Tài liệu Nghiên cứu mật độ xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương, sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin d và canxi tại cộng đồng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG VĂN DŨNG NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG, SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ DẤU ẤN CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH ĐƯỢC BỔ SUNG SỮA ĐẬU NÀNH CÓ TĂNG CƯỜNG VITAMIN D VÀ CANXI TẠI CỘNG ĐỒNG Chuyên ngành : Nội Xương Khớp Mã sô : 62 72 01 42 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn luận án: 1: PGS.TS. Lê Bạch Mai 2: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan HÀ NỘI - 2017 i LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Bạch Mai, PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, hai người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi từ những bước đầu tiên trong công tác và nghiên cứu từ khi tôi còn là bác sỹ nội trú bệnh viện. Những người thầy tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận án, tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quốc Anh, PGS.TS Trần Thúy Hạnh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, động viên tinh thần tôi trong công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám đốc, phòng Đào tạo Sau đại học, Học viện Quân y đã giúp đỡ và - tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. PGS.TS Đoàn Văn Đệ, PGS.TS Lê Việt Thắng cùng các Thầy/Cô Bộ môn AM2, Học viện Quân Y đã giúp đỡ, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận - lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. PGS.TS Vũ Thị Thanh Thủy cùng lãnh đạo, cán bộ nhân viên khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành - luận án. Ban giám hiệu cùng toàn thể Thầy/Cô giáo, nhóm sinh viên Cao đẳng Điều dưỡng khóa 1, trường Cao đẳng Y tế Bạch Mai đã giúp đỡ tôi thực - hiện và hoàn thành luận án. Cán bộ trong nhóm nghiên cứu đề tài cấp Bộ của Viện Dinh dưỡng, cán bộ trạm Y tế xã Tam Hưng, huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội cùng các bác đối tượng tham gia nghiên cứu đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án. ii Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh dưỡng và là nguồn động viên to lớn giúp tôi học tập và phấn đấu. Cảm ơn vợ và hai con thân yêu cùng các anh, chị, em trong hai gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vững chắc cả về vật chất và tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 28 tháng 3 năm 2017 Tác giả luận án Hoàng Văn Dũng iii MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iv Danh mục chữ viết tắt viii Danh mục bảng x Danh mục biểu đồ Danh mục hình xiii ĐẶT VẤN ĐỀ xii 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Mật độ xương, loãng xương và các yếu tô nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 3 1.1.1. Khái niệm mật độ xương và loãng xương 1.1.2. Chu chuyển xương 3 7 1.1.3. Khái niệm mãn kinh và cơ chế loãng xương ở phụ nữ mãn kinh 11 1.1.4. Dịch tễ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh 13 1.1.5. Các yếu tô nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 13 1.2. Điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 18 1.2.1. Vai trò của dinh dưỡng và các biện pháp thay đổi lôi sông 18 1.2.2. Khuyến cáo điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh hiện nay 28 1.3. Các nghiên cứu trong nước và thế giới 32 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới 32 1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 34 iv CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1. Đôi tượng nghiên cứu 39 2.1.1. Đôi tượng nghiên cứu 39 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 39 2.1.3. Thời gian nghiên cứu39 2.1.4. