thường trong thời kỳ bào thai. Mặc dù có nhiều cách phân loại như của Stephens [33], Tekgül S nhưng phân loại của Husmann (1999) là có nhiều ý nghĩa về phương diện lâm sàng: TSNQ trên niệu quản đơn, TSNQ trên NQĐ, TSNQ trong lòng bàng quang, TSNQ lạc chỗ và TSNQ dạng manh tràng. 1.6.7. Lâm sàng [26], [35], [18], [20] Thay đổi tùy thuộc vào từng loại dị tật và tuổi của bệnh nhân. Đau bụng, tiểu máu hoặc nhiễm khuẩn niệu là các biểu hiện hay gặp ở trẻ lớn, trong khi đó thận lớn là biểu hiện chủ yếu ở trẻ nhỏ. - Đau bụng: Hay gặp nhưng không đặc hiệu, đau đơn độc hoặc kèm các triệu chứng tiêu hóa khác như nôn, buồn nôn. Đau bụng có thể xuất hiện từng đợt sau mỗi lần uống nhiều nước làm bể thận giãn đột ngột kết hợp với tăng bài niệu mà được gọi là “cơn Dietl” được Dietl mô tả đầu tiên năm 1864 19 (gặp trong hẹp khúc nối BT-NQ). Chính sự giãn đột ngột của bể thận và căng của bao thận giải thích cho cơn đau cấp. - Đi tiểu hai lần kế nhau và đau di chuyển ngược từ hạ vị lên vùng thắt lưng trong hoặc ngay sau tiểu là triệu chứng đặc hiệu của trào ngược BQ-NQ. - Tiểu máu: Hay xảy ra sau đau bụng hoặc chấn thương bụng nhẹ với các mức độ khác nhau. Theo Nguyễn Khoa Hùng và cộng sự (2014), tiểu máu gặp 3,3% trường hợp. - Thận lớn: Do thận ứ nước, ở vùng hố thận hoặc chiếm gần hết một bên ổ bụng với tính chất: mặt nhẵn, đều, không đau, kích thước có thể không đổi. Nghiên cứu gần đây cho thấy thận lớn là triệu chứng hay gặp trên lâm sàng chiếm 22,5% thận bị dị tật. Ở nữ, NQCLC thường kèm NQĐ. Lỗ niệu quản có thể đổ vào cổ bàng quang hoặc niệu đạo, xung quanh lỗ niệu đạo ngoài và âm đạo. Niệu quản có thể đổ vào ống Gartner và qua ống này mở vào âm đạo hoặc tử cung. Phát hiện lỗ niệu quản lạc chỗ giữa các nếp gấp vùng âm hộ thường khó khăn, vì vậy có thể kết hợp nghiệm pháp bơm các chất màu. Triệu chứng đặc hiệu nhất là són tiểu liên tục nhưng vẫn có các lần đi tiểu bình thường. Tuy nhiên, dấu hiệu này chỉ rõ rệt và được chú ý ở trẻ lớn đã biết đi tiểu theo giờ. Theo Trương Minh Khoa và cộng sự (2011), tiểu không kiểm soát ở nữ từ nhỏ cần nghĩ đến dị tật NQCLC. Ở nam, NQCLC thường là niệu quản đơn như là một qui luật, nếu niệu quản trên lạc chỗ vào ống dẫn tinh, túi tinh thường có biểu hiện viêm tinh hoàn hoặc mào tinh hoàn cùng bên. - Tiểu khó, bí tiểu: TSNQ là nguyên nhân bí tiểu thường gặp ở trẻ gái. 1.7. Chẩn đoán trước sinh Được thực hiện trên thế giới từ thập niên 80 của thế kỷ trước. Ở nước ta mới bắt đầu chẩn đoán trước sinh các dị tật bẩm sinh từ thập niên 90. Việc 20 hiểu biết phôi thai học quá trình hình thành các cơ quan là cơ sở cho việc phát hiện các dị tật bẩm sinh [13]. Thận được hình thành từ tuần thứ 20 (tháng thứ 5) tức là khoảng 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén. Khoảng từ tuần thứ 28-32 (tháng thứ 7-8) tức là khoảng 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén, thận đã hoạt động và bài tiết nước tiểu. Nước tiểu thai nhi nói chung là nhược trương, khối lượng nước tiểu tăng dần và đạt đến đỉnh cao ở cuối thời kỳ thai nghén, nhưng lại đột ngột giảm xuống sau đẻ từ vài ngày đến vài tuần và sau đó tăng dần lên, ổn định ở tốc độ 1-2 ml/kg/h. Theo dõi liên tục bằng siêu âm đã cho phép hiểu rõ hơn diễn biến các trường hợp thận ứ nước được phát hiện trong thời kỳ thai nhi. 1.7.1. Hình ảnh siêu âm thận-niệu quản trước sinh bình thường Hiện nay nhờ những tiến bộ của siêu âm cho phép nghiên cứu được hình thái của đường tiết niệu trước đẻ, bàng quang có thể quan sát lúc thai được 14 tuần. Thận cũng bắt đầu nhìn thấy lúc 14 tuần hiện rõ lúc thai 18 -20 tuần. Các chỉ số hình ảnh siêu âm thận bình thường: - Theo SFU (Hiệp hội siêu âm tiết niệu thai nhi) đường kính trước-sau BT (anterior-posterior pelvic diameter viết tắt là APPD) khi thai 18-20 tuần là 4mm, khi thai 32 tuần là 6mm [36]. - Theo Anderson thì đường kính trước - sau BT khi thai: + 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén: 4mm + 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén: 7mm. - Theo Jawson thì bể thận bình thường đo được ngoài xoang là 5mm vào 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén. - Theo Didier và Schmitt, đường kính ngang lớn nhất của thận ở tuần thứ 15 là 7mm và ở 3 tháng cuối là từ 20-23mm.