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ đôi tượng nghiên cứu 40 2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu 41 2.2.1. Nghiên cứu điều tra cắt ngang 41 2.2.2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng 42 2.3. Phương pháp nghiên cứu 43 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 43 2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 44 59 2.4. Sản phẩm can thiệp 60 2.4.1. Nguồn gôc và tiêu chuẩn chất lượng của sản phẩm. 60 2.4.2. Đóng gói bao bì sản phẩm 61 2.4.3. Thành phần của sản phẩm can thiệp và chứng 61 2.4.4. Liều lượng và cách sử dụng63 2.4.5. Quy trình cấp phát, giám sát sử dụng sản phẩm can thiệp 63 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá sự tuân thủ của đôi tượng nghiên cứu sau can thiệp. 64 2.5.1. Tiêu chuẩn đánh giá sự tuân thủ và đạt tiêu chuẩn đánh giá sau can thiệp.64 2.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ đôi tượng sau can thiệp (Không đánh giá sau can thiệp). 64 2.5.3. Sự tuân thủ của đôi tượng nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp 64 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 65 v 2.7. Phân tích và xử lý sô liệu 66 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1. Đặc điểm chung đôi tượng nghiên cứu 68 3.1.1. Đặc điểm chung về thể chất và một sô yếu tô lâm sàng 3.1.2. Đặc điểm tuổi đôi tượng nghiên cứu 68 69 3.1.3. Đặc điểm chiều cao, cân nặng và chỉ sô khôi cơ thể 69 3.1.4. Đặc điểm sinh con và tình trạng mãn kinh 71 3.1.5. Đặc điểm trình độ học vấn và nghề nghiệp hiện tại 72 3.1.6. Đặc điểm thời gian tiếp xúc ánh sáng mặt trời và khẩu phần canxi hàng ngày 73 3.1.7. Đặc điểm thói quen sinh hoạt 74 3.2. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS), một sô yếu tô nguy cơ loãng xương 76 3.2.1. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS) và tỉ lệ loãng xương 76 3.2.2. Đặc điểm một sô yếu tô nguy cơ loãng xương 77 3.3. Đặc điểm thay đổi nồng độ Osteocancin, CTX, Vitamin D, Estradiol huyết thanh sau 6 tháng can thiệp. 86 3.3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu trước can thiệp 86 3.3.2. Đặc điểm nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, vitamin D và Estradiol huyết thanh trước can thiệp 88 3.3.3. Đặc điểm thay đổi nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, Vitamin D, Estradiol huyết thanh ở phụ nữ sau mãn kinh được sử dụng bột đậu nành tăng cường vitamin D và canxi sau 6 tháng. 3.3.4. Đặc điểm tác dụng không mong muôn của sản phẩm 101 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 102 93 vi 4.1. Đặc điểm chung đôi tượng nghiên cứu 102 4.2. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS), tỉ lệ loãng xương và một sô yếu tô nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 102 4.2.1. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS) và tỉ lệ loãng xương 102 4.2.2. Đặc điểm một sô yếu tô nguy cơ và môi liên quan với tình trạng loãng xương 104 4.3. Thay đổi nồng độ Osteocalcin, CTX, Vitamin D và Estradiol huyết thanh ở phụ nữ sau mãn kinh sau can thiệp 116 4.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu trước can thiệp 116 4.3.2. Đặc điểm nồng độ dấu ấn chu chuyển xương, vitamin D, estradiol và môi liên quan với loãng xương ở nhóm đôi tượng can thiệp 118 KẾT LUẬN 136 KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMD : Bone Mineral Density (Mật độ xương) BMI : Body Mass Index (Chỉ sô khôi cơ thể) BSAP : Bone Specific Alkaline Phosphatase (Phosphatase kiềm đặc hiệu xương) BQI : Bone Quality Index (Chỉ sổ chất lượng xương) CTX : Carboxy-terminal collagen crosslinks CSTL : Cột sông thắt lưng. CXĐ : Cổ xương đùi DPD : Desoxypyridinoline DXA : Dual Energy Xray Absorptiometry (Hấp thụ tia X năng lượng kép) ER : Estrogen Reeeptor (Recepter của estrogen) FDA : Food and Drug Administration (Hiệp hội Thuôc và Thực phẩm) FRAX : Fracture Risk Assessment Tool (Mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương) HRT : Hormon Replace Therapy (Liệu pháp hóc môn thay thế) HRQTC : High Resolution Quantitative Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao) LSC : Least Significant Change (Sự thay đổi tôi thiểu có ý nghĩa) MĐX : Mật độ xương. NTX : N-telopeptid collagencrosslinks NOF : The National Osteoporosis Foundation (Hiệp hội loãng xươngquôc gia) RANKL : Receptor Activator of NF-Kappa B Ligand RCTs : Randomized Control Trials (Thử nghiệm ngẫu nghiên có đôi chứng) OC : Osteocalcin viii OPG : Osteoprotogerin Osteoblast : Tạo côt bào Osteoclast : Hủy côt bào P1NP : Procollagen type 1 N-terminal propeptide PBM : Peak Bone Mass (Khôi lượng xương đỉnh) SERM : Selective estrogen receptor modulators: (Tác nhân tác động đến thụ thể estrogen chọn lọc) SOS : Speed of Sound (Tôc độ truyền âm) SQFFQ : SemiQuantitative Food Frequency Questionaire (Câu hỏi tần suất thức ăn bán định lượng) QCT : Quantitative Computed Tomography (Cắt lớp vi tính định lượng) QUS : Quantitative Ultrasound (Siêu âm định lượng) VDR : Vitamin D Receptor (Receptor của vitamin D) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) ix DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Lượng canxi cần thiết theo khuyến cáo 19 2.1. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang. 44 2.2. Bộ câu hỏi đánh giá khẩu phần canxi (SQFFQ). 52 2.3. Tác dụng không mong muôn của sản phẩm 2.4. Thành phần và giá trị dinh dưỡng sản phẩm can thiệp PN1 62 2.5. Thành phần và giá trị dinh dưỡng sản phẩm can thiệp PN2 62 3.1. Đặc điểm thể chất và yếu tô lâm sàng đôi tượng nghiên cứu 68 3.2. Đặc điểm tuổi đôi tượng nghiên cứu 3.3. Đặc điểm cân nặng đôi tượng nghiên cứu 70 3.4. Đặc điểm sô con đẻ và tình trạng mãn kinh của đôi tượng nghiên cứu 59 69 71 3.5. Đặc điểm trình độ học vấn và nghề nghiệp hiện tại 72 3.6. Đặc điểm tiếp xúc ánh sáng mặt trời 3.7. Đặc điểm thói quen uông rượu bia, hút thuôc lá 74 3.8. Tình trạng sử dụng canxi bổ sung và hormon sinh dục thay thế 73 75 3.9. Đặc điểm chỉ sô tôc độ truyền âm (SOS) 76 3.10. Tỉ lệ loãng xương theo T-Score 3.11. Một sô yếu tô nguy cơ loãng xương 3.12. Môi tương quan giữa một sô yếu tô nguy cơ loãng xương với tôc độ truyền âm (SOS) 76 77 77 3.13. Môi liên quan giữa tuổi với loãng xương 80 3.14. Môi liên quan giữa chiều cao với loãng xương 80 3.15. Môi liên quan giữa cân nặng với loãng xương 3.16. Môi liên quan giữa BMI với tình trạng loãng xương 81 81 x 3.17. Môi liên quan giữa sô lần sinh con với loãng xương 82 3.18. Mốối liên quan giữa tuổi bắốt đầầu mãn kinh với loãng x ương 82 Bảng Tên bảng 3.19. Môi liên quan giữa thời gian mãn kinh với loãng xương 3.20. Môi liên quan giữa công việc với loãng xương 83 3.21. Trang 83 Môi liên quan giữa thời gian tiếp xúc ánh sáng mặt trời với loãng xương 84 3.22. Môi liên quan giữa khẩu phần canxi hàng ngày với loãng xương 84 3.23. Phân tích đa biến một sô yếu tô nguy cơ loãng xương 85 3.24. Một sô đặc điểm chung của 2 phân nhóm trước can thiệp 3.25. Đặc điểm tỉ lệ loãng xương của 2 phân nhóm trước can thiệp 88 3.26. Đặc điểm nồng độ trung bình các xét nghiệm trước can thiệp 88 3.27. Đặc điểm xét nghiệm của 2 phân nhóm trước can thiệp 89 3.28. Tỉ lệ thiếu vitamin D ở hai phân nhóm trước can thiệp 90 3.29. Môi liên quan giữa nồng độ dấu ấn chu chuyển xương với tình trạng loãng xương 3.30. 86 91 Môi liên quan giữa nồng độ 25(OH)D với tình trạng loãng xương 92 3.31. Sô lượng đôi tượng hoàn thành chương trình can thiệp 6 tháng93 3.32. Tỉ lệ đôi tượng có thay đổi nồng độ Osteocalcin và CTX sau 6 tháng can thiệp 3.33. 94 Mức độ thay đổi nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh sau 6 tháng can thiệp 3.34. 95 Môi liên quan giữa nồng độ Osteocalcin sau can thiệp với T-Score trước can thiệp (PN1)96 3.35. Môi liên quan giữa nồng độ CTX sau can thiệp với T-Score trước can thiệp (PN1) 97 xi 3.36. Sự thay đổi nồng độ vitamin D huyết thanh sau 6 tháng can thiệp 98 3.37. Sự thay đổi nồng độ estradiol huyết thanh sau 6 tháng can thiệp 100 3.38. Sự chấp thuận của đôi tượng và tác dụng không mong muôn của sản phẩm 101 xii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Chiều cao đôi tượng nghiên cứu 69 3.2. Đặc điểm BMI của đôi tượng nghiên cứu70 3.3. Phân bô khẩu phần canxi của đôi tượng nghiên cứu 3.4. Tương quan giữa tuổi và SOS 3.5. Tương quan giữa thời gian mãn kinh và SOS 3.6. So sánh phân bô tuổi của 2 phân nhóm trước can thiệp 87 3.7. So sánh đặc điểm phân bô BMI của 2 nhóm trước can thiệp 87 3.8. Môi tương quan giữa nồng độ dấu ấn chu chuyển xương với SOS 73 78 79 91 3.9. Môi tương quan giữa nồng độ 25(OH)D với SOS 92 3.10. Tỉ lệ thiếu vitamin D sau 6 tháng can thiệp 4.1. Sự thay đổi nồng độ CTX khi sử dụng các thuôc điều trị loãng xương130 4.2. Sự thay đổi nồng độ CTX và Osteocalcin sau khi can thiệp sữa 99 công thức bổ sung 400 IU vitamin D3 và 1200mg canxi/ngày 133 xiii DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Đơn vị chu chuyển xương 7 1.2. Sơ đồ chuyển hóa vitamin D 21 1.3. Sơ đồ cơ chế tác động của vitamin D và isoflavone lên xương 25 1.3. Biểu đồ xu hướng tác động lên chu chuyển xương của Teriparatide và Alendronate trong điều trị loãng xương 31 2.1. Hình ảnh máy đo mật độ xương 2.2. Hình ảnh đóng gói bao bì sản phẩm can thiệp 2.3. Sơ đồ nghiên cứu 67 51 61 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương là vấn đề toàn cầu đang quan tâm và là một trong những vấn đề sức khỏe lớn của thế kỷ 21. Loãng xương ở nữ giới hầu hết xảy ra sau mãn kinh và sớm hơn ở nam giới do liên quan đến suy giảm chức năng buồng trứng. Hậu quả của loãng xương là gãy xương, dẫn tới gánh nặng về kinh tế và xã hội , . Sự thiếu hụt cung cấp canxi và vitamin D cho cơ thể ngay từ khi còn nhỏ và sự mất cân đôi về dinh dưỡng trong khẩu phần ăn hàng ngày kéo dài là một trong những yếu tô nguy cơ quan trọng góp phần gây ra bệnh loãng xương . Tỉ lệ thiếu vitamin D ở phụ nữ còn rất cao khoảng 40 - 60% và có tính phổ biến trên nhiều Quôc gia bao gồm cả Việt Nam . Bên cạnh đó, khẩu phần canxi trong bữa ăn hàng ngày còn rất thấp so với nhu cầu khuyến nghị đôi với phụ nữ mãn kinh. Theo thông kê của Viện Dinh dưỡng Quôc gia Hoa Kỳ (1999 - 2000) ở phụ nữ nhóm tuổi > 60 có khẩu phần canxi trong bữa ăn trung bình hàng ngày đạt được là 660mg/ ngày ; tại Việt Nam khẩu phần canxi hàng ngày ở phụ nữ trưởng thành nông thôn chỉ đạt 345 mg/ ngày . Hiện nay, nhiều nghiên cứu chứng minh việc bổ sung vitamin D, canxi, sữa đậu nành (isoflavone) đơn thuần hay phôi hợp có hiệu quả trên mật độ xương và chu chuyển xương. Kết quả của các nghiên cứu đều chỉ ra những hiệu quả nhất định và phụ thuộc vào liều dùng, sự phôi hợp giữa vitamin D và canxi có hiệu quả hơn là dùng đơn thuần. Trên quan điểm tiếp cận từ dinh dưỡng, bổ sung vitamin D, canxi vào sữa đậu nành có vai trò làm tăng hấp thu canxi, tăng tác động tích cực lên chu chuyển xương nhờ vai trò của isoflanone trong đậu nành. Đây là hướng nghiên cứu mới, áp dụng được cho lượng lớn phụ nữ mãn kinh, phù hợp với điều kiện kinh tế ở nông thôn Việt Nam. 2 Việc sử dụng các dấu ấn chu chuyển xương trong theo dõi điều trị loãng xương đã được đưa vào khuyến nghị của Hội loãng xương Thế giới, Hiệp hội chông loãng xương của các nước phát triển và một sô nước Đông Nam Á. Sự thay đổi nồng độ các dấu ấn chu chuyển xương phản ánh cơ chế tác động đặc hiệu của thuôc điều trị loãng xương. Đánh giá hiệu quả can thiệp qua các chỉ sô chu chuyển xương có giá trị sớm sau 3 - 6 tháng so với sự thay đổi mật độ xương chậm 1 - 2 năm khi đo mật độ xương . Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi có ý nghĩa nồng độ các dấu ấn chu chuyển xương sau khi bổ sung canxi và vitamin D hàng ngày. Nghiên cứu ứng dụng các dấu ấn chu chuyển xương để theo dõi đáp ứng điều trị loãng xương là một hướng nghiên cứu mới, có tính khoa học và độ chính xác cao. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về loãng xương đang được quan tâm, tuy nhiên mới tập trung vào các nghiên cứu về dịch tễ học, yếu tô nguy cơ, mật độ xương…, các nghiên cứu can thiệp điều trị loãng xương còn đơn lẻ, chủ yếu thực hiện tại các đơn vị lâm sàng, chưa có nhiều can thiệp trên cộng đồng. Việc ứng dụng các dấu ấn chu chuyển xương để theo dõi hiệu quả điều trị loãng xương còn chưa phổ biến. Do đó đề tài: “Nghiên cứu mật độ xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương, sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường viatmin D và canxi tại cộng đồng” được tiến hành với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát mật độ xương bằng phương pháp siêu âm định lượng vị trí gót chân và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh ≥ 5 năm, tuổi từ 50 - 70 tuổi, tại xã Tam Hưng, Huyện Thanh Oai, Hà Nội. 2. Đánh giá sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương (Osteocanxin, CTX), Vitamin D, Estradiol huyết thanh ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D và canxi sau 6 tháng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Mật độ xương, loãng xương và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 1.1.1. Khái niệm mật độ xương và loãng xương 1.1.1.1. Khái niệm mật độ xương và một số phương pháp đo mật độ xương Mô xương có cấu trúc gồm 2 thành phần cơ bản là tế bào xương và chất nền xương. Mô xương bao gồm xương đặc (chiếm 80%) và xương xôp (chiếm 20%). Mật độ xương là mật độ chất khoáng trong mô xương tính trên một đơn vị diện tích (cm2) hoặc thể tích cm3 . Phương pháp đo mật độ xương: Có nhiều phương pháp đánh giá mật độ xương (MĐX): + Phương pháp hấp thu tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray Absorbtion). Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có năng lượng khác nhau, hệ sô hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khôi lượng xương. Nguồn photon phát xạ là tia X cho phép thời gian thăm dò ngắn (5 - 7 phút), mức độ chính xác cao. Phương pháp đo này cho biết mật độ chất khoáng trong mô xương trên đơn vị diện tích (g/cm 2), không phân biệt được xương đặc và xương xôp, đo được tại nhiều vị trí, trong đó có những vị trí có nguy cơ cao như cột sông thắt lưng, cổ xương đùi. Hiện tại phương pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế thế giới. Tuy nhiên, giá thành chi phí còn cao, phân bô máy đo chỉ tập trung tại các bệnh viện lớn, chưa đáp ứng được nhu cầu của cộng đồng . + Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao (High Resolution Quantitative Computed Tomography - HRQTC): cho biết mật độ chất khoáng thực sự (g/cm3), có khả năng phân biệt xương vỏ và xương xôp, đặc biệt là 4 đánh giá được diện tích các lỗ hổng trong xương vỏ, có giá trị tiên lượng gãy xương, tuy nhiên giá thành còn rất cao và chưa phổ biến trong thực hành lâm sàng . + Đo mật độ xương bằng phương pháp siêu âm định lượng (QUS Quantitative Ultrasounds): - Nguyên lý: Thiết bị đo có hai đầu, một đầu phát chùm sóng siêu âm tần sô thấp qua vị trí đo (xương gót, xương bánh chè hoặc xương cẳng tay) và một đầu thu nhận tín hiệu sóng, từ đó tính ra thời gian sóng siêu âm đi qua một tổ chức xác định để phản ánh chất lượng xương. Mật độ xương được phản ánh gián tiếp thông qua tôc độ truyền âm (tôc độ truyền xung tính theo m/giây: SOS - Speed of Sound) hoặc thông qua chỉ sô hấp thụ sóng siêu âm dải rộng tính theo đơn vị db/MHz (BUA - Broadband - Ultrasound Attennuation). Ở mô xương bình thường, xung siêu âm truyền qua mô xương có thời gian ngắn, tôc độ truyền xung nhanh, ở bệnh nhân loãng xương thời gian truyền xung siêu âm dài hơn, tôc độ truyền xung chậm hơn và biên độ nhận xung bên đôi diện sẽ thấp hơn , . - Ưu, nhược điểm: Không liên quan tới tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn do đó QUS có giá trị trong các nghiên cứu điều tra sàng lọc loãng xương, dễ thực hiện trên cộng đồng. Tuy nhiên, độ chính xác bị ảnh hưởng bởi phần mềm bao quanh, tính ổn định của kết quả còn đang tiếp tục được nghiên cứu. Hạn chế của phương pháp đo này là chỉ cho biết tôc độ truyền xung (SOS) và/hoặc sự suy giảm hấp thụ xung dải rộng (BUA), không chỉ ra trực tiếp mật độ xương cụ thể tính theo g/cm2. - Kết quả đo phản ánh trực tiếp chỉ sô chất lượng xương (BQI - Bone Quality Index), từ các chỉ sô này so sánh với kết quả của quần thể tham chiếu trên máy đo (quần thể người trẻ, khoẻ mạnh có chỉ sô chất lượng xương đỉnh cao nhất đại diện cho một sắc dân) sẽ tính ra được chỉ sô T (T-Score) , . 5 - Ngưỡng chẩn đoán loãng xương dựa vào T-Score là ≤ -2,5 lần độ lệch chuẩn (SD) so với người trẻ khoẻ mạnh của quần thể tham chiếu (Theo WHO - 1994). Tuy nhiên ngưỡng này được áp dụng cho phương pháp đo mật độ xương bằng DXA, đôi với phương pháp siêu âm (QUS) ngưỡng áp dụng chẩn đoán loãng xương còn đang là vấn đề đặt ra để xây dựng các khuyến cáo áp dụng đôi với từng thiết bị đo lường cũng như chủng tộc. Theo kết quả nghiên cứu tổng quan hệ thông cuả nhóm tác giả Michelle Floter và cộng sự năm 2011 hồi cứu từ năm 2000 - 2010 trên 39 nghiên cứu so sánh giữa QUS và DXA đã được công bô trên các tạp chí cho thấy: Nếu sử dụng DXA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán loãng xương thì QUS có độ nhạy dao động từ 79% đến 93%, độ đặc hiệu từ 28% đến 90%. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là ngưỡng chẩn đoán loãng xương cho DXA là T-Score ≤ -2,5, còn trong các nghiên cứu với QUS thì ngưỡng chẩn đoán được các tác giả xác định với ngưỡng dao động khác nhau từ -1,51 đến -3,65 phụ thuộc vào tuổi, giới, sắc tộc, quần thể tham chiếu và vị trí so sánh với DXA (Cổ xương đùi hay cột sông thắt lưng)... , , , , . Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hiền và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ loãng xương bằng phương pháp siêu âm định lượng trên 2.332 phụ nữ > 20 tuổi tại Hà Nội công bô năm 2005 cho thấy: chỉ sô chất lượng xương thông qua tôc độ truyền âm (SOS) trung bình là 1.518 ± 35 m/s, giá trị đỉnh của tôc độ truyền âm (Peak speed-of-sound) ở những đôi tượng có độ tuổi từ 20 - 44 tuổi là 1.536 ± 30 m/s. Tác giả chọn ngưỡng chẩn đoán loãng xương là T- Score ≤ -1,8 dựa theo khuyến cáo của máy đo (CM-100; ELK Corporation, Tokyo, Japan) tỉ lệ loãng xương chung là 15,4%, tỉ lệ loãng xương ở nhóm tuổi 50 - 69 tuổi là 38,9% . 1.1.1.2. Định nghĩa loãng xương Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng 6 trong xương và chất lượng xương. Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tô liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và các đặc điểm của chất tạo keo . Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1994) dựa vào chỉ sô T-Scoređo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray Absorbtion) tại cột sông thắt lưng và cổ xương đùi : + Bình thường: T-Score ≥ -1,0. + Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0. + Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5. 1.1.1.3. Cơ chế loãng xương nguyên phát Loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tô: khôi lượng xương đỉnh và tôc độ mất xương sau khi đạt khôi lượng xương đỉnh . * Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass - PBM) Khôi lượng xương đỉnhlà khôi lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành của khung xương. Thường tôc độ hình thành xương cao ở xung quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 30 . Tuy nhiên thời điểm đạt được PBM khác nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc. Nữ đạt PBM sớm hơn so với nam từ 3 - 5 năm. Hai yếu tô quan trọng làm tăng khôi lượng xương đỉnh là yếu tô di truyền và yếu tô dinh dưỡng. PBM càng cao thì nguy cơ loãng xương sau này càng thấp. Khôi lượng xương đỉnh phụ thuộc nhiều vào yếu tô: yếu tô không thay đổi được (di truyền, chủng tộc, giới tính) và yếu tô có thể thay đổi được (dinh dưỡng, lôi sông...). Từ đó, có thể tác động sớm tới khôi lượng xương đỉnh để giảm tôc độ mất xương và loãng xương sau này , . * Tốc độ mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh Sau khi đạt mật độ xương đỉnh thì xương bắt đầu mất theo thời gian. Tôc độ mất xương trung bình là 1 - 1,5%/năm, tuy nhiên khoảng thời gian 5 - 7 năm xung quanh thời gian mãn kinh tôc độ mất xương là 10,5%/năm ở cột sông, 5,3% ở cổ xương đùi .